Nội dung nghiên cứu của bài viết này là mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức thông qua hồi cứu mô tả trên 49 bệnh nhân từ tháng 1/2005-12/2010.
Trang 1NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng của bệnh nhân
u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức
Clinical and paraclinical characteristics of patients with gastrointestinal lymphoma underwent surgery
at Viet Duc university hospital
Nguyễn Thành Khiêm,
Trịnh Hồng Sơn
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Nguyen Thanh Khiem,
Trinh Hong Son
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (BN) u lympho
(ULP) nguyên phát ống tiêu hóa (ÔTH) được phẫu thuật tại BV Việt Đức
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu mô tả trên 49 BN được phẫu thuật tại BV Việt Đức
từ tháng 1/2005 đến 12/2010
Kết quả: U gặp nhiều nhất ở dạ dày (46,9%), tiếp đó là ruột non (30,6%), đại trực tràng
(20,5%), thực quản (2%) Triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng (87.8%), gầy sút cân (49%)
Biến chứng cấp tính hay gặp nhất là xuất huyết tiêu hóa (26,5%), tắc ruột (12,3%), viêm phúc mạc (6.1%) Đại thể qua nội soi: u sùi (31,1%), loét (23,7%), u lồi nhẵn (5.4%)…, tỷ lệ phát hiện u qua sinh thiết thấp (32%) Hình ảnh trên cắt lớp vi tính: hình khối (46,7%-53,3%), dày một phần thành ruột (36,7%-20%), dày quanh chu vi (13,3%- 26,7%)
Kết luận: ULP có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của ống tiêu hóa nhưng nhiều nhất là ở dạ
dày và ruột non (hồi tràng) Nội soi sinh thiết và chụp CLVT hay CHT giúp ích rất nhiều trong việc phát hiện u nhưng xét nghiệm mô học và hóa mô miễn dịch đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán ULP ống tiêu hóa
Từ khóa: U lympho, nguyên phát ống tiêu hóa
ABSTRACT
Objective: to describe the clincal and paraclinical charateristics of the patients with
pri-mary gastrointestinal lymphoma underwent surgery in Viet Duc Hospital
Patients and Methods: A descriptive retrospective study of 49 patients with primary gas-trointestinal lymphoma underwent surgery in Viet Duc Hospital from 1/2005 to 12/2010
Results: Site of tumor: stomach was predominantly (46,9%), jujenum, colon-rectum and
esophagus were 30,6%; 20,5% and 2%, respectively The two most common symptoms were abdominal pain (87.8%) and weight loss (58,5) Common complications : GI hemor-rage (26,5%), bowel obtruction (12,3%), peritonitis (6,1%) Gross feature via endoscopy:
exophytic (31,1%), ulcerated (23,7%), smooth submuscosal mass (5,4%)… rate of positive biospy (32%) CT scanner patterns: bulky tumor (46,7%- 53,3%), circumferential bowel wall thickening (13,3%- 26,7%), partial thickening (36,7%- 20%)
Conclusion: Lymphoma can be seen at any site of the gastrointestinal tract but most
frequent at the stomach and small intestine (ileum) Fiberendoscopy associated with bi-opsy and CTscan or MRI seemed to be very helpful to discover tumor, however, an his-to- or immunihistochemical examination would play the crucial role for diagnosing the GI lymphomas
Keywords: Gastrointestinal lymphoma.
Trang 2Đặt vấn đề
U lympho là một nhóm không đồng nhất những tổn thương ác tính xuất phát từ mô lympho Hầu hết ULP phát triển từ mô lympho của hạch bạch huyết, 20-40% phát triển từ mô lympho ngoài hạch trong đó 1/3 là ULP ống tiêu hóa (ÔTH) [13] Mặc dù điều trị chủ yếu bằng hóa chất, tuy nhiên trên lâm sàng vẫn gặp những bệnh nhân (BN) có biến chứng cần phải phẫu thuật; nhiều trường hợp không chẩn đoán được trước mổ Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2010
Đối tượng và phương pháp
Đối tượng
49 bệnh nhân u lympho nguyên phát ống tiêu hóa đã được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2012
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hồi cứu dựa trên bệnh án lưu trữ tại phòng hồ
sơ Tiêu chuẩn lựa chọn theo Lewin [9]: có u hoặc tổn thương ÔTH qua đánh giá trong mổ hoặc nhận xét đại thể và kết quả mô bệnh học hoặc hóa mô miễn dịch phù hợp với các thể ULP ÔTH Tiêu chuẩn loại trừ: cách thức PT mô tả u từ tạng khác xâm lấn vào (lách, hạch ), không còn tiêu bản lưu trữ Thu thập và phân tích các thông tin về tuổi, giới, dấu hiệu toàn thân (gầy sút cân, triệu chứng
B, hạch to, thiếu máu), triệu chứng cơ năng (đau bụng,
Bảng 1: Vị trí u trên ống tiêu hóa
Vị trí tổn thương Thực quản Dạ dày
Hang môn vị Thân vị, đáy vị Tổn thương lan tỏa
Ruột non
Hỗng tràng Hồi tràng
Đại trực tràng
Manh tràng Đại tràng lên
Vị trí khác
n 1
12 5 6
11 4
8 2 0
Tỷ lệ (%) 2,0
24,5 10,2 12,2
22,5 8,2
16,3 4,1 0
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng (n=49)
Bảng 3: Các biến chứng cấp tính (n=49)
Bảng 4: Kết quả sinh thiết qua nội soi (n=25)
Triệu chứng
Cơ năng
Gầy sút cân Nuốt nghẹn Đau bụng Nôn Chán ăn Sốt
Ra mồ hôi đêm Rối loạn đại tiện
Thực thể
Thiếu máu Hạch to Gan, lách to Sờ thấy u
Biến chứng
Hẹp môn vị Bán tắc ruột Tắc ruột XHTH VFM Tổng
Kết quả sinh thiết qua nội soi
U lympho Ung thư biểu mô không biệt hóa
Viêm niêm mạc Tổn thương nghi ngờ u
Tổng
24 2 43 5 8 4 0 12
17 0 1 17
Số BN 3 4 2 13 3 49
n
8 6
9 2
Tỷ lệ (%)
49,0 4,1 87,8 10,2 16,3 8,2 0 24,4
34,7 0 2,0 34,7
Tỷ lệ (%) 6,1 8,2 4,1 26,5 6,1 100
(%)
32,0 24,0 36,0 8,0
Trang 3nôn, rối loạn đại tiện…), triệu chứng thực thể (sờ thấy u,
gan lách to, dịch ổ bụng…), hình ảnh siêu âm, cắt lớp vi
tính (CLVT); hình ảnh và kết quả sinh thiết qua nội soi,
biến chứng (tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa (XHTH), viêm
phúc mạc… )
Kết quả
Từ 1/2005 đến 12/2010 tại BV Việt Đức có 49 trường
hợp ULP nguyên phát ÔTH được phẫu thuật, tuổi trung
bình là 54,0 ±17.70, trẻ nhất 5 tuổi, già nhất 84 tuổi, độ
tuổi thường gặp nhất là từ 50 đến 70 tuổi (51%) Tỷ lệ
nam/ nữ là 1,3
Đặc điểm thương tổn u trên nội soi ống tiêu hoá
Trong 38 bệnh nhân được nội soi ống tiêu hóa, có 12
trường hợp là u sùi chiếm 31.5%, dạng loét có 9 bệnh
nhân chiếm 23,7%, loét sùi có 7 bệnh nhân chiếm 18,4%,
thâm nhiễm có 3 bệnh nhân chiếm 8%, dạng u lồi nhẵn
và chít hẹp lần lượt chiếm 5,4% và 2,6% Đặc biệt trong
nghiên cứu có 4 bệnh nhân không quan sát thấy u trên đại
thể chiếm 10,4%
Bàn luận
Vị trí ống tiêu hóa tổn thương
Giống như hầu hết các nghiên cứu, ULP ở dạ dày
chiếm tỷ lệ cao nhất, tuy nhiên kết quả của chúng tôi
thấp hơn so với đa số các tác giả Tỷ lệ thường gặp là
55-75% Tỷ lệ gặp của ruột non và đại trực tràng khác nhau trong nhiều nghiên cứu tuy nhiên ULP ruột non có xu hướng hay gặp hơn với tỷ lệ 15-35% trong đó đại trực tràng từ 3-20% Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với xu hướng này Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy ULP thực quản là hiếm gặp nhất với tỷ lệ gặp trên ÔTH là nhỏ hơn 1% Ở dạ dày, vị trí u thường gặp nhất là hang môn vị hoặc lan tỏa hết các vị trí dạ dày (18/23)
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của B.Charles với tổn thương ở hang vị dạ dày là 44%, 12% ở thân vị và 23% u lan tỏa các vị trí ở dạ dày Ở ruột non vị trí u thường gặp nhất là hồi tràng (11/15) tương tự kết quả của T.H.Sơn (70%) và P.G.Anh (76.2%) Tại hồi tràng bạch huyết rất phong phú, số lượng nang lympho nhiều lên tập trung thành mảng Peyer Ở đại trực tràng, chúng tôi gặp
u thường nhất ở manh tràng (80%), 100% u nằm ở ĐT phải Các nghiên cứu khác cũng cho thấy ĐT phải là vị trí thường gặp nhất tuy vậy u ở những vị trí khác đều đã được thông báo Cũng theo Woodruff tỷ lệ gặp u ở ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT xích ma và trực tràng tương ứng là 8.7%, 2.9%, 11.6% và 26%
Triệu chứng lâm sàng
Theo đa số các tác giả triệu chứng thường gặp nhất là đau bụng (Hanan Shawky 76%, Peter Koch 76.3%, P.V.Thái 91.9%) trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ gặp triệu chứng này là 87.8% Các triệu chứng khác: rối loạn đại tiện (24.4%), chán ăn (16.3%), nôn (10.2%), nuốt nghẹn (4.1%), sờ thấy u (34.7%) tùy thuộc vào vị trí tổn thương Các triệu chứng trên là đặc điểm chung của bệnh lý tiêu hóa không đặc hiệu cho ULP
Sốt, ra mồ hôi trộm, gầy sút cân được gọi là triệu chứng B Đây là triệu chứng toàn thân thể hiện sự lan tràn của bệnh, toàn bộ BN trong nghiên cứu của chung tôi không được ghi nhận triệu chứng này Nghiên cứu của Fatin M có tỷ lệ gặp triệu chứng B là 72.7%, kết quả của P.V Thái là 7% tuy nhiên tác giả cũng cho rằng nhiều bệnh án không ghi triệu chứng này Sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp của ULP ác tính Kết quả của chúng tôi (58,5%) cao hơn so với nhiều tác giả phương Tây (24-28%) và tương tự kết quả của tác giả người Thái Lan Sanya (61%), sự khác biệt có thể do thời điểm chẩn đoán
Hạch to, gan to, lách to là sự biểu hiện của tổn thương lan tràn tới các cơ quan bạch huyết khác Nghiên cứu của Sanya S tỷ lệ khám thấy hạch ngoại vi to là 13.5
% (14/104), gan to là 21.2% và lách to là 8.7% Tỷ lệ thấy hạch to của nhiều tác giả khác cũng khoảng 12%
Chúng tôi chỉ có duy nhất một trường hợp lách to, không có trường hợp nào gan to, không có bệnh nhân nào khám thấy hạch to, điều này có thể do nhiều bệnh án không ghi dấu hiệu này (38,8%)
Đặc điểm đại thể u qua nội soi ống tiêu hóa:
Những hình ảnh kinh điển của ULP được mô tả trên Hình 1: Khối u lớn hang vị dạ dày
Hình 2: Dày lan tỏa quanh chu vi thành đại tràng
Trang 4nội soi là tổn thương loét, tổn thương trợt ăn mòn, thâm nhiễm khư trú hoặc lan tỏa, tổn thương dạng nốt lớn nhỏ, phì đại các nếp niêm mạc Trong đó tổn thương loét gặp nhiều nhất vào khoảng 70% Những hình ảnh được cho là tương đối đặc hiệu cho ULP là sự lan rộng của tổn thương về cả 2 phía tâm vị và tá tràng và những loét dạng núi lửa trên những tổn thương polip Chúng tôi không gặp những điển hình như trên, chỉ có 1/38 BN tổn thương dạng thâm nhiễm được chẩn đoán qua nội soi là u lympho
Kết quả sinh thiết qua soi
Có 25 bệnh nhân được sinh thiết và có kết quả GPB, trong đó chỉ có 8 (32%) trường hợp có kết quả là u lym-pho Kết quả này của chúng tôi thấp hơn rất nhiều so với các tác giả khác Trong nghiên cứu của Atalay tỷ lệ chẩn đoán qua sinh thiết là 78.5%, tỷ lệ này là 84.8% trong nghiên cứu của P.V Thái Sự khác biệt có thể do nhiều
BN trong nghiên cứu này đi soi và làm sinh thiết, GPB
ở nơi khác Tỷ lệ GPB nhầm với UTBM không biệt hóa (24%), có 2 BN (8%) nhuộm thông thường không phân biệt được ULP hay UTBM không biệt hóa P.V.Thái cũng cho biết UTBM kém biệt hóa là thể GPB hay bị nhầm lẫn nhất
Đặc điểm ULP ống tiêu hóa trên CLVT: Hình ảnh gợi ý trên CLVT là khối u lớn hoặc thâm nhiễm lan tỏa
thành ruột tuy nhiên vẫn còn lớp mỡ ranh giới rõ với các
cơ quan bên cạnh và không có tắc ruột Một dấu hiệu gợi
ý nữa là nhiều hạch to trên phim Cũng giống như siêu âm, hình dày quanh chu vi ruột chỉ gặp ở 26.7% số BN Mặc dù các tỷ lệ khác nhau nhưng hình ảnh chúng tôi gặp trên CLVT cũng phù hợp với nhiều tác giả khác đã mô tả 54.5% trường hợp thấy hạch to trên CLVT kết quả này tương tự như của George, trong 26 BN được chụp CLVT có 6 BN có hạch mạc treo và 13 BN có hạch cạnh động mạch chủ
Kết luận
Một số đặc điểm của ULP ÔTH rút ra từ nghiên cứu:
- Tuổi trung bình là 54 ±17.7, thường gặp 50-70, tỷ lệ nam/nữ : 1,3 Vị trí gặp nhiều nhất là dạ dày (46,9%), tiếp đó là ruột non, đại trực tràng, thực quản Triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng (87.8%), gầy sút cân (58,5%) Biến chứng cấp tính hay gặp nhất là XHTH (26,5%), tiếp đó tắc ruột và viêm phúc mạc
- Hình ảnh qua nội soi không đặc hiệu thường gặp nhất là u sùi (31,5%), thể khác: loét, sùi loét, lồi nhẵn, thể thâm nhiễm; tỷ lệ phát hiện u qua sinh thiết thấp (32%) Trên siêu âm và CLVT u chủ yếu là hình khối (46,7%- 53,3%), hình ảnh có giá trị gợi ý dày quanh chu
vi chỉ chiếm 13,3% và 26,7% tương ứng…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Duy Hiền, Nguyễn Phúc Cương, Đỗ Đức Vân, U lympho ác tính ruột non, chẩn đoán và điều
trị, Y học thực hành, 2000; 5: 5-8.
2 Ahmad M Al-Akwaa, Neelam Siddiqui & Ibrahim A Al-Mofleh, Primary gastric lymphoma, World J Gastroenterol,
2004; 10(1): 5-11.
3 M H Amer & S El-Akkad, Gastrointestinal lymphoma in adults: clinical features and management of 300 cases,
Gastroenterology, 1994; 106(4): 846-858.
4 Atalay C., Kanlioz M., Demir S., Pak I., et al, Primary gastrointestinal tract lymphomas, Acta Chir Belg, 2003; 103(6):
616-20.
5 Charles B Rosen, Jon A Van Heerden, Kirt Martin, Lester E Wold, et al, Is an aggressive Surgical Approach to the
Patient with Gastric Lymphoma Warranted?, Ann Surg, 1987; 205(6).
6 Fatin M., Gastrointestinal Non Hodgkin’s Lymphoma: A clinical-pathological Study, The Saudi Journal of gastroenter-ology, 2006; 12(3): 118-122.
7 Goerg C, Schwerk W B & Goerg K, Gastrointestinal lymphoma:sonographic findings in 54 patients, AJR Am J Roentgenol, 1990; 155(4): 795-798.
8 Hanan Shawky & Hesham Tawfik, Primary Gastrointestinal Non-Hodgkins Lymphoma: A Retrospective Study with
Emphasis on Prognostic Factors and Treatment Outcome, Journal of the Egyptian Nat Cancer Inst., 2008; 20(4):
330-341.
9 Lewin KJ, Ranchod M, Dorfman RF, Lymphomas of the gastrointestinal tract: a study of 117 cases presenting with
gastrointestinal disease, Cancer, 1978; 42: 693–707
10 Nakamura S., Matsumoto T., Iida M., Yao T., et al, Primary Gastrointestinal Lymphoma in Japan: A Clinicopathologic
Analysis of 455 Patients with Special reference to its time Trends, Cancer, 2003; 97(10): 2462-2473.
11 Sanya Sukpanichnan, Chirayu Udomsakdi-Auewarakul, Theera Ruchutrakool, Somchai Leelakusolvong, et al, Gas-trointestinal Lymphoma in Thailand: A clinicopathologic analysis of 120 case at Siriraj Hospital according to WHO
classification, Southeast Asian J Trop Med Public Heatth, 2004; 35(4).
12 Woodruff J H & Skorneck A B., Malignant lymphoma of the colon rectum: Roentgen diagnosis, Calif Med, 1962; 96:
181-183.