khảo sát tình hình điều trị một số bệnh lý nhiễm trùng ổ bụng tại bệnh viện thống nhất thành phố hồ chí minh

Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị một số bệnh lý NTOB trước và sau khi áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thố

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

TRẦN THIÊN TÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

-

TRẦN THIÊN TÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS VÕ DUY THÔNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Ký tên và ghi rõ họ tên

Trần Thiên Tân

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HỒ CHÍ MINH

Mở đầu: Nhiễm trùng ổ bụng (NTOB) là một trong những nguyên nhân thường gặp

nhất của tử suất và bệnh suất tại bệnh viện Chẩn đoán sớm và sử dụng kháng sinh hợp lý giúp cải thiện bệnh nhân Dược sĩ lâm sàng có vai trò nổi bật trong chương trình quả lý sử dụng kháng sinh

Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị

một số bệnh lý NTOB trước và sau khi áp dụng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất Tp.Hồ Chí Minh

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả so sánh 2 giai đoạn được

thực hiện trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc hoặc viêm túi mật từ 10/2018 – 3/2019 (giai đoạn trước khi triển khai chương trình quản

lý sử dụng kháng sinh) và 10/2019 – 3/2020 (sau khi có chương trình quản lý sử dụng kháng sinh) tại bệnh viện Thống Nhất Dữ liệu được thu thập và phân tích hồ

sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm các đặc điểm dịch tễ, các can thiệp ngoại khoa, chỉ định kháng sinh và kết quả điều trị Tính hợp lý của sử dụng kháng sinh dựa vào các khuyến cáo là hướng dẫn của Bộ Y tế, IDSA 2010 và SIS 2017

Kết quả: Có 208 trong giai đoạn 1 và 190 hồ sơ bệnh án trong giai đoạn 2 được lựa

chọn Các chủng vi khuẩn thường gặp gây NTOB là Escherichia coli (59,3%) và Klebsiella pneumoniae (17,3%) Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là

cephalosporin, metronidazol, fluoroquinolon Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh hợp lý tăng từ 64,4% lên 73,9% (p = 0,06) Sau khi triển khai chương trình quản lý sử dụng

kháng sinh, số ngày nằm viện từ 10 (8;13) ngày xuống 9 (7;13) (p = 0,022)

Kết luận: Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh với sự tham gia của dược sĩ

lâm sàng tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý Cần duy thì hoạt động can thiệp của dược sĩ lâm sàng để tối ưu hiệu quả điều trị và hạn chế tình trạng đề kháng kháng sinh trong bệnh viện

INVESTIGATION IN THE TREATMENT OF INTRA-ABDOMINAL

INFECTIONS AT THONG NHAT HOSPITAL Background: Intra-abdominal infection (IAI) is one of the most common causes of

morbidity and mortality in hospitals Early diagnosis and appropriate antibiotic use play a role in improving treatment outcomes in patients with IAI Pharmacists have

a responsibility to take prominent roles in the antimicrobial stewardship program (ASP)

Objective: To investigate pathogens and antibiotic use in the treatment of several

IAIs before and after applying for the antimicrobial stewardship program at Thong

Nhat hospital

Study population and methods: A before and after cross–sectional study was conducted on medical records of patients diagnosed with peritonitis or cholecystitis from 10/2018 to 3/2019 (before ASP) and from 10/2019 to 3/2020 (after ASP) at

Thong Nhat hospital Patient medical records were collected for data analysis

including demographics, isolated organisms, surgical intervention, antibiotic use, and treatment outcomes The appropriateness of antibiotic indication, route, dose, and frequency was assessed based on National antibiotic, IDSA 2010, and SIS 2017 guidelines

Results: There were 208 medical records before ASP and 190 ones after ASP

included in this study Escherichia coli (59,3%) and Klebsiella pneumoniae (17,3%)

were the most common isolated organisms In total, cephalosporins, metronidazole, and fluoroquinolones were the most prescribed antibiotic groups The rate of appropriate antibiotic use in empiric treatment increased from 64.4% to 73.9% (p = 0,06) After ASP, the length of hospital stay was shortened from 10 (8;13) to 9 (7;13) days (p = 0,022)

Conclusion: The antimicrobial stewardship program with the participation of the

clinical pharmacist increases the rate of appropriate antibiotic use The efficacy of pharmacist intervention should be sustained to optimal outcomes in clinical treatment and decrease the antibiotic resistance

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Phân loại 4

1.1.4 Tác nhân gây bệnh 6

1.1.5 Tình hình đề kháng kháng sinh 8

1.1.6 Chẩn đoán 9

1.2 ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG 10

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 10

1.2.2 Một số phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ở người lớn 12

1.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh 17

1.2.4 Thất bại điều trị 18

1.2.5 Vai trò của chương trình quản lý kháng sinh và dược sĩ lâm sàng 18

1.2.6 Nghiên cứu liên quan 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Phương pháp chọn mẫu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Các bước tiến hành 23

2.2.4 Các thông tin khảo sát 24

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu 25

2.2.6 Trình bày số liệu 28

2.2.7 Vấn đề đạo đức 28

Chương 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 29

3.1.KẾT QUẢ 29

3.1.1 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh 29

3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý về việc sử dụng kháng sinh 38

3.1.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 50

3.2 BÀN LUẬN 56

3.2.1 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh 56

3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý về việc sử dụng kháng sinh 62

3.2.3 Bước đầu đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 67

Chương 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 71

4.1 KẾT LUẬN 71

4.2 KIẾN NGHỊ 72

4.2.1 Hạn chế của nghiên cứu 72

4.2.2 Một số kiến nghị từ kết quả nghiên cứu 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 73

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

của thận

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

eGFR estimated Glomerular

ICU Intensive care unit Khoa chăm sóc tích cực

IDSA Infectious Diseases Society of

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân gây NTÔB……… … … 4

Bảng 1.2 Vi khuẩn gây bệnh NTÔB theo nghiên cứu CIAOW ……… 7

Bảng 1.3 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN NTÔB cộng đồng mức độ nhẹ đến trung bình theo SIS 2017 ……… 13

Bảng 1.4 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN nghi ngờ mắc thêm vi khuẩn khác theo SIS 2017……….……… 14

Bảng 1.5 Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc theo Hướng dẫn Bộ Y tế 2015 15

Bảng 1.6 Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường mật cấp tính theo Tokyo guidelines 2018 16

Bảng 1.7 Nghiên cứu liên quan đến điều trị NTÔB 20

Bảng 2.8 Bảng tiêu chí đánh giá hợp lý sử dụng kháng sinh 24

Bảng 2.9 Các tiêu chí khảo sát trong nghiên cứu …… 25

Bảng 3.10 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 30

Bảng 3.11 Đặc điểm của dân số nghiên cứu bệnh viêm phúc mạc……… 31

Bảng 3.12 Đặc điểm của dân số nghiên cứu bệnh viêm túi mật ……… 32

Bảng 3.13 Đặc điểm vi sinh BN nghiên cứu ……….… 33

Bảng 3.14 Đặc điểm vi sinh BN viêm phúc mạc 33

Bảng 3.15 Đặc điểm vi sinh BN viêm túi mật ……… 34

Bảng 3.16 Tác nhân gây bệnh thường gặp ở BN mắc một số bệnh lý NTÔB … 34

Bảng 3.17 Tác nhân gây bệnh thường gặp ở BN viêm phúc mạc ……… 35

Bảng 3.18 Tác nhân gây bệnh thường gặp ở BN viêm túi mật ……… 35

Bảng 3.19 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích lũy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn thường gặp trong NTÔB tại bệnh viện Thống Nhất trong 2 giai đoạn (10/2018-3/2019 và 10/2019-3/2020)……….……… ……… 36

Bảng 3.20 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích lũy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong viêm phúc mạc……… ……… 37

Bảng 3.21 Thống kê tỷ lệ nhạy cảm tích lũy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn

trong viêm túi mật .37

Bảng 3.22 Tần suất kháng sinh sử dụng trong điều trị một số bệnh lý NTÔB… …40 Bảng 3.23 Tần suất kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phúc mạc ….… 41

Bảng 3.24 Tần suất kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm túi mật ……… 42

Bảng 3.25 Phác đồ kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu của BN trong một số bệnh lý NTÔB ……… .43

Bảng 3.26 Phác đồ kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu của BN viêm phúc mạc……… 45

Bảng 3.27 Phác đồ kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm ban đầu của BN viêm túi mật ……….… 47

Bảng 3.28 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo đối với một số bệnh lý NTÔB.……….… .48

Bảng 3.29 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo đối với BN viêm phúc mạc ……… ……… 48

Bảng 3.30 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo đối với BN viêm túi mật ……… ……… 48

Bảng 3.31 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo quốc tế (SIS 2017, Tokyo guidelines 2018) của BN NTÔB ……… 49

Bảng 3.32 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo quốc tế (SIS 2017) của BN viêm phúc mạc ……… ……… 49

Bảng 3.33 Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm theo các khuyến cáo quốc tế (SIS 2017, Tokyo guidelines 2018) của BN viêm túi mật……….… 49

Bảng 3.34 Kết quả hoạt động dược lâm sàng ……….… 50

Bảng 3.35 Thời gian sử dụng kháng sinh của BN trong nghiên cứu….… 50

Bảng 3.36 Thời gian nằm viện của BN trong nghiên cứu …….… 50

Bảng 3.37 Kết quả điều trị một số bệnh lý NTÔB……… 51

Bảng 3.38 Kết quả điều trị một số bệnh lý viêm phúc mạc ……….… 51

Bảng 3.39 Kết quả điều trị một số bệnh lý viêm túi mật ……….….… 51

Bảng 3.40 Thời gian nằm viện giữa các nhóm BN …….… 52

Bảng 3.41 Thời gian nằm viện giữa các nhóm BN viêm phúc mạc ………… 53 Bảng 3.42 Thời gian nằm viện giữa các nhóm BN viêm túi mật ……… 54 Bảng 3.43 Mô hình được lựa chọn từ phân tích BMA cho bệnh lý NTÔB…… .55 Bảng 3.44 Mô hình được lựa chọn từ phân tích BMA cho từng nhóm bệnh … .55

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 23 Hình 3.2 Số lượng kháng sinh sử dụng trong suốt quá trình điều trị 38 Hình 3.3 Số lần thay đổi kháng sinh sử dụng trong suốt quá trình điều trị 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng ổ bụng (NTÔB) hiện nay đang là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây tử vong do nhiễm trùng tại khoa hồi sức tích cực (ICU) [56] NTÔB bao gồm rất nhiều tình trạng bệnh lý như viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm đường mật, viêm túi thừa, viêm tụy, áp xe gan, thủng đường tiêu hóa dẫn đến các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc thứ phát, nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng, nếu không được can thiệp và điều trị kịp thời sẽ có nguy cơ tử vong cao [38]

Các vi khuẩn gây NTÔB rất đa dạng, gồm các vi khuẩn gram âm đường ruột như

Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Escherichia coli, vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides fragilis, vi khuẩn gram dương hiếu khí Enterococcus spp [35,56]

Chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh hợp lý sẽ giúp cải thiện tình trạng bệnh nhân (BN) Mặc dù tác nhân gây bệnh là khá tương đồng, nhưng đặc điểm về tình hình đề kháng kháng sinh lại khác nhau ở các nước, khu vực, thậm chí

là các bệnh viện trong cùng một khu vực [36,51] Năm 2010, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội vi sinh và bệnh truyền nhiễm Canada (AMMI) ban hành hướng dẫn điều trị NTÔB Cả hai hướng dẫn đều nhấn mạnh tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ và sự nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để điều trị theo kinh nghiệm [17,56]

Hiện nay đề kháng, đa đề kháng kháng sinh đang trở thành vấn đề nghiêm trọng, gây khó khăn trong việc điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tốn kém chi phí, tăng bệnh suất và tử suất Theo một nghiên cứu năm 2012 tại 5 bệnh viện ở thành phố

Hồ Chí Minh, các vi khuẩn gây NTÔB có tỷ lệ tiết ESBL khá cao là Escherichia coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%) và Proteus spp (31,75%) [6]

Tại Việt Nam vẫn còn khá ít đề tài nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trên BN NTÔB Tại bệnh viện Thống Nhất, dược sĩ lâm sàng bước đầu tham gia cùng bác sĩ trong điều trị cho BN nội trú đặc biệt là sử dụng kháng sinh cho BN

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát tình hình điều trị một số bệnh

lý nhiễm trùng ổ bụng tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh” với

những mục tiêu sau đây:

1 Khảo sát đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh của BN NTÔB tại bệnh viện Thống Nhất

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NTÔB tại bệnh viện Thống Nhất

3 Bước đầu đánh giá vai trò của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong

điều trị NTÔB tại bệnh viện Thống Nhất

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG

1.1.1 Định nghĩa

Nhiễm trùng ổ bụng (NTÔB) là nhiễm trùng tại bất kì cơ quan nào ở trong không gian nội tạng ổ bụng như: dạ dày, ruột, đại tràng, trực tràng, túi mật, tụy, gan NTÔB bao gồm: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy, áp xe gan, thủng đường tiêu hóa do bệnh lý hoặc chấn thương [36,38,56]

NTÔB thường phát sinh do viêm, tổn thương đường tiêu hóa Ít phổ biến hơn, NTÔB có thể phát sinh từ đường phụ khoa hoặc tiết niệu NTÔB thường đa hình nhiều loại vi sinh vật, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến áp xe ổ bụng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao [36,38,56]

NTÔB không biến chứng là nhiễm trùng chỉ liên quan đến một cơ quan trong ổ bụng và không phá vỡ cấu trúc giải phẫu [36,38,56] NTÔB biến chứng là nhiễm trùng vượt ra ngoài cơ quan, vi khuẩn tràn vào những nơi bình thường vô trùng, kéo vào không gian phúc mạc, hình thành áp xe hoặc viêm phúc mạc [36,38,56]

1.1.2 Dịch tễ

NTÔB hiện nay vẫn đang là một thách thức trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân phổ biến thứ 2 gây tử vong do nhiễm trùng tại khoa ICU [56] Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây viêm phúc mạc thứ phát, tỷ lệ tử vong lên tới 25% [41] Đặc biệt, nguy cơ mắc NTÔB cũng tăng lên sau khi BN thực hiện phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí giải phẫu như: phẫu thuật ruột non (5,3% đến 10,6%), phẫu thuật đại tràng (4,3% đến 10,5%), phẫu thuật dạ dày (2,8 đến 12,3%), phẫu thuật gan, tụy (2,8% đến 10,2%), phẫu thuật cắt ruột thừa (1,3% đến 3,1%) [43]

Trong các bệnh lý NTÔB, viêm ruột thừa là bệnh phổ biến nhất [35], nguy cơ suốt đời của nam là 8,6% và nữ là 6,9% [31] Đây cũng là nguyên nhân phổ biến gây viêm phúc mạc thứ phát

Tại bệnh viện Thống Nhất từ tháng 2/2007 đến tháng 9/2010 có tổng số 1893 ca viêm ruột thừa điều trị tại bệnh viện, trong đó có 235 BN bị biến chứng gồm 35 BN

Dựa trên vị trí giải phẫu NTÔB được phân loại thành:

- Nhiễm trùng trong khoang bụng (ngoài mật): gồm các bệnh lý như viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng,… nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn tới viêm phúc mạc Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc trong xoang bụng có mủ, giả mạc, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật Viêm phúc mạc thứ phát là bệnh lý gặp thường xuyên do lan từ một ổ nhiễm trùng, vỡ áp xe, thủng tạng rỗng, đây là biến chứng nguy hiểm và có tỷ lệ tử vong cao nếu không điều trị kịp thời

- Nhiễm trùng đường mật: viêm đường mật và viêm túi mật, trong đó viêm túi mật là bệnh lý gặp thường xuyên hơn Khác với các bệnh lý NTÔB, viêm túi mật khó gây viêm phúc mạc hơn Trong khi các BN viêm phúc mạc thứ phát

phải thực hiện phẫu thuật cấp cứu để kiểm soát nguồn bệnh, BN viêm túi mật

có thể dẫn lưu qua da và sử dụng kháng sinh Các BN viêm túi mật sẽ phải phẫu thuật cấp cứu khi có một trong các dấu hiệu viêm túi mật hoại tử, thủng túi mật

- Viêm tụy cấp: tình trạng viêm đột ngột diễn ra trong một thời gian ngắn, tùy thuộc mức độ và diễn tiến có thể dẫn đến tử vong, viêm tụy cấp được chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng hoại tử trong hoặc ngoài tụy như nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết,… [36,38,56]

Dựa trên nơi mắc bệnh, NTÔB được phân loại thành:

▪ Bệnh kèm theo (bệnh gan, thận, bệnh ác tính, suy dinh dưỡng mạn tính)

▪ Tình trạng suy giảm miễn dịch (đái tháo đường kiểm soát kém, dùng corticosteroid liều cao mạn tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, giảm bạch cầu, thiếu bạch cầu lympho B và T, HIV)

▪ Có viêm phúc mạc cục bộ hoặc toàn thể

▪ Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng

▪ Can thiệp nguồn bệnh trễ > 24 giờ

▪ Nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc

- NTÔB do chăm sóc y tế:

o Nhập viện từ 48 giờ trở lên trước khi xảy ra nhiễm trùng

o Nhập viện từ 2 ngày trở lên trong vòng 90 ngày trước đó

o Được chăm sóc y tế, nằm viện dưỡng lão

o Được điều trị bằng thuốc đường tiêm truyền

o Điều trị kháng sinh trước đó trong vòng 90 ngày

Viêm phúc mạc được phân loại thành:

- Viêm phúc mạc nguyên phát: có sự xâm nhập tự phát của vi khuẩn vào khoang bụng, thường gặp ở trẻ em, BN xơ gan và người suy giảm miễn dịch

- Viêm phúc mạc thứ phát: là nhiễm trùng sau tổn thương ổ bụng như thủng các

cơ quan trong ổ bụng (dạ dày, đại tràng, viêm ruột thừa) Đây là biến chứng thường gặp ở BN mắc NTÔB

- Viêm phúc mạc độ 3: nhiễm trùng dai dẳng, tái phát sau ít nhất 48 giờ điều trị đầy đủ viêm phúc mạc nguyên phát hoặc thứ phát Thường phổ biến ở những

BN có tình trạng lâm sàng kém, suy giảm miễn dịch [36,38,56]

1.1.4 Tác nhân gây bệnh

Ở BN NTÔB cộng đồng, vi khuẩn chiếm ưu thế là hệ vi khuẩn đường ruột

(Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.), Streptococcus spp., Enterococcus spp., vi khuẩn kỵ khí [56] Vi khuẩn được phân lập từ dịch hoặc

mô bụng bị nhiễm trùng thường là Escherichia coli, đôi khi là Klebsiella spp Vi khuẩn Streptococci chủ yếu thuộc nhóm Streptococcus milleri, Enterococcus spp

được xác định ít phổ biến ở những BN mắc NTÔB cộng đồng Vi khuẩn kỵ khí là

Bacteroides spp cũng thường được phân lập, trong đó Bacteroides fragilis khá phổ

biến và chiếm ưu thế trong nhóm vi khuẩn kỵ khí Một số nghiên cứu cho rằng vi

khuẩn chiếm ưu thế trong NTÔB cộng đồng thường là Escherichia coli và vi khuẩn

kỵ khí Bacteroides fragilis [15,58], trong đó tỷ lệ vi khuẩn kỵ khí cao hơn trong

nhiễm trùng ở đường tiêu hóa xa [12]

Tác nhân gây bệnh NTÔB còn phụ thuộc vào nguồn bệnh, tiền sử chăm sóc y tế hoặc sử dụng kháng sinh trước đó Ở những BN NTÔB liên quan đến chăm sóc y tế, hầu hết các vi khuẩn được phân lập là hệ vi khuẩn đường ruột Tuy nhiên, một số vi

khuẩn khác như Staphylococcus aureus cũng có thể được phân lập từ mẫu bệnh phẩm ổ bụng Theo thời gian, tỷ lệ mắc Escherichia coli giảm đi, trong khi tỷ lệ mắc Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp tăng lên [36] Vi khuẩn gram dương, đặc biệt là Enterococcus spp có tỷ lệ xuất hiện nhiều, trong đó phân lập được nhiều nhất là Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium [15,56] Các vi

khuẩn này thường liên quan đến NTÔB do chăm sóc y tế, ít gặp trong NTÔB cộng đồng [27,55,56] Năm 2013, nghiên cứu CIAOW [35] tiến hành phần lớn ở các nước Châu Á đã phân lập các vi khuẩn của NTÔB được trình bày trong Bảng 1.2

Nấm Candida spp trong đó thường gặp nhất là Candida albicans là một tác nhân

gây bệnh ở những BN nhiễm trùng bệnh viện, sử dụng kháng sinh trước đó, suy giảm miễn dịch và thường tái phát nhiễm trùng [56]

Một nghiên cứu về vi sinh trong các bệnh lý NTÔB tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2009-2011, phân lập được 300 chủng vi khuẩn từ BN mắc NTÔB Các vi khuẩn

thường gặp là Escherichia coli (70%) và Klebsiella spp (40%), Staphylococcus aureus (8%), Pseudomonas aeruginosa (3%) [9] ngoài ra còn phân lập được một

số vi khuẩn khác như Acinetobacter baumannii; Enterobacter cloacae; Proteus vulgaris; Stenotrophomonas maltophillia Một nghiên cứu khác cũng được thực

hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2011-2013, phân lập được 289 chủng vi khuẩn

từ BN mắc các bệnh lý NTÔB, trong đó vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli chiếm 81% và Klebsiella pneuumoniae chiếm 12,1% [10]

Bảng 1.2 Vi khuẩn gây bệnh NTÔB theo nghiên cứu CIAOW [35]

1.1.5 Tình hình đề kháng kháng sinh

Tất cả các hướng dẫn điều trị NTÔB hiện nay đều nhấn mạnh việc phân tầng nguy

cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng của BN và sử dụng kháng sinh dựa trên sự nhạy cảm của vi khuẩn ở địa phương Hiện nay, tình hình đề kháng kháng sinh được ghi nhận ngày càng nhiều và mức đáng báo động Trong những năm cuối thế kỷ 20, hầu hết

vi khuẩn kháng thuốc được tìm thấy ở các vi khuẩn gram dương như

Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), VRE Trong thế kỷ 21, sự kháng

thuốc của các vi khuẩn gram âm xảy ra nhiều hơn, đặc biệt là Enterobacteriaceae tiết ESBL [22] Nghiên cứu SMART thực hiện trong giai đoạn 2005 – 2007 trên BN

mắc NTÔB cho thấy vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae trong đó 18% Escherichia coli và 26,2% Klebsiella pneumoniae tiết

ESBL Cũng trong nghiên cứu này không có kháng sinh nào nhạy cảm trên 90% với

Pseudomonas aeruginosa, thuốc nhạy cảm nhất là amikacin và piperacillin/tazobactam với tỷ lệ nhạy là 86,5% [29]

Theo nghiên cứu CIAOW tiến hành năm 2013 trên 68 cơ sở y tế trên toàn thế giới

và phần lớn ở châu Á, Escherichia coli là vi khuẩn thường gặp ở BN NTÔB, có 92 chủng Escherichia coli được phân lập trong đó có 19 chủng tiết ESBL chiếm 20,7% , 35 chủng Klebsiella pneumoniae được phân lập và có 15 chủng tiết ESBL chiếm 42,9% Số BN mắc Pseudomonas aeruginosa là 94/1826 BN [35]

Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2015 trên 567 BN viêm túi mật, phân lập được

96 chủng Escherichia coli trong đó 16,7% tiết ESBL [18] Nhưng những tỷ lệ này khác nhau ở các khu vực Ở 2 bệnh viện tại Đức Escherichia coli tiết ESBL lên tới

31,2% trong bệnh viêm túi mật [49] và 66% tại một bệnh viện Ấn độ [54]

Tại Việt Nam, tình hình đề kháng kháng sinh là tương đối phức tạp, đặc biệt là đối với các vi khuẩn gram âm Nghiên cứu năm 2002 – 2004 tại bệnh viện Nhiệt Đới trên 175 chủng gram âm cho thấy có tới 58 chủng tiết ESBL chiếm 33,1% Trong

đó Escherichia coli và Klebsiella pneuumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất là 37,9% và 17,2%, sau đó là Pseudomonas aeruginosa 8,6% [7] Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ

Rẫy năm 2009-2010 trên các chủng gram âm cho thấy tỷ lệ tiết ESBL của

Escherichia coli là 43% và Klebsiella pneumoniae là 36% Năm 2012, một nghiên

cứu được thực hiện tại 5 bệnh viện lớn thành phố Hồ Chí Minh là Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện Đại học Y Dược, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Bệnh viện 175 Kết quả nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gram âm tiết ESBL

khá cao như Escherichia coli chiếm 52,3%, Klebsiella spp chiếm 53,42%, Proteus spp chiếm 31,75% [6] MRSA gia tăng trong vòng 10 năm vừa qua khi tỷ lệ MRSA

năm 2003 là 15,6% và 44,9% năm 2013 [8]

Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2009-2011 đã phân lập được 300 chủng vi

khuẩn gây NTÔB, tác nhân hàng đầu là Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae

có tỷ lệ tiết ESBL cao lần lượt là 60% và 50% [9]

Trong NTÔB, Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium là 2 vi khuẩn gram

dương thường gặp nhất Theo nghiên cứu tại Mỹ, VRE chiếm 1/3 số ca mắc

Enterococcus spp [44,45] Những nguy cơ mắc VRE như: thời gian nằm viện dài,

đặc biệt là trong khoa ICU, phẫu thuật trước đó, tình trạng bệnh nặng, mắc nhiều bệnh kèm, sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đó [36]

1.1.6 Chẩn đoán

1.1.6.1 Lâm sàng

Thông thường, BN nhập viện với những triệu chứng đau bụng, phản ứng viêm toàn thân bao gồm sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh Cứng bụng là một trong những dấu hiệu xuất hiện của viêm phúc mạc Hạ huyết áp, các dấu hiệu giảm tưới máu như nhiễm acid lactic, thiểu niệu và thay đổi cấp tính trạng thái thần kinh như lơ mơ là dấu hiệu của biến chứng nhiễm trùng huyết [51]

1.1.6.2 Cận lâm sàng

- Công thức máu: bạch cầu tăng hoặc giảm

- Các xét nghiệm điện giải, chức năng gan thận để đánh giá mức độ suy cơ quan

(PCT) giúp hỗ trợ chẩn đoán mức độ nghiêm trọng và theo dõi đáp ứng điều trị [51]

- Chẩn đoán bằng hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính (CT) được xem là tiêu chuẩn vàng ở nhiều nước (ngoại trừ viêm đường mật, viêm túi mật) Khi nghi ngờ viêm đường mật nhưng kết quả siêu âm không rõ ràng, chụp cộng hưởng được chỉ định thực hiện Đối với BN là phụ nữ trong độ tuổi mang thai nên được kiểm tra thử thai, nếu trong 3 tháng đầu thai kì nên dùng biện pháp siêu âm hoặc cộng hưởng từ để đánh giá và chẩn đoán [56] Chẩn đoán hình ảnh thường dùng để hỗ trợ khi nghi ngờ, xác định ổ nhiễm trùng Không nên trì hoãn việc can thiệp phẫu thuật để sử dụng chẩn đoán hình ảnh khi có những dấu hiệu rõ ràng của viêm phúc mạc [51]

- Xét nghiệm vi sinh: lấy mẫu bệnh phẩm ở những BN NTÔB cộng đồng mức

độ nhẹ đến trung bình là không cần thiết, trừ ở những địa phương được xác định có tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao Nuôi cấy thực hiện với thể tích ít nhất 1ml chất dịch hoặc mô từ vị trí nhiễm trùng Đối với những BN có tình trạng lâm sàng kém, suy giảm miễn dịch, nghi ngờ hoặc chẩn đoán là nhiễm trùng huyết nên tiến hành thêm cấy máu để lựa chọn kháng sinh [36,56]

1.2.1.2 Hồi sức tích cực

Những BN mắc NTÔB thường xuyên có các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng, buồn nôn,… dẫn đến giảm thể tích dịch, mất cân bằng điện giải Đối với những BN

bị sốc nhiễm trùng, suy nội tạng phải tiến hành can thiệp hồi sức tích cực ngay khi

có chẩn đoán Ngoài những BN này, việc hồi sức, truyền dịch nên được thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi có chẩn đoán [17,36, 51,56]

1.2.1.3 Kiểm soát nguồn bệnh và dẫn lưu

Can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật mở, nội soi) hoặc/ và dẫn lưu qua da thường rất quan trọng trong việc kiểm soát nguồn bệnh NTÔB Việc này giúp loại bỏ đi môi trường phát triển vi khuẩn để giảm bớt số lượng và độc tính của vi khuẩn Phẫu thuật có thể được yêu cầu để khắc phục những tổn thương như thủng một cơ quan hoặc loại bỏ đi những mảnh vỡ của mô nhiễm trùng hoại tử giúp phục hồi lại cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của các cơ quan Trong khi đó, dẫn lưu qua da thường được sử dụng để giải phóng ổ áp xe Nếu việc can thiệp kiểm soát nguồn bệnh và dẫn lưu chậm trễ như sau 24 giờ hoặc không hợp lý đầy đủ sẽ có nguy cơ gây thất bại điều trị sẽ cao [17,36, 51,56]

Can thiệp phẫu thuật và dẫn lưu qua da cũng tạo cơ hội cho việc thu thập mẫu bệnh phẩm để phân tích vi sinh giúp cho việc sử dụng kháng sinh điều trị hiệu quả hơn Điều này rất quan trọng đối với những BN có áp xe và NTÔB phức tạp đã sử dụng kháng sinh trước đó hoặc có nguy cơ cao nhiễm vi khuẩn đa kháng

Việc sử dụng phẫu thuật nội soi hiện nay được ưu tiên sử dụng nhiều hơn Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Đối với phẫu thuật nội soi tỷ lệ nhiễm trùng vết thương thấp hơn, đau sau mổ thấp hơn và thời gian nằm viện thấp hơn Trong khi đó, đối với phẫu thuật mở có tỷ lệ áp xe ổ bụng thấp hơn, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và chi phí thấp hơn Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng BN, kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện phẫu thuật [17,36, 51,56]

1.2.1.4 Điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh là cần thiết trong việc ngăn ngừa sự phát triển, lây lan của vi khuẩn gây nên những biến chứng Việc lựa chọn kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân gây thất bại điều trị Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trong vòng 1 giờ đối với trường hợp nhiễm trùng huyết sau khi đã lấy mẫu máu để nuôi cấy Đối với những trường hợp khác có thể điều trị kháng sinh kinh nghiệm trong vòng 6 giờ từ khi chẩn đoán [56]

Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với nguồn bệnh nhiễm trùng, vi khuẩn gây bệnh nghi ngờ, dược động học, dược lực học kháng sinh, kháng sinh có tại bệnh viện, mô hình vi sinh tại cộng đồng, bệnh viện, tiền sử sử dụng kháng sinh của BN, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan thận của BN [17,25,36,51,56]

1.2.2 Một số phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ở người lớn

Các phác đồ, hướng dẫn trên thế giới đều nhấn mạnh việc phân tầng nguy cơ nhiễm

vi khuẩn kháng thuốc ở BN và đặc điểm vi sinh ở địa phương để có quyết định lựa chọn kháng sinh điều trị hợp lý, các khuyến cáo phần lớn đề nghị không nên sử

dụng ampicillin/subactam vì tỷ lệ Escherichia coli đề kháng cao, chỉ nên sử dụng

ampicillin/subactam khi nhạy cảm trên 80% Các thuốc fluoroquinolon cũng được khuyến cáo sử dụng khi nhạy cảm trên 90% [25,36,51,56] Dưới đây là một số kháng sinh khuyến cáo sử dụng cho BN mắc NTÔB [36,51,56]

1.2.2.1 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NTÔB theo SIS 2017

IDSA 2010 về điều trị NTÔB ban hành khá lâu và chưa có cập nhật về tình hình đề kháng kháng sinh nên đôi khi không còn phù hợp ở một số khu vực nữa Do đó, năm 2017 Hiệp hội nhiễm trùng phẫu thuật (SIS) ban hành hướng dẫn điều trị NTÔB với nhiều cập nhật hơn về mô hình vi sinh, đề kháng kháng sinh và những hướng dẫn về điều chỉnh liều cho từng đối tượng BN mà IDSA 2010 không có Ngoài ra nguyên tắc điều trị và phân tầng BN tương tự IDSA 2010

Bảng 1.3 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN NTÔB cộng đồng mức độ

nhẹ đến trung bình theo SIS 2017 [36]

Imipenem/cilastatin Meropenemd

Phối hợp Cefotaxim hoặc ceftriaxon

phối hợp với metronidazol Ciprofloxacin phối hợp với metronidazolb, c

Cefepim phối hợp metronidazold Aztreonam phối hợp metronidazol

và vancomycine

Chú thích:

a: Sử dụng cefoperazon/subacatam là một lựa chọn tùy thuộc vào đặc điểm vi sinh ở địa phương

b: Sử dụng fluoroquinolon khi BN bị dị ứng kháng sinh β-lactam nghiêm trọng

c: có thể sử dụng levofloxacin để thay thế ciprofloxacin, nhưng chưa có nhiều bằng chứng trên BN mắc NTÔB biến chứng

d: ở những BN sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết nặng, có nhiều nguy cơ, xem xét bổ

sung thêm ampicillin, vancomycin do có hiệu quả chống lại Enterococcus spp

e: Aztreonam phối hợp metronidazol và vancomycin cho những BN bị dị ứng kháng sinh β -lactam nghiêm trọng

Đối với các BN NTÔB do chăm sóc y tế sẽ được điều trị kháng sinh kinh nghiệm tương tự các BN NTÔB cộng đồng mức độ nặng và xem xét bổ sung thêm các kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm các vi khuẩn khác Bảng 1.4 trình bày các kháng sinh đề nghị điều trị kinh nghiệm cho BN nghi ngờ mắc thêm vi khuẩn khác

Bảng 1.4 Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm cho BN nghi ngờ mắc thêm vi

khuẩn khác theo SIS 2017 [36]

Enterococcus faecalis Ampicillin hoặc vancomycin nếu không

sử dụng piperacillin/tazobactam hoặc imipenem/cilastatin

Enterococcus faecium Vancomycin hoặc teicoplanin

Vancomycin Resistant Enterococci (VRE) Daptomycin hoặc linezolid

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

Acinetobacter baumannii đa kháng Điều trị phối hợp 1 carbapenem phổ rộng

cộng thêm 1 aminoglycosid, polymyxin hoặc tigecyclin

1.2.2.2 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm phúc mạc thứ phát do NTÔB theo hướng dẫn Bộ Y tế 2015 [2]

Viêm phúc mạc thứ phát là biến chứng thường gặp nhất từ các bệnh lý NTÔB khi không được điều trị kịp thời

Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: ticarcillin/clavulanat, piperacillin/tazobactam, ertapenem phối hợp với metronidazol

Trường hợp nặng có thể dùng imipenem, doripenem hoặc meropenem phối hợp với metronidazol Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu nên điều trị theo kháng sinh đồ

Tuy nhiên, theo những khuyến cáo cập nhật hơn phác đồ này, việc sử dụng 2 kháng sinh trên phổ kỵ khí thường không cần thiết, do đó nếu BN đã sử dụng kháng sinh

có phổ trên kỵ khí như carbapenem, piperacillin/tazobactam, không cần thiết phải

phối hợp với metronidazol Điều này khác biệt so với khuyến cáo của Bộ Y tế năm

2015

Bảng 1.5 Liều lượng và cách dùng kháng sinh điều trị viêm phúc mạc theo Hướng

dẫn Bộ Y tế 2015 [2]

Moxifloxacin 400 mg mỗi 12-24 giờ, đường tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ, đường tĩnh mạch

Piperacilin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 giờ, đường tĩnh mạch

Imipenem/cilastatin 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ,

đường tĩnh mạch

Metronidazol 500 mg mỗi 8-12 giờ, đường tĩnh mạch

1.2.2.3 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm túi mật theo Tokyo guidelines

2018

Hướng dẫn điều trị trong Tokyo guidelines 2018 chỉ rõ vi khuẩn thường gặp trong

viêm túi mật là Escherichia coli Nguyên tắc điều trị và sử dụng kháng sinh cũng

tương tự như IDSA 2010 và SIS 2017, nhấn mạnh vai trò của kháng sinh kinh nghiệm và đặc điểm vi sinh tại địa phương Nhưng Tokyo guidelines 2018 lại có sự phân loại viêm túi mật khác so với các hướng dẫn về điều trị NTÔB của IDSA (phụ lục 5) [25]

Bảng 1.6 Kháng sinh điều trị nhiễm trùng đường mật cấp tính theo Tokyo guidelines 2018 [25]

Nhiễm trùng đường mật mắc phải ở cộng đồng Nhiễm trùng đường mật

liên quan đến chăm sóc y

tế Kháng sinh Viêm đường mật/ viêm túi

Penicillin Ampicillin/subactam không

khuyến cáo nếu tỷ lệ kháng

Cefoperazon/sulbactam cefoxitin*, cefmetazol* flomoxef*

Cefazolin*

hoặc cefotiam*

hoặc cefuroxim*

hoặc ceftriaxon hoặc cefotaxim + metronidazol3

cefoperazon/sulbactam

cefepim, hoặc ceftazidim, hoặc cefozopran

± metronidazol3

cefepim, hoặc ceftazidim, hoặc cefozopran

± metronidazol3

Carbapenem Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatin

Meropenem, Doripenem Ertapenem

Imipenem/cilastatin Meropenem, Doripenem Ertapenem

± metronidazol3

Aztreonam

± metronidazol3 Fluoroquinolon1 Ciprofloxacin

hoặc levofloxacin hoặc pazufloxacin

± metronidazol3 Moxifloxacin

ciprofloxacin hoặc levofloxacin hoặc pazufloxacin

± metronidazol3 moxifloxacin

Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.

Chú thích bảng:

*: Dựa theo đặc điểm vi sinh tại địa phương để cân nhắc sử dụng

1: Nên sử dụng fluoroquinolon dựa vào đặc điểm nhạy cảm vi sinh địa phương và dùng khi

bị dị ứng β-lactam

2: Sử dụng vancomycin có phổ Enterococcus spp cho BN viêm đường mật, viêm túi mật

mức độ nặng mắc tại cộng đồng và nhiễm trùng đường mật liên quan đến chăm sóc y tế

Sử dụng daptomycin, linezolid khi nghi ngờ BN mắc VRE hoặc đã biết tiền sử của BN mắc VRE

3: Kháng sinh phổ kỵ khí bao gồm: metronidazol, tinidazol, hoặc clindamycin sử dụng nếu xuất hiện thiếu máu đường mật Carbapenem, piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefmetazol, cefoxitin, flomoxef và cefoperazon/sulbactam đã có phổ

kỵ khí cho trường hợp này

1.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị với kháng sinh ở BN mắc NTÔB phụ thuộc vào việc nguồn bệnh được kiểm soát đầy đủ Khi nguồn bệnh được kiểm soát đầy đủ, các mô hoại tử, nhiễm trùng được loại bỏ khỏi không gian ổ bụng, các hướng dẫn khuyến cáo kháng sinh chỉ nên sử dụng từ 4-7 ngày [25,36,56] Đối với BN suy giảm miễn dịch chưa

đủ dữ liệu để khuyến cáo về thời gian điều trị kháng sinh [36] Hiệu quả của thời gian điều trị kháng sinh được chứng minh trong thử nghiệm STOP-IT [52], trong đó

518 BN mắc NTÔB biến chứng được kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ chia ra 2 nhóm ngẫu nhiên Nhóm 1 sử dụng kháng sinh 4 ± 1 ngày Trong khi đó nhóm 2 sử dụng kháng sinh cho đến 2 ngày sau khi hết sốt và thời gian sử dụng tối đa là 10 ngày Nghiên cứu STOP-IT cho thấy không có có sự khác biệt giữa 2 nhóm, khi tỷ lệ xảy

ra tái phát hoặc tử vong của nhóm 1 và nhóm 2 lần lượt là 21,8% và 22,3% Một nghiên cứu DURAPOP trên BN bị NTÔB nghiêm trọng được phẫu thuật và kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ cho kết quả tương tự như nghiên cứu STOP-IT [40]

Các khuyến cáo hiện nay thường đề nghị thời gian sử dụng kháng sinh từ 4-7 ngày Ngoài ra có một số trường hợp phải sử dụng kháng sinh dài hơn như BN bị nhiễm trùng huyết có nguồn gốc từ NTÔB [36]

BN bị NTÔB do vi khuẩn gram dương như Enterococcus spp hoặc MRSA nên sử

dụng kháng sinh 14 ngày để dự phòng viêm nội tâm mạc (phụ lục 6) [25]

Những trường hợp BN không được kiểm soát nguồn bệnh có nguy cơ bị tái phát lại rất cao, kháng sinh chỉ giúp làm chậm thời gian tái phát [28] Do đó cần phải nhấn mạnh vai trò của việc kiểm soát nguồn bệnh trong NTÔB, đánh giá tình trạng BN một cách kĩ lưỡng trước khi quyết định ngưng kháng sinh

Các BN bị viêm ruột thừa không biến chứng mức độ nhẹ có thể điều trị bằng kháng sinh mà không cần can thiệp phẫu thuật, trong trường hợp này kháng sinh nên được

sử dụng khoảng 10 ngày [33] Ở những đối tượng BN này nếu được phẫu thuật cắt

bỏ ruột thừa, kháng sinh nên ngừng trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật [36,56]

1.2.4 Thất bại điều trị

Một số BN có thể có những triệu chứng nhiễm trùng tái phát, dai dẳng như: sốt, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, đau bụng, rối loạn chức năng nội tạng Thất bại điều trị thường xảy ra ở những BN không được kiểm soát nguồn bệnh đầy đủ hoặc do điều trị kháng sinh không đầy đủ, ngoài ra còn xảy ra ở những BN có nhiều yếu tố nguy

cơ như tuổi cao, đa bệnh lý, tình trạng suy yếu, nhập viện và điều trị trễ

Ở những BN có những triệu chứng dai dẳng, tái phát 24-48 giờ sau khi đã kiểm soát nguồn, nên tiến hành đánh giá lại bằng chẩn đoán hình ảnh, thực hiện lại các biện pháp kiểm soát nguồn bệnh như dẫn lưu, tái phẫu thuật để kiểm soát nguồn bệnh hoàn toàn, thực hiện cấy bệnh mẫu từ dịch dẫn lưu giúp xác định tác nhân gây bệnh

để định hướng tiếp cho việc lựa chọn kháng sinh [36,51]

1.2.5 Vai trò của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và dược sĩ lâm sàng

Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng ngày càng quan trọng vì sự phát triển của các vi khuẩn kháng thuốc rất đáng báo động Các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh đã tăng lên trong nhiều năm qua Cải thiện kết quả lâm sàng, ngăn ngừa đề kháng kháng sinh, giảm thiểu các tác dụng không

mong muốn của việc sử dụng kháng sinh là những mục tiêu chính của chương trình quản lý kháng sinh Do đó, cùng với các bác sĩ chuyên ngành truyền nhiễm, dược sĩ

là thành viên có vai trò quan trọng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện [13]

Đánh giá hiệu quả của can thiệp và phản hồi lại cho nhân viên y tế là một trong những hoạt động quan trọng trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Các biện pháp can thiệp của dược sĩ có thể bao gồm tư vấn bác sĩ về việc lựa chọn loại kháng sinh hợp lý, hiệu chỉnh liều, xuống thang kháng sinh, mở rộng phổ kháng khuẩn, ngừng thuốc, chuyển đường tiêm qua đường uống, theo dõi điều trị, kiểm tra tương tác thuốc, trùng lắp phổ kháng khuẩn,… [46]

1.2.6 Nghiên cứu liên quan

Nhìn chung, các nghiên cứu trên BN NTÔB thường tập trung vào khảo sát các tác nhân gây bệnh, tình hình đề kháng kháng sinh, việc sử dụng kháng sinh và điều trị can thiệp ngoại khoa (Bảng 1.7) Trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ tập trung vào khảo sát mô hình vi sinh và sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Thống Nhất

Bảng 1.7 Nghiên cứu liên quan đến điều trị NTÔB

Việt Nam

Trần Thị Thanh Nga và cộng sự (2014) [9]

Tiến cứu

Cỡ mẫu: 300 mẫu vi sinh Mục tiêu: Xác định các chủng vi khuẩn thường gặp trong NTÔB và

đề kháng kháng sinh

Thu thập các mẫu bệnh phẩm NTÔB, xác định tác nhân gây bệnh, tình hình đề kháng kháng sinh

Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ cao (80%) và tỷ lệ tiết ESBL cao (60% đối với Escherichia coli và 50% đối với Klebsiella pneumoniae)

Carbapenem, piperacillin/tazobactam, amikacin và cefoxitin là nhóm kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao

Nước ngoài

Salmanov AG et

al (2019), Ukraina [50]

Hồi cứu, nghiên cứu đa trung tâm

Cỡ mẫu: 1986 Mục tiêu: Khảo sát dịch tễ, vi sinh, kháng sinh sử dụng tại trên BN NTÔB các bệnh viện ở Ukraina

Tiến hành thu thập thông tin đa trung tâm dựa trên hồ sơ bệnh án điện tử

1404 (70,7%) BN mắc NTÔB cộng đồng và 582 (29,3%) mắc NTÔB do chăm sóc y tế, tỷ lệ tử vong ở NTÔB cộng đồng là 4,1% và NTÔB do chăm sóc y tế là

7,7% Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là Escherichia coli Tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus faecalis tăng trong NTÔB do chăm sóc y tế

Carbapenem và amikacin thường sử dụng để điều trị

Enterobacteriaceae, đối với Pseudomonas aeruginosa

amikacin, imipenem, ceftazidim, cirprofloxacin là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất Imipenem, amikacin, cefepim là kháng sinh được dùng nhiều trong NTÔB do chăm sóc y tế

Tên tác giả Thiết kế nghiên cứu/ mục tiêu Cách tiến hành Kết quả

Kulwicki B

(2017), Mỹ [32]

Nghiên cứu trước-sau

Cỡ mẫu: 320 Mục tiêu: Đánh giá vai trò của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh tại khoa cấp cứu đối với những BN NTÔB cộng đồng

So sánh sử dụng hợp lý kháng sinh trước sau can thiệp theo hướng dẫn của bệnh viện

Tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh trước và sau can thiệp

là 44% và 62% (p = 0,025) Tỷ lệ tử vong của nhóm can thiệp và không can thiệp lần lượt là 1,5% với 4,3% (p = 0,2)

Montravers P et

al (2009), Pháp [39]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: 331 Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm vi sinh, đề kháng và kháng sinh sử dụng trong điều trị NTÔB

Thu thập các thông tin:

mắc NTÔB cộng đồng hay do chăm sóc y té, mẫu vi sinh, nhạy cảm,

đề kháng của vi khuẩn, các thông tin về quản lý phẫu thuật, dẫn lưu, kháng sinh được sử dụng

234 BN (71%) mắc NTÔB cộng đồng và 97 BN (29%) mắc NTÔB do chăm sóc y tế Vi khuẩn phổ biến nhất là

Escherichia coli Pseudomonas aerugionosa xuất hiện ở

NTÔB cộng đồng và NTÔB do chăm sóc y tế lần lượt là 11% và 13 % Amikacin, imipenem, ceftazidim và ciprofloxacin được dùng nhiều nhất ở NTÔB ở cộng đồng Imipenem, amikacin và ceftazidim dùng nhiều nhất ở NTÔB do chăm sóc y tế

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án của BN điều trị nội trú tại khoa Ngoại tiêu hóa và khoa Ngoại gan mật tụy bệnh viện Thống Nhất được chẩn đoán viêm phúc mạc hoặc viêm túi mật

2.1.1 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn chính:

- Giai đoạn 1: Mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án từ tháng 10/2018 đến tháng 3/2019, thu thập được 208 hồ sơ bệnh án

- Giai đoạn 2: Mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020, thu thập được 190 hồ sơ bệnh án và so sánh với giai đoạn 1

Giữa 2 giai đoạn, từ tháng 9/2019, tại bệnh viện Thống Nhất bắt đầu triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh Dược sĩ lâm sàng tham gia vào chương trình với vai trò:

- Đưa ra ý kiến sử dụng kháng sinh, liều, tính hợp lý trong hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh thuộc danh mục phê duyệt của bệnh viện

- Tham gia trao đổi, hỗ trợ bác sĩ khi có yêu cầu hội chẩn

- Chia sẻ về sử dụng kháng sinh hợp lý với bác sĩ trong các buổi sinh hoạt chuyên môn

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- Hồ sơ bệnh án của BN bị viêm phúc mạc hoặc viêm túi mật

- Tuổi đủ 18 trở lên

- Điều trị nội trú tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại gan mật tụy trong thời gian

từ tháng 10/2018-3/2019 và tháng 10/2019-3/2020

Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN không đầy đủ thông tin hồ sơ bệnh án

- Phụ nữ mang thai

- BN mắc HIV, bệnh lý hoặc dùng thuốc suy giảm miễn dịch, NTÔB do nấm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh trước – sau

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ ở

2 giai đoạn

2.2.3 Các bước tiến hành

Bước 1: Xây dựng mẫu thu thập thông tin BN

Bước 2: Tiến hành thu thập thông tin

Bước 3: Xử lý và phân tích số liệu, so sánh kết quả điều trị ở hai giai đoạn và đánh giá vai trò của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

Hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

Giai đoạn 1:

Hồ sơ bệnh án từ 10/2018 đến 3/2019 (n=208)

Triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và có vai trò của dược sĩ lâm sàng

Giai đoạn 2:

Hồ sơ bệnh án từ 10/2019 đến 3/2020 (n=190)

So sánh hai giai đoạn theo mục 3 Bảng 2.9 (Mục tiêu 3)

Phân tích các đặc điểm theo mục 1

và 2 Bảng 2.9 (Mục tiêu 1 và 2)

Phân tích các đặc điểm theo mục 1

và 2 Bảng 2.9 (Mục tiêu 1 và 2)

2.2.4 Các thông tin khảo sát

2.2.4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Các thông tin BN: tuổi, giới tính, chức năng thận ban đầu, chẩn đoán, NTÔB do chăm sóc y tế, nguyên nhân gây bệnh, bệnh kèm, số bệnh kèm, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng (Bạch cầu (WBC), Neutrophil (NEU%), CRP), can thiệp ngoại khoa (loại phẫu thuật,thời gian thực hiện)

2.2.4.2 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh

Chỉ định lấy mẫu bệnh phẩm, loại bệnh phẩm, kết quả cấy mẫu bệnh phẩm, số chủng vi khuẩn phân lập được, đề kháng kháng sinh của từng vi khuẩn

2.2.4.3 Khảo sát sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý

Khảo sát kháng sinh được sử dụng:

- Số kháng sinh được sử dụng trên một BN suốt quá trình điều trị

- Số lần thay đổi kháng sinh trên một BN

- Loại kháng sinh được sử dụng

Khảo sát kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm (Phác đồ đơn trị/ phối hợp hai thuốc/ phối hợp ba thuốc)

Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh (Bảng 2.8)

Bảng 2.8 Bảng tiêu chí đánh giá hợp lý sử dụng kháng sinh

Hợp lý về chỉ định Đánh giá dựa trên các hướng dẫn điều trị:

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế

2015, SIS 2017, Tokyo guidelines 2018

Hợp lý lựa chọn kháng sinh khi tuân thủ 1 trong

3 hướng dẫn trên Hợp lý về liều Hợp lý khi tuân theo một trong các hướng dẫn

trên hoặc tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Hợp lý chung Hợp lý: nếu có hợp lý cả về chỉ định, liều dùng

2.2.4.4 Bước đầu đánh giá vai trò của chương trình quản lý kháng sinh

So sánh kết quả giữa hai giai đoạn:

- Số ngày sử dụng kháng sinh

- Thời gian nằm viện

- Kết quả điều trị (ghi nhận theo hồ sơ bệnh án)

- Khảo sát các yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện (giai đoạn, tuổi, giới, chức năng thận ban đầu, chẩn đoán, NTÔB do chăm sóc y tế, số bệnh kèm, tính hợp lý sử dụng kháng sinh)

2.2.5 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.9 Các tiêu chí khảo sát trong nghiên cứu

1 Đặc điểm vi sinh và tình hình đề kháng kháng sinh

1.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nguyên nhân gây bệnh Viêm ruột thừa/ thủng tạng rỗng/ sỏi

Triệu chứng lâm sàng Dấu Murphy/ đề kháng/ đau hạ sườn

phải/ đau hố chậu phải Tần suất (tỷ lệ %) Xét nghiệm cận lâm sàng bất thường

WBC > 10,2 K/uL hoặc < 4,6 K/uL Tần suất (tỷ lệ %)

Thời gian phẫu thuật Biến liên tục (phút) TB ± SDa

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày

1.2 Đặc điểm vi sinh và đề kháng kháng sinh

Chỉ định lấy mẫu bệnh

Loại bệnh phẩm Máu/ bệnh phẩm từ ổ nhiễm khuẩn khởi

Kết quả cấy mẫu bệnh

2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh và nhận xét tính hợp lý sử dụng kháng sinh

2.1 Kháng sinh sử dụng trong điều trị NTÔB

Kháng sinh sử dụng

Số lần thay đổi kháng sinh ở TB ± SDaTần suất sử dụng các loại kháng sinh Tần suất (tỷ lệ %) Phác đồ kháng sinh theo

kinh nghiệm Đơn trị/ phối hợp hai/ phối hợp ba Tần suất (tỷ lệ %)

2.2 Tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị NTÔB

3 Bước đầu đánh giá vai trò của chương trình quản lý kháng sinh

Nội dung can thiệp của

dược sĩ Các can thiệp đã thực hiện Tần suất (tỷ lệ %) Thời gian sử dụng

kháng sinh

So sánh số ngày sử dụng kháng sinh giữa 2 giai đoạn

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách trình bày

So sánh thời gian nằm

viện giữa các nhóm BN

Giai đoạn

Sử dụng phép kiểm t-test, Mann – Whitney so sánh thời gian nằm viện giữa 2 nhóm

Tuổi Giới tính Chức năng thận ban đầu Chẩn đoán

NTÔB do chăm sóc y tế (có/ không)

Số bệnh kèm Tính hợp lý sử dụng kháng sinh

Các yếu tố liên quan

thời gian nằm viện

Sử dụng kỹ thuật Bayesian Model Averaging (BMA)

Biến phụ thuộc: thời gian nằm viện Biến độc lập: giai đoạn, tuổi, giới tính,

chức năng thận ban đầu, chẩn đoán, NTÔB do chăm sóc y tế (có/ không), số bệnh kèm, tính hợp lý sử dụng kháng sinh

Xác suất biến độc lập liên quan đến thời gian nằm viện

Chú thích:

aTB ± SD: đối với các biến liên tục (tuổi, số ngày nằm viện, thời gian điều trị với kháng sinh); nếu phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn:

số trung vị (khoảng tứ phân vị)

bchức nặng thận: CrCL tính theo công thức Cockcroft-Gault rồi quy đổi sang diện tích da (1,73 m2) đối với BN có cân nặng hoặc eGFR tính theo công thức MDRD đối với BN không

có cân nặng

cbệnh tim mạch: tăng huyết áp, suy tim, rung nhĩ, rối loạn nhịp tim

- Các biến phân loại được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm

- So sánh giá trị trung bình giữa 2 nhóm BN đối với các biến liên tục sử dụng phép kiểm independent sample t-test hoặc Mann – Whitney

- So sánh giá trị trung bình của một nhóm BN ở các lần đo khác nhau đối với

biến liên tục sử dụng phép kiểm paired t test (hoặc Wilcoxon signed-rank test hay Wilcoxon matched-pairs test).

- So sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm BN bằng phép kiểm chi bình phương (hoặc Fisher exact test), với độ tin cậy 95% (α = 0,05)

- So sánh tỷ lệ ở một nhóm BN tại các lần đo khác nhau dùng phép kiểm McNemar

- Xử lý và trình bày dữ liệu bằng ngôn ngữ lập trình R, ngôn ngữ lập trình Python

2.2.7 Vấn đề đạo đức

Đề tài đã được Hội đồng Y đức Bệnh viện Thống Nhất thông qua theo Giấy chấp thuận số 39/2020/BVTN-HĐYĐ ngày 16 tháng 03 năm 2020