đánh giá kết quả sớm phẫu thuật hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa bằng phƣơng pháp lộn nội mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH --- NGUYỄN ĐÌNH PHÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ DO XƠ VỮA BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

NGUYỄN ĐÌNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ

DO XƠ VỮA BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-

NGUYỄN ĐÌNH PHÁT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ

DO XƠ VỮA BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC

Ngành: Ngoại khoa (Ngoại Lồng Ngực)

Mã số: 8720104

Luận văn Thạc sĩ Y học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện Tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Đình Phát

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH 4

1.2 GIẢI PHẪU 5

1.2.1 ĐM cảnh chung 5

1.2.2 ĐM cảnh trong 7

1.2.3 ĐM thông sau 7

1.2.4 ĐM mạc trước 7

1.2.5 ĐM não giữa 7

1.2.6 ĐM não trước 8

1.2.7 ĐM cảnh ngoài 8

1.2.8 ĐM đốt sống 9

1.2.9 ĐM thân nền 9

1.2.10 Các vòng nối ĐM 10

1.2.11 Cấu trúc thành ĐM 12

1.3 DỊCH TỄ HỌC TBMMN DO THIẾU MÁU 13

1.3.1 Tỉ lệ mắc phải 13

1.3.2 Tần suất hiện mắc 13

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ 14

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 14

1.4.1 Cơ chế hẹp ĐM cảnh 14

1.4.2 Cơ chế thiếu máu não cục bộ 15

1.4.3 Diễn biến tự nhiên của hẹp ĐM cảnh 16

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 17

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 17

1.5.2 Triệu chứng thực thể 19

1.6 CHẨN ĐOÁN 19

1.6.1 Chụp động mạch cảnh cản quang 19

1.6.2 Siêu âm doppler ĐM cảnh 22

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) 25

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 26

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 26

1.7.1 Điều trị nội khoa 26

1.7.2 Điều trị ngoại khoa 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Tiêu chí chọn mẫu 38

2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh 38

2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 38

2.6 Cỡ mẫu 39

2.7 Địa điểm nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp nghiên cứu 39

2.9 Thu thập và xử lý số liệu 39

2.9.1 Định nghĩa các biến số 39

2.9.2 Thu thập số liệu 41

2.10 Phân tích và xử lý số liệu 44

2.11 Quy trình phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh kiểu lộn nội mạc 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 48

3.1.1 Giới tính 48

3.1.2 Tuổi 49

3.1.3 Lý do nhập viện 49

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm 51

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 52

3.1.6 Kết quả phẫu thuật 54

3.1.7 Thời gian nằm viện sau mổ 57

3.1.8 Theo dõi sau mổ 1 tháng 57

3.2 THEO DÕI SAU MỔ 1 NĂM 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59

4.1.1 Giới 59

4.1.2 Tuổi 60

4.1.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm 62

4.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 64

4.2.1 Phương pháp vô cảm 64

4.2.2 Biến chứng, tử vong ngay sau mổ 65

4.2.3 Tử vong và biến chứng, tái hẹp sau mổ 1 tháng 66

4.3 TỬ VONG VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, TỶ LỆ TÁI HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH SAU 1 NĂM 69

4.3.1 Tử vong và tai biến mạch máu não 69

4.3.2 Tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau mổ 70

KẾT LUẬN 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

TIẾNG VIỆT 74

TIẾNG ANH 75

DANH MỤC VIẾT TẮT

NMCT : Nhồi máu cơ tim

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TMNTQ : Thiếu máu não thoáng qua

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ 6

Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não 8

Hình 1.3 Đa giác Willis 11

Hình 1.4 Biến chứng nhồi máu não của hẹp xơ vữa ĐM cảnh và huyết khối 17 Hình 1.5 Hình chụp mạch máu (DSA) 20

Hình 1.6 Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC21 Hình 1.7 Đường rạch dọc bờ trước trong cơ ức đòn chũm và đường rạch ngang cổ 28

Hình 1.8 Bóc mảng xơ vữa ĐM cảnh 30

Hình 1.9 Tạo hình động mạch với miếng vá PTFE 31

Hình 1.10 Bóc lớp trong nội mạc kiểu lộn nội mạc 32

Hình 2.1 Chuẩn bị tư thế, dụng cụ phẫu thuật 45

Hình 2.2 Bộc lộ, kiểm soát động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài bằng dây lắc-xê 46

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian kẹp động mạch cảnh trong 55

Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật 56

Bảng 3.3 Thời gian nằm viện sau mổ 57

Bảng 4.1 Tỷ lệ nam: nữ trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.2 Độ tuổi dân số trong các nghiên cứu bóc nội mạc động mạch cảnh61 Bảng 4.3 Tỷ lệ hút thuốc lá theo giới tính 62

Bảng 4.4 Tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm tái hẹp và không tái hẹp động mạch cảnh63 Bảng 4.7 Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm không triệu chứng và nhóm có triệu chứng hoặc nhồi máu não 71

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.4 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm 51

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên siêu âm doppler 52

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhồi máu não trong nhóm nghiên cứu 53

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ vị trí phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu 54

Biểu đồ 3.8 Mức độ hẹp động mạch cảnh trong phẫu thuật 55

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ biến chứng ngay sau phẫu thuật 56

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ biến chứng ngay sau mổ 65

Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ TBMMN và tử vong chu phẫu trong các nghiên cứu 68

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ (hay tai biến mạch máu não - TBMMN) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại các nước phát triển, sau bệnh lý tim mạch và ung thư Đây cũng là nguyên nhân chính gây tàn phế cho những bệnh nhân sống sót

Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có gần 700.000 người bị đột quỵ, trong đó có 500.000 người mới mắc và 200.000 người tái phát, tỉ lệ tử vong do tai biến chiếm gần 50% Số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thì 2/3 bị tàn phế, 1/3 phải nằm viện lâu dài [30]

Đột quỵ được phân làm hai loại chính: do nhồi máu não chiếm tỉ lệ khoảng 80 – 85% và do xuất huyết não chiếm 15 – 20%

Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa là một trong những nguyên nhân chính của nhồi máu não, chiếm tỉ lệ 30 % Nguy cơ nhồi máu não liên quan mật thiết với mức độ nặng của hẹp động mạch cảnh ngoài sọ [30]

Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho những bệnh nhân hẹp từ

70 – 99% làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não Hơn nữa phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là một phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong và biến chứng dưới 6% ở những bệnh nhân có triệu chứng và dưới 3% ở những bệnh nhân không có triệu chứng [16]

Do đó việc phát hiện hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và điều trị đúng đắn

sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não

Năm 1953, Debakey đã thực hiện ca phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đầu tiên[83] Cho đến nay, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đã trở thành điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do

xơ vữa, với 2 phương pháp chính: kinh điển và lộn nội mạc Trong đó, bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc nhanh chóng ưu thế

ở các trường hợp sang thương xơ vữa khu trú ở đoạn đầu động mạch cảnh trong, với miệng nối động mạch cảnh phù hợp giải phẫu và không cần sử dụng miếng vá mạch máu để tạo hình động mạch cảnh

Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim Quế báo cáo 6 trường hợp hẹp ĐM cảnh được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc

ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135 trường hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4] Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước đánh giá kết quả phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: Kết quả sớm của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài so do xơ vữa sẽ như thế nào? Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc thông qua đánh giá tỷ lệ tai biến mạch máu não và tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau phẫu thuật 1 năm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá tỷ lệ thành công phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phương pháp lộn nội mạc trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa

2 Đánh giá tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh và tỷ lệ tai biến mạch máu não sau phẫu thuật 1 năm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1916, Parczowski phẫu thuật cắt và nối tận – tận ĐM cảnh để điều trị phình ĐM cảnh

Năm 1927, Moniz và cộng sự báo cáo có thể dùng chụp ĐM để chẩn đoán tắc ĐM cảnh

Năm 1951, Conley dùng tĩnh mạch hiển nối tận – tận ĐM cảnh chung –

ĐM trong để điều trị tắc ĐM cảnh

Năm 1953, DeBakey là người đầu tiên phẫu thuật thành công bóc lớp nội mạc ĐM cảnh hẹp nặng tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung do xơ vữa và cục máu đông mới [84]

Tuy nhiên đến năm 1954, Eastcott và cộng sự là người đầu tiên báo cáo trong tạp chí Lancet trường hợp phẫu thuật thành công trên ĐM cảnh ngoài sọ

ở một bệnh nhân bị nhiều đợt thiếu máu nửa bán cầu não thoáng qua, bằng cách bóc lớp xơ vữa tại chỗ chia đôi ĐM cảnh và khâu lại Kể từ đó, bóc lớp nội mạc ĐM cảnh trở thành phẫu thuật thành công và thông thường nhất thực hiện trên hệ mạch máu

Từ năm 1985 đến nay đã có hơn một triệu trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh được thực hiện trên toàn thế giới

Cuối thế kỷ 20, các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên tại Châu Âu (ECST: 1996), Bắc Mỹ (NASCET: 1991) cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật so với điều trị bằng thuốc để dự phòng TBMMN ở BN hẹp ĐM cảnh, cũng như đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị [82]

Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim Quế báo cáo 6 trường hợp hẹp ĐM cảnh được phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc

ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135 trường hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4]

1.2 GIẢI PHẪU

Não được cung cấp bởi hai hệ thống ĐM:

 Hệ thống ĐM cảnh cho phần não ở phía trước

 Hệ thống ĐM đốt sống – thân nền cho phần não ở phía sau

1.2.1 ĐM cảnh chung

- Là ĐM cung cấp máu chính để nuôi não và phần lớn đầu mặt Có hai

ĐM cảnh chung là ĐM cảnh chung trái và ĐM cảnh chung phải

- ĐM cảnh chung phải xuất phát từ thân cánh tay đầu sau khớp ức đòn

ở nền cổ, trong khi ĐM cảnh chung trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐM chủ trong trung thất Khi vào trong cổ, đường đi của hai ĐM cảnh chung hoàn toàn giống nhau, ĐM cảnh chung đi từ dưới lên nằm trong một rãnh tạo bởi phía trong là mỏm ngang các đốt sống cổ và các cơ cạnh sống, hầu, thực quản, thanh quản, khí quản; phía ngoài là cơ ức đòn chũm và một vài cơ trên móng và dưới móng ở trong rãnh, ĐM cảnh chung đi cùng với TM cảnh

trong và thần kinh X trong bao cảnh ĐM cảnh ở phía trong, tĩnh mạch cảnh nắm ngoài, thần kinh nằm ở góc nhị diện sau; thân giao cảm đi dọc phía sau

ĐM cảnh nhưng nằm ngoài bao cảnh

- ĐM cảnh chung thường chia đôi thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ở gần sừng trên sụn giáp (tương đương đốt sống cổ C4), ở cùng mức chỉ trong 28% trường hợp, bên trái chia cao hơn trong 50% trường hợp và bên phải chia cao hơn trong 22% trường hợp

Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ

“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H Netter)[5]”

1.2.2 ĐM cảnh trong

Bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi lên phía trên vùng cổ, chui vào lỗ ĐM cảnh ở phía dưới xương đá rồi vào ống ĐM cảnh trong xương đá và chui ra khỏi xương đá ở đỉnh xương để vào trong hộp sọ đi trong xoang TM hang và tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành 4 ngành cùng để cấp máu cho não

Đoạn ngoài sọ đi trong khoang hàm hầu, trước các cơ trước sống và mỏm ngang các đốt sống cổ và 4 dây thần kinh sọ cuối cùng, phía trong tĩnh mạch cảnh trong và không cho nhánh bên nào Đoạn trong xương đá cho các nhánh cảnh nhĩ nhỏ nối với các nhánh vòm họng của ĐM hàm trên trong (thuộc ĐM cảnh ngoài) Đoạn trong xoang hang cho các nhánh lớn là ĐM mắt, là ĐM quan trọng cho nhiều nhánh nối với ĐM cảnh ngoài

ĐM cảnh trong cho 4 nhánh tận là: ĐM thông sau, ĐM mạc trước, ĐM não giữa và ĐM não trước các ĐM tận của ĐM cảnh trong tưới máu cho bán cầu não đều phân chia thành 2 khu vực: vùng sâu cho các thân xám và vùng nông cho vỏ não (kề dưới là chất trắng)

1.2.6 ĐM não trước

Đi ra phía trước và giữa, phía trên của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đường dọc giữa nối với ĐM não trước đối bên qua ĐM thông trước

Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não

“Nguồn: An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic stroke [73]”

1.2.7 ĐM cảnh ngoài

Thường nhỏ hơn và xuất phát ở trước và trong hơn ĐM cảnh trong, đi lên trên và ra ngoài về phía sau xương hàm dưới và nằm trước mỏm trâm, phía trong tuyến mang tai ĐM cảnh ngoài không cung cấp máu cho não

Trong vùng cổ ĐM cảnh ngoài đi trong tam giác cảnh và ngăn cách với

ĐM cảnh trong bởi mỏm trâm, cơ trâm hầu, cơ trâm lưỡi, thần kinh lưỡi hầu, các nhánh hầu của thần kinh lang thang và một phần của tuyến mang tai

Đoạn trong tuyến mang tai ĐM cảnh ngoài đi qua phần sâu của tuyến, phía sau bờ sau xương hàm dưới, ở sâu hơn tĩnh mạch sau hàm và thần kinh mặt

ĐM cảnh ngoài cung cấp máu cho mặt, da đầu, mũi miệng hầu họng, sọ

và màng não nhờ 4 nhóm nhánh lớn: nhánh trước (giáp trên, lưỡi, mặt, ngang mặt); nhánh sau (chẩm, sau tai); nhánh lên (hầu lên); và nhánh tận (thái dương nông, hàm trên trong) Các nhánh này góp phần đáng kể trong tạo ra tuần hoàn bàng hệ với ĐM cảnh trong và đốt sống

1.2.8 ĐM đốt sống

Là nhánh đầu tiên của ĐM dưới đòn, xuất phát từ mặt trên, ở gần bờ ngoài cơ dài cổ và chui vào lổ của mõm ngang của C6 và đi thẳng lên não trong lổ ngang từ C6-C1, sau đó chui vào não qua lổ lớn xương chẩm ĐM đốt sống góp phần cấp máu cho não

Trong não, hai ĐM đốt sống đi cùng nhau ở mặt dưới não và nhập lại thành ĐM thân nền

ĐM đốt sống trái chiếm ưu thế hơn trong 50% trường hợp, bên phải chiếm ưu thế trong 25% trường hợp, và 25% còn lại là như nhau ĐM đốt sống cho các nhánh nhỏ vào tiểu não, tủy sống, đốt sống và các cơ cạnh sống

1.2.9 ĐM thân nền

Là ĐM ngắn chạy dọc giữa mặt dưới cầu não do hai ĐM đốt sống nhập lại với nhau ĐM thân nền cho các cặp ĐM não dưới trước, ĐM thính giác trong, nhiều ĐM thẳng nhỏ và hai nhánh tận là ĐM não sau trái và ĐM não sau phải

ĐM não sau: đi vòng quanh cuốn não đến lều tiểu não, mặt trên lều tiểu não và cho các nhánh đi lên trên tưới máu cho thùy thái dương và thùy chẩm

1.2.10 Các vòng nối ĐM

● ĐM cảnh chung: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh:

o Ngoài sọ: giữa ĐM giáp trên thuộc ĐM cảnh ngoài và ĐM giáp dưới thuộc ĐM dưới đòn

o Trong sọ: ĐM đốt sống

● ĐM cảnh ngoài: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh lớn của ĐM cảnh ngoài (các ĐM giáp trên, lưỡi, mặt, chẩm) nối với các nhánh tương đương của bên đối diện

● ĐM cảnh trong: khi bị tắc, tuần hoàn phụ thành lập qua các nhánh:

o Mạch nối trước: quan trọng nhất là các nhánh nối các nhánh vòm họng của ĐM hàm trên trong (nhánh bên của ĐM cảnh ngoài), với nhánh xương sàng của ĐM mắt (nhánh bên của ĐM cảnh trong) Ngoài ra còn có các nhánh nối giữa các nhánh mũi - ổ mắt của ĐM mặt (thuộc ĐM cảnh ngoài) và nhánh ổ mắt của ĐM mắt (thuộc ĐM cảnh trong); nhánh nối các nhánh trước của ĐM thái dương nông (thuộc ĐM cảnh ngoài) với nhánh xương sàng của ĐM mắt (thuộc ĐM cảnh trong) Khi ĐM cảnh trong bị tắc, các mạch nối này có thể là một đường bảo vệ cho não chống lại thiếu máu ở bên nhãn cầu và phần nào bán cầu đại não tương đương

● Mạch nối sau: nối các nhánh cơ của ĐM đốt sống với các nhánh của

ĐM chẩm và ĐM hầu lên (nhánh bên của ĐM cảnh ngoài) Mạch nối này ít quan trọng về mặt giải phẫu và chức năng

o Các ĐM ở vỏ não: các ĐM này nối với các ĐM não và thay đổi rất nhiều, không cố định Bình thường các mạch nối này ở nơi giới hạn các vùng của vỏ não, trong tình trạng ảo và xẹp, không

có dòng máu chảy qua thực sự khi có tắc một ĐM não, tuần

hoàn hỗ trợ được thành lập và chảy ngược dòng; các vùng ngoại biên ở vỏ não lại được cung cấp máu trước các vùng ở sâu

● Thông nối trong đa giác Willis:

ĐM cảnh trong phải ↔ ĐM não trước phải ↔ ĐM thông trước ↔ ĐM não trước trái ↔ ĐM cảnh trong trái, ĐM não giữa trái

ĐM cảnh trong ↔ ĐM thông sau ↔ ĐM thân nền

ĐM cảnh trong ↔ ĐM mạch mạc trước ↔ ĐM mạch mạc sau ↔ ĐM não sau ↔ ĐM thân nền

Hình 1.3 Đa giác Willis

“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H.Netter) [5]”

1.2.11 Cấu trúc thành ĐM

Gồm 3 lớp đồng tâm:

● Lớp nội mạc: là lớp trong cùng của thành ĐM, gồm một lớp tế bào nội mạc tạo thành bề mặt và tiếp xúc với dòng máu trong lòng ĐM Chức năng quan trọng của lớp tế bào nội mạc là giữ vững trạng thái lỏng của máu nhờ:

o Cấu tạo phân tử heparin sulfate proteoglycan, có chức năng nhƣ heparin

o Bề mặt lớp tế bào nội mạc chứa thrombomodulin có tác dụng antithrombotic bằng cách hoạt hóa protein S và C

o Khi có huyết khối đƣợc thành lập thì lớp tế bào nội mạc cũng có cơ chế làm tiêu sợi huyết rất mạnh, các chất hoạt hóa plasminogen

o Lớp tế bào nội mạc nằm ngay trên một lớp màng đáy, là

mô collagen nhƣng không thành sợi (collagen type IV, laminin, fibronectin, và các phân tử chất nền ngoại bào), sợi elastin và một số nguyên bào sợi; đƣợc giới hạn bên ngoài bởi một ống mô đàn hồi (màng đàn hồi trong)

● Lớp trung mạc: dầy nhất gồn nhiều sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn sắp xếp theo vòng tròn Màng đàn hồi ngoài, không rõ bằng màng đàn hồi trong, ngăn lớp giữa với lớp ngoài

● Lớp ngoại mạc: mạnh nhất, gồm nhiều sợi đàn hồi và sợi keo, giúp giữ vững cấu trúc thành mạch Trong lớp này có các vi mạch nuôi dƣỡng thành mạch máu và các tận cùng thần kinh

1.3 DỊCH TỄ HỌC TBMMN DO THIẾU MÁU

1.3.1 Tỉ lệ mắc phải

Vào khoảng 200 trường hợp/ 100.000 dân mỗi năm (0,2% dân số) Cơn thoáng thiếu máu não có tỉ lệ khoảng 1/4 so với TBMMN, khoảng 50/100.000 dân mỗi năm Tuy nhiên con số thực tế còn có thể cao hơn vì một số BN không chú ý và triệu chứng chỉ thoáng qua nên BN không đến bệnh viện, mặc khác khi BN đến bệnh viện nhưng nhân viên y tế lại bỏ qua hoặc không chẩn đoán được bệnh

Tỉ lệ mắc phải tăng nhanh theo tuổi, khoảng 1/4 dưới 65 tuổi, 1/2 dưới

75 tuổi và trên 75 tuổi chiếm 1/2 (khoảng 1.440/100.000 dân ở độ tuổi 75 – 84)

Tỉ lệ mắc cao hơn, lên đến trên 2 lần ở Nga, Đông Âu và Trung Quốc; ngược lại là vùng Dijon của Pháp, nơi có tỉ lệ mắc phải thấp nhất

Tỉ lệ nam/nữ khoảng 1,22 lần (Iceland) đến 2,14 lần (Pháp) tùy thuộc quốc gia, trung bình khoảng 1,5 lần

1.3.2 Tần suất hiện mắc

Vào khoảng 5 – 12/ 1.000 dân (1% dân số), tùy thuộc vào cấu trúc tuổi

và giới tính của dân số, cũng như tỉ lệ mắc phải hằng năm Ở độ tuồi 65 – 74, tần suất hiện mắc lần lượt ở nam và nữ là 50 và 25/1.000

1.3.3 Tỉ lệ tử vong

Khoảng 20 – 250/100.000 dân tùy thuộc vào tỉ lệ mắc phải, tuổi và giới

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ

- Bệnh tim (Rung nhĩ, hẹp van 2 lá)

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Tiền căn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, TBMMN

- Tăng thể tích hồng cầu

- Phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố

- Tăng lipid máu

- Rối loạn chức năng đông máu

- Lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia)

1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.4.1 Cơ chế hẹp ĐM cảnh

Nguyên nhân gây hẹp tắc ĐM cảnh đoạn ngoài sọ là xơ vữa ĐM, chiếm

tỉ lệ trên 90% Phần còn lại (khoảng 10%) là do loạn sản xơ cơ, gập góc ĐM

bị dài, chèn ép từ bên ngoài, tắc do chấn thương, bóc tách nội mạc, viêm mạch máu… Nguyên nhân thứ phát thường là do các cục huyết khối từ tim hay từ các mạch máu ngoại biên lên não

Mảng xơ vữa bao gồm các nốt lắng đọng mỡ, khởi đầu là cholesterol, ở lớp nội mạc phản ứng viêm tiếp theo tạo nên sự phát triển nhanh của sợi fibrin Thêm vào đó, muối canxi thúc đẩy sự phát triển của mảng xơ vữa ban đầu, tạo nên nhiều mức độ canxi hóa khác nhau của sang thương Quá trình hình thành mảng xơ vữa diễn ra trong một thời gian dài, có thể tới hàng chục

năm; xảy ra ở người trưởng thành ở mọi độ tuổi, nhưng phổ biến là ngoài 45 tuổi Tuổi càng cao các mảng xơ vữa càng nhiều, độ hẹp càng lớn, kèm theo ở nhiều nơi như mạch vành, ĐM chủ, ĐM thận, ĐM mắt…

Sang thương lớn lên do sự quá trình xơ hóa tăng theo tuổi, hoặc xuất huyết đột ngột trong mảng xơ vữa khiến lòng mạch bị hẹp nhanh chóng và có thể gây tắc hoàn toàn lòng mạch Trong quá trình phát triển, mảng xơ vữa có thể bị bong ra ở nhiều điểm, phóng thích vào lòng mạch các mảng xơ vữa gây lấp mạch Sau đó tại chỗ bị vỡ lại là nơi dễ lắng đọng tiểu cầu hình thành nên những cục huyết khối khi các cục huyết khối bị bong ra phóng thích các mảng vật chất vào lòng mạch gây lấp mạch thứ phát

Bề dầy của lớp áo trong ĐM của mỗi người khác nhau ở các vị trí khác nhau và tiến triển theo thời gian Sự đáp ứng dầy lên của lớp áo trong là do sự thích nghi với các lực cơ học như áp lực, lực căng và lực xé Tình trạng dày lớp áo trong lệch tâm thường thấy ở các chỗ chia đôi và ở các điểm chia nhánh có lực xé và lực căng phân bố một cách không đồng nhất

Do đó các sang thương xơ vữa điển hình xuất hiện tại chỗ chia đôi ĐM hay các nhánh của nó Vị trí thông thường gồm (1) chỗ xuất phát của các nhánh từ quai ĐM chủ; (2) chỗ xuất phát của ĐM đốt sống từ ĐM dưới đòn; (3) chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung; (4) bóng cảnh (carotid siphon); và (5) chỗ xuất phát của ĐM não trước và não giữa tuy nhiên vị trí thường gặp nhất

là chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung

1.4.2 Cơ chế thiếu máu não cục bộ

Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm lưu lượng máu hay tắc nghẽn một hay nhiều ĐM có trách nhiệm tưới máu, nuôi dưỡng một vùng của não, nói cách khác là nhồi máu não Tổ chức não sau nơi mạch máu bị tổn thương sẽ xuất hiện nhanh hay chậm tùy thuộc vào lưu lượng máu Tại vùng

tế bào thần kinh tiếp cận với mạch máu sẽ bị tổn thương nhiều hơn vùng ngoài lân cận với nó Vùng xung quanh gọi là vùng tranh tối tranh sáng, có nghĩa là các tế bào thần kinh ở đây chưa bị hoại tử, còn khả năng cứu chữa

Bình thường lưu lượng máu qua não khoảng 750 – 1000 ml trong một phút tức là 14% – 20% lưu lượng của tim, hoặc 50 – 52 ml/100g não/ phút

- Dưới 30 ml/phút: thiếu máu não cục bộ

- Từ 20 – 25 ml: vùng tranh tối tranh sáng

- Từ 18 – 20 ml: thiếu máu não cục bộ nặng

- Từ 10 – 15 ml: nhũn não, hoại tử mô não

Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng cao

1.4.3 Diễn biến tự nhiên của hẹp ĐM cảnh

Mặc dù có giới hạn trong việc xác định, nhưng rõ ràng nguy cơ của TBMMN sau TMNTQ hay TBMMN có nguồn gốc từ ĐM cảnh Các ngiên cứu trong cộng đồng cho thấy: nguy cơ TBMMN trong 3 năm đầu sau TMNCBTQ thay đổi từ 12% - 17% Trong các nghiên cứu tại bệnh viện thì nguy cơ TBMMN sau TMNCBTQ biến đổi từ 10% - 30% trong năm đầu, và 5% mỗi năm tiếp theo trong vòng 5 năm Điều quan trọng hơn là tỉ lệ tử vong cao thứ phát do bệnh ĐM vành, 1/3 số BN chết trong vòng 5 năm sau TMNCBTQ Tỉ lệ tử vong bệnh viện do TBMMN từ 20% - 30% Nguy cơ tái phát TBMMN cao từ 5% - 40%, 30% trong số này tử vong

Hình 1.4 Biến chứng nhồi máu não của hẹp xơ vữa ĐM cảnh và huyết

khối

“Nguồn: An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic stroke [73]”

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân bị hẹp ĐM cảnh thường không có triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng xuất hiện khi đã xảy ra cơn TMNTQ hay TBMMN Trong trường hợp TBMMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày)

- Triệu chứng vận động: yếu hay vụng về một bên người, một phần (tay hay chân) hay toàn bộ; nuốt khó; mất thăng bằng, chóng mặt

- Rối loạn ngôn ngữ, lời nói: khó hiểu hay diễn tả bằng lời nói; khó đọc hoặc viết; khó tính toán; nói khó

- Triệu chứng cảm giác: thay đổi cảm giác một bên người, một phần hay toàn bộ; mất thị trường một bên, một phần hay toàn bộ

- Triệu chứng hành vi và nhận thức: khó mặc đồ, chải đầu, đánh răng, mất phương hướng, khó vẽ hình tròn như đồng hồ, bông hoa hay hình khối; quên

Trên lý thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu của ĐM bị tổn thương, tuy nhiên các ĐM thông nối nhau nên có

sự cấp máu bù trừ bởi các ĐM bàng hệ, làm nhòe đi các triệu chứng

Trường hợp BN có cơn TBMMN nhưng hồi phục hoàn toàn trong 24 giờ thì được gọi là cơn TMNTQ, do các mạch máu bị tắc được thông hoặc vùng thiếu máu được tưới máu từ các ĐM bàng hệ BN thường có nhiều hơn một triệu chứng (như yếu hay mất cảm giác đơn thuần)

1.5.1.1 Đặc điểm lâm sàng của TMNTQ do hệ tuần hoàn trước (ĐM cảnh):

- Mù một mắt thoáng qua

- Yếu nửa người

- Rối loạn cảm giác nửa người

- Rối loạn ngôn ngữ

1.5.1.2 Đặc điểm lâm sàng của TMNTQ do hệ tuần hoàn sau (ĐM sống – thân nền):

- Yếu nửa người (có thể luân chuyển đổi bên), yếu tứ chi

- Dị cảm nửa người

- Mất thị lực toàn phần hay bán phần, một bên hay hai bên

- Thất điều vận động có rối loạn thăng bằng (không chóng mặt)

1.5.2 Triệu chứng thực thể

Thường không có biểu hiện lâm sàng, dấu hiệu duy nhất nghi ngờ có hẹp ĐM cảnh là nghe được tiếng thổi tâm thu tại vùng máng cảnh, phía sau dưới góc hàm Âm thổi xuất hiện khi hẹp trên 50% đường kính ĐM, và có thể mất đi khi hẹp trên 90% Vì vậy khi nghe được âm thổi là biểu hiện của hẹp

ĐM cảnh và cần phải làm siêu âm doppler để xác định Ngược lại, không nghe được âm thổi không có nghĩa là không có hẹp ĐM cảnh Tỉ lệ nghe được

âm thổi trên BN có hẹp thật sự không cao, vào khoảng 20% – 33% Khi ĐM cảnh tắc hoàn toàn thì có thể không bắt được mạch (mất mạch)

1.6 CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng khó chẩn đoán mức độ hẹp cũng như khó có thể phân biệt TBMMN là do tắc mạch hay vỡ mạch xuất huyết Để chẩn đoán phải dựa vào các yếu tố tiền căn, bệnh có sẵn, triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng (MRI, CT scan sọ não)

Các phương tiện chẩn đoán hiện đang được sử dụng là: chụp ĐM có cản quang, siêu âm doppler ĐM cảnh, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng

từ

1.6.1 Chụp động mạch cảnh cản quang

Được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do cho phép nhìn thấy toàn thể và chi tiết hệ mạch máu não trong và ngoài sọ, xác định chính xác vị trí và chiều dài đoạn hẹp

Tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập và có nhiều biến chứng (chảy máu, tụ máu nơi đâm kim, huyết khối và thuyên tắc mạch sau chụp) Các biến chứng hiếm nhưng có thể xảy ra là: các rối loạn về tim và

thần kinh, TBMMN, suy thận, dị ứng nặng Hơn nữa, tỉ lệ TBMMN sau chụp

ĐM cảnh là 1,2% và tử vong là 1%

Ngoài ra chụp ĐM cảnh cản quang đòi hỏi tốn nhiều thời gian, công sức thực hiện, cần phải có bác sĩ gây mê hồi sức, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ mạch máu, bác sĩ nội thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả

Hình 1.5 Hình chụp mạch máu (DSA)

“Nguồn: Digital substraction Angiography [81]”

Ngoài cách chụp trực tiếp ĐM cảnh, ta có thể áp dụng phương pháp Seldinger: dựa trên màng huỳnh quang động có sự trợ giúp của máy vi tính, luồn một catherter từ ĐM đùi hay ĐM quay lên ĐM cảnh và ĐM đốt sống hai bên Chụp ĐM có thể tiến hành trước mổ, trong mổ hoặc ngay sau mổ bóc nội mạc ĐM cảnh để kiểm tra

Sự khác biệt giữa chụp ĐM và siêu âm là ở cách xác định mức độ hẹp: siêu âm đo chu vi trong khi chụp ĐM đo đường kính chỗ hẹp chính điều này

là lý do cho sự không tương đồng giữa chụp ĐM và siêu âm

Chụp ĐM có lợi điểm là có thể kết hợp chụp ĐM vành, cũng như cho thấy hình ảnh của cung ĐM chủ và các nhánh cũng như các ĐM trong sọ tuy nhiên, các tổn thương có biểu hiện lâm sàng liên quan đến hai vùng này là rất hiếm và khó xác định ở BN không có triệu chứng

Với sự phát triển ngày càng chính xác của các phương tiện chẩn đoán không xâm lấn thì vai trò và chỉ định của chụp ĐM càng ngày càng bị thu hẹp

1.6.2 Siêu âm doppler ĐM cảnh

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý hệ ĐM cảnh đã được xác định từ nhiều năm qua Nhiều nghiên cứu của cộng đồng Châu Âu và Hoa Kỳ

so sánh chẩn đoán siêu âm với chụp ĐM cảnh trước mổ đã đi đến kết luận về

ưu thế tuyệt đối của siêu âm: siêu âm doppler ĐM cảnh có thể là phương tiện chẩn đoán xác định duy nhất trước mổ những trường hợp hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ do xơ vữa mà không phải thực hiện thêm các chẩn đoán hình ảnh khác

Siêu âm doppler ĐM cảnh là phương tiện chẩn đoán nhanh, độ an toàn cao vì không xâm lấn và không phát xạ; rẻ tiền, có thể khảo sát nhiều lần Điều này có ý nghĩa giúp định vị vị trí hẹp cũng như theo dõi tiến triển mức

độ hẹp trong thời gian dài Siêu âm doppler màu mã hóa các tín hiệu doppler bằng các màu quy ước: màu đỏ biểu thị cho dòng máu chảy về đầu dò, màu xanh là hướng dòng chảy ra xa đầu dò, màu sáng hơn biểu thị cho tốc độ dòng chảy cao, còn màu tối hơn biểu thị cho tốc độ thấp Trên màn hình màu có thể:

- Thấy được cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu, đồng thời nghe được nhịp đập của mạch, nghĩa là có được thông tin cả về hình ảnh và âm thanh của mạch máu cùng lúc

- Biết được độ hẹp thành mạch, các thay đổi huyết động nơi đang khảo sát nhờ phối hợp hình ảnh màu B-mode với doppler, thấy phổ ĐM, dạng sin, tốc độ máu

- Đánh giá chính xác các thay đổi giải phẫu ở thành mạch với những thương tổn nhỏ nhất như dầy thành mạch, vôi hóa, mảng xơ vữa, khối máu đông thuyên tắc

Tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác phụ thuộc rất nhiều vào khả năng

và kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm nên kết quả nhiều khi không chính xác, dù các nhà siêu âm đã cố gắng tìm những tiêu chuẩn khách quan để thống nhất các dấu hiệu chung cho chẩn đoán

Sự thay đổi hình dạng của các đường biểu diễn đo cung lượng tim thấp

và phụ thuộc vào góc trong các trường hợp ĐM bị gấp khúc, đã được nghiên cứu và cải thiện bằng siêu âm màu năng lượng (power doppler imaging) Bản

đồ mật độ chỉ dùng một màu (monochrome) thường là màu cam, giống như chụp ĐM có cản quang trên màng hình siêu âm Màu thích hợp được mã hóa cực mạnh và quét lên thành mạch giống như một lớp sơn nổi, tráng dần cho đến lúc kín toàn bộ thành mạch Như vậy có thể phát hiện được những thương tổn nhỏ nhất của thành mạch từ rất sớm cũng như giúp khắc phục hạn chế của siêu âm màu thường Đối với trường hợp mảng xơ vữa vôi hóa, siêu âm màu không được lắp đầy hay tối đen hoàn toàn sẽ cho kết quả sai như hẹp hay tắc nghẽn hoàn toàn, trong khi siêu âm màu năng lượng cho kết quả hình ảnh không gian ba chiều, không bị lệ thuộc vào góc nhìn

Chẩn đoán bằng siêu âm doppler màu những thương tổn tắc nghẽn ĐM cảnh phải cung cấp đầy đủ các thông tin mà nó cập nhật được như lưu lượng dòng, tốc độ dòng chảy thì tâm thu và tâm trương, so sánh hai bên, hình dạng sóng của từng điểm khảo sát Phải chú ý các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của siêu âm màu và phối hợp cả hai để xác định mẫu dạng sau cùng cho phép chẩn đoán:

- Dấu hiệu trực tiếp: gồm những phần mạch máu có thể định vị được

- Dấu hiệu gián tiếp: do chỗ hẹp ảnh hưởng đến lưu lượng dòng chảy sau nó Máu chảy nhanh hơn khi qua chỗ hẹp hơn so với bình thường, sau chỗ hẹp dòng xoáy có thể được xác định Phổ ĐM có thể bị đảo chiều cùng với tăng vận tốc dòng chảy Âm thanh doppler nghe tại chỗ hẹp sắc, rít, mạnh và thô ráp, cảm giác khuấy đục như nước đang sôi, càng hẹp thì tiếng rít càng cao

Cho đến nay, các hội nghị chuyên đề về bệnh lý hệ mạch cảnh đã đi đến thống nhất tạm thời về tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp dựa trên siêu âm Hẹp

ĐM cảnh được chia làm ba mức độ: hẹp nhẹ dưới 50%, hẹp trung bình 50 – 69%, và hẹp nặng từ 70% trở lên

- Hẹp dưới 50%: mảng xơ vữa được nhình thấy rõ trên màu B-mode, phải định rõ được bờ, bề mặt của mảng xơ vữa, phải mô tả kỹ như có loét hay không, sần sùi hay nhẵn, có bóc tách vách hay không, có mảng tróc ra khỏi thành mạch hay không; và phải đo được % hẹp trên mặt cắt ngang

- Hẹp 50 – 69%: dựa vào đỉnh tâm thu cao nhất (PSV: peak systolic velocity) lớn hơn 125 cm/s và đoạn cuối tâm trương (EDV: end diastolic velocity) nhỏ hơn 100 cm/s

- Hẹp 70% trở lên: khi EDV lớn hơn 100 cm/s tắc hoàn toàn khi không

có dòng chảy [flow âm tính: flow(-) và không có tín hiệu mạch đập: doppler sign (-)]

Các chỉ định siêu âm doppler ĐM cảnh ngày càng tăng trên các bệnh nhân tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, có biểu hiện tổn thương thần kinh,

BN liệt nửa người hay chỉ khi nhức đầu, chóng mặt, đặc biệt là các BN có xơ vữa ĐM chủ bụng, các bệnh thuyên tắc mạch, thiếu máu cơ tim Trong nhiều trường hợp BN bị TBMMN, hôn mê, siêu âm doppler ĐM cảnh thực sự đã hướng dẫn và giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Mặt khác, siêu âm ĐM cảnh còn được chỉ định để theo dõi sự tiến triển của mảng xơ vữa, cũng như đánh giá sau mổ

Tuy nhiên siêu âm cũng có mặt hạn chế của nó, dù cho có kết hợp với siêu âm xuyên sọ, siêu âm trên ổ mắt thì cũng không cho ta thấy được toàn thể hệ mạch máu của não bộ

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Chụp CT scan sọ não trong trường hợp nghi ngờ có TBMMN, để xác định là do nhồi máu não hay xuất huyết não, cũng như xác định mức độ tổn thương não do mảng xơ vữa bị tróc ra gây lấp mạch máu não

BN bị TBMMN, hôn mê đến bệnh viện thường được chụp CT scan trước, sau đó nghi ngờ nguyên nhân là do mảng xơ vữa mới làm siêu âm doppler hệ ĐM mạch cảnh và ĐM đốt sống để chẩn đoán Có nghĩa là CT scan không phải là phương tiện chẩn đoán mà là để thấy hậu quả trên não do biến chứng của nó

CT scan ĐM cảnh - sọ não có tiêm cản quang, đặc biệt là với máy 64 lát cắt cùng với dựng hình cho phép khảo sát chi tiết hơn cũng như giúp đánh giá được tổng thể hệ mạch cấp máu cho não và các nhánh của cung ĐM chủ

Tuy nhiên, chụp CT scan có cản quang cho một tỉ lệ nhỏ các trường hợp dị ứng thuốc hay suy thận Các biến chứng này ngày càng giảm do các máy thế hệ mới dùng thuốc ít hơn và ít phản ứng hơn

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục nhược điểm hay ưu thế các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, chụp cộng hưởng từ là phương tiện hiện đại nhất hiện nay dùng trong chẩn đoán hẹp ĐM cảnh Cộng hưởng từ là hình ảnh chụp bằng từ trường nên không gây hại cho cơ thể BN như tia X, là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn, an toàn, không gây biến chứng

Cộng hưởng từ cho hình ảnh rõ nét, độ tương phản cao, với khả năng nhìn toàn thể trong hộp sọ, khẳng định chính xác và làm rõ hơn kết quả của siêu âm màu Cộng hưởng từ cho độ nhạy cao hơn CT scan, phát hiện sớm TBMMN cấp, ngay lập tức sau khi xảy ra, trong khi CT scan không thấy được có thể nhìn thấy toàn bộ hệ ĐM cảnh và ĐM đốt sống trên không gian

ba chiều và mối liên hệ với mô mềm xung quanh cũng như vùng nhu mô não

bị tổn thương do TBMMN

Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ có nhược điểm là kém nhạy cảm hơn

CT scan trong việc phát hiện xuất huyết não, không tiến hành được nếu BN

có mang các vật bằng kim loại như stent ĐM vành, máy tạo nhịp tim…

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

1.7.1 Điều trị nội khoa

Các BN được chẩn đoán hẹp ĐM cảnh do xơ vữa nhưng chưa có triệu chứng hay hẹp dưới 70% phải được quản lý và theo dõi diễn tiến bệnh đồng thời điều trị thuốc tích cực Thông thường BN được dùng các loại thuốc giảm

cholesterol máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin liều thấp từ 75 – 325mg) và các chất làm tăng oxy lên não làm vững bền thành mạch

Mặt khác cần nỗ lực làm giảm các yếu tố nguy cơ để ngăn ngừa diển tiến Yếu tố nguy cơ cẩn kiểm soát nhất là tăng huyết áp Ngoài ra việc ngừng hút thuốc lá, chế độ ăn giảm béo và tập luyện thể dục thường xuyên cũng là biện pháp tích cực để ngăn ngừa TBMMN

1.7.2 Điều trị ngoại khoa

1.7.2.1 Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh:

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trên

ĐM cảnh trong nhỏ Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và

ĐM cảnh trong để cấp máu cho não Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay ống ghép PTFE

1.7.2.2 Điều trị thuốc phối hợp:

- Aspirin: điều trị chống kết tập tiểu cầu làm giảm nguy cơ TBMMN trên BN phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh, đặc biệt là với liều thấp (từ 81mg đến 325 mg hằng ngày) so với liều cao (từ 650mg đến 1300mg ngày) (AAN: American Academy of Neurology)

- Statin: thuốc hạ lipid máu nhóm statin làm giảm tỉ lệ tử vong và TBMMN trên BN có triệu chứng được phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh

1.7.2.3 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh:

 Kỹ thuật:

- Tư thế BN: nằm ngữa với gối kê dưới vai hoặc tư thế Fowler, đầu nghiêng về phía đối bên với bên cần phẫu thuật

- Phương pháp vô cảm: BN có thể được gây mê toàn thân hay tê tại chỗ Tê tại chỗ có xu hướng làm giảm tử vong (nhưng không thật sự rõ ràng), làm giảm chảy máu tại chỗ sau mổ, nhưng không có khác biệt trong nguy cơ TBMMN trong vòng một tháng sau mổ so với gây mê toàn thân

- Đường rạch da: phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh có thể thực hiện da đường rạch da dọc theo bờ trước trong cơ ức đòn chũm, hoặc theo đường thẩm mỹ hơn là đường mở ngang cổ Tuy nhiên để mở theo đường ngang cần thăm khám kỹ vùng cổ và có hình ảnh trước mổ để xác định chính xác vị trí lý tưởng để tiếp cận tổn thương

Hình 1.7 Đường rạch dọc bờ trước trong cơ ức đòn chũm và đường rạch

ngang cổ

“Nguồn: thoracickey.com”

- Bộc lộ ĐM cảnh: cơ bám da cổ và mô dưới da cần được bóc tách, vén

cơ ức đòn chũm ra ngoài để thấy được ĐM cảnh đi cùng tĩnh mạch cảnh trong

và thần kinh X trong máng cảnh ĐM cảnh cần được bộc lộ từ ĐM cảnh chung qua chỗ chia đôi đến ĐM cảnh ngoài và phần xa nhất đầu xa chỗ xơ vữa trên ĐM cảnh trong có thể bộc lộ được Trong quá trình bóc tách cần nhẹ nhàng khi đụng chạm vào ĐM cảnh, tránh làm bong mảng xơ vữa hay huyết khối gây tắc các ĐM trong não; có thể cột cắt các nhánh mặt của tĩnh mạch cảnh trong đi qua phía trước ĐM cảnh

- Sau khi kiểm tra được đầu gần và đầu xa của ĐM, cho BN heparin toàn thân với liều 50 – 70 UI/kg cân nặng

- Bóc nội mạc ĐM cảnh:

 Kiểu kinh điển (Conventional): ĐM cảnh trong, và ĐM cảnh ngoài

được lắc xê bằng chromic 1,0 hay kẹp bằng kẹp mạch máu theo thứ

tự ĐM cảnh được mở dọc theo chiều dài của ĐM từ trước chỗ chia đôi ĐM cảnh chung về phía ĐM cảnh trong

Shunt tạm: Một số phẫu thuật viên đặt một shunt tạm từ ĐM cảnh

chung lên ĐM cảnh trong để duy trì liên tục dòng tưới máu não tùy thuộc vào việc đánh giá qua điện não đồ, đo áp lực dòng chảy hoặc là khám BN (đối với

BN mổ tê tại chỗ)

Tuy nhiên, việc đặt shunt có thể gây bóc tách ĐM cảnh, đẩy huyết khối vào lòng mạch hay thuyên tắc khí, cũng như làm hạn chế tầm nhìn trong mổ Shunt tạm có thể không cần thiết trong trường hợp ĐM cảnh bị tắc hoàn toàn, không có thay đổi trên điện não đồ sau khi kẹp, hoặc áp lực dòng trào ngược (qua vòng Willis xuống phần xa ĐM cảnh trong cùng bên) cao hơn 50 mmHg

Lột mảng xơ vữa: mảng xơ vữa thường gặp ở ĐM cảnh chung từ

trước hoặc ngay chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung và chỗ xuất phát của ĐM