Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp

Bài giảng Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết trong đột quỵ thiếu máu não cấp được biên soạn bởi Nguyễn Bá Thắng cung cấp đến người học những kiến thức về hiệu quả và tiêu chuẩn điều trị sợi huyết; đột quỵ lúc thức dậy, đột quỵ nặng, đột quỵ nhẹ.

Chống chỉ định tương đối của điều trị tiêu sợi huyết

Nguyễn Bá Thắng

3.2019

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Cửa sổ 3 giờ : Nghiên Cứu NINDS

NINDS Investigators N Engl J Med 1995; 333 (24): 1581–1587

Có thêm 13% BN trở về cuộc sống bình thường (mRS 0-1)

Tử VongmRS

ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

 821 BN, 130 trung tâm tại Châu Âu

 Tiêu chuẩn chọn bệnh giống như các

NC < 3h ngoại trừ:

 Tuổi > 80

 NIHSS > 25;

 CT/MRI > 1/3 MCA;

 Đang dùng warfarin (bất kể INR);

 Kết hợp tiền căn đột quỵ và tiểu đường.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RTPA ĐƯỜNG TM

26

0.3

21 39

6.4

17.3 39

7.3

11.3 45

4.6

11.2 47

GUIDELINES 2018

 Tái thông bằng thuốc tiêu huyết khối

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 0-3 giờ (I A)

 Alteplase tĩnh mạch cửa sổ 3-4,5 giờ (I B)

 Liều 0,9 mg/kg (max 90mg): bolus 10%, còn lại PIV trong 60 p

TIÊU CHUẨN LOẠI

não

đông với INR >1,7

CCĐ bổ sung cửa sổ 3-4,5h

THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG

THÁI ĐỘ VỚI MỘT SỐ TÌNH HUỐNG

AHA 2018

CT giảm đậm độ rõ với độ

rộng vừa hoặc lớn (III-A)

Chống chỉ định nếu giảm đậm độ rõ kích thước vừa hoặc lớn (III-A)

Vẫn dùng được nếu chỉ là dấu hiệu sớm, mức độ nhẹ hoặc vừa (I-A)

Khiếm khuyết thần kinh chỉ

(IIb-C)

Đột quỵ lúc thức dậy MRI não: Mismatch DWI và FLAIR

Đặc điểm nhóm Không rõ giờ Nhóm can

thiệp (n =16)

Nhóm không can thiệp (n=21)

Tắc ICA trong sọ (%) 1 (6,3) 2 (9,5)Tắc ICA ngoài sọ (%) 2 (12,5) 1 (4,8)

Đặc điểm NHÓM KHÔNG RÕ GIỜ

Nhóm can thiệp (n =16)

Nhóm không can thiệp (n=21)

P

Điểm NIHSS giảm ≥ 4 sau 72 giờ (%) 6 (37,5) 3 (14,3) 0,136

Điểm NIHSS tăng ≥ 4 sau 72 giờ (%) 2 (12,5) 5 (23,8) 0,674

Xuất huyết não bất kỳ trên CT/MRI (%) 3 (18,8) 4 (19) 1

Tử vong trong 90 ngày

(%)

Thần kinh 0 3 (14,3) 0,243 Ngoài thần

Chụp CT Scan não

Đột quỵ nặng

▪ 15h25: NIHSS 28, BN được

dùng rtPA TM

▪ 15h40: cải thiện: tỉnh hơn, cử

động được tay chân trái,

Đặc điểm NHÓM ĐỘT QUỴ NẶNG Tần số N= 10 (%)

nhân nhồi máu não

Đặc điểm Tỷ lệ Điểm NIHSS trung bình sau 72 giờ (khoảng giá trị) 27,6 ± 7,1 (17-35)

Điểm NIHSS sau 72 giờ giảm ≥ 4 điểm 2 (20%)

Xuất huyết não có triệu

chứng

Theo NINDS 4 (40) Theo SIST-MOST 1 (10)

Biến cố bất lợi nghiêm trọng 1 (suy hô hấp do hít

sặc)

Tử vong

8 (80) Nguyên nhân thần kinh 6 (60) Nguyên nhân ngoài thần kinh 2 (20)

Đột quỵ nhẹ

▪ PHA, nam, 56 tuổi

danh

▪ Có đánh giá điều trị rtPA?

Đột quỵ nhẹ

▪ Không tắc lớn

▪ Điều trị rtPA 0.6

Nghiên cứu

ĐQ có chống chỉ định tương đối TSH

Đặc điểm cận lâm sàng NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ

Nhóm rtPA n=27

Nhóm không rtPA n=23

Điểm ASPECT trung bình (khoảng giá

trị)

9(7-10)

9,2(8-10)

0,4568

Có tắc mạch lớn (%) 5 (18,5) 5 (21,7)

Phân loại nguyên

nhân nhồi máu não

Bệnh lý mạch máulớn

Bệnh lý mạch máunhỏ

Đặc điểm cận lâm sàng NHÓM ĐỘT QUỴ NHẸ

Nhóm rtPA n=27

Có triệu chứng theo MOST

Tử vong trong 90 ngày

1 (3,7)Hít sặc, suy

hô hấp tuần hoàn

1 (4,3)Nhồi máu cơ

KẾT LUẬN

trị hiệu quả nhất cho đột quỵ TMN cấp

đối, có thể cân nhắc, tuy nhiên cần chọn bệnh thật cẩn trọng; kết quả thực tế

▪ Đột quỵ nhẹ hiệu quả không hơn nhiều

▪ Đột quỵ không rõ giờ khởi phát: hiệu quả không khác biệt rõ

▪ Đột quỵ nặng: hầu hết kết cục nặng

Hướng tương lai

▪ Đột quỵ nhẹ nhưng tắc động mạch lớn (chứng minh vùng tranh tối tranh sáng lớn)

▪ Đột quỵ không rõ giờ / đến muộn (Dawn, Defuse 3)

▪ Đột quỵ nặng (chứng minh lõi nhỏ)

Chân thành cảm ơn