đánh giá sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu phẫu tại bệnh viện đa khoa thanh vũ medic bạc liêu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả giảm đau khi sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu phẫu tại khoa Ngoại bệnh viện đa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu kết quả trình

bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công

trình nghiên cứu nào

Người thực hiện

ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRÊN BỆNH NHÂN HẬU PHẪU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

THANH VŨ MEDIC BẠC LIÊU Nguyễn Thị Phương Thảo Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi

Mở đầu: Đau sau phẫu thuật là nỗi ám ảnh và là mối quan tâm hàng đầu của nhân

viên y tế vì ảnh hưởng đến tâm sinh lý và khả năng phục hồi cho bệnh nhân hậu

phẫu Thuốc giảm đau hậu phẫu có lợi ích kèm với nguy cơ Nghiên cứu này để tối

ưu hóa hiệu quả và sử dụng thuốc giảm đau hậu phẫu hợp lý

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, đánh giá

tính hợp lý và hiệu quả giảm đau khi sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu

phẫu tại khoa Ngoại bệnh viện đa khoa Thanh Vũ Medic Bạc Liêu từ 10/01/2020

đến 01/07/2020

Kết quả và bàn luận: Có 437 hồ sơ bệnh án được đánh giá Bệnh viện đang dần

chuyển hướng sang mô hình giảm đau đa mô thức, hạn chế việc sử dụng opioid,

tăng hiệu quả giảm đau trên BN Đồng thời, tỷ lệ sử dụng thuốc hợp lý trên bệnh

nhân khá cao Các BN không sử dụng thuốc hợp lý đa phần về lựa chọn opioid

không phù hợp mức độ đau, một số thuốc còn sử dụng liều thấp so với hướng dẫn

Sau 72 giờ dùng thuốc giảm đau thì không còn bệnh nhân đau nặng, tỷ lệ BN đau

trung bình giảm (93,8% - 29,1%), đau nhẹ thì tăng mạnh (từ 5% lên 70,9%) Và

nghiên cứu cũng chứng minh vị trí phẫu thuật ngoại biên và mức độ đau nhẹ trước

phẫu thuật có ảnh hưởng đến tính hợp lý sử dụng thuốc

Kết luận: đánh giá được tình hình sử dụng thuốc, tình hợp lý cũng như hiệu quả

giảm đau của thuốc trên bệnh nhân hậu phẫu Đồng thời, nghiên cứu cũng chứng

minh lợi ích giảm đau đa mô thức, có thể giúp phát triển chiến lược giảm đau hiệu

quả và sử dụng thuốc giảm đau hợp lý trên bệnh nhân hậu phẫu

Từ khóa: thuốc giảm đau hậu phẫu, phương pháp giảm đau đa mô thức

EVALUATION OF ANALGESIC USE IN POSTOPERATIVE PATIENTS

AT THANH VU MEDIC BAC LIEU HOSPITAL

Nguyen Thi Phuong Thao Supervisor: Assoc Prof Nguyen Ngoc Khoi, PhD

Introduction: Postoperative pain is an obsession and a primary concern of medical

staff because it affects the psychophysiology and recovery ability of patients after

surgery Postoperative analgesic have benefits with risks This study to optimize

effectiveness and rational use of postoperative analgesics

Methods: Cross-sectional descriptive studies, rational evaluation and analgesic

effects when using analgesics in postoperative patients at the department of surgery

of Thanh Vu Medic Bac Lieu Hospital from 10/01/2020 to 01/07/2020

Results: There are 437 assessed medical records The hospital is gradually turning

to multimodal analgesia model, limiting the use of opioids, and increasing the

effectiveness of pain relief in patients At the same time, the proportion of

reasonable drug use in patients is quite high The majority of patients who do not

use drugs properly, mostly choose opioids not suitable for their pain level After 72

hours of using painkillers, there were no patients with severe pain, the rate of

patients with average pain decreased (93.8% - 29.1%), mild pain increased sharply

(from 5% to 70.9%) And research also demonstrates that the location of peripheral

surgery and the level of mild pain before surgery affect the appropriateness of drug

use

Conclusion: assesses the use of drugs, the rationality as well as the analgesic effect

of the drug in postoperative patients At the same time, the study also demonstrates

the benefits of multimodal analgesia, which can help develop effective analgesics

strategies and rational use of analgesics in postoperative patients

Keywords: postoperative analgesia, multimodal analgesia

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 SƠ LƯỢC VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT 2

1.1.1 Định nghĩa về đau và phân loại đau 2

1.1.2 Cơ chế và đường dẫn truyền gây đau 2

1.1.3 Đặc điểm đau sau phẫu thuật 3

1.1.4 Yếu tố ảnh hưởng đau sau phẫu thuật 3

1.1.5 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan 4

1.1.6 Đánh giá mức độ đau 4

1.2 THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT 7 1.2.1 Khái niệm và phân loại 7

1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau 8

1.2.3 Thuốc giảm đau trung ương 9

1.2.4 Thuốc giảm đau ngoại biên 11

1.2.5 Một số thuốc hỗ trợ giảm đau 14

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU HẬU PHẪU 16

1.3.1 Dự phòng đau sau phẫu thuật 16

1.3.2 Giảm đau đa mô thức 16

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ LĨNH VỰC NÀY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế và thời gian nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Nội dung và phương pháp tiến hành 29

2.3 TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU HẬU PHẪU

HỢP LÝ 31

2.3.1 Về lựa chọn thuốc 31

2.3.2 Về liều dùng, khoảng cách dùng, đường dùng thuốc 31

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU 32

2.4.1 Các biến số sử dụng để trình bày số liệu 32

2.4.2 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM, DỊCH TỂ, PHÂN BỐ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 38

3.1.1 Tuổi và nhóm tuổi 38

3.1.2 Giới tính 38

3.1.3 BMI và phân loại BMI 39

3.1.4 Số lượng bệnh kèm 39

3.1.5 Tiền sử phẫu thuật 41

3.1.6 Chỉ định phẫu thuật 41

3.1.7 Vị trí phẫu thuật 42

3.1.8 Phương pháp phẫu thuật 42

3.1.9 Phương pháp vô cảm 43

3.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VÀ TÍNH HỢP LÝ KHI SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC KHẢO SÁT 43

3.2.1 Loại thuốc giảm đau 43

3.2.2 Phối hợp thuốc giảm đau 45

3.2.3 Thời gian nằm viện 47

3.2.4 Tổng thời gian dùng 48

3.2.5 Tính hợp lý khi sử dụng thuốc giảm đau 48

3.2.6 Biến cố bất lợi 52

3.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT

ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC KHẢO SÁT 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM, DỊCH TỂ, PHÂN BỐ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN CÓ CHỈ ĐỊNH THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT 56

4.1.1 Tuổi và nhóm tuổi 56

4.1.2 Giới tính 57

4.1.3 BMI và phân loại BMI 57

4.1.4 Số lượng bệnh kèm 58

4.1.5 Tiền sử phẫu thuật 58

4.1.6 Chỉ định và vị trí phẫu thuật 59

4.1.7 Phương pháp phẫu thuật 59

4.1.8 Phương pháp vô cảm 60

4.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH HÍNH SỬ DỤNG VÀ TÍNH HỢP LÝ KHI SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC KHẢO SÁT 61

4.2.1 Tính hình sử dụng các loại thuốc giảm đau 61

4.2.2 Phối hợp thuốc giảm đau 64

4.2.3 Thời gian nằm viện 65

4.2.4 Tổng thời gian dùng 66

4.2.5 Tính hợp lý sử dụng thuốc giảm đau 66

4.2.6 Biến cố bất lợi 70

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT TRÊN BỆNH NHÂN ĐƯỢC KHẢO SÁT 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADE Adverse Drug Event Biến cố bất lợi do thuốc

ASA American Society of

Anesthesiologists

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

APS American Pain Society Tổ chức giảm đau Hoa Kỳ

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

của Wong-baker

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

IQR Interquartile Range Tứ phân vị

N-methyl-D-aspartate

NRS Numerical Rating

Scale

Thang điểm đau lƣợng giá bằng số

anti-inflammatory drug

Thuốc chống viêm không steroid

Scale

Thang điểm đau lƣợng giá bằng hình

VRS Verbal Rating Scale Thang điểm đau lƣợng giá bằng lời nói

WHO World Health

Organization

Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BẢNG

Hình 1.1 Thang điểm đau lượng giá theo vẻ mặt của Wong-baker 5

Hình 1.2 Thang điểm đau lượng giá bằng số (NRS) 6

Hình 1.3 Thang điểm đau lượng giá bằng hình (VAS) 6

Hình 1.4 Thang điểm đau lượng giá bằng lời nói (VRS) 7

Hình 1.5 Thang giảm đau 3 bậc WHO (1986) 8

Bảng 1.1 Một số thuốc giảm đau trung ương thường sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật 9

Bảng 1.2 Một số thuốc giảm đau ngoại vi thường sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật 11

Bảng 1.3 Một số thuốc giảm đau hỗ trợ dùng trong GĐĐMT 15

Bảng 3.1 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi 38

Bảng 3.2 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 38

Bảng 3.3 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI, phân loại BMI 39

Bảng 3.4 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng bệnh kèm 40

Bảng 3.5 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật 41

Bảng 3.6 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ định phẫu thuật 41

Bảng 3.7 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật 42

Bảng 3 9 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp vô cảm 43

Bảng 3.10 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại thuốc giảm đau 44

Bảng 3.11 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo phối hợp thuốc giảm đau 46

Bảng 3.13 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau hợp lý 49

Bảng 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn sử dụng thuốc giảm đau chưa phù hợp theo

hướng dẫn điều trị 50

Bảng 3.16 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng liều dùng, khoảng cách dùng, đường dùng

thuốc giảm đau chưa phù hợp 51

Bảng 3.17 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo biến cố bất lợi 52

Bảng 3.18 Mức độ đau theo thang VAS của bệnh nhân trước phẫu thuật, sau 24

giờ, 48 giờ và 72 giờ dùng thuốc giảm đau 53

Bảng 3.19 Kết quả phân tích hồi quy logistics đa biến 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau phẫu thuật luôn là nỗi ám ảnh của bệnh nhân và bác sĩ khi tiến hành các thủ

thuật, phẫu thuật và là mối quan tâm hàng đầu của các bác sĩ gây mê hồi sức cũng

như các bác sĩ ngoại khoa Đau sau phẫu thuật nếu không được kiểm soát tốt sẽ ảnh

hưởng rất lớn đến tâm sinh lý của bệnh nhân cũng như làm chậm phục hồi chức

năng sau phẫu thuật và tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính dù đã lành vết mổ [29]

Vấn đề đau sau phẫu thuật đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được quan

tâm đặc biệt Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau phẫu thuật tốt, vẫn còn nhiều thách

thức do thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, sự thiếu hợp tác của

phẫu thuật viên, sự thiếu hiểu biết của bệnh nhân và nhân viên y tế (sợ biến chứng,

đánh giá đau) và do bản thân các đối tượng có nguy cơ đau cao: chấn thương, huyết

động không ổn định, rối loạn tri giác, bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già Các yếu tố

chủ quan lẫn khách quan kể trên đã góp phần đáng kể khiến cho tình trạng đau hậu

phẫu vẫn chưa được quản lý một cách thích đáng [55] [29]

Hiện nay, thuốc giảm đau ngoại vi như paracetamol, NSAID hay thuốc giảm đau

trung ương opioid thường được sử dụng để kiểm soát đau sau phẫu thuật Sử dụng

thuốc giảm đau cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích, do đó với mong muốn nâng

cao hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng không mong muốn, góp phần xây dựng các

chiến lược giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá

sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân hậu phẫu tại Bệnh viện đa khoa Thanh

Vũ Medic Bạc Liêu”, với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Đánh giá tình hình sử dụng và tính hợp lý khi sử dụng thuốc giảm đau trong kiểm

soát đau sau phẫu thuật trên bệnh nhân được khảo sát

2 Đánh giá hiệu quả thuốc giảm đau trong kiểm soát đau sau phẫu thuật trên bệnh

nhân được khảo sát

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.1.1 Định nghĩa về đau và phân loại đau

Định nghĩa đau theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau 2020 (International

Association for the Study of Pain – IASP) là: “Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc

về giác quan và xúc cảm liên quan đến hoặc giống với tổn thương mô” [78]

Phân loại đau theo thời gian, gồm 2 loại:

Đau cấp tính là cơn đau có thời gian tương đối ngắn, có tổn thương mô rõ ràng,

nguyên nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp và thường giảm đi khi được

điều trị [7]

Đau mạn tính có thời gian đau kéo dài lâu hơn, có thể đau kéo dài trên 3 tháng [7]

Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau:

Đau thần kinh: gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống thần kinh

ngoại vi hoặc trung ương Loại đau này thường có cảm giác nóng, bỏng, kiến cắn,

châm chích, như điện giật, lạnh buốt hoặc rát bỏng [25]

Đau thụ cảm: gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ phận nhận

cảm Nếu đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan như da, cơ

xương, các mô thì gọi là đau bản thể Nếu đau xuất phát từ các thụ cảm của cơ quan

nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận thì gọi là đau nội tạng [25]

1.1.2 Cơ chế và đường dẫn truyền gây đau

Cơ chế: quá trình cảm thụ đau bắt đầu bằng sự hoạt hóa các thụ thể cảm giác hướng

tâm ở ngoại vi, còn gọi là thụ thể đau Thụ thể này kích thích gây đau, chuyển kích

thích thành tín hiệu dẫn truyền đến hệ thần kinh trung ương

Quá trình cảm nhận đau là một quá trình dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào

trung khu thần kinh bao gồm:

Nơron 1: dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên vào tủy sống

Nơron 2: dẫn truyền từ tủy sống lên đồi thị (Bắt chéo ở tủy sống)

Nơron 3: dẫn truyền từ đồi thị lên vỏ não

Tủy sống là nơi khuếch đại hoặc ức chế cảm giác đau Đồi thị là nơi chọn lọc cảm

giác đau để đưa lên vỏ não và xác định những phản ứng thực vật có tính bảo vệ như

giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc giãn mạch, bài tiết dịch Vỏ

não phân tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó (kêu, bỏ chạy) Tất cả tạo

nên quá trình dẫn truyền đau [6], [7]

1.1.3 Đặc điểm đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật thường là đau cấp tính, có liên quan đến tình trạng viêm do tổn

thương mô như vết mổ, bỏng hoặc tổn thương thần kinh trực tiếp (dịch chuyển dây

thần kinh, kéo dài hoặc chèn ép) Nếu không điều trị tốt đau sau phẫu thuật sẽ gây

ra những biến chứng nặng: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết

khối, mất ngủ [45]

1.1.4 Yếu tố ảnh hưởng đau sau phẫu thuật

Yếu tố thuộc về bệnh nhân: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý lo lắng, đau

trước phẫu thuật, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc [57], [103]

Yếu tố thuộc về phẫu thuật: vị trí phẫu thuật (bụng trên > ngực > bụng dưới > chân

tay) và tính chất của phẫu thuật: mức độ đau, phương pháp phẫu thuật, thời gian

phẫu thuật, kỹ thuật vô cảm; biến chứng: nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng

huyết trong ổ bụng, chướng bụng [57], [103]

Yếu tố khác: chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân trước mổ (giải thích cho bệnh nhân biết

về đau sau mổ và cách điều trị), dự phòng đau sau mổ, chất lượng quản lý đau sau

1.1.5 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật đối với các cơ quan

Về tâm lý: đau sau mổ là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và sợ hãi

cho bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện Đau làm bệnh nhân giận dữ, oán ghét, có

biểu hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị Bệnh nhân thường mất

ngủ, sau đó khó điều trị hồi phục [57], [98]

Về sinh lý: rối loạn chức năng hệ cơ quan, những thay đổi về thần kinh nội tiết và

chuyển hóa Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật

giảm đau, thuốc giảm đau có sẵn [57], [98] Hệ hô hấp: đau từ vị trí cắt, rạch cơ sau

phẫu thuật bụng trên gây tăng trương lực cơ bụng trong và giảm chức năng cơ

hoành, gây giảm sức đàn hồi của phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến bệnh nhân

không thể thở sâu hay ho mạnh Các thuốc giảm đau khác có thể gây nên các di

chứng ở hệ hô hấp [57], [98] Hệ tim mạch: đau gây tăng nhịp tim, tăng thể tích

máu, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi máu cơ tim Mặt

khác, bệnh nhân sợ đau nên không dám vận động, gây ứ trệ tĩnh mạch và kết dính

tiểu cầu dẫn đến nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch [57], [98] Hệ tiêu hóa và tiết niệu:

gây liệt ruột, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, đồng thời làm giảm trương lực bàng

quang và niệu đạo, gây khó tiểu [57], [98] Ngoài ra, còn ảnh hưởng đến trục hạ đồi

– tuyến yên – thượng thận và giao cảm – thượng thận, gây tăng trương lực giao

cảm, kích thích vùng hạ đồi, tăng catecholamin và tăng tiết hormon dị hóa và giảm

hormon đồng hóa Những thay đổi này gây ra tình trạng ứ nước và muối, tăng

đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat Mức độ chuyển hóa và tiêu

thụ oxy của cơ thể tăng lên [57], [98]

1.1.6 Đánh giá mức độ đau

Để đạt được mục đích giảm đau tốt nhất, bệnh nhân cần phải được đánh giá đau để

lựa chọn thuốc phù hợp Việc bệnh nhân tự báo cáo về mức độ đau được coi là tiêu

chuẩn vàng của đo lường đau Tuy nhiên, đau là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân,

đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố, do đó trên thực tế việc đánh giá

mức độ đau chỉ ở mức tương đối, cần cảm nhận thêm các yếu tố khác như mạch,

huyết áp, kiểu thở, biểu hiện cảm xúc và hành vi khi lượng giá đau Có nhiều thang

đánh giá đau như thang điểm lượng giá bằng số (NRS), thang điểm lượng giá bằng

hình (VAS), thang điểm lượng giá bằng lời nói (VRS), thang điểm lượng giá theo

vẻ mặt của Wong-baker (FRS) Những thang điểm cường độ đau này đều có độ tin

cậy tốt và có giá trị Thang VAS ngắn gọn, thuận tiện về mặt ghi chép trong bệnh án

đồng thời được đánh giá nhạy với những thay đổi cảm giác, cảm xúc đau trên bệnh

nhân, được sử dụng chủ yếu trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau, thang

NRS thì độ đáp ứng cao thường sử dụng trên lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi,

thang VRS đơn giản nhưng ít phổ biến để đo lường trong nghiên cứu, thang FRS thì

phù hợp để đánh giá đau cho trẻ em [28], [36], [66], [93] Ngoài ra, còn có những

công cụ đo lường đau đa phương tiện như thang điểm McGill PQ, BPI và MPAC

thường được sử dụng để đánh giá đau mạn tính [57]

Thang điểm đau lượng giá theo vẻ mặt của Wong-baker [97]:

Bệnh nhân thông báo mức độ đau cho nhân viên y tế thông qua việc chọn lựa hình

tương ứng 6 mức độ đau trên thước, nhân viên y tế ghi nhận, so sánh, đánh giá mức

độ so với mức ban đầu Thang này đơn giản, dễ thực hiện, thường áp dụng ở trẻ em

Hình 1.1 Thang điểm đau lượng giá theo vẻ mặt của Wong-baker

Thang điểm đau lượng giá bằng số (NRS - Numeric Rating Scale [20], [50]:

Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm đánh số, điểm đánh số từ 0

đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ: “không đau”, “đau

nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nặng” BN được yêu cầu tự lượng giá, trả lời hoặc

khoanh tròn số tương ứng với mức độ đau hiện tại của mình Thang điểm nhạy cảm

với thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt

mức độ đau khi nằm yên và lúc vận động Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng

được chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi Đây cũng là thang điểm đánh

giá đau được sử dụng phổ biến trong đánh giá đau ở người cao tuổi

Thang điểm đau lượng giá bằng nhìn hình (VAS - Visual Analog Scale) [20], [94]:

Thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu, bệnh nhân được đề nghị

đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau, phía bên trái là “không đau”, bên phải là

“đau không thể tưởng tượng được” Dựa vào thang điểm VAS, cường độ đau được

chia làm 3 mức độ: đau ít tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau trung bình khi VAS

bình

Đau nặng

Hình 1.2 Thang điểm đau lượng giá bằng số (NRS)

tưởng tượng được

Hình 1.3 Thang điểm đau lượng giá bằng hình (VAS)

trong khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng khi VAS > 7 cm Trong giai đoạn hồi tỉnh,

BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là thang điểm thích hợp

để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ 4 cm trở lên là tương ứng

với mức độ đau cần điều trị

Thang điểm đau lượng giá bằng lời nói (VRS- Verbal Rating Scale) [33], [62]:

Thang điểm VRS điển hình sử dụng 6 tính từ mô tả mức độ đau tăng dần Trên

thước đánh giá từ trái sang phải là “không đau”, tiếp theo là “đau nhẹ”, “đau trung

bình”, “đau nặng”, “đau rất nặng” và “đau không thể tồi tệ hơn” BN được yêu cầu

chọn từ thích hợp mô tả mức độ đau hiện tại của họ Thước VRS mô tả 6 mức độ

đau, trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng dần (0, 1, 2, và 3), BN được

yêu cầu trả lời con số mô tả chính xác nhất với mức độ đau hiện tại của họ Thang

điểm này không nhạy với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ

dùng số lượng hạn chế các tính từ để mô tả đau Chính vì vậy cần có thay đổi lớn

hơn về mức độ đau để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn

1.2 THUỐC GIẢM ĐAU TRONG KIỂM SOÁT ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.2.1 Khái niệm và phân loại

Khái niệm: thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng làm giảm hoặc mất cảm giác

đau mà không tác dụng lên nguyên nhân gây đau, không làm mất ý thức [3]

Phân loại: gồm thuốc giảm đau trung ương và thuốc giảm đau ngoại vi Ngoài ra

còn có các nhóm thuốc giảm đau phụ trợ: thuốc giảm đau thần kinh, thuốc chủ vận

Đau không thể tối tệ hơn Đau rất nặng

Đau nặng Đau trung bình

Đau nhẹ Không đau

Hình 1.4 Thang điểm đau lượng giá bằng lời nói (VRS)

histamin Với một số loại đau, dùng đồng thời những thuốc này có thể tăng hiệu quả

giảm đau [2], [5]

1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau

Sử dụng thuốc giảm đau theo thang 3 bậc điều trị giảm đau của WHO

Với những trường hợp đau nhẹ, thuốc giảm đau ngoại vi được lựa chọn hàng đầu

như paracetamol, NSAID, có thể sử dụng thêm các thuốc hỗ trợ như thuốc chống

động kinh, chống trầm cảm 3 vòng Những trường hợp đau trung bình có thể dùng

opioid yếu như tramadol phối hợp với các thuốc hỗ trợ hoặc paracetamol hay

NSAID Nếu đau nặng, có thể dùng opioid mạnh như morphin, fentanyl, pethidin có

thể phối hợp thêm thuốc giảm đau ngoại biên hay các thuốc giảm đau hỗ trợ, không

nên tăng liều để hạn chế ADE Không được phối hợp với các thuốc cùng nhóm

opioid với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADE Ngoài ra, hiện nay theo hướng dẫn thực

hành lâm sàng (2016) “Quản lý đau sau phẫu thuật” của các tổ chức APS, ASA thì

khuyến cáo sử dụng phương thức giảm đau đa mô thức để hạn chế việc sử dụng

opioid trên bệnh nhân, tránh dung nạp hay lệ thuộc opioid [22], [58]

Hình 1.5 Thang giảm đau 3 bậc WHO (1986)

1.2.3 Thuốc giảm đau trung ương

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm đau ở não và

ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não Tác dụng giảm đau

mạnh, sâu nội tạng còn kèm theo tác dụng an thần, gây nghiện và gây ức chế hô hấp

da 5 - 10 mg/ 4 giờ IV: 1-3 mg IV/ 3 giờ hoặc 4 giờ, có thể tăng liều 5-15 mg IV/

4 giờ (liều tối đa 20 mg)

Táo bón, suy hô hấp, buồn nôn, bí tiểu

Ở bệnh nhân suy thận, các chất chuyển hóa có hoạt tính gây tăng kali huyết và kích thích thần kinh

Hạn chế tiêm dưới da do dễ kích ứng mô cục bộ

2 Pethidin Uống 50 - 150 mg/ 4

giờ IV: 25 - 50 mg/ 4 giờ

Tiêm bắp: 25 - 100 mg/ 3-4 giờ

Mê sảng,

co giật, hạ huyết áp, đánh trống ngực

Theo APS 2016 không khuyến cáo sử dụng pethidin làm thuốc giảm đau Nếu cần điều trị nên được giới hạn trong ≤ 48 giờ và liều ≤ 600 mg/24 giờ [22]

3 Fentanyl IV: 25 đến 50 mcg/

giờ, lặp lại 2-5 phút (nếu cần giảm đau)

Tiêm bắp: 50 đến 100 mcg mỗi 1 đến 2 giờ

Lú lẫn, mệt mỏi, táo bón, nôn, suy

hô hấp

Sử dụng fentanyl hơn năm ngày có thể liên quan đến việc lắng đọng thuốc trong

mô mỡ và gây ngủ kéo dài

Không nên dùng ở những trường hợp suy cơ quan nặng hoặc có nguy cơ co giật và các chất ức chế monoamin oxidase

6 Nefopam Truyền tĩnh mạch 20

mg trong vòng 20 phút trước khi kết thúc phẫu thuật, sau phẫu thuật có thể dùng liều IV 20 mg/ 6 giờ, liều tối đa mỗi ngày 80 mg [14] [57]

Đổ mồ hôi, buồn nôn, lú lẫn, co giật, nhịp tim nhanh

Không dùng với các bệnh nhân rối loạn vận động, dùng chung với thuốc nhóm ức chế MAO

Morphin: được sử dụng phổ biến trong giảm đau sau phẫu thuật Khởi phát giảm

đau trong vòng 20 phút (khi tiêm IV) và thời gian bán hủy từ 2-3 giờ, mặc dù thời

gian tác dụng giảm đau của nó là 4-5 giờ Nếu dùng lặp lại nhiều lần có thể gây

dung nạp thuốc Dùng trong trường hợp đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các

thuốc giảm đau khác [4], [58], [62] [11], [37]

Pethidin: chỉ được sử dụng để điều trị ngắn hạn các cơn đau cấp tính Các tác dụng

phụ cùng với tác dụng giảm đau ngắn làm cho pethidin không phù hợp để điều trị

đau nặng, kéo dài [17]

Fentanyl: thời gian có tác dụng giảm đau là 0.5 đến 1 giờ đối với fentanyl IV, và

thời gian bán hủy là 7-12 giờ [17] [56]

Tramadol: đơn trị thì tác dụng giảm đau yếu, nhưng kết hợp với NSAID hoặc thuốc

giảm đau không opioid, tác dụng mạnh hơn Thời gian bán thải từ 6-9 giờ, thời gian

có tác dụng giảm đau từ 4-6 giờ [75]

Nefopam: là thuốc giảm đau không opioid, giảm đau trung ương nhưng cơ chế hoạt

động không hoàn toàn hiểu rõ Nefopam không ảnh hưởng đến COX, nhưng ức chế

tái hấp thu serotonin, dopamin và norepinephrin [57]

1.2.4 Thuốc giảm đau ngoại biên

Thuốc giảm đau ngoại vi có tác dụng ức chế tiết các chất trung gian hoá học gây

đau tại ngọn sợi cảm giác ở ngoại vi Tác dụng giảm đau: từ đau nhẹ đến vừa,

không giảm đau sâu trong nội tạng, không gây ức chế hô hấp và đặc biệt là không lệ

thuộc thuốc khi dùng kéo dài Cơ chế làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh

cảm giác do ức chế tiết các chất trung gian gây đau như bradikinin, serotonin [3]

Bảng 1.2 Một số thuốc giảm đau ngoại vi thường sử dụng trong giảm đau sau phẫu

mg cách nhau 8 giờ- 12 giờ

Loét dạ dày, phù, nhịp tim nhanh, chóng mặt

Chống chỉ định với bệnh nhân hen, loét

dạ dày tiến triển, suy gan, thận với GFR <

30ml/phút/1,73m 2

3 Ketorolac Tuổi < 65 và cân nặng ≥

50 kg: 15 đến 30 mg IV

Chóng mặt, nhịp

Chỉ nên sử dụng trong 5 ngày do

mg/ ngày) Tuổi ≥ 65 tuổi hoặc cân nặng < 50 kg: 15 mg IV mỗi 6 giờ (tối đa 60 mg/

ngày); IM: 30-60 mg/

ngày

nhanh, loét dạ dày, buồn nôn

50 kg cần giảm ½ liều

4 Naproxen Uống: 250 mg mỗi 6-8

giờ hoặc 500 mg mỗi 12 giờ, tối đa: 1.250 mg trong 24 giờ Ngày tiếp theo nên giảm liều còn

1000 mg/ 24 giờ

Phù, chóng mặt, nhịp tim nhanh, loét dạ dày

Chống chỉ định ở bệnh nhân loét dạ dày, tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, suy gan nặng, suy thận nặng, suy tim nặng

5 Meloxicam IV: 15 mg x 1 lần/ ngày

Uống: 15 mg x 1 lần/

ngày

Phù, nhịp tim nhanh, loét dạ dày

Sử dụng trong thời gian ngắn nhất phù hợp với mục tiêu điều trị của từng bệnh nhân

6 Celecoxib Uống: khởi đầu 400 mg,

uống 1 lần, có thể uống

200 mg, ngày 2 lần, tối

đa 400 mg/ ngày

Phù mạch, nhịp tim nhanh, loét dạ dày

Chống chỉ định với bệnh nhân hen, nổi mày đay, điều trị đau sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

7 Paracetamol Uống: 325-650 mg/ 4-6

giờ hoặc 1 g/ 6 giờ Truyền tĩnh mạch 650 mg/4 giờ hoặc 1 g/ 6 giờ, liều tối đa: 4 g / ngày

Chế độ truyền khuyến cáo cần 15 phút và truyền với thể tích 100 mL cho mỗi liều 1000 mg

Tránh hoặc sử dụng tổng liều hàng ngày thấp hơn ở người lớn tuổi hoặc suy thận, suy gan (tối đa 2000

mg mỗi ngày)

NSAID: chỉ định trong giảm đau sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật vì không có

tác dụng gây nghiện, hạn chế sử dụng opioid [2], [3] Trong một phân tích tổng hợp

52 thử nghiệm ngẫu nhiên về giảm đau đa mô thức, điều trị bằng NSAID làm giảm

tiêu thụ opioid, cường độ đau, buồn nôn, nôn và an thần so với morphin đơn thuần

[25] Paracetamol và NSAID tuy có cơ chế hoạt động khác nhau và hầu hết các

nghiên cứu đã phát hiện ra rằng sự kết hợp này hiệu quả hơn so với chỉ dùng đơn trị

[58]

Diclofenac: điều trị ngắn hạn cơn đau cấp tính nhẹ đến trung bình khi không uống

được và có khả năng là một phần của chế độ giảm đau đa mô thức để điều trị đau

sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng Thuốc khởi phát từ 15 đến 30 phút Thời

gian rối loạn chức năng tiểu cầu khoảng 8 giờ [58]

Ketorolac: giúp giảm tiêu thụ opioid từ 25 đến 45% do đó làm giảm tác dụng phụ

liên quan đến opioid như buồn nôn và nôn, thường được sử dụng để điều trị đau cấp

tính trong thời gian ngắn khi không dùng NSAID đường uống và được dùng trong

phác đồ giảm đau đa mô thức để điều trị cơn đau từ trung bình đến nặng khi cần

khởi phát nhanh Thuốc khởi phát trong khoảng 30 phút

NSAID ức chế chọn lọc COX-2: trong một số thử nghiệm, thuốc ức chế COX-2

liều đơn cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn opioid tương tự như NSAID không

chọn lọc trong điều trị đau sau phẫu thuật [15], [58]

Meloxicam: khởi phát giảm đau trong 6 đến 8 phút, hiệu quả tối đa trong 2 đến 3

giờ [58]

Celecoxib: điều trị ngắn hạn các cơn đau sau phẫu thuật Celecoxib cũng là một lựa

chọn tiềm năng để sử dụng trước hoặc trong khi phẫu thuật, có trong phác đồ giảm

đau đa mô thức Thuốc khởi phát khoảng 15 phút [58]

Paracetamol: điều trị ngắn hạn các cơn đau cấp tính từ nhẹ đến trung bình và được

sử dụng trong phác đồ giảm đau đa mô thức để điều trị các cơn đau cấp tính từ trung

bình đến nặng khi cần khởi phát nhanh Thuốc khởi phát từ 5 đến 10 phút [58]

Paracetamol đường tiêm tĩnh mạch có tác dụng khởi phát nhanh hơn (5 đến 10 phút)

và thời gian đạt nồng độ tối đa (15 phút) ở hầu hết bệnh nhân so với dùng trực tràng

hoặc uống (khởi phát 10 đến 60 phút trở lên) và có nghiên cứu chứng minh lợi ích

hơn so với đường uống để giảm đau phòng ngừa trong thay khớp Paracetamol

đường tiêm tĩnh mạch và đường uống có hiệu quả tương tự để điều trị đau sau phẫu

thuật giúp giảm sử dụng opioid sau phẫu thuật [58], [76], [96] [73] Việc bổ sung

paracetamol phối hợp với các thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trong việc

giảm đau đa mô thức cải thiện kiểm soát đau và giảm tiêu thụ morphin sau phẫu

thuật Về chi phí, paracetamol đường tiêm truyền tĩnh mạch đắt hơn đáng kể so với

đường uống Tuy nhiên, việc sử dụng paracetamol đường tiêm truyền tĩnh mạch có

thể mang lại lợi ích bù đắp chi phí Trong một nghiên cứu hơn 61.017 bệnh nhân

được phẫu thuật cắt túi mật, sử dụng paracetamol đường tiêm truyền tĩnh mạch có

liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn và chi phí bệnh viện thấp hơn, so với

paracetamol đường uống [35]

1.2.5 Một số thuốc hỗ trợ giảm đau

Một số thuốc hỗ trợ giảm đau nhắm vào hoạt động của các chất dẫn truyền thần

kinh bằng cách ức chế hoặc tăng cường hoạt động của chúng (ví dụ: ketamin,

clonidin, paracetamol, gabapentin, pregabalin) Các chất dẫn truyền thần kinh chịu

trách nhiệm mang tín hiệu điện qua các điểm nối giữa các nơ-ron Để giảm đau,

hoạt động của một số chất dẫn truyền thần kinh có thể được ức chế bao gồm chất P,

calcitonin, aspartat, glutamat và gamma-aminobutyric [3], [4]

Gabapentinoid: các thuốc chống động kinh như gabapentin và pregabalin có hiệu

quả trong việc kiểm soát đau sau phẫu thuật Sử dụng gabapentin và pregabalin

trong giảm đau đa mô thức để hạn chế dùng opioid khi phẫu thuật và phòng ngừa

đau mạn tính sau phẫu thuật Tuy nhiên, cũng cần lưu ý các tác dụng phụ của

gabapentin và pregabalin khi sử dụng (gây mê sảng ở người lớn tuổi, buồn nôn,

nôn, bí tiểu) [18], [83] [22], [67]

Bảng 1.3 Một số thuốc giảm đau hỗ trợ dùng trong GĐĐMT [22], [41], [58]

1 Gabapentin Uống: 300 mg đến

1,2 g như một liều duy nhất, dùng 1 đến 2 giờ trước khi phẫu thuật, sau phẫu thuật 300 mg

x 2 lần/ ngày

An thần, chóng mặt, mệt nhọc, mất nhận thức, suy nhược, giảm thị lực

Suy thận giảm liều, không dừng thuốc đột ngột

2 Pregabalin Uống: 75 đến 150

mg liều duy nhất, 1 đến 2 giờ trước khi phẫu thuật, sau phẫu thuật 75 mg x

2 lần/ ngày

An thần, chóng mặt, mờ mắt, khô miệng, mất nhận thức

Suy thận và người cao tuổi nên giảm liều

1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU HẬU PHẪU

1.3.1 Dự phòng đau sau phẫu thuật

Giảm đau dự phòng giúp thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gây đau,

có tác dụng ngăn ngừa tình trạng tăng nhạy cảm sau phẫu thuật, do đó mức độ đau

và lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau phẫu thuật sẽ giảm Theo Clarke và cộng sự

(2014) đã đánh giá phục hồi chức năng khớp gối của bệnh nhân phẫu thuật thay

khớp gối vào ngày thứ 4 và 6 tuần sau phẫu thuật Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên

một nhóm dùng gabapentin 200 mg và một nhóm dùng giả dược ba lần mỗi ngày

trong 4 ngày, 6 tuần và 3 tháng sau phẫu thuật Bệnh nhân ở nhóm điều trị

gabapentin, sử dụng ít morphin hơn trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật và cử động

được cải thiện Tuy nhiên, không có sự khác biệt về mức độ đau vào ngày thứ 4 sau

phẫu thuật, 6 tuần hoặc 3 tháng sau phẫu thuật [19] Các thuốc như steroid toàn

thân, vitamin C và lidocain có thể sử dụng dự phòng trong phẫu thuật Tuy nhiên,

cần có nhiều bằng chứng lâm sàng hơn [16]

1.3.2 Giảm đau đa mô thức

Năm 1988, tác giả Wall và cộng sự đã đề ra phương pháp giảm đau đa mô thức

[92] Phương pháp này giúp làm giảm sự phụ thuộc và nhu cầu sử dụng opioid Các

phác đồ giảm đau đa mô thức sử dụng hai hoặc nhiều loại thuốc giảm đau với các

cơ chế hoạt động khác nhau có tác dụng hiệp lực, giảm đau và tác dụng phụ dẫn đến

thời gian nhập viện ngắn hơn, phục hồi chức năng được cải thiện và giảm chi phí

chăm sóc Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng đồng thời paracetamol và

NSAID có liên quan đến việc giảm sử dụng opioid và giảm đau sau phẫu thuật khi

so sánh với opioid đơn trị [22]

Đối với bệnh nhân phẫu thuật nhỏ, cơn đau nhẹ có thể bắt đầu, sử dụng paracetamol

kết hợp NSAID

Đối với một bệnh nhân được phẫu thuật bụng gây mê toàn thân, sử dụng thuốc:

trong phẫu thuật fentanyl 100 đến 250 mcg IV; paracetamol 1000 mg truyền IV;

ketorolac 30 mg Sau phẫu thuật, paracetamol 1000 mg uống mỗi sáu giờ (hoặc IV)

có thể dùng diclofenac 50 mg hoặc celecoxib 200 mg, uống hai lần một ngày trong

bữa ăn (hoặc ketorolac 15 mg IV mỗi sáu giờ) trong hai ngày [58]

Đối với bệnh nhân phẫu thuật ngoại biên (gãy xương, thay khớp gối, ), sử dụng

gabapentin 300 đến 600 mg uống một lần, paracetamol 1000 mg và celecoxib 400

mg uống trước phẫu thuật Cân nhắc có thể thêm 10 đến 20 mcg fentanyl Có thể

dùng ketorolac 30 mg IV ngay trước khi phẫu thuật Sau phẫu thuật, paracetamol

1000 mg uống mỗi sáu giờ (hoặc IV), có thể dùng diclofenac 50 mg hoặc celecoxib

200 mg, uống hai lần một ngày trong bữa ăn (hoặc ketorolac 15 mg IV mỗi sáu giờ)

trong hai ngày [44], [58]

Tóm lại, nhờ tăng hiệu quả, giảm biến chứng, GĐĐMT giúp BN có thể tập vật lý trị

liệu sớm, giảm thời gian hồi phục chức năng, giảm thời gian nằm viện và giúp BN

hài lòng hơn Đây là điều khó đạt được nếu chỉ dùng các thuốc giảm đau đơn lẻ

Tuy nhiên GĐĐMT cũng có các nhược điểm như giá thành cao, sử dụng nhiều tác

nhân dẫn đến nguy cơ tăng tương tác thuốc Các tác nhân sử dụng có thể bị chống

chỉ định hoặc hạn chế chỉ định trên một số đối tượng BN như NSAID đối với BN

loét dạ dày tá tràng, suy thận Do đó, khi sử dụng GĐĐMT, cần cân nhắc lựa chọn

các tác nhân thích hợp nhất cho từng đối tượng BN với cường độ đau và bệnh sử

riêng biệt [53]

250 người trưởng thành đã trải qua các phẫu thuật tại Hoa Kỳ Bệnh nhân được hỏi về mức độ nghiêm trọng của đau sau phẫu thuật, điều trị, sự hài lòng với thuốc giảm đau, giáo dục bệnh nhân và nhận thức về đau sau phẫu thuật và thuốc giảm đau

80% bệnh nhân bị đau cấp tính sau phẫu thuật Trong đó, 86% bị đau trung bình, nặng hoặc cực độ, nhiều bệnh nhân bị đau sau khi xuất viện hơn trước khi xuất viện Gần 25% bệnh nhân dùng thuốc giảm đau gặp phải tác dụng phụ Tuy nhiên, gần 90% trong số họ hài lòng với thuốc giảm đau [21]

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

so sánh opioid với NSAID trong cơn đau sỏi thận, đánh giá mức độ đau, thời gian giảm đau, nhu cầu giảm đau, tỷ lệ tái phát cơn đau và các tác dụng phụ

20 thử nghiệm với tổng số 1613 người tham gia Cả NSAID và opioid đều làm giảm điểm đau của bệnh nhân về mặt lâm sàng Phân tích gộp sáu thử nghiệm cho thấy điểm số đau của bệnh nhân được điều trị bằng NSAID giảm nhiều hơn so với opioid Bệnh nhân được điều

trị bằng NSAID ít có khả năng phải giảm đau cấp cứu hơn (OR = 0,75, khoảng tin cậy 95% 0,61 đến 0,93) Hầu hết các thử nghiệm cho thấy tỷ lệ các tác dụng ngoài ý muốn của bệnh nhân sử dụng NSAID cao hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng opioid So với những bệnh nhân được điều trị bằng opioid, những bệnh nhân được điều trị bằng NSAID ít nôn hơn đáng kể (OR = 0,35, khoảng tin cậy 95% 0,23 đến 0,53) Pethidin có liên quan đến tỷ lệ nôn mửa cao hơn Những bệnh nhân dùng NSAID giảm đau hơn và ít có khả năng phải tăng liều giảm đau trong thời gian ngắn so với những người dùng opioid, đặc biệt là pethidin,

có liên quan đến tỷ lệ nôn mửa cao hơn [38]

Các nghiên cứu ngẫu nhiên từ năm 1966 đến tháng 6 năm 2006, đánh giá các can thiệp giảm đau và gây mê trong phẫu thuật cắt trĩ ở người lớn

Trong số 207 nghiên cứu ngẫu nhiên Có 41 nghiên cứu đánh giá các can thiệp phẫu thuật Kết luận khuyến khích thuốc gây tê cục bộ hoặc gây tê toàn thân kết hợp thuốc giảm đau (NSAID, paracetamol) Dùng opioid khi giảm đau không hiệu quả [42]

Kumar S và

cộng sự

(2016)

So sánh kết quả của phẫu thuật nội soi và cắt ruột thừa hở

Nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016, 212 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tính Bệnh nhân được phân thành hai nhóm: phẫu thuật hở hoặc nội soi Các nhóm được so sánh về thời gian phẫu thuật, đau sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật, bệnh kèm

và thời gian nằm viện

Trong 212 bệnh nhân viêm ruột thừa cấp tính,

106 bệnh nhân được mổ hở và 104 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Thời gian mổ trung bình ở nhóm cắt ruột thừa nội soi là 44,57 ± 6,68 phút và ở nhóm cắt ruột thừa hở là 36,34 ± 7,47 phút (p < 0,05) Điểm đau theo thang VAS ở giờ thứ 6, 12, 24 và 48

ở nhóm phẫu thuật cắt ruột thừa hở cao hơn so với nhóm cắt ruột thừa nội soi (p < 0,05) Thời gian nằm viện là 2,63 ± 0,60 ngày ở nhóm cắt ruột thừa nội soi và 3,26 ± 0,68 ngày ở nhóm cắt ruột thừa hở (p < 0,05) Nhiễm trùng vết

mổ ở nhóm cắt ruột thừa nội soi và cắt ruột thừa hở lần lượt là 3,8% và 14% (p < 0,05) Ở nhóm phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, đau sau mổ ít hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với cắt ruột thừa

mở Mặc dù, thời gian phẫu thuật nhiều hơn nhưng cắt ruột thừa nội soi có thể là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp [51]

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng

từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2017, đánh giá các can thiệp giảm đau, gây mê trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi ở ngưới lớn

Trong số 1988 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 258 người đáp ứng tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu Kết luận của các thử nghiệm, khuyến nghị sử dụng paracetamol và NSAID (chọn lọc COX-2) kết hợp thuốc tê tại chỗ trước phẫu thuật, có thể phối hợp thêm dexamethason Chỉ sử dụng opioid khi cơn đau chưa được kiểm soát gabapentanoid và

Tổng số bệnh khớp háng / đầu gối (N = 512.393 và N = 1.028.069, tương ứng) từ năm 2006 đến năm 2016 Chia bệnh nhân thành các nhóm dùng giảm đau opioid, paracetamol, gabapentin / pregabalin, NSAID hoặc ketamin Các nhóm được phân loại thành "chỉ opioid"

và 1, 2 hoặc nhiều hơn 2 thuốc Các mô hình đo lường mối liên quan giữa giảm đau đa mô thức và kê đơn opioid, chi phí / thời gian nằm viện và các tác dụng phụ liên quan đến opioid

85,6% (N = 1.318.165) bệnh nhân được giảm đau đa mô thức Tổng số bệnh nhân thay khớp háng nhận nhiều hơn 2 thuốc non-opioid (so với "chỉ dùng opioid") có ít hơn 19% tác dụng phụ về hô hấp (OR = 0,81; CI 95%, 0,70-0,94), tác dụng phụ tiêu hóa ít hơn 26% (OR = 0,74; CI 95%, 0,65- 0,84), giảm tới -18,5% khi kê đơn opioid (CI 95%, -19,7% đến -17,2%) và giảm -12,1% thời gian nằm viện (CI 95%, -12,8% đến -11,5%) (p < 0,05) Nghiên cứu khuyến khích việc sử dụng phương thức giảm đau đa mô thức trong phẫu thuật thay khớp gối và khớp háng [64]

Tất cả các nghiên cứu từ năm 1998 đến năm 2018 được đánh giá Sau khi phân tích 273 báo cáo thỏa mãn các tiêu chí tìm kiếm, 58 nghiên cứu đã được đưa

Có bằng chứng mâu thuẫn về paracetamol và gabapentinoid, với một số nghiên cứu báo cáo việc giảm sử dụng opioid khi sử dụng chúng, trong khi những nghiên cứu khác không tìm

khớp gối vào đánh giá này thấy sự khác biệt Thuốc ức chế COX-2 có thể

có khả năng làm giảm nhu cầu opioid và cải thiện điểm số đau sau thay khớp gối; tuy nhiên, cần xem xét bệnh nhân có chống chỉ định và cần hạn chế tác dụng phụ khi sử dụng dexmedetomidin có liên quan đến việc giảm tiêu thụ opioid sau phẫu thuật, nhưng có giới hạn sử dụng vì liên quan đến một số tác dụng phụ Gây mê thần kinh có khả năng giúp kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật Tuy nhiên, việc xác định dây thần kinh cụ thể có thể là một thách thức Gây tê tại chỗ được phát hiện giúp giảm đau trong giai đoạn đầu hậu phẫu Nhiều nghiên cứu đã xác định việc giảm đau đáng kể với nẹp gối, phương pháp không xâm lấn và không dùng thuốc của lựa chọn điều trị này làm cho nó rất an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân thay khớp gối

Giải pháp tối ưu để quản lý cơn đau thay khớp gối sau phẫu thuật vẫn chưa được xác định Mặc dù có một số lựa chọn, nhưng nhiều lựa chọn trong số đó có liên quan đến các tác dụng phụ làm hạn chế khả năng sử dụng [24]

Đánh giá hồi cứu tất cả các bệnh nhân đã phẫu thuật gãy xương chi trên Các biến

số được ghi lại bao gồm tuổi, giới tính, BMI, nguyên nhân gãy xương, thời gian phẫu thuật, đơn thuốc opioid trước và sau phẫu thuật, bệnh lý thể chất và tâm

lý, tình trạng hút thuốc và các biến chứng Lệ thuộc opioid trước và sau phẫu thuật nghĩa là sử dụng opioid theo toa trong 3 tháng trước hoặc sau phẫu thuật

Tổng số 198 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật với độ tuổi trung bình là 59,9 tuổi

39 trường hợp được xác định là phụ thuộc vào opioid trước phẫu thuật trong khi 159 trường hợp chưa từng sử dụng opioid Lệ thuộc opioid trước phẫu thuật được phát hiện là một yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến lệ thuộc sau phẫu thuật, làm tăng nguy cơ gấp 2,42 lần (CI 1,07-5,48, p = 0,034) Nguyên nhân gãy xương cũng được phát hiện là một yếu tố nguy

cơ gây lệ thuộc sau phẫu thuật, với những bệnh nhân gãy phức hợp 3 đến 4 phần có nguy

cơ phụ thuộc opioid sau mổ cao gấp 1,93 lần

sử dụng và sơ bộ đánh giá hiệu quả thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện Hà Nội

Khảo sát trên 145 bệnh nhân Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp: theo dõi trực tiếp bệnh nhân Ghi chép các thông tin cần thiết vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân”, mức độ giảm đau do bệnh nhân tự đánh giá Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sau mổ tới khi ra viện về mức độ đau dựa vào thang điểm đau để đánh giá hiệu quả của thuốc Thang đánh giá đau là NRS

Trong nhóm thuốc giảm đau ngoại vi có 2 thuốc được sử dụng là paracetamol và diclofenac Hầu hết BN (80,7% ) đuợc sử dụng diclofenac và Có 19 BN sử dụng paracetamol trong đó chủ yếu ở dạng tiêm (perfalgan), 2 BN dùng dạng uống Trong nhóm thuốc giảm đau trung ương, nefopam là thuốc được sử nhiều nhất (27/31 BN) Chỉ có

2 BN sử dụng pethidin, 2 BN dùng morphin

và chỉ sử dụng một liều duy nhất Trước khi ra viện hầu hết BN đều khỏi đau (83,4%), chỉ còn 24 BN cảm thấy còn đau nhẹ, hầu hết là các trường hợp BN nằm viện ngắn ngày [6]

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang Thu thập số thông tin bệnh nhân và ghi vào phiếu khảo sát

Ghi nhận các thời điểm đánh giá mức độ đau của bệnh nhân, đánh giá theo thang VAS và hiệu quả giảm đau dựa theo mức

độ đau của bệnh nhân khi ngưng dùng thuốc Khảo sát danh mục thuốc và phân tích sự phù hợp của các thuốc giảm đau

sử dụng hậu phẫu (chỉ định, liều dùng, thời gian dùng, mức độ đau để sử dụng)

Do ở nghiên cứu chúng ta không phân tích thái độ nhân viên y tế nên không nêu phương pháp và kết quả ở mục tiêu này của nghiên cứu

Trong mẫu nghiên cứu, thuốc giảm đau được

sử dụng là morphin tiêm, paracetamol truyền

và diclofenac đặt hậu môn Với tỷ lệ nhóm thuốc giảm đau ngoại vi được sử dụng chủ yếu chiếm 94,2% Kết quả thu được có 2 bệnh nhân dùng diclofenac 100 mg vượt quá liều tối

đa và 1 bệnh nhân dùng diclofenac với khoảng cách đưa thuốc gần hơn so với khuyến cáo Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật đều giảm mức độ đau Ngày thứ 1 sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân đau mức trung bình cao nhất 79%

và bệnh nhân đau nặng đứng thứ 2 với 13.8% Năm ngày sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân không đau thấp nhất 69.5% và không có bệnh nhân đau nặng Tuy mức độ giảm đau cao, nhưng tình trạng bệnh nhân bị đau ở mức trung bình vẫn có, sẽ dẫn đến kéo dài ngày điều trị, làm cho bệnh nhân khó khăn trong

Tp HCM

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh sự khác biệt giữa hai giai đoạn trước (năm 2016) và sau can thiệp của dược sĩ lâm sàng (năm 2018), về các tiêu chí đánh giá trên bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Đại Học Y Dược Tp HCM từ tháng 11/2017 đến tháng 7/2018

Trong 173 hồ sơ bệnh án, giai đoạn một có 87

hồ sơ bệnh án và giai đoạn hai 86 hồ sơ bệnh

án Dân số nghiên cứu đa phần lớn tuổi (hơn

60 tuổi chiếm 63%) Tỷ lệ nam-nữ gần như đều nhau (52% so với 48%) Hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng được thể hiện qua việc tăng tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá điểm đau bằng thang VAS sau phẫu thuật (từ 0% lên 58,1%), giảm được thời gian trung bình dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật (từ 7,2 ± 3,1 ngày xuống 6,2 ± 3,8 ngày), giảm tỷ lệ biến cố bất lợi (từ 49,4% xuống 40,7%), giảm

tỷ lệ mất ngủ về đêm (từ 24,1% xuống 3,5%)

và tính hợp lý chung tăng 20% sau can thiệp

so với trước can thiệp Tất cả đều khác biệt có

ý nghĩa thống kê giữa 2 giai đoạn (p < 0,05) [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân (từ 18 tuổi trở lên) được chỉ định phẫu thuật ở khoa Ngoại tại Bệnh viện

Đa Khoa Thanh Vũ Medic Bạc Liêu

Tiêu chí lựa chọn:

-Bệnh nhân (từ 18 tuổi trở lên) được chỉ định thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở khoa Ngoại tại Bệnh viện Đa Khoa Thanh Vũ Medic Bạc Liêu từ 10/01/2020 – 01/07/2020

-Thời gian nhập viện tối thiểu 3 ngày

-Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Với trường hợp bệnh nhân khó khăn trong giao tiếp, có thể để người thân đại diện trả lời

Tiêu chuẩn loại trừ:

-Bệnh nhân chuyển viện

-Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu: có tiền sử hay hiện tại mắc bệnh thần kinh, tâm thần

-Bệnh nhân có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid

-Bệnh nhân có tai biến hay biến chứng về phẫu thuật và gây mê

-Bệnh nhân không có chống chỉ định với các thuốc sử dụng nghiên cứu

2.2 NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế và thời gian nghiên cứu