Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Lấ VĂN CƯỜNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp c

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Lấ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp

có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp

can thiệp qua da

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHềNG VIỆN NGHIấN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Lấ VĂN CƯỜNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG

Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp

có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp

can thiệp qua da

Chuyờn ngành: Nội tim mạch

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau đại học, Ban giám đốc Bệnh Viện Trung ương quân đội 108 - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh

viện Bạch Mai trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và công tác

- PGS.TS Vũ Điện Biên, chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch - Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108 đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án

- PGS.TS Phạm Nguyên Sơn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó

Giám đốc - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện cho tôi học tập

và luôn đưa ra những góp ý bổ ích trong quá trình hoàn thành nghiên cứu

- PSG.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh viện

Trung ương Quân đội 108, luôn tạo điều kiện và có nhiều ý kiến quí báu trong quá trình hoàn thành nghiên cứu

- PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y

Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện các kỹ thuật can thiệp Tim mạch

và có nhiều ý kiến đóng góp giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

- TS Phạm Thái Giang, các giảng viên Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau

đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ tôi trong học tập, công tác, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này

- Ban lãnh đạo Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai, tập thể y bác sỹ phòng Siêu âm, các phòng điều trị, phòng can thiệp, phòng kế hoạch tổng hợp

đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

- Lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Khoa Hồi sức tích cực và các khoa phòng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện tối đa cho tôi trong suốt quá trình công tác và học tập

- Các thầy cô giáo các cấp học, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những hy sinh, công lao của gia đình đã nuôi tôi khôn lớn, tạo mọi điều kiện giúp tôi trưởng thành Tôi xin cảm ơn vợ - các con, anh em và những người thân trong gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi

Hà Nội, ngày 01 tháng 07 năm 2017

Lê Văn Cường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình

Tác giả luận án

Lê Văn Cường

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận 3

1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận 3

1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận 5

1.2 Chẩn đoán hẹp động mạch thận 11

1.2.1 Lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 12

1.3 Điều trị hẹp động mạch thận 21

1.3.1 Điều trị nội khoa 21

1.3.2 Phẫu thuật 23

1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da 25

1.4 Nghiên cứu tr ong và ngoài nước về điều tr ị hẹp động mạch thận 28

1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 28

1.4.2 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.1.3 Thời gian và địa đ iểm nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 36

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 36

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 38

2.2.5 Kỹ thuật khống chế sai số 55

2.2.6 Xử lý số liệu 55

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 58

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc 58

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân 61

3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 62

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 62

3.2.2 Cận lâm sàng 67

3.3 Kết quả can thiệp động mạch thận qua da 72

3.3.1 Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp 72

3.3.2 Kết quả sớm sau can thiệp 76

3.3.3 Kết quả theo dõi dọc theo thời gian 78

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 92

4.1.1 Đặc điểm về nhân trắc 92

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử 93

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 95

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 95

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 99

4.3 Kết quả can thiệp động mạch thận qua da 102

4.3.1 Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận 102

4.3.2 Kết quả sớm sau can thiệp động mạch thận 105

4.3.3 Kết quả theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận 109

KẾT LUẬN 127

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 127

1.1 Đặc điểm lâm sàng 127

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 127

2 Kết quả can thiệp động mạch thận qua da 128

2.1 Tỷ lệ thành công và các biến chứng sớm 128

2.2 Theo dõi sau can thiệp 6 tháng 128

KI ẾN NGHỊ 129 TÀI LI ỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 2.1 Thuốc hạ huyết áp được tính theo liều cơ sở .40

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam 52

Bảng 3.1 Tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.3 Phân nhóm tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.4 Chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.5 Tiền sử của nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.6 Các triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 62

Bảng 3.7 Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu 63

Bảng 3.8 Đặc điểm về chỉ số huyết áp trước can thiệp 64

Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi phát hiện tăng huyết áp 64

Bảng 3.10 Đặc điểm thời gian tăng huyết áp 65

Bảng 3.11 Đặc điểm huốc hạ huyết áp của nhóm nghiên cứu 66

Bảng 3.12 Các xét nghiệm cơ bản của nhóm nghiên cứu 67

Bảng 3.13 Tỷ lệ hạ nồng độ K+ máu của nhóm nghiên cứu 68

Bảng 3.14 Các thông số trên siêu âm Doppler động mạch thận 69

Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương động mạch thận trên DSA 71

Bảng 3.16 Các thông số dây dẫn, bóng và stent 74

Bảng 3.17 Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận 75

Bảng 3.18 Số lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp 76

Bảng 3.19 Tỷ lệ thành công về giải phẫu và thủ thuật 76

Bảng 3.20 Các biến chứng sớm sau can thiệp 77

Bảng 3.21 Thay đổi chỉ số huyết áp và số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp 79

Bảng 3.22 Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp 80

Bảng 3.23 Liên quan giữa tuổi, giới và tỷ lệ cải thiện huyết áp 82

Bảng 3.24 Liên quan giữa các thông số huyết áp trước can thiệp và tỷ lệ cải

thiện huyết áp 82

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa bên hẹp ĐMT, ĐTĐ và protein niệu với tỷ lệ cải thiện huyết áp 83

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT, chỉ số RRI với tỷ lệ cải thiện huyết áp 84

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải thiện huyết áp 84

Bảng 3.28 Sự thay đổi chỉ số creatinin sau can thiệp 85

Bảng 3.29 Tỷ lệ thay đổi creatinin sau 6 tháng 85

Bảng 3.30 Liên quan giữa tuổi và giới với thay đổi nồng độ creatinin máu 86

Bảng 3.31 Liên quan giữa ĐTĐ, protein niệu và bên hẹp động mạch thận với thay đổi nồng độ creatinin máu 86

Bảng 3.32 Liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT 87

và chỉ số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu 87

Bảng 3.33 Liên quan giữa chỉ số huyết áp 88

với thay đổi nồng độ creatinin máu 88

Bảng 3.34 Liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với thay đổi nồng độ creatinin máu 88

Bảng 3.35 Các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent động mạch thận 90

Bảng 4.1 Tái hẹp stent động mạch thận/siêu âm Doppler của các tác giả 122

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa 4

Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ 5

Hình 1.3 Hình ảnh xạ hình thận .13

Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler 14

Hình 1.5 Đo tốc độ đỉnh trên siêu âm Doppler động mạch thận 16

Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận .17

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ trên phim cộng hưởng từ .18

Hình 1.8 Hình ảnh hẹp động mạch thận do xơ vữa trên CHT .19

Hình 1.9 Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent .20

Hình 1.10 Góc xuất phát của động mạch thận 20

Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận 24

Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo 25

Hình 1.13 Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối .27

Hình 2.1 Máy DSA và phòng can thiệp mạch 37

Hình 2.2 Dụng cụ sử dụng trong chụp và can thiệp động mạch thận .38

Hình 2.3 Đường vào động mạch đùi và động mạch cánh tay 43

Hình 2.4 Góc chụp động mạch thận thường qui nghiêng trái 20 độ 44

Hình 2.5 Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận 45

Hình 2.6 Chọn ống thông can thiệp phù hợp với độ cong động mạch chủ 45

Hình 2.7 Can thiệp hẹp động mạch thận phải bằng “No - touch technique” 46 Hình 2.8 Can thiệp động mạch thận bằng “Telescoping technique” .47

Hình 2.9 Can thiệp động mạch thận bằng “Kissing balloon technique” .48

Hình 2.10 Kỹ thuật can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi 50

Hình 3.1 Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái .69

Hình 3.2 Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm tại lỗ vào động mạch thận trái .70

Hình 3.3 Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch quay 73 Hình 3.4 Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi 75 Hình 3.5 Đặt stent động mạch thận phải thành công .77

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1.1 Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận 6

Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu mô hình THA 2K – 1C 7

Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên 8

Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên 9

Biểu đồ 1.2 Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C .10

Sơ đồ 1.4 Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận 21

Sơ đồ 1.5 Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận 23

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 57

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới 58

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi 60

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ tiếng thổi động mạch thận 63

Biểu đồ 3.4 Nồng độ K+ máu của nhóm nghiên cứu 68

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ thận teo trên siêu âm 70

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đường vào động mạch 72

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ “cải thiện huyết áp” sau 6 tháng 81

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ tái hẹp trong stent sau 6 tháng trên siêu âm Doppler 89

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng can thiệp động mạch thận 91

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

2 Tiếng Anh

AHA : Amer ican Heart Association

(Hội Tim mạch Hoa Kỳ)

Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận tham chiếu Theo Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạch thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa khi tỷ lệ ≥ 70% [85] Tăng huyết

áp do hẹp động mạch thận chỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy

cơ tim mạch thấp nhưng chiếm tới 40% ở nhóm nguy cơ tim mạch cao và

là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84] Khoảng 90% trường hợp hẹp động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [ 84] Mức độ hẹp động mạch thận tăng nhanh nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận được phát hiện trước đó Nghiên cứu của Zier ler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường hợp hẹp < 60% đường kính động mạch thận sẽ tắc hoàn toàn, tr ong khi rất hiếm gặp ở những trư ờng hợp động mạch thận bình thường [150] Hậu quả lâm sàng của hẹp động mạch thận bao gồm khó khăn trong kiểm soát huyết

áp, suy thận tiến tr iển hoặc các bất thường liên quan đến tim [84], [126]

Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và can thiệp nội mạch Điều trị nội khoa là phương pháp điều tr ị nền cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch thận [78] Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có hẹp nặng động mạch thận hai bên Phương pháp phẫu thuật hiện nay ít được chỉ định do sự phát triển của phương pháp can thiệp qua da [63] Những bệnh nhân hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là biện pháp điều tr ị cho kết quả tốt [54], [61] Đối với những trường hợp hẹp động mạch

thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87] Đặt stent động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào [61] Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, được đưa qua

hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng như tăng tỷ lệ thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146]

Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 …

đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006 Một số tác giả đã báo cáo kết quả bước đầu [11], [13] Tuy nhiên, còn nhiều sự không thống nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp cũng như các biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có

hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thư ơng

về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận được chỉ định can thiệp qua da

2 Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận

1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận (ĐMT) do xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch) là một bệnh tương đối phổ biến, do mảng xơ vữa xuất phát từ động mạch chủ kéo dài vào lỗ ĐMT [138] Ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), hẹp ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14] Tỷ lệ hẹp ĐMT chiếm 49% ở người có huyết áp bình thường và 77% trường hợp THA trên 50 tuổi trên giải phẫu tử thi [30]

Tuổi là một yếu tố dự đoán khả năng hẹp ĐMT [29] Nghiên cứu của Coen, G ở 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không do bệnh nhu mô thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính ĐMT ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69, ≥ 70 tuổi lần lượt là 11%, 18% và 23% [32] Nghiên cứu của Tanemoto, M và cộng

sự ở 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nh ận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ĐMT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không hẹp (67,7 ± 10,8

so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125]

Hẹp ĐMT thư ờng gặp ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, như bệnh nhân T HA khó kiểm soát, bệnh nhân hẹp động mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại biên [29] Trong nghiên cứu của Davis, RP ở 434 bệnh nhân trưởng thành T HA nhận thấy có 32% số trường hợp có hẹp đáng kể ĐMT

và hầu hết là những trường hợp khó kiểm soát huyết áp [37] Rihal CS nhận thấy 37,1% bệnh nhân hẹp ĐMT có hẹp ≥ 50% đường kính động mạch vành ( ĐMV) [99] Trong khi đó, hẹp ĐMT chiếm 59% bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên [63]

Ở Việt Nam, trường hợp hẹp ĐMT đầu tiên được phát hiện năm 1963 [3] Năm 1977, Đặng Văn Ấn báo cáo 6 trường hợp T HA do hẹp ĐMT bằng phương pháp chụp ĐMT chọn lọc trên máy X quang chụp hàng loạt [3] Về tỷ

lệ hẹp ĐMT, theo Hà Văn Ngạc, chiếm 4,7% trường hợp THA điều trị tại

Bệnh viện Bạch Mai [3]

1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận

Xơ vữa là nguyên nhân của trên 90% trường hợp hẹp ĐMT ở người trưởng thành [30], [50] Tổn thương xơ vữa gây hẹp ĐMT có thể xảy ra ở một bên hoặc cả hai bên [87] Khi lòng động mạch bị hẹp sẽ làm giảm tưới máu tới thận dẫn đến phản ứng tăng tiết renin gây T HA và THA lại thúc đẩy xơ vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý đẩy nhanh người bệnh đến các biến chứng nguy hiểm [94] Do vậy, hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở người cao tuổi kèm các bệnh lý nền như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh ĐMV và mạch máu ngoại biên

Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa [33]

Loạn sản xơ cơ chiếm khoảng 10% các trường hợp hẹp ĐMT [30], [54] Tổn thương ĐMT trong trường hợp này thường ở đoạn thân, rốn thận, và các nhánh tận của ĐMT và cũng có thể hẹp một hoặc hai bên Nữ giới chiếm tỷ lệ cao hơn nam và thường gặp ở người trẻ tuổi Dựa vào tổn thương mô bệnh

học, loạn sản xơ cơ ĐMT được phân chia thành loạn sản nội mạc, trung mạc

và ngoại mạc [54] Trong đó, nhóm trung mạc lại được chia thành các dưới nhóm: loạn sản trung mạc (medial f ibroplasia) thường gặp nhất trên lâm sàng (chiếm trên 85%) với hình ảnh đặc trưng là “chuỗi tràng hạt”, loạn sản nội mạc và ngoại mạc hiếm gặp hơn

Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ Chuỗi “tràng hạt” do loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]

Nguyên nhân hẹp ĐMT hiếm gặp như bệnh Takayashu, do xơ hoá sau phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1], [63]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận

1.1.3.1 Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

Nghiên cứu về cơ chế THA do hẹp ĐMT được Goldblatt và cs tiến hành thực nghiệm kẹp một bên hoặc hai bên ĐMT từ những năm 1930 [86] Có 3 cách khác nhau gây THA thực nghiệm bằng kẹp ĐMT với c lip, bao gồm các

mô hình 2K – 1C (2 thận – 1 clip), 1K – 1C (1 thận – 1 clip) và 2K – 2C (2 thận – 2 clip) [112] Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C, giảm áp lực tưới máu thận bằng kẹp clip ở một bên, còn thận đối bên bình thường Thực nghiệm 1 K – 1C, cặp clip ở ĐMT một bên, thận đối bên cắt bỏ Đối với mô hình 2K – 2C, kẹp clip cả hai ĐMT Qua những mô hình này, THA pha sớm

(2 – 4 tuần) và pha muộn (9 tuần) được nghiên cứu và đưa ra các giả thiết về

cơ chế THA do hẹp ĐMT ở người (sơ đồ 1.1) Tuy nhiên, cơ chế THA ở người khi có hay không có hẹp ĐMT phức tạp hơn bao gồm: hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớp nội mạc, tổn thương trong nhu mô thận do THA hoặc do thiếu máu thận [62] Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp ĐMT mà có THA không

do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa renin giống với nhóm THA không có hẹp ĐMT và có tỷ lệ thấp cải thiện HA sau tái tưới máu ĐMT [127] Có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp ĐM thận nhưng không gây thiếu máu thận hoặc kèm THA tiên phát hoặc THA do bệnh nhu mô thận

Sơ đồ 1.1 Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận [149] THA theo mô hình 2K – 1C được chia làm 3 giai đoạn: pha I (pha sớm) sau 2 – 4 tuần; pha II (pha trung gian), xuất hiện 5 – 9 tuần và pha III (pha muộn) xuất hiện THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ 9 Pha I và II có đặc điểm THA phụ thuộc renin và có tăng nồng độ renin máu Pha III là THA phụ thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường, THA vẫn tiếp diễn do tăng thể tích máu do vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại chỗ

P ha I (pha sớm)

P ha II (pha trung gian)

P ha III (pha muộn)

A ldosteron

Renin Angiotensin

A ldosteron

Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C [112]

Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT một bên) trên thỏ được thực hiện bởi một clip bằng bạc với kích thước khác nhau cặp ĐMT ở một bên và không đụng chạm vào ĐMT đối bên Biểu đồ 1.1 mô tả sự thay đổi huyết áp trong thời gian 16 tuần tiến hành thực nghiệm HATT tăng dần trong 10 tuần đầu sau đó giảm nhẹ ở các tuần tiếp theo Tuy nhiên, mức độ THA phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước và loại clip, vị trí kẹp ĐMT, tỷ lệ Na+/K+ trong thức ăn

và nước uống … Trong hẹp ĐMT một bên này, renin tiết ra từ thận có hẹp động mạch sẽ kích thích bài tiết aldosterone từ tuyến thượng thận [127] Aldosterone sẽ gây giữ muối và nước Mặt khác, thận bên đối diện sẽ đáp ứng với tăng thể tích huyết tương (lợi tiểu áp lực) bằng cách tăng bài tiết renin và

do đó sẽ gây ra vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin

Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]

Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bên được phẫu thuật cắt bỏ THA thường nặng hơn trong trường hợp thận đối bên được cắt bỏ 4 tuần trước khi cặp ĐMT bằng clip [112] Hơn nữa, T HA trong

mô hình này cũng xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C Trong những trường hợp hẹp này, cơ chế ban đầu tương tự như hẹp một bên Khi ĐMT đối bên cũng bị hẹp, sẽ không có hiện tượng lợi niệu áp lực, sự quá tải thể tích sẽ dẫn tới giảm bài tiết renin và do đó gây THA phụ thuộc thể tích [127] Cơ chế THA phụ thuộc thể tích có thể chuyển thành phụ thuộc angiotensin do giảm thể tích Điều tr ị lợi tiểu tích cực có thể gây giảm thể tích nhưng vẫn duy trì tiết renin (THA kháng lợi tiểu)

Giảm tưới máu thận

Tăng tưới máu thận

THA phụ thuộc angiotensin II

Giảm hệ renin-angiotensin Tăng bài tiết Na+ (lợi tiểu

Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên [127]

1.1.3.2 Vai trò của hệ renin – angiotensin - aldosteron

Hẹp ĐMT dẫn đến giảm dòng máu tới thận bên bị hẹp làm cho áp lực trong các tiểu động mạch đến của cầu thận bị giảm, kích thích các tế bào cạnh cầu thận tăng sản xuất renin làm tăng renin lưu hành trong máu [29], [49], [127] Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen (là một protein của huyết thanh có nguồn gốc từ gan) thành angiotensin I Dưới tác dụng của men chuyển (converting enzyme) có trong mao mạch phổi, angiotensin I chuyển thành angiotensin II có rất nhiều tác dụng gây THA [127]:

 Trên mạch máu: co các tiểu động mạch sát mao mạch

 Kích thích lớp cầu của lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron

 Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na+

 Kích thích vùng nền não thất IV (postrema) là vùng có những tế bào rất nhậy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực mạch máu và tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA

 Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng tiết noradrenalin

Giảm tưới máu thận

Tăng hệ renin-angiotensin, Tăng renin

Tăng angiotensin, Tăng aldosterone

Rối loạn bài tiết muối nước

 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng

 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

1.1.3.3 Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp

Biểu đồ 1.2 Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C [112] HATT (hình tròn) và nồng độ renin máu (hình tam giác) ở thời điểm ban đầu, pha muộn mô hình THA 2K – 1C và các thời điểm 1 ngày (N – 1), 15 ngày (N – 15) và 30 ngày (N – 30) sau khi bỏ cặp động mạch thận (hình A) và phẫu thuật cắt thận có hẹp động mạch thận (hình B)

Phẫu thuật cắt thận có ĐMT hẹp trong các pha cấp và mãn của mô hình thực nghiệm 2K – 1C cũng được tiến hành nhằm xác định cơ chế THA trong hẹp ĐMT [112] Biểu đồ 1.2 cho thấy nồng độ renin máu tăng cao trong trường hợp THA mãn tính và giảm tới mức dưới bình thường (bỏ cặp clip ĐMT) hoặc ở mức rất thấp (cắt thận có hẹp ĐMT) ở thời điểm sau 24 giờ Tiếp theo, nồng độ renin trở về bình thường sau 30 ngày Tuy nhiên, chỉ có giảm nồng độ renin không thể cắt nghĩa việc giảm huyết áp sau khi bỏ cặp clip ĐMT Giảm sức cản mạch máu ngoại biên được cho là yếu tố góp phần giảm huyết áp trong trường hợp này Trong đó angiotensin II đóng vai trò quan trọng

1.1.3.4 Vai trò của peptid lợi niệu nhĩ ( ANP - Atrial Natriuretic Peptid)

Peptid lợi niệu nhĩ đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp thông qua các cơ chế sau: (1) ức chế co thắt tế bào cơ trơn mạch máu gây ra bởi hoạt động của angiotensin II và norepinephrine; (2) gây lợi tiểu và tăng bài tiết Na+ qua nước tiểu; (3) giảm cung lượng tim; (4) giảm lượng dịch trong mạch máu do tăng dịch gian bào; (5) ức chế bài tiết aldosterone và renin cũng như tăng bài tiết prostaglandin qua nước tiểu và (6) điều chỉnh hoạt động của

hệ thần kinh giao cảm Đây lý do các tác giả đánh giá tác dụng của ANP trong THA thứ phát cũng như định lượng nồng độ ANP trong nghiên cứu thực nghiệm trên động vật Nồng độ ANP máu tăng trong mô hình thực nghiệm 2 – thận – 1 clip (2K – 1C) trong pha THA sớm Cơ chế tăng ANP có thể liên quan đến tăng sức căng thành tâm nhĩ Sử dụng ANP có thể gây hạ huyết áp ở thỏ thực nghiệm mô hình 2K – 1C do giảm sức cản mạch máu ngoại biên và cung lượng tim Ngoài ra, sử dụng ANP gây giảm huyết áp do tác dụng giảm nồng độ renin máu

1.2 Chẩn đoán hẹp động mạch thận

1.2.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán hẹp ĐMT [63], [82] THA là triệu chứng thường gặp nhất của hẹp ĐMT Đặc điểm của T HA bao gồm: xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản xơ cơ) hoặc bắt đầu ở tuổi >55 (xơ vữa), kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, những biểu hiện tim mạch thường xảy

ra trong bệnh cảnh THA ác tính [63] Một biến chứng khác của hẹp ĐMT là phù phổi thoáng qua mà không do hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường

Tổn thương do thiếu máu thận có thể biểu hiện tăng creatinine máu trong vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đây

là dấu hiệu chỉ điểm của hẹp ĐMT hai bên [18] Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc

hiệu của dấu hiệu này thấp Suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận, khác biệt lớn kích thước giữa hai thận cũng có thể gặp ở hẹp ĐMT

Tiếng thổi tâm thu ở vùng ĐMT không đặc hiệu [46] Tiếng thổi hai thì

có giá trị hơn trong chẩn đoán hẹp ĐMT [55] Không thể loại trừ chẩn đoán hẹp ĐMT ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này [79], [127]

Ngoài ra, một số triệu chứng của các bệnh lý mạch máu khác có thể gặp trong hẹp ĐMT như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ bụng hoặc bệnh 3 thân ĐMV

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Đo nồng độ renin huyết tương

Bệnh mạch máu thận kích hoạt nhiều hệ thống gây T HA, đặc biệt nhất hệ renin-angiotens in- aldosterone Những hormone này gây nhiều tác dụng lên thận và mạch máu [91] Thí nghiệm sử dụng mô hình 2 thận – 1 clip của Goldblatt đã tạo nguyên mẫu T HA phụ thuộc angiotens in [94] Rất nhiều phư ơng pháp đánh giá nồng độ của các hormon này trong huyết tương đã đư ợc đề xuất để xác định sự thay đổi huyết động trong bệnh mạch máu thận và đư a ra hướng dẫn nhữn g đối tượng s ẽ có lợi bằng phương pháp tái thông mạch máu thận Tuy nhiên, trong những năm gần đây, các phương pháp này không đư ợc sử dụng nhiều do qui trình phức tạp, độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp và sự ra đời của các phư ơng pháp chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao hơn [9], [36]

1.2.2.2 Xạ hình thận với captopril

Tác dụng của captopril trong hẹp ĐMT được Majd và cs mô tả năm 1983 [45] Các tác giải này đã phát hiện không thấy hình ảnh phóng xạ ở bệnh nhân THA được điều trị bằng thuốc captopril Ngược lại, khi cắt captopril, hình ảnh phóng xạ hấp thụ trên Tc-99m DTPA thấy ở cả hai thận

Một số cơ chế đã được đưa ra để giải thích các tác dụng của captopril mặc dù không có một cơ chế nào giải thích hoàn toàn hiện tượng này [45] Trong trường hợp bình thường, các xung động mạch ở các tiểu động mạch trước và sau cầu thận có nhiệm vụ duy trì mức lọc cầu thận Khi hẹp ĐMT có

ý nghĩa, cân bằng này sẽ bị rối loạn bởi vì áp lực ở các tiểu động mạch đi sẽ giảm và áp lực lọc chỉ có thể được duy trì bằng cách co thắt các tiểu động mạch đi qua hệ thống renin-angiotensin

Hình 1.3 Hình ảnh xạ hình thận Hình ảnh giảm hấp thụ Tc-99m DTPA trước

sử dụng captopril ở thận phải (hình trái); Hình ảnh giảm hoàn toàn hấp thụ Tc-99m DTPA sau sử dụng captopril do hẹp nặng động mạch thận phải (hình phải) [113]

Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này giao động khoảng 85% đến 90% [14] Xét nghiệm này có giá trị cao trong loại trừ hẹp ĐMT và cung cấp thông tin về kích thước và chức năng từng thận riêng rẽ [14], [49] Tuy nhiên, nhược điểm của nó là độ chính xác thấp trong hẹp ĐMT hai bên, bệnh nhân cần ngưng thuốc hạ huyết áp từ 1 đến 2 tuần và trang thiết bị rất hiện đại (hiện tại không có ở Việt Nam) [14], [49] Chính vì những nhược điểm trên,

xạ hình thận với captopril không phải là phương tiện được chỉ định để chẩn đoán xác định hẹp ĐMT [29], [63]

1.2.2.3 Siêu âm Doppler động mạch thận

Thăm dò ĐMT bằng siêu âm Doppler được tiến hành từ những năm 80 của thế kỷ 20 [10] Siêu âm Doppler ĐMT có nhiều ưu điểm [6], [29], [79] Đây là một phương pháp không xâm nhập, an toàn, chi phí thấp và chính xác trong đánh giá bệnh ĐMT Hơn nữa, nó cho phép đánh giá cả hình ảnh giải phẫu và chức năng ĐMT Ngoài ra, phương pháp này cũng không cần sử dụng hợp chất gây độc với thận

Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler [138]

So với chụp DSA, siêu âm Doppler ĐMT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Nghiên cứu của Hansen KJ ở 74 bệnh nhân năm 1990 cho thấy s iêu âm Doppler (có so sánh với chụp DSA) có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính lần lượt là 93%, 98%, 98% và 94% [58] Ở Việt Nam, kết quả từ nghiên cứu của Phạm Minh Thông và cs tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, siêu âm Doppler màu ĐMT có độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 100% và 87,5% [10] Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, siêu âm Doppler ĐMT là một xét nghiệm sàng lọc đầu tiên trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT (chỉ định loại I, mức

ĐMT trái

ĐMT phải Động mạch chủ

bằng chứng B) [63] Tuy nhiên, nó khó thực hiện ở bệnh nhân béo phì, có nhiều khí trong ruột, mất nhiều thời gian và cần bác sĩ siêu âm kinh nghiệm [6], [79], [84]

Có nhiều thông số được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán xác định hẹp ĐMT [6], [51] Vận tốc đỉnh tâm thu ( Vp) được đo tại chỗ hẹp là thông

số được sử dụng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng [138] Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ đưa ra tiêu chuẩn Vp ≥ 200 cm/s làm mốc chẩn đoán hẹp

≥ 60% đường kính ĐMT [51] Trên ngư ỡng này sẽ gây ảnh hưởng đáng kể

về mặt huyết động ở hạ lưu ĐMT [6] Olin JW và cs áp dụng tiêu chuẩn này ( Vp ≥ 200 cm/s) trong nghiên cứu ở 102 trường hợp hẹp nghi ngờ hẹp ĐMT (đối chiếu với DSA) nhận thấy: độ nhạy (98%), độ đặc hiệu (99%), giá tr ị dự báo dư ơng tính (99%) và giá tr ị dự báo âm tính (97%) [90] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí cho thấy, mức Vp = 180 cm/s

có độ nhạy 90% trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT, nếu tăng Vp lên 200 cm/s độ nhạy sẽ là 96,8% [8]

Chỉ số sức cản ĐMT (RRI – Renal Resistance Index) trên siêu âm Doppler là một thông số quan trọng giúp đánh giá tình trạng tưới máu ĐMT

ở trong nhu mô thận [6] Theo nghiên cứu của Radermacher J và cs, chỉ số RRI tại rốn thận ở mốc 0,8 là một yếu tố dự đoán kết quả khi điều trị tái thông ĐMT [96]

Siêu âm ĐMT cũng giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân THA do bệnh mạch máu thận Thương tổn trong xơ vữa ĐMT thường có đặc điểm là khu trú, bất đối xứng, ở gần lỗ vào, thường kèm theo xơ vữa động mạch chủ bụng quang vị trí lỗ xuất phát ĐMT [6] Trong trường hợp loạn sản xơ cơ, tổn thương thường xuất hiện ở 2/3 đoạn xa của ĐMT, hình ảnh Doppler điển hình là hình ảnh “chuỗi tràng hạt”

Hình 1.5 Đo tốc độ đỉnh (Vp) trên siêu âm Doppler động mạch thận [138]

1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính động mạch thận

Trong một thập kỷ qua, chụp CLVT đã trở thành một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn tiêu chuẩn để mô tả giải phẫu ĐMT Chụp CLVT đã phát tr iển từ đầu thu tiến hiệu tương đối chậm như máy quét xoắn

ốc đơn tới các hệ thống máy chụp cắt lớp hiện đại như các hệ thống chụp cắt lớp đa dãy đầu dò 64, 128, 256 và 320 lát cắt Trong thực hành lâm sàng hiện nay, chụp CLVT đa dãy đã hầu như thay thế DSA trong chẩn đoán bệnh lý ĐMT [129] Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh chính xác, không mất nhiều thời gian [134] Độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao (90 – 98%) trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT khi đối chiếu v ới DSA [47] Giá trị dự báo âm tính của phương pháp này khoảng 95%, nên hình ảnh CLVT bình thường giúp loại trừ chẩn đoán hẹp ĐMT [47] Chụp CLVT cũng cho phép đánh giá sự tưới máu nhu mô thận khi so sánh hai bên Ngoài ra, từ hình ảnh trên phim chụp CLVT, giúp lập kế hoạch điều trị hợp lý cho bệnh nhân (cần can thiệp hay phẫu thuật) Hơn nữa, chụp CLVT cũng giúp chẩn đoán nguyên nhân hẹp

ĐMT [134] Theo khuyến cáo của Hội T im mạch và Trường môn T im mạch Hoa Kỳ, chụp CLVT ĐMT (trong trường hợp chức năng thận bình thường) là một xét nghiệm thường qui trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT (chỉ định loại

I, mức bằng chứng B) [63] Tuy nhiên, nó có nhược điểm là chống chỉ định khi bệnh nhân có suy thận, nhiễu ảnh khi ĐMT vôi hóa nặng và khó thực hiện

ở bệnh nhân không nín thở được như trường hợp suy tim, bệnh hô hấp

Hình 1.6 Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận (a): Hình ảnh hẹp nặng, ngắn ngay sau lỗ vào động mạch thận; (b): Hình ảnh cắt ngang cho thấy hẹp nặng và giãn sau hẹp động mạch thận; và (c): Hình ảnh trên mặt phẳng đứng ngang cũng chỉ ra hẹp ngắn, một vị trí với hình ảnh giãn rất lớn sau hẹp [134]

Hình ảnh điển hình của hẹp ĐMT do xơ vữa xuất h iện chủ yếu ở lỗ vào hoặc 10-20 mm ở đoạn gần ĐMT và các tổn thương có thể là huyết khối bám thành, vôi hóa, nứt mảng xơ vữa và giãn sau hẹp [134] Với hẹp ĐMT

do loạn sản xơ cơ, hình ảnh đặc trưng là chuỗi tràng hạt và có thể kèm theo các khối phình khu trú (hình 1.10) [134] Hình ảnh hẹp dài, trơn tru hoặc hẹp hình ống có thể gặp do loạn sản lớp nội mạc hoặc ngoại mạc Khác với nguyên nhân xơ vữa, vị trí hẹp ở nhóm nguyên nhân này thư ờng ở đoạn giữa nhánh chính hoặc kéo dài đến vị trí chia nhánh ĐMT [93]

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ trên phim cộng hưởng từ (a): Hình ảnh chuỗi tràng hạt trên CLVT động mạch thận; (b): Hình ảnh chụp DSA trên cùng bệnh nhân; (c): Hình ảnh điển hình của loạn sản xơ cơ đoạn giữa động mạch thận phải ở mặt cắt ngang [134]

1.2.2.5 Chụp cộng hưởng từ động mạch thận

Tương tự chụp CLVT, CHT là một phương pháp khảo sát đầu tiên hoặc

là một thăm dò không xâm lấn thứ phát khi siêu âm Doppler có hạn chế hoặc không chắc chắn chẩn đoán hẹp ĐMT [53], [63], [79] Đây là một phương pháp thăm dò chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao trong đánh giá

hẹp ĐMT do nguyên nhân xơ vữa [53], [104], [123] Mặc dù vậy, chụp CHT

là một xét nghiệm có chi phí cao, không thực hiện được ở những trường hợp bệnh nhân có các thiết bị kim loại như máy tạo nhịp, kẹp kim loại động mạch chủ, stent kim loại… Một số rất ít trường hợp, chất đối quang từ (Gadolinium) có thể gây xơ hóa tiểu cầu thận [86] Do đó, hiện nay chúng cũng ít được sử dụng khi bệnh nhân đã có giảm chức năng thận

Chưa có nhiều nghiên cứu về vai trò của chụp CHT trong chẩn đoán hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ [53] Glockner, JF cho rằng dường như độ chính xác của CHT trong chẩn đoán hẹp ĐMT do loạn sản xơ cơ thấp hơn so với do nguyên nhân xơ vữa là do đặc điểm tổn thương (đoạn xa, chia nhánh, đường kính nhỏ)

Hình 1.8 Hình ảnh hẹp động mạch thận do xơ vữa trên CHT (a): Hình ảnh hẹp cục bộ, nặng đoạn gần động mạch thận phải và hẹp nhẹ đoạn gần động mạch thận trái; (b):Hình ảnh loét xâm nhiễm đoạn xa động mạch chủ bụng [53]

1.2.2.6 Chụp DSA động mạch thận

Chụp DSA được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hẹp ĐMT [8], [14], [61] Phương pháp này cho phép xác định rõ vị trí, hình thái, mức độ của hẹp ĐMT Kỹ thuật chụp sẽ được mô tả kỹ trong phần phương pháp nghiên cứu Theo khuyến cáo của Hội T im mạch Hoa Kỳ ( AHA - Amer ican Heart Association), chụp DSA động mạch thận được chỉ định khi các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ có khả năng cao do hẹp ĐMT nhưng các xét nghiệm không

xâm lấn khác không thể khẳng định chẩn đoán hoặc bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV hoặc động mạch ngoại vi và nghi ngờ có kèm hẹp ĐMT (chỉ định loại I, mức bằng chứng B) [16], [63] Tuy nhiên, tương tự chụp CLVT, đây cũng là một phương pháp xâm nhập và có sử dụng thuốc cản quang

Hình 1.9 Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent

Sử dụng ống thông pigtail trong chụp không chọn lọc hoặc sử dụng ống thông chẩn đoán ĐMV phải 5F đối với chụp chọn lọc ĐMT Trong trường hợp động mạch chủ không xoắn vặn, gốc cả hai ĐMT nhìn thấy rõ ở góc chụp nghiêng trái 20 độ (hình 2.4) Trong trường hợp động mạch chủ chủ xoắn vặn, các góc chụp khác nhau có thể sử dụng nhằm mục đích bộc nhìn rõ vị trí tổn thương và lỗ vào ĐMT (hình 1.10)

Hình 1.10 Góc xuất phát của động mạch thận Gốc động mạch thận trái và phải tạo góc 37 độ và 45 độ so với đường tham chiếu LAO: góc chụp nghiêng trái [20]

Sơ đồ 1.4 Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận [79]

1.3 Điều trị hẹp động mạch thận

1.3.1 Điều trị nội khoa

Có sự đồng thuận lớn rằng tất cả bệnh nhân hẹp ĐMT cần điều trị nội khoa tích cực [18], [78], [87], [110] Điều trị nội khoa trong trường hợp hẹp ĐMT do

xơ vữa bao gồm kiểm soát huyết áp, hạ lipid máu, ức chế ngưng tập tiểu cầu và thay đổi lối sống như chế độ ăn hợp lý, bỏ thuốc lá và tập thể dục [122]

Trước đây, việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển không được sử dụng

do các bác sỹ lâm sàng lo lắng những thuốc này gây suy thận nặng lên [122] Hiện nay, sử dụng thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin và ức chế thụ

Hình ảnh không rõ nhưng vẫn nghi ngờ hẹp ĐMT

Loại trừ

chẩn đoán

Chụp CHT, CLVT hoặc DSA

Loại trừ chẩn đoán

DSA

thể của angiotensin để ức chế hệ thống renin-angiotensin và hệ thống thần kinh giao cảm được khuyến cáo trong kiểm soát huyết áp và giảm các biến cố tim mạch trừ khi có chống chỉ định [18], [63], [78], [110] Những thuốc này chống chỉ định với những bệnh nhân hẹp nặng ĐMT hai bên hoặc hẹp ĐMT duy nhất Các thuốc có thể phối hợp gồm chẹn alpha hoặc beta giao cảm, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài và lợi tiểu

Điều trị hạ lipid máu là một biện pháp điều trị chính trong các bệnh lý mạch máu do xơ vữa Tafu – Soto, JD dẫn kết quả nghiên cứu hồi cứu của Silva, VS chỉ ra rằng thuốc hạ lipid máu nhóm statin giúp làm chậm tiến triển suy thận (7,4% so với 38,9%) và giảm tỷ lệ tử vong chung (5,9% so với 36,1%, p < 0,001) ở bệnh nhân hẹp ĐMT [122] Tuy nhiên, các tác giả cũng cho rằng cần phải có các dữ liệu từ các nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng để tìm kiếm các tác dụng khác của statin ở bệnh nhân bệnh mạch máu thận mà không phải do hiệu quả của việc giảm lipid máu [122] Sự phối hợp điều trị bằng statin

và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu được báo cáo là cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân đặt stent ĐMT [78]

Thay đổi lối sống đặc biệt là bỏ thuốc lá [73] phối hợp với sử dụng thuốc statin [117], kiểm soát tốt đường máu [39] đóng vai trò quan trọng trong điều trị nội khoa hẹp ĐMT

Sơ đồ 1.5 Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận [128]

1.3.2 Phẫu thuật

Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa hẹp ĐMT Năm 1938, một bệnh nhân 5 tuổi điều trị THA do loạn sản xơ cơ ĐMT bằng phương pháp cắt thận bởi Leadbetter, WF và Burkland, CE [3] Ở Việt Nam, năm 1993, Hà Văn Ngạc báo cáo kết quả 18 trường hợp cắt thận cho kết quả tốt trong kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, đây chỉ là biện pháp cuối cùng trong điều trị hẹp ĐMT và được chỉ định trong trường hợp tắc hoàn toàn mãn tính ĐMT mà không thể thực hiện được các phương pháp phẫu thuật khác (bắc cầu hoặc bóc mảng xơ vữa) hoặc can thiệp nội mạch thất bại không thể phẫu thuật được [3], [74]

Tổn thương không phẫu thuật được

Kiểm soát HA không tốt

Điều trị nội khoa

Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa ĐMT được thực hiện trong trường hợp hẹp đoạn gần ĐMT (2 cm tính từ lỗ vào) và kỹ thuật phức tạp hơn so với phẫu thuật bắc cầu [25], [74] Hiện nay kỹ thuật này ít được sử dụng do sự phát triển của can thiệp nội mạch Chỉ định chính của phương pháp này khi bệnh nhân cần phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng kèm theo [74]

Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận [25]

Phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp kinh điển điều trị hẹp ĐMT giúp cải thiện huyết áp và chức năng thận [25] Vào thập kỷ 80 của thế kỷ trước, cầu nối

từ động mạch chủ là một kỹ thuật ưa thích của các phẫu thuật viên [111] Hiện nay, các cầu nối từ động mạch các tạng hoặc động mạch chậu cũng thường xuyên được sử dụng [111] Một thử nghiệm lâm sàng so sánh hiệu quả của nong ĐMT bằng bóng và phẫu thuật trên 58 bệnh nhân hẹp ĐMT chỉ ra rằng tỷ lệ cải thiện huyết áp và chức năng thận là như nhau giữa hai phương pháp [137] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ thận chiếm tới 10% [27], [63] Do vậy, hiện nay phẫu thuật bắc cầu chỉ được áp dụng trong trường hợp tổn thương ĐMT phức tạp như chia nhánh sớm, mạch nhỏ, hẹp đoạn xa

hoặc những trường hợp hẹp ĐMT cần phẫu thuật động mạch chủ chậu [16], [63]

Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo [25]

1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da

1.3.3.1 Lịch sử can thiệp động mạch thận

Trường hợp nong ĐMT qua da đầu tiên được Gruntzig, A và cs thực hiện

ở bệnh nhân nam 61 tuổi vào năm 1978 [56] Huyết áp của bệnh nhân (230/110 mmHg) trở về mức bình thường sau 3 giờ nong ĐMT Ở thời điểm sau 2 tuần, huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ lên 160/100 mm Hg [56] Cho đến đầu những năm 1990, đây vẫn là phương pháp chủ yếu điều trị hẹp ĐMT với tỷ lệ thành công giao động 82 – 100% và tỷ lệ tái hẹp khoảng 10% với hẹp ĐMT do loạn sản hoặc hẹp thân ĐMT do xơ vữa [144] Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế trong trường hợp tổn thương lỗ vào ĐMT do xơ vữa do

tỷ lệ thành công thấp (50-62%) và tỷ lệ tái hẹp cao (tới 47%) [144]

Những hạn chế này được khắc phục với phương pháp đ ặt stent ĐMT, là

kỹ thuật được thực hiện vào đầu những năm 90 của thế kỷ trước Ngày nay,

với tiến bộ về công nghệ và kỹ thuật, đặt stent ĐMT được thực hiện thành công cho hầu hết các trường hợp hẹp ĐMT do xơ vữa với tỷ lệ thành công cao

và tỷ lệ tái hẹp thấp

1.3.3.2 Chỉ định can thiệp động mạch thận

Vẫn còn nhiều tranh luận về hiệu quả của biện pháp can thiệp ĐMT qua da ở bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa Tuy nhiên, AHA đưa ra chỉ định can thiệp ĐMT trong những tình huống sau [16], [63]:

 THA: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm THA kháng trị, tiến triển hoặc ác tính

 Bảo tồn chức năng thận: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái tưới máu ĐMT ở bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm suy thận tiến tr iển có hẹp ĐMT hai bên hoặc hẹp 1 bên ở bệnh nhân có thận độc nhất hoặc 1 thận chức năng

 Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái tưới máu ĐMT ở bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái đi tái lại không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi cấp không rõ nguyên nhân

1.3.3.3 Đặt stent động mạch thận

Đặt stent là một bước ngoặt trong điều trị tái thông ĐMT qua da [144] Các nghiên cứu cho thấy đặt stent ĐMT tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào ĐMT do xơ vữa [61] Trước đây, stent ĐMT được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn Hiện nay, có nhiều cải tiến kỹ thuật và công nghệ: stent có thành mỏng hơn, được đặt qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch [144] Trừ những trường hợp hẹp rất nặng hoặc tổn thương xoắn, đặt stent trực tiếp được thực hiện thành công trong phần lớn các bệnh nhân bằng những dụng cụ mới này

Lợi ích của các thế hệ stent có chiều dày mỏng (low profile) cho phép sử dụng các dụng cụ bảo vệ huyết khối phía xa ĐMT trong khi thực hiện kỹ

thuật đặt stent Tắc ĐMT do mảng xơ vữa là một biến chứng tiềm tàng trong đặt stent ĐMT, do đó nhiều dụng cụ bảo vệ huyết khối phía xa được áp dụng nhằm tối ưu hóa hiệu quả sau can thiệp [122] Tuy nhiên, vai trò của dụng cụ này đang còn nhiều tranh cải Edwards MS và cs nghiên cứu ở 32 bệnh nhân can thiệp có sử dụng dụng cụ này cho thấy 17 bệnh nhân (53%) có cải thiện chức năng thận ở thời điểm sau can thiệp 4 đến 6 tuần và không có trường hợp nào suy thận tiến triển xấu hơn [43] Tuy nhiên, nghiên cứu của Singer

GM lại cho thấy việc sử dụng dụng cụ này không cải thiện thêm so với chỉ đặt stent trong việc cải thiện huyết áp và chức năng thận ở thời điểm 6 tháng và

12 tháng sau can thiệp ĐMT [119]

Hình 1.13 Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối [87] (a): hẹp động mạch thận do xơ vữa; (b): đặt dụng cụ bảo vệ huyết khối; (c): hình ảnh sau đặt stent; và (d): hình ảnh huyết khối