Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng

Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng thông tin đến người học các kiến thức về can thiệp sớm tại khoa cấp cứu giảm tỉ lệ tử vong; hồi sức huyết động tích cực truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim; theo dõi bệnh nhân về huyết áp, nồng độ lactat, lượng nước tiểu; kháng sinh phổ rộng trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân.

Nguyễn Phước Thành

ĐHYD Huế

Can thiệp sớm tại khoa cấp cứu

- Giảm tỉ lệ tử vong

Hồi sức huyết động tích cực

- Truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim

Theo dõi bệnh nhân về:

- HA, nồng độ lactat, lượng nước tiểu.

Kháng sinh phổ rộng

- Trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân

NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU

Dẫn nhập

• Sốc nhiễm trùng là giai đoạn cuối

của các hội chứng nhiễm trùng

toàn thân.

– Tỉ lệ tử vong lên đến 46%

– Xử trí bệnh nhân nhiễm trùng toàn thân tại khoa cấp cứu rất quan trọng vì can thiệp sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.

BỆNH NGUYÊN

Tác nhân gây bệnh xác định được trong khoảng 70% trường hợp từ cấy máu hoặc từ các mô khác.

Tăng tính thấm.

Giải phóng NO, Prostaglandin Tổn thương nội mạc

 Rối loạn chức năng thận

 Thiếu oxy mô

 Nặng thêm rối loạn chức năng cơ quan

 Thiếu oxy mô

 Nặng thêm rối loạn chức năng cơ quan

Sản xuất cytokine

Sản xuất cytokine

CIVD làm tắc các vi mạch

CIVD làm tắc các vi mạch

SINH LÝ BỆNH (tt)

• Chuyển hóa kị khí làm tăng lactat khi oxy không đáp ứng đủ nhu cầu của mô

• ScvO2 < 70% do mô tăng lấy oxy.

Tóm lại NT toàn thân là do: cơ thể mất khả năng khu trú NT, hoặc do hệ miễn dịch suy giảm, hoặc tác nhân có độc tính cao,

số lượng quá lớn

CÁC HỘI CHỨNG TOÀN THÂN

Nhiễm trùng toàn thân nặng (Server sepsis)

•Giảm tưới máu

ngoại vi: tụt HA, tăng lactat

•Nhiễm trùng toàn

thân

•Giảm tưới máu

ngoại vi: tụt HA, tăng lactat

Nhiễm trùng toàn thân (Sepsis)

HC đáp ứng

viêm toàn

thân (SIRS)

Sốc nhiễm trùng

HỘI CHỨNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN

(Multiple organ dysfunction syndrome - MODS)

Rối loạn chức năng tim mạch:

Dù đã truyền dung dịch đẳng trương ≥40ml/kg/giờ

• Giảm huyết áp, hoặc

• Cần dùng thuốc vận mạch dể duy trì huyết áp trong giới hạn bình thuờng liều dopamine >5µg/kg/phút hay dobutamine, epinephrine và norepinephrine ở bất

kì liều thuốc nào, hoặc

•Có 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

 Toan chuyển hóa không giải thích được: BE < -5 mEq/l

 Tăng laclate máu >2 lần giới hạn bình thuờng

 Thiểu niệu: thể tích nuớc tiểu <0,5 ml/kg/giờ

 Thời gian đổ dầy mao mạch >5 giây

 Nhiệt độ ngoại biên thấp hơn nhiệt độ trung tâm >3

Rối loạn chức năng hô hấp:

•PaO2/FiO2 <300 và không có bệnh tim bẩm sinh tim hay bệnh phổi truớc đó, hoặc

•PaCO2 >65 mmHg hay cao hơn 20 mmHg so với giá trị bình thường, hoặc

•Cần nhu cầu oxy thực sự hay cần FiO2 >50% để duy trì SpO2 ≥ 92%, hoặc

•Cần thở máy hay bóp bóng giúp thở

Rối loạn chức năng thần kinh:

•Trẻ có Glasgow ≤11 diểm, hoặc

•Thay đổi tri giác cấp với điểm Glasgow giảm từ 3 điểm trở lên so với trước đó

Rối loạn chức năng huyết học:

•Tiểu cầu <80.000/mm3

•Hoặc INR >2

Rối loạn chức năng thận:

• Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 lần giá trị căn bản trước đó

Rối loạn chức năng gan:

• ALT tăng trên 2 lần bình thường theo tuổi

• Bilirubin toàn phần ≥ 4 mg%

► CTM, đường máu

► Chức năng gan thận

► Thăm dò rối loạn đông cầm máu

► Khí máu, lactat máu

► Siêu âm bụng, xquang phổi,

CT bụng, chọc dịch não tủy

Kết hợp chẩn đoán

Xét nghiệm thăm dò

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

•Ðảm bảo thông khí và cung cấp oxy dầy đủ.

•Ðiều trị sốc nhiễm khuẩn (nếu có).

•Ðiều trị kháng sinh.

•Ðiều trị biến chứng.

Tối ưu hóa cung cấp oxy.

•Vì nhiễm trùng kết hợp với tăng tiêu thụ oxy, nên cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng khí cao khi bắt đầu hồi sức.

•NKQ thở máy để tối ưu hóa tiêu thụ oxy và nên thực hiện sớm khi bệnh nhân bị toan hô hấp, thiếu oxy và rối loạn

huyết động nặng.

•VT = 6ml/kg để duy trì áp lực đỉnh thở vào < 30cmH2O

nhằm hạn chế tổn thương phổi cấp.

•Khởi đầu 500ml NaCl 0,9%

• HA còn tụt sau 2000ml thì nên đo CVP,

• Khi huyết áp tụt nặng hoặc khi bù đủ dịch

mà không hồi phục tái tưới máu (HATB, lactat, nước tiểu)

• Norepinephrine hoặc Dopamin qua đường TMTT dùng đồng thời với truyền dịch.

• Đo ScVO2 là cái đích để điều trị tiếp theo,

≥70%

Norepinephrine:

•Có tác dụng cả α và β Thời gian bán hủy của thuốc khoảng 4 phút

•Chỉ dịnh: Sốc ấm kháng dịch (giảm huyết áp do dãn mạch - sốc nhiễm khuẩn có kháng lực mạch máu thấp không dáp ứng với bù dịch); hay sốc ấm kháng dịch và kháng dopamine

•Dùng phồi hợp với dobutamine cải thiện tình trạng co mạch máu thận, lách

•Khởi dầu 0,1 µg/kg/phút, nâng liều 0,1 µg/kg/phút cho đến khi đạt hiệu quả mong muốn, thường liều tối đa là 2 µg/kg/phút (có thể hơn)

•Ðáp ứng thay dổi tùy từng bệnh nhân

Là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Thuốc không làm tăng tưới máu vành bù trừ cho tăng công của tim Ngay cả liều thấp có thể tăng áp lực động mạch phổi bít gây sung huyết phổi

•Khởi phát hoạt động <5 phút sau khi truyền, thời gian bán hủy 2 phút, thời gian hoạt động <10 phút, chuyển hóa bởi gan, thận và MAO, bất hoạt trong môi trường kiềm (pH =3.3), có thể gây phản ứng phảnvệ do gốc sulfit

• Liều dùng 3-10µg/kg/phút Trong truờng hợp đặc biệt có thể dùng 10 – 20 µg/kg/phút Nếu huyết động vẫn chưa ổn thì sẽ phối hợp với dobutamin bắt đầu liều thấp 3µg/kg/ph và tăng dần đến 10µg/kg/phút

1 - 2 µg/kg/ph: tác dụng dopaminergic làm tăng tưới máu thận, mạc treo, não, mạch vành; tăng thể tích nước tiểu, không tăng nhịp tim hay huyết áp

3 - 5 µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể dopaminergic là chủ yếu, α1, β1

5 -10 µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể β1 làm tăng huyết áp tâm thu, tăng

cung lượng tim, không tăng huyết áp tâm trương, không gây loạn nhịp

10 - 20 (30) µ/kg/ph: tác dụng trên thụ thể α1, β1

Cách pha Dopamine và Dobutamine:

•Cân nặng BN (kg) x 3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%

•Tốc độ bơm tiêm: số ml/giờ = số µg/kg/phút

Ðối với trẻ sơ sinh:

•Cân nặng BN (kg) x 15 = số mg thuốc pha trong 25 ml Dextrose 5%

•Tốc độ bơm tiêm: số 0,1 ml/giờ = số µg/kg/phút

Công thức pha Epinephrine:

•Cân nặng BN (kg) x 0,3 = số mg thuốc pha trong 50 ml Dextrose 5%

•Tốc độ bơm tiêm: 1ml/giờ = 0,1µg/kg/phút

Liệu pháp kháng sinh

Ðiều trị ban dầu: Truớc khi có kết quả phân lập vi

khuẩn và kháng sinh đồ

Nguyên tắc dùng kháng sinh:

•Chỉ định ngay sau khi lấy các mẫu bệnh phẩm để xác dịnh vi trùng

•Dùng liều tối đa, đường tĩnh mạch (khi không đủ đường truyền để hồi sức dùng loại tiêm hơn là truyền tĩnh mạch), cho sớm trong giờ đầu tiên (mỗi giờ cho trễ tăng nguy cơ tử vong thêm 7,6%)

•Dùng kháng sinh phổ rộng, thường hai loại kháng sinh phối hợp Khi

Cấy máu dương tính:

•Việc tiếp tục kháng sinh đang dùng hay thay đổi kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng và kết quả

•Kháng sinh đồ, trong đó đáp ứng lâm sàng là quan trọng nhất

 Ðáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14 ngày.

 Lâm sàng không cải thiện: đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Cấy máu âm tính:

•Ðáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục kháng sinh đang dùng đủ 10-14

ngày.

•Lâm sàng không tốt: đổi kháng sinh tùy theo ổ nhiễm trùng

nguyên phát nghi ngờ

Từ nhiễm trùng tiểu: Ciprofloxacin/Pefloxacin + Amikacin

Từ viêm phổi: Ceftazidime/Pefloxacin/Ciprofloxacin/Moxifloxacin + Amikacin Nếu không dáp ứng: Cefepim/Imipenam + Amikacin Nếu nghi tụ cầu kháng thuốc: thêm Vancomycin

Từ nhiễm trùng da: Vancomycin

Nếu có ban xuất huyết: Ciprofloxacin/Pefloxacin

Liên quan dặt catheter tinh mạch: Vancomycin

Nghi nhiễm trùng bệnh viện do Gr (-): Cefepim/Imipenem ± Amikacin

Cơ địa suy giảm miễn dịch:

Ðiều trị biến chứng

máu là hậu quả của giảm tuới máu mô; tuy nhiên, truyền sodium

bicarbonate không cho thấy làm giảm tỉ lệ mắc và tử vong ở những bệnh nhân này Hơn nữa, base deficit và lactate huyết thanh là chỉ

số dùng để theo dõi trong hồi sức Calcium và potassium là các ions không thể thiếu trong dẫn truyền và co bóp co tim, do đó cần được theo dõi và bổ sung, có thể điều trị calcium chloride 10–20 mg/kg Ðiều trị hạ đường máu 0.5–1.0g/kg glucose

vì sẽ làm tăng nhu cầu oxy

• Lọc máu liên tục: khi bệnh nhân thiểu niệu

≥24 giờ hoặc creatinin >0,4 mmol/L hoặc tăng >0,1mmol/L/ngày.

Thank You!