đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương năm 2009 cho thấy 94,6% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh sau phẫu thuật trong thời gian t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THANH TUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ THỊ THANH TUYỀN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tp Hồ Chí Minh, Ngày tháng năm 2020

Vũ Thị Thanh Tuyền

Luận văn Thạc sĩ Dược học – Năm 2020

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Vũ Thị Thanh Tuyền Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

Mở đầu: Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ

nhiễm khuẩn vết mổ trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP không hợp lý có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bất lợi do thuốc, gây chọn lọc các chủng vi khuẩn đề kháng, gia tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị Mục tiêu của nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP, đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS) lên tính hợp lý và chi phí sử dụng KSDP tại bệnh viện

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả so sánh 2 giai đoạn

được tiến hành trên HSBA của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật loại sạch hoặc sạch – nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM trong 2 khoảng thời gian: giai đoạn 1 (01 – 03/2019) và giai đoạn 2 (01 – 03/2020) Tính hợp lý của việc sử dụng KSDP được đánh giá dựa trên Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (2017) và ASHP (2013)

Kết quả: 460 HSBA được đưa vào nghiên cứu (230 HSBA mỗi giai đoạn) Tỷ lệ bệnh nhân

được chỉ định KSDP ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là 87,8% và 90,4% Đa số bệnh nhân ở cả 2 giai đoạn nghiên cứu được chỉ định 1 loại KSDP (86,1% và 86,9%) KSDP được sử dụng nhiều nhất là cefazolin (54,8% và 46,8%) và ampicillin-sulbactam (24,7% và 34,7%) Tỷ lệ

sử dụng KSDP phù hợp về liều đối với ampicillin, cefoxitin, metronidazole và vancomycin

là cao nhất (100%), cefazolin đứng thứ 2 (97% ở giai đoạn 2), ampicillin-sulbactam đứng thứ 3 (96% ở giai đoạn 2) Tỷ lệ hợp lý về liều dùng và thời điểm sử dụng liều KSDP đầu tiên ở giai đoạn 2 tăng có ý nghĩa thống kê so với giai đoạn 1 Tỷ lệ hợp lý chung ở giai đoạn

1 và 2 lần lượt là 47,4% và 44,3% Tỷ lệ hợp lý chung tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại gan mật tụy qua 2 giai đoạn được duy trì so với năm 2018 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung bao gồm bệnh nhân thuộc khoa Lồng ngực mạch máu, Phụ sản và sự can thiệp của DSLS Chi phí KSDP ước tính trung bình ở giai đoạn 1 và 2 lần lượt là 122.941 ± 195.254 VNĐ và 109.742 ± 99.394 VNĐ, chi phí này giảm so với năm 2018 (168.297 ± 644.070 VNĐ) Các yếu tố liên quan đến chi phí KSDP: thời gian nằm viện, bệnh nhân thuộc các khoa Chấn thương chỉnh hình, Ngoại thần kinh, Tiết niệu, Lồng ngực mạch máu, Ngoại gan mật tụy, Ngoại tiêu hóa, Phụ sản

Kết luận: Hiệu quả can thiệp của DSLS lên tính hợp lý của việc sử dụng KSDP được duy

trì giữa các năm, cần tiếp tục cải thiện và mở rộng hoạt động can thiệp của DSLS tại tất cả các khoa ngoại của bệnh viện

Thesis for the Master's Degree in Pharmacology – 2020

EFFECTIVENESS OF CLINICAL PHARMACIST INTERVENTIONS

ON ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS USE

AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER HO CHI MINH CITY

Vu Thi Thanh Tuyen Supervisor: Assoc Prof Dang Nguyen Doan Trang

Introduction: Antibiotic prophylaxis (AP) has long been proven to be effective in reducing

the incidence of surgical site infections in many types of surgeries and procedures However,

inappropriate use of AP can increase the risk of adverse drug events as well as antibiotic

resistance, increase length of hospital stay, and cost of treatment This study aims to

investigate the characteristics of AP use at the University Medical Center HCMC, to evaluate

the appropriateness of AP use, and to evaluate the effectiveness of clinical pharmacist

interventions on rationality and cost of using AP in the hospital

Materials and methods: A descriptive cross – sectional study comparing 2 stages was

conducted on medical records of patients undergoing clean or clean – contaminated

procedures at the University Medical Center HCMC in two periods: stage 1 (01 – 03/2019)

and stage 2 (01 – 03/2020) The appropriateness of AP use was assessed based on guidelines

from the University Medical Center HCMC (2017) and ASHP (2013)

Results: 460 medical records were included into the study (230 medical records in each

stage) AP was prescribed in 87.8% and 90.4% of cases in stages 1 and 2, respectively The

majority of patients in both study periods were prescribed only one AP (86.1% and 86.9%,

respectively) The most commonly used AP were cefazolin (54.8% and 46.8%) and

ampicillin-sulbactam (24.7% and 34.7%) The most appropriately indicated antibiotics per

dosing were ampicillin, cefoxitin, metronidazole, and vancomycin (100%), cefazolin (97%

at stage 2), and ampicillin-sulbactam (96% at stage 2) The rate of appropriate dosing and

timing of the first AP dose in stage 2 increased significantly compared to stage 1 The total

compliance rate of AP in stage 1 and 2 were 47.4% and 44.3%, respectively The total

compliance rates of AP in the department of Surgical Gastroenterology and department of

Hepatobiliary and Pancreatic Surgery in 2 stages were maintained compared to 2018

Department of Thoracic – Vascular Surgery, Obstetrics and Gynecology, and clinical

pharmacist interventions were found to be significantly associated with the total compliance

rate The average estimated cost of AP in stage 1 and 2 were 122,941 ± 195,254 VND and

109,742 ± 99,394 VND, respectively, which were lower compared to AP cost in 2018

(168,297 ± 644,070 VND) Length of hospital stay, departments of Traumato – Orthopedics,

Surgical Neurology, Urology, Thoracic – Vascular Surgery, Hepatobiliary and Pancreatic

Surgery, Surgical Gastroenterology, and Obstetrics and Gynecology were found to be

significantly associated with the cost of AP

Conclusion: The effectiveness of clinical pharmacist intervention on the appropriateness of

AP use was proven to be maintained There is a need to continue improving and expanding

the intervention of clinical pharmacists in all surgery departments of the hospital

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3

1.2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT 7

1.3 VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH 14

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỰ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 18

1.5 CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH 24

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐẶC TÍNH MẪU NGHIÊN CỨU 31

3.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT 39

3.3 TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT 42

3.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT 50

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC TÍNH MẪU NGHIÊN CỨU 56

4.2 ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT 60

4.3 TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT 62

4.4 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KSDP

TRONG PHẪU THUẬT 66

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 72

5.1 KẾT LUẬN 72

5.2 ĐỀ NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Anesthesiologists Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

ASHP American Society of Health –

NNIS National Nosocomial Infections

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo một số loại phẫu thuật 4

Bảng 1.2 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật 5

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 6

Bảng 1.4 Định nghĩa thang điểm ASA 7

Bảng 1.5 Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP 10

Bảng 1.6 Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KSDP 18

Bảng 2.7 Các tiêu chí khảo sát 25

Bảng 2.8 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP 28

Bảng 2.9 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi 31

Bảng 3.10 Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI 32

Bảng 3.11 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mắc kèm 33

Bảng 3.12 Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh mắc kèm 33

Bảng 3.13 Phân bố mẫu nghiên cứu theo điểm ASA 33

Bảng 3.14 Phân bố mẫu nghiên cứu theo khoa điều trị 34

Bảng 3.15 Phân bố mẫu nghiên cứu theo sự có mặt của DSLS tại khoa điều trị 35

Bảng 3.16 Phân bố mẫu nghiên cứu theo phân loại phẫu thuật theo Altemeier 36

Bảng 3.17 Phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật 36

Bảng 3.18 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật 37

Bảng 3.19 Tóm tắt đặc tính mẫu nghiên cứu 37

Bảng 3.20 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số loại KSDP 39

Bảng 3.21 Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSDP 40

Bảng 3.22 Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSDP 41

Bảng 3.23 Tính hợp lý về chỉ định KSDP 42

Bảng 3.24 Các trường hợp lựa chọn loại KSDP không hợp lý 43

Bảng 3.25 Tỷ lệ hợp lý của từng tiêu chí và tỷ lệ hợp lý chung 47 Bảng 3.26 Tỷ lệ hợp lý trên những trường hợp được chỉ định KSDP tại các khoa 48 Bảng 3.27 So sánh các đặc điểm giữa nhóm hợp lý với nhóm không hợp lý trong sử

dụng KSDP (tính hợp lý chung) 51

Bảng 3.28 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu

tố được khảo sát với tính hợp lý chung trong sử dụng KSDP 54

Bảng 3.29 So sánh chi phí KSDP giữa 2 giai đoạn 55 Bảng 3.30 Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến về mối liên quan giữa các

yếu tố được khảo sát với chi phí KSDP ước tính trung bình 55

Bảng 4.31 Tổng hợp các nghiên cứu về việc sử dụng KSDP tại Bệnh viện Đại học

Y Dược TP HCM 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Sơ đồ đánh giá sử dụng KSDP hợp lý 29

Hình 2.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 32

Hình 3.3 Tỷ lệ mẫu nghiên cứu theo khoa điều trị 35

Hình 3.4 Tỷ lệ các dạng phối hợp kháng sinh 39

Hình 3.5 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ % loại KSDP 40

Hình 3.6 Phân bố tỷ lệ chỉ định KSDP hợp lý theo khoa điều trị 43

Hình 3.7 Thời điểm sử dụng liều KSDP đầu tiên ở 2 giai đoạn 45

Hình 3.8 Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật 46

Hình 3.9 Tỷ lệ hợp lý chung tại các khoa điều trị ở 2 giai đoạn 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh dự phòng (KSDP) từ lâu đã chứng minh được hiệu quả làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trong nhiều loại phẫu thuật, thủ thuật [11], [14] Tuy nhiên, việc sử dụng KSDP không hợp lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng và thời gian sử dụng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bất lợi do thuốc, gây chọn lọc các chủng vi khuẩn đề kháng cũng như gia tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị [29], [40], [55] Ngoài ra, thời điểm sử dụng KSDP không hợp lý có thể làm giảm hiệu quả phòng ngừa NKVM [20] Tại Việt Nam, việc tiếp tục sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật thường được ghi nhận trên thực hành lâm sàng Nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa tại 9 bệnh viện tỉnh và trung ương năm 2009 cho thấy 94,6% bệnh nhân được chỉ định kháng sinh sau phẫu thuật trong thời gian trung bình 5,8 ngày Bên cạnh đó, đa phần bệnh nhân được chỉ định phối hợp hai loại kháng sinh trở lên, trong đó cephalosporin thế hệ 3 là loại kháng sinh thường dùng nhất (45,7%) [8] Do đó, việc kiểm soát thực hiện đúng hướng dẫn về sử dụng KSDP là vô cùng quan trọng

Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các dược sĩ lâm sàng (DSLS)

có vai trò nổi bật trong chương trình quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế Sự can thiệp của DSLS góp phần quan trọng vào việc

sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ lây nhiễm cho các bệnh nhân và nhân viên y tế khác [46] Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP, giúp cải thiện

sự tuân thủ hướng dẫn KSDP, tăng hiệu quả phòng ngừa NKVM, tăng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ vi khuẩn đề kháng, giảm chi phí kháng sinh và chi phí điều trị cho người bệnh [13], [17], [59], [60]

Tại Việt Nam, chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai tại một số bệnh viện lớn, đã có một số nghiên cứu thực hiện đánh giá hiệu quả của chương trình quản

lý kháng sinh trong việc sử dụng kháng sinh nói chung và KSDP trong phẫu thuật nói riêng Năm 2017, Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM) ban hành và triển khai thực hiện hướng dẫn sử dụng KSDP Một số khoa Ngoại đã có DSLS tham gia vào công tác giám sát và can thiệp trực tiếp lên việc tuân thủ hướng dẫn KSDP của bệnh viện Năm 2018, kết quả từ nghiên cứu của Đỗ Bích Ngọc cho thấy hiệu quả bước đầu của can thiệp Dược lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh

tại bệnh viện, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ tiến hành giới hạn trên một số phẫu thuật tại khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Gan mật tụy và chưa đánh giá về tính kinh tế Hơn nữa, hoạt động Dược lâm sàng là công tác thường quy, hiệu quả đạt được cần phải duy trì và phát triển Do đó, để đánh giá hiệu quả duy trì và lợi ích kinh tế của can thiệp Dược lâm sàng lên việc sử dụng KSDP trên quy mô toàn bệnh viện, từ đó hướng tới xây dựng bảng kiểm đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP đưa vào áp dụng

thường quy tại bệnh viện, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh” được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau:

1 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Đại học Y Dược

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

1.1.1 Định nghĩa

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật không có cấy ghép và trong vòng 90 ngày (theo CDC) hoặc cho tới một năm sau phẫu thuật (theo

Bộ Y tế Việt Nam) với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) NKVM chia thành 3 loại [2], [63]:

- NKVM nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí

rạch da

- NKVM sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da

NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ

- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: gồm các nhiễm khuẩn có liên quan

đến bất kì bộ phận nào của cơ thể được mở ra hoặc được thao tác trong suốt quá trình phẫu thuật (ví dụ viêm màng não sau khi phẫu thuật thần kinh, viêm trung thất sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)

1.1.2 Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, tỷ lệ NKVM là 1,9% trên tổng

số các trường hợp phẫu thuật trong khoảng thời gian 2006 – 2008 [2], [39] Tại Việt Nam, một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2009 tại 7 bệnh viện trên khắp cả nước cho thấy tỷ lệ NKVM là 5,5% [31]

Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKVM thay đổi tùy theo phân loại phẫu thuật Trong các phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn, tỷ lệ NKVM lần lượt là 1,3 – 2,9%; 2,4 – 7,7%; 6,4 – 15,2% và 7,1 – 40,0% [62] Bên cạnh đó, tỷ lệ NKVM còn thay đổi theo loại phẫu thuật cụ thể Bảng 1.1 trình bày tỷ lệ NKVM theo một số loại phẫu thuật [23], [62]

Bảng 1.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo một số loại phẫu thuật

Phẫu thuật tiêu hóa

Phẫu thuật ruột non 3,44 – 6,75 Phẫu thuật ruột thừa 1,15 – 3,47 Phẫu thuật đại tràng 3,99 – 9,47 Phẫu thuật trực tràng 3,47 – 26,67

Phẫu thuật ống mật, gan hoặc tụy 8,07 – 13,65

Phẫu thuật sản phụ khoa

Phẫu thuật lấy thai 1,46 – 3,82 Cắt tử cung qua ngả âm đạo 0,73 – 1,16 Cắt tử cung qua ngả bụng 1,10 – 4,05 Phẫu thuật buồng trứng 0,43 – 1,39 Phẫu thuật tiết niệu Phẫu thuật thận 0,88 – 4,50

Phẫu thuật tuyến tiền liệt 0,89 – 2,90

Phẫu thuật khác

Phẫu thuật tuyến vú 0,95 – 6,36 Phẫu thuật sửa thoát vị 0,74 – 5,25 Phẫu thuật tuyến giáp và/hoặc

1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn chính gây NKVM thay

đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.2

Hầu hết các vi khuẩn gây NKVM là các vi khuẩn trên da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể Khi da bị rạch thì những mô bị lộ ra có nguy cơ bị nhiễm bởi hệ vi khuẩn này Mầm bệnh cũng có thể bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết

mổ xâm nhập theo đường máu hoặc bạch mạch Ngoài ra, tác nhân gây bệnh ngoài môi trường gồm có yếu tố về con người (nhân viên kíp phẫu thuật), môi trường phòng

mổ và các dụng cụ dùng trong phẫu thuật gây NKVM thông qua các tiếp xúc trực tiếp

và gián tiếp [2]

Bảng 1.2 Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

Ghép bộ phận giả Phẫu thuật tim, thần kinh

Dạ dày tá tràng

Bacillus kỵ khí, Bacillus, Enterococci

Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

E coli, Enterococci

Sản phụ khoa Streptococci và các vi khuẩn kỵ khí

Tiết niệu

Mở bụng thăm dò Vết thương thấu bụng

E coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp

B fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

1.1.4 Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ

Theo Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infections Surveillance – NNIS) của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), 3 yếu tố được đưa ra liên quan đến nguy cơ NKVM là: phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo thang điểm của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists – ASA) [43]

Phân loại phẫu thuật

Phẫu thuật được phân loại theo mức độ tăng dần nguy cơ xảy ra nhiễm khuẩn trong phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm, nhiễm và bẩn [2]

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Loại phẫu

thuật

NKVM (%)

Sạch Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không

mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu

Các vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín Các phẫu thuật sau chấn thương kín

1 – 5

Sạch – nhiễm

Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch – nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ

5 – 10

Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương

mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ

10 – 15

Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô

nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc

có mủ

> 25

Danh mục phân loại phẫu thuật sạch, sạch – nhiễm được khảo sát trong nghiên cứu

này được trình bày ở phụ lục 2

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao NNIS đưa ra mốc thời gian đặc biệt cho một cuộc phẫu thuật: trong trường hợp phẫu thuật kéo dài quá 75% thời gian phẫu thuật thông thường sẽ làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Ví dụ: phẫu thuật tim trung bình không quá 5 giờ, phẫu thuật mở bụng không quá 2 giờ, mở hộp sọ không quá 4 giờ [43]

Thang điểm của Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA)

Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.4 [2]

Bảng 1.4 Định nghĩa thang điểm ASA Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại

I Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân

II Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ III Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

IV Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe doạ tính mạng

V Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho

dù được phẫu thuật Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA IV và V có tỷ lệ NKVM cao nhất [2]

Ngoài ra, còn có các yếu tố nguy cơ khác như thao tác phẫu thuật, người bệnh đa chấn thương, có các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, béo phì, suy dinh dưỡng, nghiện thuốc lá, cũng quan trọng không kém liên quan đến NKVM

1.2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT

1.2.1 Định nghĩa

KSDP là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này

KSDP nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không

dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật [3]

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

1.2.2.1 Chỉ định kháng sinh dự phòng

- Phẫu thuật sạch: liệu pháp KSDP nên được áp dụng đối với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa)

- Phẫu thuật sạch – nhiễm: KSDP được chỉ định cho hầu hết các can thiệp phẫu thuật thuộc phân loại sạch – nhiễm

- Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu Kháng sinh được sử dụng không nhằm mục đích ngăn ngừa nhiễm khuẩn không xảy ra mà chỉ ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển [3]

KSDP được chỉ định nhằm mục đích ngăn ngừa NKVM, ngăn ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe, giảm thiểu phản ứng có hại của thuốc và tác động tối thiểu trên hệ vi sinh vật của bệnh nhân hoặc bệnh viện [53] Để đạt được những mục tiêu này, KSDP được lựa chọn phải có tác động chống lại các tác nhân gây bệnh có nhiều khả năng gây NKVM, được sử dụng với liều lượng và thời điểm phù hợp để đảm bảo đủ nồng độ thuốc trong huyết thanh

và mô trong thời gian phẫu thuật, được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả

nhằm giảm thiểu biến cố bất lợi, sự xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc và chi phí [15]

1.2.2.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn KSDP trong phẫu thuật:

- KSDP phải có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện Nên chọn KSDP có hoạt tính khu trú vào các chủng vi khuẩn

có nguy cơ gây nhiễm trùng nhất vì các kháng sinh phổ rộng sẽ gây chọn lọc các chủng kháng thuốc [3], [55]

Trong trường hợp phẫu thuật không thông vào các xoang cơ thể, NKVM rất có thể là

do hệ vi khuẩn ở da như cầu khuẩn gram (+) Staphylococci và Streptococci gây ra Cephalosporin thế hệ 1 là cefazolin có hiệu quả chống lại các vi khuẩn này và do đó được xem là KSDP thích hợp Các phẫu thuật liên quan đến đường tiêu hóa dưới thì nên dùng KSDP có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn gram (–) đường ruột và vi khuẩn

kỵ khí, đặc biệt là Bacteroides fragilis, trong trường hợp này, lựa chọn cefoxitin và

cefotetan Ngoài ra, các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 là cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftizoxime và cephalosporin thế hệ 4 cefepime không được sử dụng cho mục đích dự phòng trong phẫu thuật với các lý do: phổ kháng khuẩn trên Staphylococci kém hơn cefazolin, phổ kháng khuẩn rộng hơn mức cần thiết và chi phí cao [55]

- KSDP phải an toàn đối với bệnh nhân Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt Không được sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (ví dụ kháng sinh nhóm phenicol và sulfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell)

- Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (ví dụ polymyxin, aminosid)

- Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi hệ vi khuẩn thường trú

- Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm

- Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh trị liệu lâm sàng

Sử dụng KSDP trên đối tượng đặc biệt

- Trẻ em: Hầu hết các khuyến cáo sử dụng KSDP trên trẻ em giống với khuyến cáo

dành cho người trưởng thành, ngoại trừ liều dùng Trong đa số các trường hợp, dữ liệu lâm sàng trên đối tượng trẻ em còn hạn chế và được ngoại suy từ kết quả nghiên cứu trên bệnh nhân trưởng thành Vì vậy, gần như tất cả các khuyến cáo cho trẻ em

là dựa trên ý kiến chuyên gia Cũng tương tự người trưởng thành, các lựa chọn KSDP đầu tay đối với trẻ em là cephalosporin thế hệ 1 hoặc thế hệ 2, và đổi sang vancomycin

nếu dị ứng β-lactam Không nên sử dụng fluoroquinolone thường quy trong dự phòng

NKVM ở trẻ em vì nguy cơ độc tính trên nhóm đối tượng này

- Bệnh nhân dị ứng β-lactam: dị ứng β-lactam là một vấn đề cần được lưu ý trong lựa chọn KSDP Kháng sinh nhóm β-lactam, bao gồm cephalosporin, là nhóm thuốc

chính trong dự phòng NKVM đồng thời cũng là nhóm thuốc xảy ra dị ứng thường

gặp nhất Những lựa chọn thay thế β-lactam đã được đề cập đến trong các hướng dẫn

sử dụng KSDP Phản ứng dị ứng chéo giữa các β-lactam là phản ứng dị ứng type 1

(phản ứng qua trung gian IgE) Do đó, các cephalosporin hoặc carbapenem vẫn có thể được sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin nhưng không thuộc phản ứng type 1 Sự nhầm lẫn giữa các loại phản ứng dị ứng có thể dẫn đến việc lựa chọn kháng sinh thay thế với hiệu quả thấp hơn, tăng chi phí và biến cố bất lợi [15]

❖ Loại KSDP:

- Một số KSDP được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP năm 2013 được trình bày ở Bảng 1.5 [3]

Bảng 1.5 Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn của ASHP

Loại phẫu thuật Kháng sinh được

sulbactam Clindamycin, vancomycin

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

aztreonam hoặc fluoroquinolone

Phẫu thuật không vào khoang tiêu hóa

Đường mật Cefazolin, cefoxitin,

cefotetan, ceftriaxone, ampicillin–sulbactam

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycoside hoặc

aztreonam hoặc fluoroquinolone Metronidazole +

aminoglycoside hoặc fluoroquinolone

Cắt ruột thừa viêm không biến chứng

Cefoxitin, cefotetan,

metronidazole

Clindamycin + aminoglycoside hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone

aminoglycoside hoặc fluoroquinolone

Ruột non

Không tắc nghẽn Cefazolin Clindamycin hoặc vancomycin

+ aminoglycoside hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone

Tắc nghẽn Cefazolin +

metronidazole, cefoxitin, cefotetan

aminoglycoside hoặc fluoroquinolone

Sửa thoát vị Cefazolin Clindamycin, vancomycin

metronidazole, cefoxitin, cefotetan, ampicillin–sulbactam, ceftriaxone + metronidazole,

ertapenem

Clindamycin + aminoglycoside hoặc aztreonam hoặc fluoroquinolone,

metronidazole + aminoglycoside hoặc fluoroquinolone

Đầu – Cổ

Phẫu thuật sạch với đặt dụng cụ nhân tạo

Cefazolin, cefuroxime Clindamycin

Phẫu thuật ung thư sạch –

metronidazole, cefuroxime + metronidazole, ampicillin–sulbactam

Phẫu thuật thần kinh Cefazolin Clindamycin, vancomycin

Phẫu thuật lấy thai Cefazolin Clindamycin + aminoglycoside

Phẫu thuật cắt tử cung Cefazolin, cefotetan,

cefoxitin, ampicillin–

sulbactam

Clindamycin hoặc vancomycin + aminoglycoside hoặc aztreonam

hoặc fluoroquinolone

aminoglycoside hoặc fluoroquinolone

Chỉnh hình

Phẫu thuật sạch liên quan đến tay, gối, bàn chân không bao gồm cấy ghép dụng cụ

Phẫu thuật tủy sống có hoặc không có dụng cụ

Cefazolin Clindamycin, vancomycin

Tái tạo gãy xương chậu Cấy ghép hoặc đóng đinh nội tủy

Thay khớp toàn phần

Niệu

Đặt dụng cụ đường tiểu dưới nguy cơ nhiễm khuẩn cao (bao gồm sinh thiết tiền liệt tuyến ngã trực tràng)

Fluoroquinolone, trimethoprim–

sulfamethoxazole, cefazolin

Aminoglycoside +/- clindamycin

Phẫu thuật sạch không vào khoang đường niệu

Cefazolin (phối hợp thêm liều đơn aminoglycoside đối với PT đặt dụng cụ nhân tạo)

ampicillin-Clindamycin ± aminoglycoside hoặc aztreonam,

vancomycin ± aminoglycoside hoặc aztreonam

Phẫu thuật sạch vào khoang đường niệu

Cefazolin (phối hợp thêm liều đơn aminoglycoside đối với PT đặt dụng cụ nhân tạo)

Fluoroquinolone, aminoglycoside +/- clindamycin

Phẫu thuật sạch – nhiễm Cefazolin +

metronidazole, cefoxitin

Fluoroquinolone, aminoglycoside + metronidazole hoặc clindamycin

- Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM theo từng loại phẫu thuật được trình bày ở phụ lục 3

1.2.2.3 Thời điểm sử dụng KSDP

KSDP nên được sử dụng tại thời điểm thích hợp sao cho nồng độ kháng sinh đạt được trong huyết thanh và mô vượt qua nồng độ ức chế tối thiểu (minimum inhibitory concentration – MIC) đối với những vi khuẩn có khả năng gây ra NKVM, tại thời điểm bắt đầu phẫu thuật và trong suốt quá trình phẫu thuật [15]

Thời gian tối ưu cho sử dụng liều KSDP đầu tiên là trong vòng 60 phút trước khi rạch

da Ngoại lệ đối với vancomycin và fluoroquinolone, nên bắt đầu 120 phút trước phẫu thuật do yêu cầu tiêm truyền chậm Hơn nữa, vancomycin và fluoroquinolone có thời gian bán thải dài nên dù được sử dụng sớm vẫn đảm bảo được nồng độ thích hợp trong huyết thanh [15]

Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ xảy ra NKVM thấp hơn khi sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trước khi phẫu thuật [49], [52] Tuy nhiên, theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, các nghiên cứu này có mức chứng cứ chưa đủ mạnh để đưa ra khuyến cáo thu hẹp thời điểm sử dụng KSDP tối ưu xuống còn 1 – 30 phút trước phẫu thuật Dù vậy, các dữ liệu này cho thấy được rằng KSDP có thể được sử dụng rất gần với thời điểm thực hiện phẫu thuật [15]

- Đường uống: chỉ dùng đường này trong chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng

- Đường tại chỗ: hiệu quả thay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [3]

1.2.2.5 Liều lượng và bổ sung liều

- Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [3] Để đảm bảo nồng độ kháng sinh trong mô và huyết thanh là thích hợp cho tác động dự phòng NKVM, các đặc tính về dược động học, dược lực học và yếu tố bệnh nhân cần phải được xem xét khi chọn liều KSDP

- Tính liều theo cân nặng:

+ Trẻ em: liều của hầu hết kháng sinh được sử dụng cho trẻ em được tính dựa trên

cân nặng, liều tối đa không được vượt quá liều khuyến cáo cho người trưởng thành

+ Bệnh nhân béo phì: dược động học của thuốc có thể thay đổi ở những bệnh nhân

béo phì, do đó KSDP cần được hiệu chỉnh liều theo cân nặng Tuy nhiên, dữ liệu về cách xác định liều cho bệnh nhân béo phì còn hạn chế do không có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng chế độ liều hiệu chỉnh làm giảm tỷ lệ NKVM so với sử dụng liều tiêu chuẩn Theo hướng dẫn của ASHP (2013), chỉ hai loại KSDP được khuyến cáo về liều theo cân nặng đối với bệnh nhân béo phì là cefazolin (liều 3 g cho bệnh nhân ≥120 kg) và gentamicin (liều 5 mg/kg theo cân nặng tính liều)

- Thông thường KSDP chỉ được chỉ định một liều duy nhất Tuy nhiên, cần lặp lại liều KSDP nếu phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh hoặc phẫu thuật có mất máu quá nhiều (> 1.500 ml) hoặc có những yếu tố làm rút ngắn thời gian bán thải của kháng sinh (như trường hợp bỏng diện rộng) Khoảng thời gian lặp lại liều cần được tính từ thời điểm liều thứ nhất (không phải tính từ thời điểm bắt đầu phẫu thuật) Lặp lại liều KSDP có thể không thực hiện ở những bệnh nhân có thời gian bán thải kéo dài (ví dụ: bệnh nhân suy thận) [15]

1.2.2.6 Thời gian sử dụng KSDP sau phẫu thuật

Các khuyến cáo hiện nay điều chưa đưa ra được kết luận cuối cùng về khoảng thời gian ngắn nhất có hiệu quả của việc dùng KSDP trong phòng ngừa NKVM Tuy nhiên, các bằng chứng đều đi đến thống nhất rằng việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật là không cần thiết đối với hầu hết các loại phẫu thuật [16], [26] Ngoài ra, kéo dài thời gian sử dụng KSDP có thể dẫn đến những biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, làm tăng nguy cơ phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng [30], [40]

Theo hướng dẫn của ASHP năm 2013, thời gian sử dụng KSDP thích hợp là không quá 24 giờ sau phẫu thuật Không có bất kì lợi ích nào khi tiếp tục dự phòng bằng kháng sinh cho đến khi các ống dẫn lưu và catheter tĩnh mạch được rút ra khỏi cơ thể [15]

1.2.3 Một số hướng dẫn sử dụng KSDP hiện nay

❖ Tại Việt Nam:

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [3]

- Hướng dẫn sử dụng KSDP tại các cơ sở điều trị Trong luận văn này, hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2017 được áp dụng Nội dung của hướng dẫn được trình bày ở phụ lục 3

và phụ lục 4

1.3 VAI TRÒ CỦA DSLS TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH

Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), trong các chương trình quản

lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế, sự can thiệp

của DSLS góp phần quan trọng vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ lây nhiễm cho các bệnh nhân và nhân viên

y tế khác

Vai trò của DSLS trong chương trình quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm: thúc đẩy việc sử dụng kháng sinh hợp lý, ngăn ngừa nhiễm khuẩn và lây nhiễm, tham gia các hoạt động giáo dục cho các chuyên gia y tế, bệnh nhân và cộng đồng [46]

và kế hoạch chăm sóc trên lâm sàng

2 Làm việc trong khoa Dược và các khoa điều trị liên quan đến bệnh truyền nhiễm

để đảm bảo rằng số lượng và loại kháng sinh sẵn có phù hợp với các đối tượng bệnh nhân Lựa chọn kháng sinh nên dựa trên các đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm vi khuẩn trong bệnh viện Cần ưu tiên phát triển các chính sách sử dụng kháng sinh nhằm tối ưu hiệu quả trị liệu đồng thời giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc

3 Vận hành chương trình quản lý kháng sinh đa ngành, sử dụng các kết quả điều trị của bệnh nhân để đánh giá hiệu quả của chính sách sử dụng kháng sinh trong toàn hệ thống y tế

4 Tạo và phân tích số liệu về việc sử dụng kháng sinh để thực hiện các phân tích kết quả lâm sàng và đánh giá tính kinh tế

5 Phối hợp với khoa vi sinh, xét nghiệm, các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm nhằm đảm bảo các thử nghiệm về tính nhạy cảm của vi khuẩn trên từng bệnh nhân được thực hiện kịp thời Tổng hợp các báo cáo tính nhạy cảm đối với kháng

sinh (ít nhất là hàng năm) để cung cấp thông tin cho bác sĩ kê đơn trong lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

6 Sử dụng công nghệ thông tin để nâng cao hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh thông qua giám sát, sử dụng, báo cáo kết quả và phát triển các công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng

7 Tạo điều kiện thực hành sử dụng kháng sinh an toàn để giảm thiểu các sai sót

và biến cố bất lợi liên quan đến thuốc [46]

1.3.2 Ngăn ngừa nhiễm khuẩn và lây nhiễm

Dược sĩ cần nỗ lực ngăn ngừa nhiễm khuẩn và lây nhiễm giữa các bệnh nhân, nhân viên y tế và những người khác trong toàn hệ thống y tế Điều này có thể được thực hiện thông qua:

1 Tham gia phòng ban phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn (hoặc tương đương)

2 Thiết lập các chính sách, phương thức và các chương trình kiểm soát chất lượng nội bộ để ngăn ngừa sự nhiễm khuẩn của các thuốc được chuẩn bị và cấp phát bởi khoa Dược Đây là điều vô cùng quan trọng trong việc chuẩn bị và xử lý các sản phẩm vô trùng Các công tác khác bao gồm: các quy định về làm sạch thiết

bị dược phẩm và thiết lập các chính sách nhân sự phù hợp (ví dụ: hạn chế hoạt động của nhân viên có biểu hiện bệnh hô hấp do virus hoặc các bệnh truyền nhiễm khác),…

3 Khuyến khích sử dụng thuốc vô trùng đơn liều thay vì thuốc đóng gói đa liều, ngoại trừ trong môi trường vô trùng

4 Kiến nghị ghi nhãn, hạn dùng, và điều kiện bảo quản các sản phẩm vô trùng và dụng cụ chứa sản phẩm vô trùng đa liều (nếu được sử dụng)

5 Khuyến khích tiêm chủng (như vắc-xin cúm) cho nhân viên bệnh viện và những người có ảnh hưởng đến môi trường chăm sóc bệnh nhân, thúc đẩy sàng lọc định

kỳ các bệnh truyền nhiễm (ví dụ bệnh lao) theo chính sách của hệ thống y tế tại địa phương

6 Phối hợp trong việc xây dựng hướng dẫn đánh giá rủi ro, điều trị và theo dõi bệnh nhân và nhân viên y tế đã tiếp xúc với người mắc bệnh truyền nhiễm [46]

1.3.3 Tham gia các hoạt động giáo dục

Vai trò của DSLS bao gồm cung cấp kiến thức và thông tin về quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn cho các chuyên gia y tế, bệnh nhân và các

thành viên trong cộng đồng tiếp xúc với điều trị của hệ thống y tế Ngoài ra, DSLS tiến hành can thiệp tích cực nhằm nâng cao hiệu quả của các hoạt động giáo dục trong chăm sóc bệnh nhân Các hoạt động cụ thể bao gồm:

1 Tổ chức các hội thảo, bản tin và diễn đàn giáo dục nhằm cung cấp thông tin cho chuyên gia y tế về các chủ đề như: sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh, thuốc khử trùng, kỹ thuật và quy trình vô trùng, phương pháp khử trùng

2 Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú, bệnh nhân chăm sóc tại nhà, gia đình bệnh nhân và người chăm sóc trong các lĩnh vực sau: tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh, bảo quản, sử dụng thuốc và dụng cụ y tế cũng như các quy trình phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn khác (như xử lý chất thải y tế)

3 Tham gia chương trình giáo dục sức khoẻ cộng đồng và các chương trình nâng cao nhận thức nhằm kiểm soát sự lây lan của các bệnh truyền nhiễm bằng cách:

• Thúc đẩy thận trọng trong sử dụng kháng sinh,

• Cung cấp thông tin chủng ngừa cho trẻ em và người lớn,

• Thúc đẩy các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp

4 Tiếp cận chương trình quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn thông qua đào tạo kinh nghiệm và giảng dạy về thực hành cho dược sĩ, sinh viên và nhân viên y tế [46]

1.3.4 Tham gia chương trình giám sát sử dụng kháng sinh

Một số bệnh viện trong nước đã xây dựng và triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong toàn bệnh viện với các nội dung: giám sát đặc điểm phân tầng nguy

cơ bệnh nhân nhiễm khuẩn; giám sát tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tỷ lệ phân tầng nguy cơ phẫu thuật

và tỷ lệ tuân thủ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; giám sát kết quả cấy vi sinh, lượng kháng sinh sử dụng

Chương trình có sự phối hợp của nhiều khoa phòng trong đó có bộ phận Dược lâm sàng DSLS có vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng tuân thủ hướng dẫn

sử dụng kháng sinh, cung cấp các thông tin cập nhật về hướng dẫn điều trị kháng sinh trong nước và trên thế giới, kiểm soát việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong phẫu thuật và điều trị nhiễm khuẩn [1], [9]

1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỰ CAN THIỆP CỦA DSLS TRONG SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Trong những năm gần đây, một số nghiên cứu đã được tiến hành tại Việt Nam và trên thế giới nhằm đánh giá hiệu quả của can thiệp Dược lâm sàng trong sử dụng KSDP Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy hiệu quả trong việc tăng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ vi khuẩn đề kháng và giảm chi phí điều trị (Bảng 1.6)

Bảng 1.6 Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KSDP Tác giả,

năm, địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

Hiệu quả lâm sàng

và lợi ích kinh tế của

sự can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP ở bệnh nhân phẫu thuật từ 860 bệnh viện

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả,

n = 242.704

Những bệnh viện không có sự can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn 52,06% (p < 0,0001) so với bệnh viện có can thiệp DSLS, thời gian nằm viện dài hơn 10,21% (p < 0,0001), tổng chi phí của bệnh nhân cao hơn 3,10% (p < 0,0001), chi phí cho sử dụng thuốc cao hơn 7,24% (p = 0,005), chi phí xét nghiệm tăng thêm 2,72% (p = 0,0056) và tỷ lệ NKVM tăng 34,30% (p < 0,0001)

Zhang

HX và cộng sự,

2014, Trung

Đánh giá hiệu quả và lợi ích về chi phí của công tác can thiệp của DSLS lên việc

sử dụng KSDP trong

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả, có so sánh trước – sau,

n = 370

Giảm chỉ định KSDP không hợp

lý (p = 0,004), rút ngắn thời gian

sử dụng KSDP (p < 0,001), giảm chi phí điều trị (p < 0,001), giảm

số lượng kháng sinh (p < 0,001),

Tác giả, năm, địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cỡ mẫu

Tóm tắt kết quả

Quốc [59]

phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm tại khoa tiết niệu

tăng tỷ lệ lựa chọn kháng sinh thích hợp (p < 0,001)

Zhou Y

và cộng

sự, 2015, Trung Quốc [61]

Vai trò của DSLS trong sử dụng kháng sinh và KSDP trong phẫu thuật tiết niệu sạch

Can thiệp có kiểm soát,

n = 12.710

Giảm mật độ sử dụng kháng sinh

từ 58,8% xuống còn 57,8%, giảm chi phí sử dụng kháng sinh trung bình (246,94 USD); giảm

tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 100,0% xuống 7,3%

Brink AJ

và cộng

sự, 2016, Nam Phi [17]

Triển khai sử dụng KSDP hợp lý với sự can thiệp của DSLS nhằm giảm tỷ lệ NKVM, đánh giá

trên 34 bệnh viện đô thị và nông thôn Nam Phi

Nghiên cứu tiến cứu, trước – sau can thiệp,

n = 24.206

Sự tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP được cải thiện, tăng 24,7% (p < 0,0001) so với trước can thiệp; tỷ lệ NKVM ở nhóm sau can thiệp giảm 19,7% (p = 0,0029)

Zhou L

và cộng

sự, 2016, Trung Quốc [60]

Can thiệp của DSLS trong tối ưu hóa việc

sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả, có so sánh trước – sau,

n = 963

Tăng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý (p < 0,001), giảm tỷ lệ NKVM, giảm chi phí KSDP, rút ngắn thời gian nằm viện (p < 0,05), giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh (p < 0,05)

Trong nước

Lê Thị Anh Thư,

2015 [9]

Xây dựng, áp dụng

và đánh giá hiệu quả của chương trình quản lý sử dụng

Can thiệp có kiểm soát,

n = 800

Giảm tình trạng đề kháng kháng sinh; giảm số lượng kháng sinh (lượng kháng sinh sử dụng (theo DDD) 2015 bằng 64% năm

Tác giả, năm, địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cỡ mẫu

Tóm tắt kết quả

kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy

2014 và 68% năm 2013); đồng thời giảm được chi phí điều trị cho người bệnh (số tiền chi trả cho kháng sinh năm 2015 giảm

46 tỷ so với năm 2014)

Đỗ Bích Ngọc,

2018 [6]

Đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

Nghiên cứu cắt ngang mô

tả có so sánh trước – sau,

từ 2 (1;5) ngày xuống còn 1 (1;1) ngày (p < 0,05); KSĐT từ

5 (3;7) ngày xuống còn 3 (0;5) ngày (p < 0,05)); rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật của bệnh nhân từ 7 (5;9) ngày xuống 6 (4;8) ngày (p < 0,05) Theo kết quả phân tích hồi quy logistic, chỉ có thời gian phẫu thuật (OR = 3,047; 95%CI = 1,001 – 1,038; p = 0,037) và sự can thiệp của DSLS (OR = 1,019; 95%CI = 0,745 – 5,941;

p < 0,001) có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tính hợp lý trong sử dụng KSDP

1.5 CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

Để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý nhằm phát huy tối đa hiệu quả của thuốc, giảm thiểu nguy cơ gặp các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc trong điều trị cùng với giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân, từ năm 2015 đến nay Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã triển khai hoạt động dược lâm sàng và từng bước hoàn thiện hoạt động dược lâm sàng trong toàn bệnh viện

Với nhiều hoạt động xuất phát từ yêu cầu thực tiễn trong hoạt động quản lý của bệnh viện, công tác dược lâm sàng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM tập trung vào các hoạt động chính: thông tin thuốc, cảnh giác dược, phản hồi tính hợp lý trong kê đơn và chỉ định thuốc của bác sĩ, tư vấn cho bác sĩ, theo dõi nồng độ thuốc trị liệu, đánh giá tình hình sử dụng thuốc, nghiên cứu khoa học và đào tạo Trong đó, các hoạt động giám sát, phân tích và định hướng chỉ định kháng sinh hợp lý được chú trọng xây dựng và triển khai thực hiện

Nội dung can thiệp chủ yếu của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện bao gồm: xem xét trực tiếp việc sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua hoạt động đi thăm bệnh với bác sĩ và theo dõi trên hồ sơ bệnh án điện tử, đưa ra ý kiến nhận xét

về tính hợp lý trong chỉ định của bác sĩ DSLS đề nghị điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh khi có vấn đề về liều dùng, số ngày sử dụng kháng sinh, thời điểm sử dụng, tương tác thuốc…; can thiệp gián tiếp thông qua các buổi sinh hoạt chuyên môn, sinh hoạt khoa học định kỳ tại khoa và hội thảo tại bệnh viện, cung cấp các thông tin cập nhật về các hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên thế giới và trong nước, tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện

Đến năm 2017, bệnh viện đã xây dựng hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật, dựa trên các tài liệu, y văn liên quan đến việc sử dụng KSDP, mức độ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện, đề xuất từ các khoa lâm sàng và tình hình thực tế về các thuốc có trong danh mục thuốc bệnh viện Hướng dẫn này bao gồm các nguyên tắc chung đối với việc sử dụng KSDP (chỉ định sử dụng, thời điểm và đường dùng) cũng như các khuyến cáo cụ thể về lựa chọn KSDP cho mỗi loại phẫu thuật, liều lượng và khoảng cách liều lặp lại trong dự phòng phẫu thuật

Hoạt động dược lâm sàng đã đạt được những hiệu quả nhất định, giúp bệnh viện quản

lý tốt hơn cả về tính khoa học và kinh tế y tế trong sử dụng thuốc, đặc biệt là kháng

sinh Can thiệp dược lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh nói chung và KSDP nói riêng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM giúp sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật Tuy nhiên, hiệu quả can thiệp lâu dài và hiệu quả kinh tế vẫn chưa được đánh giá

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thuộc phân loại sạch hoặc sạch – nhiễm tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

2.1.3 Tiêu chí loại trừ

- Bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn xác định trước phẫu thuật

- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật được chỉ định kháng sinh điều trị

- Bệnh nhân đang điều trị lao phổi

- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại khoa Hậu môn trực tràng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, so sánh 2 giai đoạn

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Giai đoạn 1: Hồi cứu HSBA từ tháng 01/2019 – 03/2019

Giai đoạn 2: Khảo sát, thu thập HSBA từ tháng 01/2020 – 03/2020

Đây là hai giai đoạn nối tiếp nghiên cứu của Đỗ Bích Ngọc đã tiến hành trước khi có can thiệp của DSLS (tháng 01/2016 – 03/2016) và giai đoạn đầu có can thiệp của DSLS (tháng 01/2018 – 03/2018)

2.2.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức

𝑛 = (𝑧𝛼/2√2𝑝̅(1 − 𝑝̅) + 𝑧𝛽√𝑝1(1 − 𝑝1) + 𝑝2(1 − 𝑝2))2

∆2Trong đó, p1 và p2 là tỷ lệ ước tính của 2 nhóm, chọn p1 = 0,74 và p2 = 0,85

Theo nghiên cứu của Đỗ Bích Ngọc thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2018 về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy, tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KSDP là 13% và sau khi có sự can thiệp của DSLS là 74% [6] Đề tài thực hiện với tỷ lệ hợp lý chung mong muốn đạt 85% 𝑝̅ = 𝑝1+ 𝑝2

2 = 0,795 ; ∆= 𝑝1− 𝑝2 = −0,11

zα/2 = 1,96 với α = 0,05; độ tin cậy 95%

zβ = 0,84 với β = 0,2; power = 0,8

Thay vào công thức ta có n = 210 bệnh nhân mỗi nhóm

Cỡ mẫu thực hiện: 460 HSBA (230 HSBA mỗi nhóm)

Phương pháp chọn mẫu:

- Chọn mẫu ngẫu nhiên bằng hàm random (Microsoft Excel)

- Từ danh sách bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật trong mỗi ngày, chọn ngẫu nhiên

2 – 3 bệnh nhân được phẫu thuật thuộc phân loại sạch, sạch – nhiễm

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

2.3.1 Thu thập số liệu

- Tiến hành thu thập thông tin qua những HSBA của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật từ tháng 01/2019 đến 03/2019 và từ tháng 01/2020 đến 03/2020 theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1)

- Ghi nhận thông tin về các hình thức can thiệp của bộ phận dược lâm sàng trên việc

sử dụng KSDP

- Tiến hành xử lý, thống kê các số liệu thu thập được

2.3.2 Các nội dung khảo sát

Các tiêu chí khảo sát, loại biến và cách trình bày, đánh giá kết quả được thể hiện qua Bảng 2.7

Biến phân loại ≤ 18 tuổi

Tần số, tỷ lệ %

18 đến 60 tuổi

> 60 tuổi

BMI (kg/m2) Biến phân loại BMI < 18,5: gầy

Tần số, tỷ lệ %

18,5 ≤ BMI < 23: bình thường

23 ≤ BMI < 25: thừa cân BMI ≥ 25: béo phì Bệnh

mắc kèm Số bệnh Loại bệnh Biến liên tục Biến phân loại Có/Không Trung bình ± độ lệch chuẩn* Tần số, tỷ lệ % Điểm ASA Biến phân loại Các giá trị: I, II, III, IV Tần số, tỷ lệ %

Thời gian nằm viện (ngày) Biến liên tục Tính từ thời điểm nhập viện đến thời điểm

Khoa điều trịa Biến phân loại

Chấn thương chỉnh hình

Tần số, tỷ lệ %

Lồng ngực mạch máu Ngoại gan mật tụy Ngoại tiêu hóa Ngoại thần kinh Phụ sản

Phẫu thuật tim mạch Tiết niệu

Tai mũi họng DSLS tại khoa điều trị Biến phân loại Có/Không Tần số, tỷ lệ %

Đặc điểm

phẫu thuật

Phân loại phẫu thuật Biến phân loại Sạch

Tần số, tỷ lệ % Sạch – nhiễm

Phương pháp phẫu thuật Biến phân loại Nội soi

Tần số, tỷ lệ %

Mở Thời gian phẫu thuật Biến liên tục Tính từ thời điểm bắt đầu PT (lúc rạch da)

đến thời điểm kết thúc PT Trung bình ± độ lệch chuẩn*

2 Đặc điểm sử dụng KSDP b trong phẫu thuật

3 Tính hợp lý về sử dụng KSDP trong phẫu thuật

Tần số, tỷ lệ % Chi bình phương

4 Đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP trong phẫu thuật

So sánh tính hợp lý chung giữa 2 giai đoạn Biến phân loại Hợp lý/Không hợp lý Chi bình phương

Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung

Biến phụ thuộc

Tính hợp lý chung (Hợp lý/Không hợp lý)

Phân tích hồi quy logistic

đa biến

Biến độc lập

- Được xác định thông qua phân tích đơn biến (sử dụng một trong các phép kiểm: Chi bình phương, Fisher, T-test, Mann – Whitney)

- Các yếu tố được đưa vào

*Cách trình bày số liệu

- Mẫu phân phối chuẩn: Trung bình ± độ lệch chuẩn

- Mẫu phân phối không chuẩn: Trung vị (Khoảng tứ phân vị 1; khoảng tứ phân vị 3)

a Khoa điều trị là khoa chỉ định phẫu thuật và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật

b KSDP được ghi nhận từ HSBA

c Chi phí thực được tính theo giá kháng sinh thực tế sử dụng tại bệnh viện trong giai đoạn nghiên cứu (phụ lục 5)

d Chi phí ước tính: mỗi hoạt chất kháng sinh được quy về cùng 1 biệt dược (ưu tiên biệt dược gốc hoặc biệt dược được sử dụng

+ Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, nhóm tuổi, giới tính, BMI, số bệnh mắc kèm, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch khác, bệnh đường tiêu hóa, điểm ASA, thời gian nằm viện

+ Khoa điều trị + DSLS tại khoa điều trị + Đặc điểm PT: phân loại PT, phương pháp PT, thời gian PT

So sánh chi phí KSDP (chi phí trực tiếp)

giữa 2 giai đoạn

- Chi phí thựcc

- Chi phí ước tínhd

Mann-Whitney

Các yếu tố liên quan đến chi phí KSDP

Biến phụ thuộc Chi phí KSDP ước tính

Phân tích hồi quy tuyến tính

đa biến Biến

độc lập

Tương tự các biến được phân tích về mối liên quan đến tính hợp lý chung

Bảng 2.8 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong sử dụng KSDP

hướng dẫn

Chỉ định KSDP Được khuyến cáo dùng KSDP và

được chỉ định hoặc không được khuyến cáo dùng KSDP và không được chỉ định theo 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn

Hướng dẫn KSDP của Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (2017)

Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013)

Loại KSDP Theo 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn Liều KSDP Theo 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn Đường dùng Theo 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn Thời điểm sử dụng

liều KSDP đầu tiên

Trong vòng 60 phút trước thời điểm rạch da, trừ vancomycin và fluoroquinolone được sử dụng trong vòng 60 đến 120 phút trước thời điểm rạch da

Bổ sung liều Bao gồm 2 trường hợp:

- Thời gian PT (tính từ thời điểm sử dụng liều KSDP trước đó) vượt quá

thời gian khuyến cáo bổ sung liều đối với từng kháng sinh và được xác định dựa trên 1 trong 2 phác đồ hướng dẫn

- Mất máu quá nhiều: trên 1.500 ml ở người lớn và trên 25 ml/kg ở trẻ em

Thời gian sử dụng KSDP sau PT

Liều KSDP cuối cùng được sử dụng không quá 48 giờ đối với PT tim và không quá 24 giờ đối với các PT còn lại (tính từ thời điểm kết thúc PT)

Sử dụng KSDP không hợp lý khi có ít nhất 1 tiêu chí trong các tiêu chí nêu trên không hợp lý Trong trường hợp sử dụng phối hợp KSDP, nếu có ít nhất 1 KSDP không hợp

lý thì xem như không hợp lý

Các bước tiến hành đánh giá sử dụng KSDP hợp lý được thể hiện ở Hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ đánh giá sử dụng KSDP hợp lý