Nội dung của bài viết này nhằm tìm hiểu về các chỉ định cho sinh thiết phổi; các chống chỉ định cho sinh thiết phổi; các chống chỉ định tương đối cho sinh thiết phổi; các biến chứng do sinh thiết phổi gây ra; xử lý các biến chứng xảy ra. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm chi tiết hơn nội dung nghiên cứu.
Trang 1CÁC CHỈ ĐỊNH, CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO SINH THIẾT PHỔI CÁC TAI BIẾN TRONG SINH THIẾT PHỔI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN XẢY RA
Hoàng văn Đĩnh*, Trần Xuân Quân*
*Bệnh viện phổi Trung ương
I TÓM TẮT
Bệnh lý phổi là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong y học lâm sàng Nhiều bệnh khó chẩn đoán, có nhiều kỹ thuật hỗ trợ Sinh thiết cắt xuyên thành ngực được xem là biện pháp lý tưởng để lấy bệnh phẩm chẩn đoán các bệnh ở phổi, trung thất, rốn phổi, thành ngực, màng phổi mà các kỹ thuật khác khó tiếp cận Năm 1981 Gobien R.P là người đầu tiên tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính Cho đến nay, sinh thiết phổi xuyên thành ngực đã trở thành một trong những thủ thuật được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới Bệnh viện Phổi Trung ương triển khai từ năm 2010 đến nay, khoa chẩn đoán hình ảnh đã tiến hành sinh thiết cho 1149 ca đảm bảo an toàn
Trong quá trình thực hành sinh thiết, tìm hiểu, nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số vấn đề sau:
1 Các chỉ định cho sinh thiết phổi
2 Các chống chỉ định cho sinh thiết phổi
3 Các chống chỉ định tương đối cho sinh thiết phổi
4 Các biến chứng do sinh thiết phổi gây ra
5 Xử lý các biến chứng xảy ra
Kết quả đọc của giải phẫu bệnh nhiều bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị
II CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT PHỔI
Cho tới nay có 4 phương pháp sinh thiết phổi
tại Bệnh viện Phổi Trung ương tùy theo từng trường
hợp bệnh nhân được thực hiện ở từng khoa
- Sinh thiết xuyên thành dưới hướng dẫn của
cắt lớp vi tính, siêu âm (Khoa Chẩn đoán Hình ảnh)
- Sinh thiết qua soi phế quản, soi rửa phế quản
phế nang tìm nguyên nhân bệnh (Khoa Nội soi phế
quản)
- Sinh thiết phổi qua camera VATS (Khoa Phẫu
thuật Lồng ngực)
- Sinh thiết phổi mở lấy bệnh phẩm Mổ chỉ
thực hiện khi các biện pháp khác thất bại (Khoa
Phẫu thuật lồng ngực)
1 Chuẩn bị bệnh nhân trước khi sinh thiết
- Bác sĩ cần được giải thích rõ cho bệnh nhân
và người nhà hiểu mục đích ý nghĩa của sinh thiết11
- Bệnh nhân được chụp phim CT phân tích và đánh giá11
- Bệnh nhân nhịn bữa ăn trước khi tiến khi hành sinh thiết11
- Bệnh nhân không dùng thuốc chống đông 1,11
như aspirin, kháng viêm không steroid trong vòng
7 ngày
- Bệnh nhân được xét nghiệm công thức máu, máu đông toàn phần, sinh hóa đánh giá rối loạn nội môi
2 Giới thiệu sinh thiết phổi dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính
- Kim sinh thiết thường dùng là kim cắt stercut
cỡ kim 20 G
A Các chỉ định cho sinh thiết xuyên thành ngực
Trang 2- Đánh giá nốt (nodule) hoặc khối (mass) ở phổi.
Đánh giá các nốt có tính chất lành tính nên theo
dõi, có đặc điểm như sau10:
+ Nốt kèm theo vôi hóa cấu trúc vôi hình lá
lamilar (target)
+ Nốt kèm theo vôi hóa có cấu trúc vôi hình bỏng ngô ở trung tâm (Popcorn)
+ Nốt kèm theo vôi hóa có cấu trúc vôi ở trung tâm giống hình đồng tử của mắt (bullseye)
+ Nốt có cấu trúc hoàn toàn vôi hóa (diffuse)
Nốt có cấu trúc hỗn hợp tỷ trọng
mỡ, vôi, sụn (hamartoma)
Còn lại các nốt không có đặc điểm cấu trúc trên
nên sinh thiết, xác định bản chất
- Bệnh phổi nhiều nốt nghi di căn (multiple
nodules)
- Lấy mẫu tổn thương nghi ngờ là viêm hoặc
nghi áp xe, nấm, lao, các bệnh hệ thống, rối loạn
chuyển hóa12 cần có hội chẩn
- Chẩn đoán các khối u trung thất3 (tế bào mần,
tuyến ức, tuyến giáp, hạch,…), giai đoạn u ác
- Chẩn đoán khói u màng phổi, dày màng phổi
khu trú, lan tỏa 1,8,11
- Chẩn đoán các tổn thương thành ngực
B Chống chỉ định cho sinh thiết phổi
- Bệnh ưa chảy máu rối loạn đông máu hoặc
tiểu cầu4 < 100 000, INR < 1.3
- Bệnh nhân không hợp tác, không nằm im
được, khó thở, bệnh nhân không giữ được tư thế
nằm đã đặt
- Bệnh nhân bị cắt phổi bên đối diện
- Bệnh nhân (mất chức năng phổi 1 bên) nếu
sinh thiết chỉ tiến bên mất chức năng
- Bệnh nhân có bóng bulla hoặc emphysema nặng 1 hoặc có cấu trúc mạch trên đường đi của kim sinh thiết
C Chống chi định tương đối cho sinh thiết phổi:
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông (asprin, heparin)
- Phụ nữ có thai phải nói với bác sỹ để cân nhắc
- Bệnh nhân có bệnh tim mạch huyết áp cao, huyết áp thấp (tụt), suy tim, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cần được điều chỉnh ổn định trước khi làm sinh thiết
- Tăng áp lực động mạch phổi và tĩnh mạch phổi
D Bệnh nhân cần sinh thiết lại cho phổi
- Khi trả lời của giải phẫu bệnh không phù hợp với lâm sàng
- Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng và giải phẫu bệnh đủ liệu trình Bệnh nhân không đỡ
- Bệnh phẩm xấu không đọc được
Trang 3E Theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết phổi
trong vòng 4 - 6 giờ gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp
và các dấu hiệu khác như:
- Da xanh nhạt
- Đau ngực
- Ho ra máu
- Khó thở
- Ngất, mệt quá
Báo bác sỹ khi có một trong các dấu hiệu trên
3 Các biến chứng trong sinh thiết phổi 9 và cách
xử lý
3.1 Tràn khí màng phổi và cách xử lý
Theo tài liệu nước ngoài TNB tỉ lệ vào khoảng
20% Có chỉ định điều trị là khoảng 7%
a Tràn khí màng phổi sau khi đã lấy được bệnh
phẩm
Các yếu tố tăng nguy cơ tràn khí màng phổi khi
thực hiện sinh thiết phổi
- Tuổi bệnh nhân càng cao nguy cơ tràn khí lớn
- Bệnh nhân có COPD, Emphysema
- Bệnh nhân lấy bệnh phẩm cóthời gian kéo dài
- Bệnh nhân đang thực hiện sinh thiết có ho kèm
theo, nếu ho nhiều nên dừng thủ thuật và rút kim
- Tăng đường kính kim sinh thiết
- Tăng độ sâu kim sinh thiết
- Bệnh nhân gầy thành ngực mỏng, lỏng lẻo
khí vào khoang âm màng phổi qua cạnh kim dẫn
- Tổn thương nằm trên rãnh liên thùy hoặc
khoang màng phổi
b Khi tràn khí màng phổi xẩy ra khi chưa lấy
được bệnh phẩm
Tràn khí màng phổi khi chưa lấy được bệnh
phẩm, kim sinh thiết nằm trong khoang màng phổi:
coi như thất bại không lấy được mẫu bệnh phẩm
* Xử lý tràn khí màng phổi :
- Mức độ ít tự hết
- Nhiều đặt dẫn lưu
3.2 Biến chứng chảy máu ra mồm, mũi hoặc ho
ra máu xảy ra trong quá trình sinh thiết và cách
xử lý
Cấu trúc phổi là cấu trúc giàu mạch có ĐMP, ĐMPQ, TMP Theo tài liệu nước ngoài chảy máu
trong sinh thiết phổi chiếm tỷ lệ 5%
- Khi thực hiện sinh thiết phổi làm đứt các mạch máu chúng chảy ra vào phế nang, phế quản rồi ra khí quản ra mồm hoặc ra mũi
- Xử lý bệnh nhân nằm nghiêng về bên sinh thiết: Có tác dụng
- Máu chảy ra thoát ra ngoài không đọng trong phế quản và phế nang
- Máu chảy ra không chảy sang bên phổi lành tạo thông khí cho cơ thể
- Nằm nghiệng tác dụng trọng lực cơ thể nén nhu mô phổi bên sinh thiết lại tạo điều kiện cầm máu
Xử trí giống như ho ra máu: Tùy theo mức độ
- Ít theo dõi
- Nhiều: Thuốc cầm máu tiêm
+ Còn chảy máu cắm đường truyền – đông miên, nặng truyền máu
Chảy máu chúng tôi hay gặp ở bệnh nhân: + Bệnh nhân cao tuổi
+ Cắt nhiều mẫu bệnh phẩm
+ Tăng đường kính kim sinh thiết
3.3 Tai biến lệ hiếm gặp
- Đau ngực 1,2 có thể do bọt khí gây bán tắc mạch động mạch vành gây thiếu máu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, chỉ cần lượng khí nhỏ 0,5ml là đủ vào mạch vành gây thiếu máu, tắc mạch, loạn nhịp dẫn đến tử vong
+ Cơ chế tạo ra bọt khí là trong quá trình tiến hành sinh thiết khí đi thẳng trực tiếp từ kim vào ven tĩnh mạch phổi hoặc được tạo ra từ thông phế quản
và ven tĩnh mạch hoặc thông giữa phế nang và ven tĩnh mạch phổi Khí theo tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái lên động mạch chủ, vào các cơ quan, nguy hiểm nhất là vào động mạch vành gây nhồi máu cơ tim, vào động mạch não gây nhồi máu não
+ Xử trí: Nếu nghi ngờ có thuyên tắc mạch do khí đặt bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp, vị trí này có thể giữ khí lại trong nhĩ
Tăng lưu thông tuần hoàn và tăng thông khí
Trang 4phổi - dùng 100% oxy gen tạo hấp thu bọt khí hoặc
điều tri bằng oxy cao áp
- Phản ứng dây thần kinh phế vị < 1 % ngất
(Vasovagal reaction)
- Xoắn thùy phổi, phổi xảy ra < 1 %
- Nhiễm trùng sau sinh thiết
- Tổn thương cơ hoành và các cơ quan dưới
hoành, thành ngực
- Tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn
- Gây metatases khi rút kim 0.012%
- Tử vong 0,02%
- Liều tia cho 1 lần sinh thiết tương đương chụp cắt lớp
III KẾT LUẬN
Chẩn đoán tế bào qua TNB có giá trí cao chẩn đoán là có rất có ý nghĩa từ 70% tới 100%
MỘT SỐ HÌNH ẢNH SINH THIẾT PHỔI
Bệnh nhân 23 tuổi u trung thất sinh thiết kết quả
u tuyến ức Nốt đơn độc đường kính 12 mm được sinh thiết kết quả adenocarcinoma
Tổn thương lan tỏa – sinh thiết kết quả amyloidosis
Bệnh nhân Mùi văn T 14 tuổi dân tộc mường
Phù yên Sơn la có ho, ho ra huyết, sốt chiều, sút
cân Sinh thiết tại Bệnh viện Nhi Trung ương, GPB
đọc là lao và có hội chẩn với Bệnh viện Phổi Trung
ương xác định là lao, bênh nhân chẩn đoán lao điều
trị đủ tháng tại địa phương, nhưng không đỡ, chuyển
đến khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ương, sau khi
được chụp phim có khối lớn, kiểm tra lao âm tính
Có sinh thiết, kết quả xét nghiệm tế bào học của mô phổi sinh thiết phát hiện nấm coccidioidomycosis Bệnh nhi này đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh chống nấm thành công Bệnh nhân hết ho máu, khối u teo nhỏ, không sốt, lên cân 6kg
Trang 5
Trước điều trị
Sau điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Jeffrey S Klain.MD.and MatthewA.Zarka,MD
transthoracic needle biopsy page 235 -264 2000
2 David F Yankelevitz,MD,Madeline
Vazquez,MD, anClaudia I Henschke, PhD, MD
Special techniques in transthracic needle biopsy of
pulmonary nodules page 267 – 281 2000
3 Zenon Protopapas, MD, and Jack L.Westcott,
MD Transthoracic hilar and mediastinal biopsy page
281- 290 2000
4 Nicholas J Screaton,BM BCHir, MRCP,
FRCP, and Christopher D.R Flower, MB BCHir,
FRCP (C),FRCR Percutaneous needle biopsy of the
pleura page 293 – 300 2000
5 Lung biopsy Johns Hopkins medicine Health
Library 2014 page 1 - 13 2014
6 Understanding Your Lung biopsy Lynne
Eldridge MD page 1-5 2014
7 Lung needle Biopsy : Purpose,Procedure
&Risks Written Kimberly Holland Medically Reviewed by George Krucik , MD page 1-6 2014
8 Andreas H Diacon and Chris T Bolliger Pleural Thoracentesis and biopsy page 131 – 147 2004
9 Jonathan lorenz , M.D and Matthew Blum,M.D Complacations of Percutaneous Chest Biopsy page 188-193 2006
10 Solitary and multiple nodules, masses,cavities,and cysts W.Richard webb page 271- 305 2005
11 Quang văn Trí và Ngô Thanh Bình, Một số thủ thuật trong lao và bệnh phổi, nhà xuất bản y học trang 58 – 63 2006
12 Jonathan M,Lorenz,MD, FSIR update
in percutaneous lung biopsy: new indication, techniques and controverseies 1-7 12/2012