Hội nghị Cảnh giác dược toàn quốc năm 2018: Thực hành cảnh giác dược trên lâm sàng

Hội nghị Cảnh giác dược toàn quốc năm 2018: Thực hành cảnh giác dược trên lâm sàng trình bày dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch; đường vào PN trung tâm; dinh dưỡng đường tĩnh mạch bằng tĩnh mạch ngoại biên; chống chỉ định dinh dưỡng đường tĩnh mạch bằng tĩnh mạch ngoại biên; chỉ định dinh dưỡng đường tĩnh mạch...

HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC NĂM 2018

THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN LÂM SÀNG

CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ DINH DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

(Pharmacovigilance and Parenteral Nutrition)

PGS.TS.BS Trần Quang Bính

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

(Parenteral Nutrition)

• PN là truyền TM trực tiếp những dịch chứa các chất

dinh dưỡng (macronutrients và micronutrients) thiết yếu với một số lượng thỏa nhu cầu hàng ngày của BN

• Đường truyền có thể là:

– TM ngoại biên hoặc TM trung tâm qua TM ngoại biên (PICC) – TM trung tâm với catheter một nòng (CVC/ 7 ngày) hoặc nhiều nòng (multi-lumen) (TPN – Total Parenteral Nutrition)

– Catheter hầm Hickman (tunneled catheter) – Hoặc qua buồng tiêm (Implantable port - Portacath)

A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p 97

Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch

• Thành phần PN gồm: Carbohydrate (dextrose); Protein (amino

acids); Acid béo (lipid nhũ tương); điện giải, vitamins và chất khoáng

• PN có thể truyền qua TM ngoại biên hoặc trung tâm Nếu nồng độ

glucose > 12.5%, phải truyền qua TM trung tâm

• Nếu dự kiến thời gian PN kéo dài, dùng catheter TM trung tâm

qua da Vị trí đầu catheter phải ở trong mạch máu lớn, tốt nhất là

TM chủ trên hoặc TM chủ dưới ngoài tim, phải được xác định bằng x-ray trước khi truyền

• Thực hiện PN với kỹ thuật vô khuẩn khi chuẩn bị và truyền TM

Đường vào PN trung tâm

• Trong BV: dùng TM đùi, TM cảnh trong, TM dưới đòn

• Có thể sử dụng TM trung tâm đi vào từ đường ngoại biên

(PICC) qua TM đầu và TM nền, luồn vào đến TM chủ trên

• PN có thể dùng đường ngoại biên trong thời gian ngắn

(10-14 ngày) với nhu cầu năng lượng và protein vừa phải

• PN cần đường TM trung tâm vì dịch truyền có thể gây

tổn thương cho TM nhỏ do độ pH, áp suất thẩm thấu, và thể tích dùng

A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2005; p 94

Catheter trung tâm hoặc ngoại biên dùng cho

dinh dưỡng đường TM và điều trị

• Chọn đúng catheter cho BN có thể giảm thiểu nguy cơ nhiễm

trùng và biến chứng

• PN chứa nồng độ sau cùng không quá 10% dextrose và/hoặc 5%

protein (nitrogen) phải được cho qua catheter TM trung tâm với vị trí đầu catheter ở trong TM chủ trên vì PN là một dung dịch ưu trương có thể có nguy cơ thuyên tắc và tổn thương mô mạch máu

Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên

• Dung dịch áp lực thẩm thấu cao gây thuyên tắc TM ở

các TM ngoại biên

• Giới hạn từ 800 đến 900 mOsm/kg (MHS dùng

1150 mOsm/kg với lipid trong dung dịch)

– Dextrose giới hạn từ 5-10% nồng độ sau cùng – Và amino acids 3% nồng độ sau cùng

– Điện giải có thể cũng được giới hạn – Dùng lipid để bảo vệ TM và tăng calorie

Dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên

• PP mới dùng catheter dài giúp PN bằng đường TM

ngoại biên

• Ở người lớn cần một thể tích dịch lớn, hỗ trợ cung

cấp đầy đủ chất dinh dưỡng (2.5-3L)

• Có thể thích hợp cho những trường hợp suy dinh dưỡng

nhẹ đến vừa (nhu cầu <2000 kcal hoặc <14 ngày)

• Sử dụng phổ biến ở trẻ con và trẻ em còn bàn cãi

Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM

bằng TM ngoại biên

• Suy dinh dưỡng nặng

• Rối loạn chuyển hóa nặng

• Nhu cầu dinh dưỡng và điện giải cao (potassium là

một chất kích thích mạch máu mạnh)

• Hạn chế dịch

• Nhu cầu PN kéo dài (>2 tuần)

• Tổn thương gan, thận

From Mirtallo In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support:

A Case-Based Core Curriculum 2001, 222

Chỉ định dinh dưỡng đường TM

• Chỉ định căn bản của PN là cung cấp chất dinh dưỡng khi hệ tiêu

hóa không hoạt động hoặc không dùng được

• PN cần khi BN không thỏa đủ nhu cầu dinh dưỡng hoặc dịch qua

miệng hoặc nuôi ăn qua ống (enteral feeding) để duy trì sự sống

Một số BN có thể ăn bằng miệng và chỉ cần bổ sung bằng PN

• Khi cần hỗ trợ dinh dưỡng đặc biệt (Specialized Nutrition Support

- SNS), nuôi dưỡng bằng đường ruột vẫn thích hợp hơn PN

• Thời gian dự kiến của PN nên > 7 ngày

ASPEN Board of Directors JPEN 26;19SA, 2002.; ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2005, p 108

EN vs PN ở BN Hồi Sức Tích Cực

• Nếu BN nặng ở ICU có huyết động ổn định và chức năng tiêu hóa

bình thường, khuyến cáo EN hơn PN

• BN nuôi dưỡng bằng EN ít bị NKH và ít biến chứng NK hơn BN

nuôi dưỡng bằng PN

• EN tiết kiệm được chi phí khi so sánh với PN

• Không đủ chứng cứ để kết luận tác động của EN hoặc PN trên

thời gian nằm viện và tử vong

ADA Evidence Analysis Library, accessed 8/07

Những chỉ định phổ biến cho PN

• BN đặt tube thích hợp thất bại EN

• Viêm tụy cấp nặng

• HC ruột ngắn nặng

• Thiếu máu mạc treo

• Liệt ruột (Paralytic ileus)

• Tắc ruột non

• Rò đường tiêu hóa trừ khi tube được đặt xa lỗ rò hoặc lượng dịch

nuôi bằng EN đã được cảnh báo

Chống chỉ định dinh dưỡng đường TM

• BN có thể ăn bằng miệng, không chỉ định PN khi đường tiêu hóa

hoạt động bình thường và có thể dùng được, các phương pháp thay thế khác phải được xem xét (vd enteral nutrition)

• Bệnh tiên lượng xấu giai đoạn cuối, không được đồng ý hỗ trợ

nuôi dưỡng xâm lấn (aggressive nutrition support)

• Nguy cơ nhiều hơn lợi ích

• BN mong đợi thỏa nhu cầu trong vòng 14 ngày

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Carbohydrate

• Nguồn: Monohydrous dextrose

• Tính chất: nguồn năng lượng không Nitrogen 3.4 Kcal/g

• Áp suất thẩm thấu cao

• Khuyến cáo dùng:2 – 5 mg/kg/phút, 50-65% tổng số calorie

• Các tác dụng bất lợi tiềm năng:

– Tăng thông khí phút – Tăng sản xuất CO2 – Tăng RQ

– Tăng tiêu thụ O2 – Tăng sinh mỡ và những vấn đề của gan – Tăng đường huyết

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Amino Acids

• Nguồn: amino acids tinh thể - chuẩn hoặc chuyên biệt

• Tính chất: 4.0 Kcal/g

– EAA 40–50%

– NEAA % Glutamine / Cysteine

• Khuyến cáo lượng dùng: g/kg/ngày15-20% tổng số calorie

• Dung dịch Amino Acid đặc biệt chuỗi nhánh (Branched

chain amino acids - BCAA)

– Gồm các Amino acids thiết yếu (EAA) – Không cho thấy cải thiện được kết cục BN – Đắt tiền hơn dung dịch chuẩn

• Các tác dụng bất lợi tiềm năng: tăng tải lượng chất hòa tan đến

thận, azote máu

Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Lipid

• Nguồn: dầu đậu nành / hạt cây rum (Safflower) Là các triglycerides

chuỗi dài, dạng nhũ tương ổn định đẳng trương hoặc nhược trương

• Nhu cầu 4% đến 10% kcals, lipid được cho thỏa nhu cầu các acid

béo thiết yếu (EFA) hoặc 2% - 4% kcals cho dưới dạng linoleic acid

• Thông thường khoảng 25% - 35% tổng lượng kcals Tối đa 60% kcal

hoặc 2 g chất béo/kg Khuyến cáo dùng: 0.5 – 1.5 g/kg/ngày (không quá

2 g/kg) truyền trong 12 – 24 giờ

• Nói chung 500 mL nhũ tương béo 10% cho 2 lần/tuần hoặc 500 mL

lipids 20% cho mỗi tuần một lần để phòng thiếu hụt acid béo thiết yếu

• Các tác dụng bất lợi tiềm năng: dị ứng, tăng triglyceride máu, giảm MD

qua trung gian tế bào (dùng <1 g/kg/ngày ở BN suy giảm MD nặng), rối loạn chức năng gan

Tính nhu cầu dinh dưỡng

• Cung cấp đủ calorie và không được dùng protein là nguồn

năng lượng chính Tránh quá mức kcal (>35 kcal/kg)

• Xác định năng lượng và nhu cầu protein bằng phương pháp

thông thường (kcals/kg, Ireton-Jones 1992, Harris-Benedict)

– 1.2 đến 1.5 g protein/kg IBW cho trường hợp nhẹ hoặc vừa – Đến 2.5 g protein/kg IBW cho BN bỏng hoặc chấn thương nặng

• Liều PN theo hướng dẫn đặc biệt với điện giải, vitamins

và chất khoáng

Dịch truyền căn bản dinh dưỡng đường TM

Parenteral Base Solutions

• Nồng độ carbohydrate có sẵn từ 5% đến 70% D30, D50 và D70 thường

dùng để pha trộn với Amino acids có sẵn trong dung dịch 3, 3.5, 5, 7, 8.5,

10, 15, 20%

• Dung dịch 8.5% và 10% thường dùng pha trộn với dung dịch lipid 10% = 1.1

kcal/ml; 20% emulsions = 2 kcal/ml; 30% emulsions = 3 kcal/ml (dùng trong pha trộn TNA, không truyền trực tiếp vào TM)

• Nhu cầu dịch truyền khác 30 đến 50 ml/kg (1.5 to 3 L/ngày)

• Nước vô khuẩn được thêm vào để thỏa đủ nhu cầu dịch

• Điện giải: dùng acetate hoặc chloride để điều trị toan hoặc kiềm chuyển hóa

• Vitamins: multivitamin (Tăng B1, B6, C, folic acid, thêm Vit K)

• Các yếu tố vi lượng: Chromium, Copper, Manganese, Zinc …

The A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p 97; Barber et al In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum

Nhu cầu điện giải hàng ngày trong PN người lớn

• Dịch PN chuẩn chứa:

– Calcium 10-15 mEq – Magnesium 8-20 mEq – Phosphate 20-40 mmol – Sodium N/A 1-2 mEq/kg + thay thế Potassium1-2 mEq/kg – Acetate theo nhu cầu kiềm toan Chloride

Điều chỉnh dinh dưỡng theo bệnh

2 Bệnh thận: nhiều calorie, it đạm, ít điện giải (phosphorus, potassium) để phòng

ngừa quá tải dịch, tăng ammoniac máu và mất cân bằng điện giải Tuy nhiên,

ở những BN lọc máu, nhu cầu protein thực sự có thể tăng

3 Suy gan: ít protein, amino acids chuỗi nhánh cao để phòng ngừa bệnh

CÁCH TÍNH DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM

PN thông thường:

Bước 1 – Xác định nhu cầu protein và calorie

Bước 2 – Lấy tổng lượng calories trừ đi lượng calorie

từ protein (grams protein x 4) Bước 3 – Lấy lượng calorie còn lại trừ đi lượng calorie

từ lipid Bước 4 – phần calorie còn lại là calorie từ dextrose

So sánh thành phần dinh dưỡng của một số sản phẩm trên

thị trường hiện nay:

Guideline 50 Kg 70 kg NuTRIflex lipid Kabiven peri OliClinomel N4-550E Combilipid peri

ESPEN Peri Special Vol.ml 20 – 40/kg

1000 -2000 1400- 2800 1250ml 625ml 1440ml 1920ml 1000ml 1500ml 1440ml 1920ml

BW Amino acids 1.3- 1.5/kg 65 - 75 91 - 105 40 36 34 45 33 34 45

Lipids 0.7 - 1,5/kg 35 - 75 49 - 105 50 25 55 68 20 30 51 68

BW Glucose min 2 min 100 min 140 80 90 100 130 80 120 97 130

up to 3/kg BW up to 150 up to 210 Energy:kcal 25/kg BW 1250 1750 955 740 1000 1400 610 910 1036 1400

MCT/LCT MCT/LCT LCT LCT LCT/Olive LCT/Olive LCT LCT Lipids composition oil oil

MCT/LCT/W3 MCT/LCT/W3

22

Hỗn hợp dinh dưỡng toàn phần

• Dextrose, amino acids, lipid, và những chất thêm vào

được trộn lẫn cùng nhau trong một túi chứa

• Lipid được cung cấp như một phần hỗn hợp PN trên cơ sở

nhu cầu hàng ngày và là một thành phần cung cấp năng lượng quan trọng cùng với dung dịch dextrose, amino acids, những chất thêm vào

• Túi hỗn hợp điển hình chứa 1 lít

• Lipid được cung cấp thêm vào trong ngày hoặc ngắt

quãng như một nguồn acid béo thiết yếu

Lợi ích của TNA

• Giảm thời gian của điều dưỡng

• Giảm nguy cơ lây nhiễm do tiếp xúc

• Giảm thời gian chuẩn bị của dược

• Tiết kiệm chi phí

• PN tại nhà dễ hơn

• Sử dụng chất béo tốt hơn do truyền chậm, liên tục

• Cân bằng sinh lý các chất dinh dưỡng phân tử lớn

Bất lợi của TNA

• Giảm sự ổn định và tương thích

• Truyền TM dung dịch nhũ tương lipid hạn chế các

chất dinh dưỡng cĩ thể kết hợp

• Hạn chế sự quan sát bằng mắt hỗn hợp nuơi dưỡng

tồn phần (TNA); giảm khả năng phát hiện cặn lắng

ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005 ;

Bảng 11A THUỐC CÓ THỂ TRUYỀN CHUNG ĐƯỜNG NUÔI TĨNH MẠCH

IVFE: Nhũ tương béo (IV)

C: Cĩ thể truyền chung I/C: Chưa rõ, nhưng nghiêng về khơng truyền

C/I: Chưa rõ, nhưng nghiêng về được truyền

Bảng 11B THUỐC CÓ THỂ TRUYỀN CHUNG ĐƯỜNG NUÔI TĨNH MẠCH

B Braun Melsungen AG

Jay M Pharmacist practice new, special edition 2010:69-80

NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM

• Biến chứng chuyển hĩa; tăng đường huyết, tăng ammoniac, toan chuyển hĩa…

• Biến chứng liên quan đến catheter: sai vị trí, nhiễm khuẩn, NKH, huyết khối, thuyên tắc TM, hoại tử mơ

• Biến chứng tiêu hĩa, RLCN gan: thối hĩa mỡ gan, ứ mật

• HC nuơi ăn trở lại

• Độc tính do Aluminium, Manganese khi điều trị kéo dài với PN

• Bệnh xương do chuyển hĩa

• Các biến chứng khác

Gan thối hĩa mỡ quanh khoảng cửa

Biến chứng của PN liên quan đến catheter

• Catheter sai vị trí: 5 -10% số BN có B/C liên quan đến đường TM trung tâm Biến

chứng: tràn khí màng phổi, tai biến thủng mạch máu, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim cấp

– Đo và ước lượng khoảng cách của đường TM trung tâm là cần thiết và kiểm tra bằng X ray trước khi bắt đầu PN

• Nhiễm khuẩn: biến chứng thường gặp, nguyên nhân gây TV, TLTV # 15% do

NKH Tai biến ở thời điểm đặt catheter < 5%

– NK liên quan đến catheter có thể giảm thiểu bằng chọn catheter thích hợp và kỹ thuật chuẩn vô khuẩn kỹ lưỡng đường truyền trong và sau khi đặt catheter

• Huyết khối thường gặp, TV có thể xẩy ra do thuyên tắc phổi ở BN nuôi dưỡng

bằng PN

– Có thể cần thuốc ly giải huyết khối để phòng ngừa biến chứng này

• Thuyên tắc TM, với đường ngoại biên, cần phải quan sát thường xuyên vị trí truyền

• Truyền ra ngoài mạch vào mô mềm, gây hoại tử mô

Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết

• Tăng đường huyết: thường gặp, xẩy ra do có stress kháng insulin cảm ứng hoặc do

dùng quá nhiều carbohydrate

– Dung dịch PN cho ít nhất 0.35 kcal/ml ở dạng dextrose 7.5% so sánh với 0.2 kcal /ml trong dextrose 5%, vì vậy cần điều chỉnh với insulin Liều Insulin cho PN có thể cao hơn liều chuẩn khoảng 10-20% khi chuẩn độ với dextrose 5%

• Tăng đường huyết có thể dẫn đến lợi niệu thẩm thấu Cần điều chỉnh theo hướng

dẫn với liều insulin phù hợp

• Sự oxy hóa glucose tối đa ở trẻ sinh non là 8.3mg/kg/min hoặc 12g/kg/ngày

(ESPGHAN 2005)

– Khả năng oxy hóa để sản xuất năng lượng và dự trữ glycogen và bị ảnh hưởng bởi tuổi còn

bú sữa và tình trạng lâm sàng Glucose đưa vào có thể trong khoảng 7-12 mg/kg/min

– Tăng đường huyết phổ biến sau khi sinh non có thể liên quan đến tăng catecholamines, giảm

sản xuất insulin và đề kháng insulin, liên quan với TV, xuất huyết não thất và NKH

– Lượng glucose đưa vào quá mức làm tăng sản xuất CO2 và gây đợt cấp bệnh phổi mạn tính Insulin không được khuyến cáo dùng vì không đem lại lợi ích lâm sàng và có nguy

cơ gây hạ đường huyết và liên quan đến xuất độ bệnh (Beardsall 2008)

Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết

• Khi điều trị với PN: không cần truyền thêm glucose

• Tăng đường huyết tránh được bằng theo dõi thường xuyên đường

huyết, điều chỉnh với insulin trong dung dịch PN hoặc TDD nếu cần

– Đường huyết được theo dõi mỗi 6 giờ đến khi mục tiêu nhu cầu dinh dưỡng đạt được và sau đó theo dõi mỗi ngày nếu duy trì ĐH khoảng 4mmol – 10mmol

• Hạ đường huyết có thể dự kiến trước khi ngừng thình lình PN với

nồng độ PN hằng định Rx phụ thuộc vào mức độ hạ đường huyết

– Hạ ĐH trong thời gian ngắn Rx bằng TM dextrose 50% ; – Hạ ĐH kéo dài cần truyền đường dextrose 5 % hoặc 10% trong 24 giờ trước khi PN qua catheter TM trung tâm

Rối loạn chức năng gan

• RL chức năng gan, gan to đau, và tăng ammoniac máu có

thể gặp ở bất kỳ tuổi nào, thường gặp ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ sinh non (do gan chưa trưởng thành)

• RL chức năng gan:

– Tăng transaminases, bilirubin, và alkaline phosphatase; thường xẩy

ra khi bắt đầu PN Tăng chậm hoặc kéo dài có thể do quá nhiều amino acids

– Xơ gan tiến triển đôi khi xẩy ra Giảm lượng protein có thể cải thiện

– RL chức năng gan liên quan đến NK trong 70% các trường hợp

Tuy nhiên có thể do nồng độ glucose cao trong PN hoặc do ứ mật

– Các biến chứng đáng kể: thoái hóa mỡ, gan nhiễm mỡ, ứ mật, sỏi mật và bệnh gan mất bù