Nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở người việt nam

Khi cần sửdụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõcác cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bốmạch máu đến cơ, từ đó

PHẠM VIỆT MỸ

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO

CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021

PHẠM VIỆT MỸ

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẤP MÁU CHO

CƠ RĂNG TRƯỚC Ở NGƯỜI VIỆT NAM

NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI

Mã số: 62720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

1. GS.TS LÊ VĂN CƯỜNG

2. PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và chưa từng được công bố

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả

Phạm Việt Mỹ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iv

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.2 Các dạng phân bố mạch máu cho cơ 7

1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 10

1.4 Tĩnh mạch cơ răng trước 19

1.5 Thần kinh chi phối cơ răng trước 20

1.6 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 22

1.7 Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.5 Biến số nghiên cứu 34

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

2.7 Quy trình nghiên cứu 41

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 48

2.9 Đạo đức nghiên cứu 49

Chương 3 KẾT QUẢ 51

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 51

3.2 Đặc điểm chung về cơ răng trước 52

3.3 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 52

3.4 Giải phẫu động mạch cấp máu cho răng trước 54

3.5 Động mạch cơ răng trước 68

3.6 Nhánh động mạch cơ răng trước (ĐM cấp 4) 74

3.7 Dạng phân bố mạch máu cho cơ răng trước 75

3.8 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước 77

3.9 Cuống động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79

3.10 Tương quan giữa động mạch cơ răng trước và thần kinh ngực dài 80

Chương 4: BÀN LUẬN 82

4.1 Về phương pháp và đối tượng nghiên cứu 84

4.2 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước 85

4.3 Động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86

4.4 Nhánh động mạch cơ răng trước 97

4.5 Phân bố mạch máu vào cơ 100

4.6 Dạng biến đổi động mạch cấp máu cho cơ răng trước 100

4.7 Cuống mạch cấp máu cơ răng trước 106

4.8 Kích thước động mạch theo giới tính và vị trí phải trái 108

4.9 Kích thước động mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 109

4.10 Thần kinh ngực dài 112

4.11 Ứng dụng kết quả nghiên cứu 113

KẾT LUẬN 117

KIẾN NGHỊ 119

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN a

TÀI LIỆU THAM KHẢO b

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Cơ răng trước

Vạt cơ răng trước

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước 23

Bảng 1.2 Dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng vào cơ răng trước 24

Bảng 3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 55

Bảng 3.3 Động mạch cấp máu vào cơ răng trước nhóm 1 58

Bảng 3.4 So sánh sự kích thước của ĐM ngực ngoài bên phải và bên trái 58

Bảng 3.5 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực ngoài về giới tính 59

Bảng 3.6 Sự cho nhánh bên của động mạch dưới vai 61

Bảng 3.7 Chiều dài của động mạch dưới vai 62

Bảng 3.8 Đường kính của động mạch dưới vai 63

Bảng 3.9 Số thân nhánh nuôi cơ răng trước có nguyên uỷ ĐM dưới vai 65

Bảng 3.10 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng giữa bên phải và bên trái 67

Bảng 3.11 So sánh sự khác biệt kích thước của ĐM ngực lưng về giới tính 67

Bảng 3.12 Dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước có nguyên uỷ từ động mạch ngực lưng 69

Bảng 3.13 Chiều dài các thân động mạch vào cơ răng trước 73

Bảng 3.14 Đường kính các thân động mạch cơ răng trước 74

Bảng 3.15 Kích thước các nhánh động mạch vào nuôi cơ răng trước 75

Bảng 3.16 Dạng phân bố mạch máu vào cơ răng trước 76

Bảng 3.17 Nguồn cấp máu đến cơ răng trước 78

Bảng 3.18 Cuống mạch cấp máu cho phần dưới cơ răng trước 79

Bảng 3.19 Chiều dài cuống mạch cơ răng trước 79

Bảng 4.1 Đặc điểm nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước 86

Bảng 4.2 Tỉ lệ phân nhánh của động mạch vào cơ răng trước 103

Bảng 4.3 Chiều dài cuống mạch vào cơ răng trước 107

Bảng 4.4 Bảng tổng hợp kích thước các ĐM cấp máu cho cơ răng trước 111

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Dạng trẽ cơ răng trước 54 Biểu đồ 3.2 Phân bố dạng nhánh động mạch vào cơ răng trước 69 Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phần trăm dạng nhánh ĐM 104

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước 3

Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước 5

Hình 1.3 Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol 5

Hình 1.4 Phân bố mạch máu cho cơ dạng V 9

Hình 1.5 Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai 10

Hình 1.6 Các nhánh của động mạch nách 11

Hình 1.7 Nguyên ủy của các nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước 12

Hình 1.8 Động mạch ngực ngoài cấp máu cho cơ răng trước 13

Hình 1.9 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách 13

Hình 1.10 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai 14

Hình 1.11 Phân nhánh của động mạch ngực lưng 15

Hình 1.12 Các dạng phân nhánh ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 16

Hình 1.13 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18

Hình 1.14 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn 18

Hình 1.15 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 19

Hình 1.16 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước 20

Hình 1.17 Thần kinh chi phối cơ răng trước 21

Hình 1.18 Đường đi thần kinh ngực dài 21

Hình 1.19 Động mạch và thần kinh cơ răng trước 22

Hình 1.20 Vạt cơ răng trước kết hợp xương và cơ lưng rộng 27

Hình 1.21 Vạt cơ răng trước tại chỗ phục hồi đầu mặt 28

Hình 1.22 Vạt cơ răng trước kết hợp 29

Hình 1.23 Vạt cơ răng trước kết hợp xương sườn 29

Hình 1.24 Vạt cơ răng trước kết hợp vạt cơ lưng rộng 31

Hình 1.25 Sơ đồ vùng cấp máu trên da của vạt cơ răng trước 32

Hình 2.1 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 39

Hình 2.2 Bộc lộ các nhánh động mạch cho cơ răng trước trên xác 40

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo dùng trong nghiên cứu 41

Hình 2.4 Đường rạch da phẫu tích vùng nách dụng cụ 43

Hình 2.5 Phẫu tích vùng nách 43

Hình 2.6 Phẫu tích vùng nách 44

Hình 2.7 ĐM ngực lưng và phân bố nhánh cho cơ răng trước 45

Hình 2.8 Sự phân bố nhánh động mạch vào cơ răng trước 45

Hình 2.9 Sơ đồ phân bố nhánh cấp máu cho cơ răng trước 46

Hình 2.10 Dạng thân động mạch vào cơ răng trước 46

Hình 2.11 Động mạch dưới vai cho nhánh nuôi cơ răng trước 47

Hình 2.12 Động mạch được bơm màu để thấy được sự cấp máu cho cơ 48

Hình 3.1 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 8 trẽ cơ 53

Hình 3.2 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 9 trẽ cơ 53

Hình 3.3 Giải phẫu Cơ răng trước dạng 10 trẽ cơ 54

Hình 3.4 Kết quả bơm xanh methylen vào động mạch 55

Hình 3.5 ĐM ngực trên và ngực ngoài 57

Hình 3.6 ĐM ngực ngoài có nguyên ủy ĐMDV 57

Hình 3.7 ĐM ngực ngoài cho nhánh nuôi cơ răng trước 58

Hình 3.8 Sự cấp máu của ĐM dưới vai 60

Hình 3.9 Sự cho nhánh của ĐMDV 60

Hình 3.10 Sự phân nhánh của động mạch dưới vai 61

Hình 3.11 Cho nhánh và cơ răng trước của ĐMDV 64

Hình 3.12 ĐMDV cho nhánh ngực ngoài 64

Hình 3.13 Nguyên ủy ĐM mũ vai dạng 2 thân 65

Hình 3.14 Các nhánh bên của ĐMMV 66

Hình 3.15 Phân nhánh của ĐM ngực lưng 67

Hình 3.16 Dạng một thân động mạch vào nuôi cơ răng trước 70

Hình 3.17 Dạng hai thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 70

Hình 3.18 Dạng ba thân ĐM vào nuôi cơ răng trước 71

Hình 3.19 Động mạch cơ răng trước dạng không có thân 71

Hình 3.20 Dạng kết hợp (dạng thân và răng lược) 72

Hình 3.21 Các dạng nhánh ĐM ngực lưng vào cơ răng trước 72

Hình 3.22 Động mạch nuôi cơ răng trước 76

Hình 3.23 Thần kinh ngực dài 80

Hình 3.24 Thần kinh ngực lưng 81

Hình 4.1 Giải phẫu cơ răng trước 83

Hình 4.2 Phân nhánh của ĐM ngực lưng cấp máu cho cơ răng trước 90

Hình 4.3 Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch ngực ngoài 91

Hình 4.4 Phân nhánh của ĐMDV cấp máu cho cơ răng trước 91

Hình 4.5 Động mạch dưới vai 93

Hình 4.6 Cuống mạch vào cơ răng trước 108

MỞ ĐẦU

Cùng với sự phát triển không ngừng của ngành phẫu thuật tạo hình thìyêu cầu về các vật liệu tạo hình là các vạt có cuống mạch nuôi hằng định là rấtcần thiết Trong thời gian gần đây, vạt cơ răng trước đang được sử dụng nhiềutrong các phẫu thuật tạo hình tại chỗ và chuyển vạt tự do có cuống Khi cần sửdụng cơ răng trước để ứng dụng trong điều trị, các nhà phẫu thuật phải nắm rõcác cấu trúc giải phẫu của cơ, đặc biệt là nguồn cấp máu và các dạng phân bốmạch máu đến cơ, từ đó lựa chọn một cuống mạch máu nuôi cơ có thể phẫutích được cho tới khi có được một cuống mạch có kích thước như mongmuốn Do đó, đặc điểm giải phẫu của các cuống mạch cấp máu cho cơ răngtrước đóng vai trò rất quan trọng thành công của các phẫu thuật tạo hình, làmtăng tỷ lệ sống của vạt, đồng thời đáp ứng được những yêu cầu cần thiết vềgiải phẫu và thẩm mỹ của cả nơi cho vạt cũng như nơi nhận vạt

Ở trong nước hiện tại chỉ có nghiên cứu động mạch cơ răng trước dướidạng vạt phụ thuộc vào động mạch dưới vai của tác giả Nguyễn Văn Lâm vàonăm 2007 Nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm đã mô tả giải phẫu động mạchcấp máu cho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai, kết quả chothấy còn tồn tại những vấn đề chưa thống nhất như những biến đổi về sốlượng, nguyên ủy, dạng phân nhánh và kích thước cuống mạch cấp máu cho

cơ răng trước

Các tài liệu nghiên cứu và sách giải phẫu kinh điển trong và ngoài nướccòn cho thấy giải phẫu cơ răng trước có nhiều cách phân chia cơ ra nhiều phầndựa vào nguyên ủy và bám tận của cơ vào xương vai và xương sườn Ngoài ra

có nhiều nguồn động mạch cấp máu cho cơ răng trước và nhiều dạng mạchmáu đến các trẽ cơ

Việc ứng dụng cơ răng trước để làm các vạt ứng dụng luôn đòi hỏi phảigiải quyết và mô tả được nhiều thông tin về giải phẫu cơ răng trước, nguồn cấpmáu nuôi, các thông số kích thước động mạch, dạng động mạch đến nuôi cơ và

thần kinh chi phối Những thông tin này tuy đã được tìm hiểu và sử dụng kháphổ biến trong nhiều loại phẫu thuật tạo hình điều trị khuyết hổng khác nhau ởnhiều nước trên thế giới, nhưng lại chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ và

có hệ thống trên người Việt Nam Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôithực hiện nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước ở ngườiViệt Nam Nghiên cứu này vừa có tính cần thiết, thời sự, đồng thời có ý nghĩakhoa học, học thuật cho chuyên ngành giải phẫu vừa mang ý nghĩa ứng dụngthực tiễn cho các nhà lâm sàng nhất là trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình

và phẫu thuật tạo hình

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

2. Xác định tỷ lệ các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho

cơ răng trước

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ răng trước

1.1.1 Hình dạng, nguyên ủy, bám tận cơ răng trước [88]

Cơ răng trước là một dải cơ rộng nằm uốn quanh lồng ngực Các thớ cơcủa cơ răng trước phân chia thành hình rẻ quạt Ở phía trước, các trẽ cơ của cơrăng trước đi từ mặt ngoài và bờ trên của 8 đến 10 xương sườn trên và từ mạcbao phủ các cơ gian sườn Đường xuất phát của nguyên ủy các trẽ cơ răngtrước dài và cong nhẹ Cơ răng trước sau khi xuất phát từ nguyên ủy thì ômtheo phía dưới ngoài thành bên lồng ngực để ra phía sau và bám tận vào bờ

trong xương vai (hình 1.1).

Cơ răng trước

Cơ chéo bụng ngoài

Hình 1.1 Nguyên ủy cơ răng trước

“Nguồn: Standring S., 2016” [88]

Cơ răng trước thường có từ 8 đến 10 trẽ cơ Dựa trên nguồn gốc, hướng

đi và bám tận, cơ răng trước thường được chia thành 3 phần:

- Phần trên: bao gồm các trẽ cơ bám vào các xương sườn thứ nhất, thứ hai và mạc gian sườn

- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bám từ xương sườn thứ ba đến

xương sườn thứ sáu

- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ còn lại phía dưới, bám vào mặt ngoàicác xương sườn phía dưới xen kẽ với năm trẽ cơ phía trên của cơcủa cơ chéo bụng ngoài

Cơ răng trước bám sát theo bờ dưới thành ngực từ trước ra sau đến bờ trong xương vai, trước hố dưới vai:

- Phần trên của cơ răng trước bám tận vào một vùng tam giác nằm ở

cả mặt sườn và mặt lưng ngay góc trên của xương vai

- Đầu tận của hai hoặc ba trẽ cơ tiếp theo tạo thành một mảng cơ hìnhtam giác bám vào mặt sườn dọc theo bờ trong xương vai

- Các trẽ cơ dưới cùng (4 hoặc 5 trẽ) chập lại rồi chuyển dần thành cácsợi gân cơ và bám vào ấn tam giác trên mặt sườn thuộc góc dướixương vai Các sợi gân cơ này còn bao quanh góc dưới xương vai vàcuối cùng cũng bám vào một diện hình tam giác nhỏ hơn ở phía mặt

lưng gần đỉnh góc dưới xương vai [88]

Số lượng trẽ cơ răng trước đôi khi có sự biến đổi về mặt giải phẫu Mộtsốtrẽ cơ có thể không có trẽ cơ thứ 1 và thứ 8 Đôi khi cũng khiếm khuyết ở các trẽ

cơ thuộc phần giữa Trong một số trường hợp cơ răng trước có hai trẽ cơ bámchung vào một xương sườn Cơ răng trước đôi khi có thể được hợp nhất mộtphần với cơ nâng vai, các cơ liên sườn ngoài hoặc cơ chéo bụng ngoài

Việc phân chia cơ răng trước thành các phần trên, giữa và dưới cũng có

sự khác nhau giữa các tác giả Theo tác giả Eisler P (1912), Osullivan E.,Stokes M và cộng sự (2018) dựa trên cơ sở nguồn gốc cấu tạo của cơ, hướng

đi vàphần trước bám vào mặt ngoài của xương sườn, tác giả này chia cơ răng

trước thành 03 phần [100] (hình 1.2, hình 1.3):

- Phần trên: bao gồm các trẽ cơ xuất phát từ xương sườn thứ nhất và xương sườn thứ hai, bám tận với góc trên của xương bả vai

- Phần giữa: bao gồm các trẽ cơ bắt nguồn từ xương sườn thứ hai và thứ

ba, bám tận vào đường viền giữa của xương bả vai

- Phần dưới: bao gồm các trẽ cơ phát sinh từ xương sườn thứ tư trở xuống, bám tận vào góc dưới của xương bả vai

Hình 1.2 Phân chia các phần của cơ răng trước

1. Phần trên; 2 Phần giữa; 3 Phần dưới

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]

Hình 1.3 Các phần của cơ răng trước trên xác ướp formol

“Nguồn: Hamada J., 2008” [99]

1.1.2 Chức năng cơ răng trước [88]

Cơ răng trước phối hợp với cơ ngực bé trong động tác kéo xương vai vềphía trước, đây là động tác chính trong tất cả chuyển động vươn vai và đẩy ratrước của khớp vai

Tùy từng phần của cơ răng trước mà các chức năng của cơ cũng thay đổi.Phần trên của cơ răng trước cùng với cơ nâng vai và phần trên cơ thang giúpnâng xương vai lên trên, ở trạng thái bình thường giúp hỗ trợ giữ vững cánh tay

ở vị trí bình thường, không bị sa xuống dưới Phần dưới của cơ răng trướcgiúp kéo góc dưới xương vai về phía trước xung quanh ngực, hỗ trợ cơ thangtrong việc xoay xương lên trên, đây là vận động chính để nâng cao cánh taytrên đầu Trong giai đoạn đầu của động tác dạng cánh tay, cơ răng trước giúpcác cơ khác cố định xương bả vai, nhờ đó các cử động của cơ delta tác độnghiệu quả lên xương cánh tay Trong khi cơ delta đang nâng cánh tay lên thẳnggóc với xương vai, thì cơ răng trước và cơ thang phối hợp đồng thời xoayxương vai; sự kết hợp này giúp cánh tay được nâng lên theo phương thẳngđứng Để thực hiện chuyển động quay lên trên của xương bả vai, các trẽ cơphía dưới của cơ răng trước giúp kéo góc dưới của xương vai về phía trước vàlên trên, đồng thời kết hợp với một lực kéo lên và vào trong ở đầu ngoàixương đòn và mỏm cùng vai bởi phần trên của cơ thang, đồng thời các phầndưới của cơ thang kéo phần trong gai vai xuống dưới Động tác xoay xuốngdưới của xương vai trong trường hợp gắng sức đòi hỏi sự co thắt cân bằng củacác trẽ cơ phía trên của cơ răng trước, cơ nâng vai, các cơ tròn lớn, tròn bé, cơngực bé và phần giữa cơ thang Khi nâng trọng lượng ở phía trước của cơ thể,

cơ răng trước ngăn cản sự quay ngược của xương vai

Điện cơ đồ cho thấy cơ răng trước không hoạt động trong quá trình hô hấpbình thường của con người Khi cơ răng trước bị liệt, bờ trong xương vai và đặcbiệt là góc dưới xương vai nhô cao lên, cánh tay không thể đưa lên cao

Trong trường hợp này nếu càng cố gắng đưa tay lên cao thì càng làm góc dướixương vai nhô cao hơn, cử động này gọi là cử động xoay vai.

1.2 Các dạng phân bố mạch máu cho cơ

Phân bố mạch máu cho cơ đã được nghiên cứu với nhiều hình thứckhác nhau mỗi tác giả lại có cách phân loại riêng của mình Phân loại dựa trênnguồn cấp máu và khả năng tiếp nối của các nguồn cấp máu như phân loại củaCampbell và Pennefather (1919) Cơ có nhiều nguồn máu cấp với nhiều vòngnối tiềm tàng: cơ ngực, cơ delta, cơ rộng ngoài; Cơ có 2 hoặc 3 động mạchcấp máu và các vòng nối tiềm tàng tương đối hầu như hoàn toàn nếu mạchnuôi bị gián đoạn: cơ bụng chân ngoài và trong, cơ rộng giữa

Phân loại theo Mathes và Nahai (1981)

Hệ thống mạch máu cung cấp cho cơ được chấp nhận rộng rãi nhất làcủa Mathes và Nahai với 5 dạng cấp máu cho cơ Cách phân loại này chủ yếudựa vào số lượng cuống mạch đi vào cơ và tính trội tương đối của chúng bêntrong cơ khi khảo sát trên các mẫu chụp mạch trong cơ Những cuống mạch đivào cơ trở nên quan trọng trong việc đánh giá khả năng sử dụng của vạt

Các nhà phẫu thuật dựa vào cách phân loại này phù hợp với những ứngdụng trong lâm sàng và giúp cho thiết kế thành công nhiều vạt cơ và vạt da

cơ, vạt cơ xương da,…trong các phẫu thuật tạo hình

- Dạng I: Bao gồm những cơ chỉ có một cuống mạch duy nhất và phân

các nhánh nhỏ đi vào trong cơ Cuống mạch này đi vào cấp máu chủ yếu chobụng cơ Cơ bụng chân là một thí dụ điển hình của kiểu cơ này, thường đượcdùng làm nền cho vạt cơ - da Như vậy, với một cuống mạch có thể nâng tất

cả da nằm trên cơ cùng với cơ như một đơn vị cơ - da duy nhất miễn là cónhững nhánh xuyên cơ da đi từ cơ vào da nằm bên trên nó

- Dạng II: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

nhỏ phân nhánh đi vào trong cơ Các cơ thường nhận được sự cấp máu nhiều hơn

ở đầu gần hay nguyên ủy thường lớn nhất trước khi thu hẹp lại thành gân

bám tận Chính vì vậy cuống mạch trội thường đi vào giữa bụng cơ hay gầnnguyên ủy hơn, trong đó các cuống mạch nhỏ thường nằm ở các đầu đặc biệt

là đầu xa Tùy theo mức độ phát triển của các thông nối trong cơ, chỉ mộtmình cuống mạch trội cũng có thể nuôi dưỡng toàn bộ cơ Khả năng nuôidưỡng đảo da nằm trên cơ lớn nhất khi nó nằm trên phần cơ do cuống mạchtrội nuôi dưỡng, ngược lại đảo da càng ít có khả năng sống khi nó được đặtcàng xa khỏi phần này để nằm trên vùng cơ do cuống mạch nhỏ cấp máu

- Dạng III: Bao gồm những loại cơ có hai cuống trội riêng biệt từ hai

động mạch khu vực khác nhau, ví dụ như cơ thẳng bụng nhận máu từ độngmạch thượng vị trên và động mạch thượng vị dưới Nếu hai cuống mạch vào

cơ nối với nhau nhiều thì một nhánh mạch có thể cấp máu cho toàn bộ cơ Vạt

da - cơ dựa trên loại cơ kiểu này rất cơ động, có thể sử dụng theo từng phầncủa cơ, đặc biệt trong trường hợp cơ thẳng bụng vì cơ này có thể sử dụng mộtđảo da lấy cuống ở phía trên hay phía dưới

- Dạng IV: Bao gồm các cơ có nhiều cuống mạch tương tự nhau đi vào

cơ tại những điểm dọc theo bụng cơ giữa nguyên ủy và bám tận Vì các cuống

to bằng nhau nên mỗi cuống cấp máu cho một đoạn cơ như nhau, phạm vi vàkhả năng cấp máu tiềm tàng của mỗi cuống mạch sẽ thay đổi tùy theo mức độ

và kích thước của các tiếp nối trong cơ Nói chung sự tiếp nối trong cơ là kémhoặc vừa phải nên những cơ thuộc loại này ít được sử dụng trong phẫu thuậttạo hình hơn so với các cơ có một hay hai cuống mạch vì các cuống mạch củachúng thường ngắn và một cuống mạch đơn lẻ thì quá nhỏ để cấp máu chotoàn bộ cơ Cần lưu ý các cơ này thường thuộc loại cơ thon dài nhiều hơn loại

cơ rộng dẹt và phần da phủ trên các cơ này thường được cấp máu bởi cácnhánh xuyên cân da hơn là cơ da Do vậy, không thể dùng những cơ này đểlàm vạt cơ da

- Dạng V: Bao gồm các cơ có một cuống mạch trội và nhiều cuống mạch

phụ Kiểu cấp máu này thường thấy ở các cơ rộng dẹt như cơ lưng rộng, cơ

ngực lớn Mỗi cơ có một cuống mạch lớn đi vào gần chỗ bám tận của cơ và cóthêm những nhánh nhỏ đi vào cơ ở sát nguyên ủy của nó Hai hệ thống này tiếpnối với nhau rộng rãi trong cơ Các phân đoạn của các nhánh mạch này thực ra lànhững nhánh mạch đi qua cơ trên đường đến cấp máu cho da và chính nhờnhững tiếp nối trong cơ với các nhánh mạch này mà cuống mạch trội có thể cấpmáu cho da Các cơ thuộc kiểu này là cơ sở cho vạt cơ - da hữu dụng nhất có thể

sử dụng trong phẫu thuật phục hồi bằng cách sử dụng bất kỳ cuống mạch nàomặc dù cung xoay có thể tăng lên rất nhiều khi dựa trên cuống mạch trội Tuynhiên chúng không thích hợp với chuyển vạt tự do khi dựa trên các cuống mạchphụ vì mỗi cuống có cuống mạch quá bé Các dạng phân bố mạch máu thuộc

dạng V này thường cho cơ lưng rộng và cơ ngực lớn (hình 1.4).

Hình 1.4 Phân bố mạch máu cho cơ dạng V

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017”

[80] Dạng cấp máu cho cơ theo Salmons

Dựa vào số lượng nhánh động mạch và các dạng động mạch ưu thế cấpmáu cho cơ, tác giả Salmons đã phân chia các cơ thành năm dạng cấp máu [77]:

- Dạng I: Cơ được cấp máu bởi một động mạch

- Dạng II: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch nhỏ

- Dạng III: Cơ được cấp máu bởi hai mạch máu ưu thế từ hai nguồn khác nhau

- Dạng IV: Cơ được cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ.

- Dạng V: Cơ được cấp máu bởi một mạch máu ưu thế và nhiều mạch máu nhỏ ở mỗi phần khác nhau

Hình 1.5 Các dạng động mạch nuôi cơ theo Mathes và Nahai

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]

1.3 Giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

Cơ răng trước được cấp máu bởi các nhánh bên của động mạch náchbao gồm động mạch ngực trên, động mạch ngực ngoài, động mạch dưới vai

Đây là những động mạch cấp 1 cấp máu cho cơ (hình 1.6) Phân bố mạch máu

cho cơ răng trước rất đa dạng, dựa trên nguyên lý nguồn cấp máu và khả năngtiếp nối trong cơ răng trước cho thấy cấp máu cho cơ răng trước thuộc loại Vtheo phân loại phân bố mạch máu cho cơ của Mathes và Nahai (1981) baogồm một nhánh chính và nhiều nhánh phụ [65],[80],[83]

Động mạch cấp 1: các động mạch cấp 1 tiếp tục cho nhánh đến cơ răng

trước bao gồm: nhánh bên động mạch ngực trên, nhánh bên động mạch ngựcngoài, động mạch ngực lưng, động mạch cơ lưng rộng Đây là những độngmạch cấp 2 cho nhánh vào nuôi cơ răng trước

Động mạch cấp 2: các động mạch cấp 2 bao gồm động mạch cơ lưng

rộng và động mạch ngực lưng cho nhánh vào nuôi cơ răng trước (động mạchcấp 3)

Động mạch cấp 3: các động mạch nhóm này tiếp tục cho nhánh tận vào nuôi cơ răng trước gồm nhiều hình thức: 1 nhánh, 2 nhánh, 3 nhánh, dạng

khác, (dạng phân nhánh động mạch cấp máu cho cơ răng trước)

3 phân đoạn của ĐM nách

Động mạch tận: Nhánh động mạch tận là các nhánh tận động mạch cho các mạch máu vào các trẽ cơ tới bề mặt của cơ, có nhiều loại cuống mạch

cấp máu cho cơ (dạng phân bố mạch máu)

Động mạch vạt cơ răng trước đến cấp máu cho phần dưới của cơ răng

trước (từ trẽ cơ số 4 trở xuống dưới)

Hình 1.9 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch nách TAT:

ĐM cùng vai ngực; AX: ĐM nách; LTA: ĐM ngực ngoài; TDA: ĐM ngực lưng; SC: ĐM mũ vai; SSA: ĐM dưới vai “Nguồn: Loukas M., 2014” [58]

Năm 2014, tác giả Marios Loukas báo cáo nghiên cứu trên 420 xác người trưởng thành từ 2002 đến 2013 cho thấy các dạng nguyên uỷ của động mạch

ngực ngoài có nhiều dạng: động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạchnách 96,7%, còn lại có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai, động mạch cùng vaingực, động mạch ngực lưng là 3,3% [58].

Hình 1.10 Động mạch ngực ngoài có nguyên uỷ từ động mạch dưới vai

TAT: ĐM cùng vai ngực; AX: ĐM nách; LTA: ĐM ngực ngoài; TDA:

ĐM ngực lưng; SC: ĐM mũ vai; SSA: ĐM dưới vai

“Nguồn: Loukas M., 2014” [58]

Cũng theo tác giả này các dạng nguyên uỷ có khác nhau, nhưng sự phân

bố vùng cấp máu của động mạch ít thay đổi Động mạch ngực ngoài cấp máucho các cơ vùng ngực, cơ răng trước và ở phụ nữ động mạch ngực ngoài đóngvai trò là nguồn cấp máu chính cho vú và thường nối với các nhánh từ độngmạch ngực trên [21]

1.3.3 Động mạch dưới vai

Động mạch dưới vai là nhánh lớn nhất của động mạch nách thường tách

ra ở mặt dưới của đoạn dưới cơ ngực bé (1/3 ngoài của ĐM nách) có đườngkính ngoài khoảng 2,5 mm đến 4,5 mm và chiều dài khoảng 2,2 cm - 4 cm[10] Theo Dos Santos sau khi đi một đoạn khoảng 4 cm thì ĐMDV cho 2nhánh là động mạch mũ vai và động mạch ngực lưng

- Động mạch mũ vai là nhánh lớn nhất trong 2 nhánh của ĐMDV, có

đường kính ngoài ngay nguyên ủy là 1,5 mm - 3,0 mm, dài khoảng 3

cm đến 4 cm

- Động mạch ngực lưng là nhánh của động mạch dưới vai có đường kính ngoài đo tại gốc là: 1,4 - 2,9 mm và dài trung bình khoảng 8,4 cm

cho nhánh vào cơ lưng rộng và nhánh vào cơ răng trước, cơ tròn và các

cơ gian sườn [2],[7],[27],[35],[38]

1.3.4 Động mạch ngực lưng

Động mạch ngực lưng là một trong hai nhánh tận của động mạch dướivai, có đường kính mạch máu lớn, cấp máu cho các cơ vùng ngực bên, cơlưng rộng và cho nhánh cấp máu cho cơ răng trước là hằng định [83]

ĐM ngực lưng

ĐM cơrăngtrước

Năm 2004, Stanley M Valnicek và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiêncứu trên 55 tiêu bản động mạch dưới vai trên 30 xác ướp formol được phẫutích Kết quả nghiên cứu của tác giả và cộng sự cho thấy động mạch cấp máucho cơ răng trước xuất phát từ 2 nguồn gồm: 98% (54/55) từ động mạch ngựclưng và 2% (1/55) từ động mạch ngực ngoài Valnicek S.M và cộng sự cũng

mô tả phân loại các dạng phân nhánh của động mạch ngực lưng cấp máu cho

cơ răng trước Tác giả và cộng sự đã phân loại các dạng chia nhánh cấp máucho cơ răng trước từ động mạch ngực lưng gồm 3 dạng Dạng I: động mạchngực lưng cấp máu cho cơ răng trước bằng một cuống mạch duy nhất xuấtphát từ động mạch ngực lưng tại vị trí ĐM này chia nhánh cấp máu cho cơlưng rộng, chiếm tỷ lệ cao nhất là 60% (33/55 tiêu bản) Dạng II: động mạchngực lưng chia nhánh cấp máu cho cơ răng trước bằng hai cuống mạch chiếm

tỷ lệ là 29% (16/55 tiêu bản) Dạng III: động mạch ngực lưng chia nhánh cấpmáu cho cơ răng trước bằng 3 cuống mạch chiếm tỷ lệ thấp nhất là 9% (5/55

tiêu bản) (hình 1.12) [97].

ĐM ngực lưng

Nhánh cho cơ răng trước Nhánh cho cơ răng trước

Hình 1.12 Các dạng phân nhánh động mạch ngực lưng cấp máu cho cơ

răng trước

“Nguồn: Valnicek S.M., 2004” [97]

Stanley M Valnicek và cộng sự cũng báo cáo các số đo khoảng cáchchiều dài cuống mạch đến cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch ngựclưng Khoảng cách từ nguyên ủy của ĐM dưới vai đến cơ răng trước có giá trịtrung bình là 13,2 ± 2,2 cm, khoảng cách này thay đổi từ 6,3 cm đến 18,3 cm.Khoảng cách từ nguyên ủy của động mạch dưới vai đến vị trí chia nhánh cho

cơ răng trước của động mạch ngực lưng có giá trị trung bình là 8,2 ± 1,7 cm,khoảng cách này thay đổi từ 4,5 cm đến 12,4 cm Khoảng cách từ vị trí chianhánh tận vào cơ răng trước từ động mạch ngực lưng đến cơ răng trước có giátrị trung bình là 5,9 ± 2,0 cm, khoảng cách này thay đổi từ 1,7 cm đến 11,9

cm Số lượng các nhánh tận từ động mạch ngực lưng đến cơ răng trước có giátrị trung bình là 2,4 nhánh, số nhánh thay đổi từ 01 đến 04 nhánh

Tiếp theo đó là một loạt các nghiên cứu về các dạng động mạch cấpmáu cho cơ răng trước Năm 2014, tác giả Kim S.W., Kwon Y.H., Kim J.T et

al (2014) ghi nhận các dạng nhánh động mạch ngực lưng vào cơ răng trước.Mohamed, Zulfkar, Rasheed et al (2017) ghi nhận các nhánh động mạch vào

cơ răng trước thường đến cấp máu cho các trẽ cơ Năm 2019, tác giả Elia R.,

Di Taranto G., Amorosi V et al đã nghiên cứu ứng dụng thành công trên 28bệnh nhân sử dụng vạt cơ răng trước có cuống từ động mạch ngực lưng

1.3.5 Động mạch gian sườn (nhánh bì ngoài của ĐM gian sườn sau)

Nhánh bì ngoài của ĐM gian sườn sau cho các nhánh cấp máu cho cáctrẽ cơ răng trước từ trong, ngoài ra các nhánh này cũng cho nhánh ra da cấp

máu cho cơ và da vùng này (hình 1.13 và hình 1.14).

Động mạch xuyên cơ từ trong các động mạch gian sườn ra cấp máu cho

cơ và da vùng ngực và các trẽ cơ số 1 đến thứ 10 và các cơ gian sườn [8],[80].Động mạch gian sườn trước và động mạch gian sườn sau hợp lại thành cung động mạch gian sườn cho các nhánh cấp máu các cơ vùng ngực

Nhánh cho cơ răng trước Động mạch gian sườn sau

Cơ răng trướcNhánh bì ngoài

Hình 1.13 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn

Hình 1.14 Cấp máu cho cơ răng trước từ động mạch gian sườn

“Nguồn: Shokrollahi K., 2017” [80]

1.4 Tĩnh mạch cơ răng trước

Máu từ hệ thống mao mạch, máu sẽ tập trung thành các tĩnh mạch lớndần để trở về TM cùng tên với động mạch tương ứng Tĩnh mạch cơ răngtrước đồng hành cùng ĐM và có cùng tên với động mạch [3],[11] Cơ răngtrước có hệ thống tĩnh mạch dẫn máu về từ các trẽ cơ hợp lại thành một ốngnhỏ, các ống tập hợp lại thành các nhánh của các TM và đổ về các TM chính,chủ yếu gồm các TM ngực trên, TM ngực ngoài, TM dưới vai, TM ngực lưng(TM ngực lưng hợp với TM mũ vai thành TM dưới vai đổ về TM nách) [11],[46],[69] Các tĩnh mạch nhỏ này thường có 2 tĩnh mạch đi kèm ĐM, có kíchthước hoàn toàn khác nhau, đường kính thay đổi từ 1,50 mm – 3,0 mm

- Tĩnh mạch ngực trên nhận máu từ các cơ ngực bé, ngực lớn, cơ gian sườn và các nhánh trẽ cơ từ trẽ 1 đến 4 của cơ răng trước

- Tĩnh mạch ngực ngoài đổ về TM nách, nhận máu từ các cơ da vùng ngực, cơ răng trước và một số TM xuyên cơ

có đường kính ngoài thay đổi từ khoảng 4,0 mm - 5,0 mm và chiều dài khoảng 3,20 cm.

- Tĩnh mạch ngực lưng nhận máu của tĩnh mạch cơ lưng rộng và tĩnhmạch cơ răng trước có đường kính trung bình là 3,0 mm và chiều dàikhoảng 8,40cm Nhận máu cơ răng trước thường từ các trẽ cơ (từ trẽ 4đến 10) [69],[71],[75]

TM cơ răng trước

ĐM cơ răng trước

Hình 1.16 Tĩnh mạch và động mạch cơ răng trước

“Nguồn: Lifchez S.D., 2004” [56]

1.5 Thần kinh chi phối cơ răng trước

Thần kinh ngực dài được hình thành từ các rễ thần kinh cổ (C5-7), chi

phối cơ răng trước (hình 1.17 và hình 1.18).

Thần kinh ngực dài vận động cho cơ răng trước và phần dưới của nó đikèm theo mạch máu cho tới trẽ cơ cuối cùng Thần kinh chi phối cho từng trẽ

cơ, đường đi của trục thần kinh nằm dọc theo đường nách giữa tương ứng[86] Các phần của cơ răng trước được cấp máu, chi phối thần kinh và cónhững chức năng khác nhau [62]

Cơ răng trước

TK ngực dài ĐM cơ răng trước ĐM cơ răng trước

Hình 1.19 Động mạch và thần kinh cơ răng trước

“Nguồn: Godat D.M.,2004” [46]

Theo tác giả Bertelli J.A., and Ghizoni M.F (2005) thần kinh ngực dàicho các nhánh đến cơ răng trước, chia làm 3 phần của cơ, phần trên, phầndưới và phần giữa luôn hằng định Tác giả đã kiểm tra trên kích thích thầnkinh ở phần rễ cho kết quả 100% [28]

Còn theo tác giả Tubbs R.S (2006), nghiên cứu trên 9 xác cho kết quảchiều dài thần kinh ngực dài từ 13 cm đến 16 cm [94]

1.6 Các dạng biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

1.6.1 Cuống mạch cấp máu

Cuống mạch cơ răng trước là đoạn mạch máu từ nguyên ủy của ĐMngực lưng (nơi ĐM dưới vai cho nhánh mũ vai và ĐM ngực lưng) đến trẽ cơ4-5-6 của cơ răng trước có tổng chiều dài khoảng 10,0 cm đến 12,30 cm, cókhoảng dao động từ 8,85 cm đến 13,85 cm [10],[17],[19],[63] Tác giảDuteille F (2005), sử dụng vạt cơ răng trước kết hợp với xương sườn từ 2001đến 2003 điều trị 30 trường hợp vết thương ở chi dưới cho kết quả thành công93,3%, và chiều dài cuống mạch đến cơ răng trước thay đổi từ từ 9 cm đến 15

cm [39] Còn theo tác giả Tamburino S (2017) ghi nhận chiều dài cuống mạchnuôi vạt cơ răng trước từ cơ răng trước cho tới động mạch dưới vai tối đa 15

cm và đường kính ngang tối đa 4 mm [89]

Bảng 1.1 Chiều dài cuống mạch nuôi vạt cơ răng trước

Nhiều nhánh (răng lược)

*: Động mạch cấp máu cho cơ răng trước là nhánh của động mạch ngực ngoài

1.7 Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch cấp máu cho cơ răng trước

1.7.1 Lịch sử nghiên cứu.

Trong lịch sử tạo hình thì vạt cơ lưng rộng được mô tả và sử dụng thànhcông sớm nhất từ năm 1906 bởi Tansini Tuy nhiên, đề xuất này của Tansini

về việc sử dụng vạt cơ lưng rộng che phủ lồng ngực sau phẫu thuật Halstedt

đã bị rơi vào lãng quên và mãi cho tới những năm 70 vạt này mới được táiphát hiện và sử dụng trở lại [61]

Sau gần 30 năm được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình, số lượngcác tư liệu về vạt này có thể nói là nhiều nhất trong số các tài liệu về vạt cơ và cơ

- da Có thể xếp các tài liệu này thành hai chủ đề: Các tài liệu mô tả về giải phẫuvạt; Các tài liệu báo cáo về kết quả sử dụng vạt trên lâm sàng theo những chỉđịnh sử dụng cho các vùng nhận vạt khác nhau của cơ thể [14]

Các phương pháp đã được vận dụng: nghiên cứu cứu giải phẫu trên xác

và bằng hình ảnh học và nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Nghiên cứu trên xácnăm 2007, Nguyễn Văn Lâm đã nghiên cứu trên 42 mẫu động mạch cấp máucho cơ răng trước phụ thuộc vào động mạch dưới vai tại Việt Nam [10]

Vạt là một đơn vị tổ chức cơ thể được chuyển từ vị trí này (nơi cho) đến

vị trí khác (nơi nhận) mà vẫn duy trì được nguồn cấp máu của nó Vạt cơ răngtrước là một vạt đa chất liệu có thể bao gồm cả cơ, da và ngay cả xương, vớinguồn cấp máu khá phong phú Ngoài ra phần trên và giữa của cơ răng trướccác nhánh cấp máu không hằng định, nên không lấy vạt phần này Do vậy vạt

cơ răng trước là phần cơ từ trẽ cơ số 4 trở xuống

1.7.3 Áp dụng vạt trong phẫu thuật tạo hình

Có nhiều vạt chỉnh hình theo vùng được mô tả Chi trên là nơi có nguồnvạt cân da đa dạng, có thể được sử dụng như vạt đảo có cuống hoặc vạt tái nốimạch Trục mạch chính chi trên (động mạch nách và các nhánh của độngmạch nách) được coi như thân của cây vạt tạo hình Cuống mạch của các vạt

da cơ được tạo thành tử các nhánh nhỏ của động mạch [14],[83]

Vạt vùng ngực bên là vạt phụ thuộc nhiều vào động mạch dưới vai, davùng vạt không có lông Tư thế bệnh nhân và cách thức phẫu tích để đóng danơi lấy vạt dễ dàng, kích thước của vạt rộng có thể lấy chiều dài vạt từ 10 đến

15 cm [83]

Một trong những yếu tố thúc đẩy phát triển chính là các kỹ thuật vi phẫucho phép thao tác và chuyển cấy ghép mọi loại mô trong cơ thể Sự đổi mới vềgiải phẫu học, đặc biệt về diễn giải về nguồn nuôi dưỡng và cuống mạch

Khi cần vạt có kích thước lớn hơn, có thể lấy vạt kết hợp với vạt da bảvai, hay da bả vai mở rộng (vạt hình dạng chữ L) với vạt cơ răng trước Năm

2018, Takeshi Kitazawa đã kết hợp thành công [14],[54]

1.7.4 Áp dụng vạt trong các bộ phận khác

Năm 1981, Bartlett S.P đã mô tả chiều dài của động mạch từ 6 cm đến16,5 cm, trung bình là 9,3 cm, đường kính trung bình là 2,7 mm [25] Ngoàinhánh cơ răng trước nó còn cho một nhánh da cấp máu cho thành ngực bên

Năm 1982, Takayanagi S sử dụng vạt cơ răng trước điều trị các thươngtổn ở bàn chân [87] Đến năm 1988 ông kết hợp với tác giả Tsukie T sử dụng

vạt để điều trị thương tổn vùng đầu mặt Takayanagi là tác giả tiêu biểu nhất vềnghiên cứu giải phẫu và sử dụng vạt cơ răng trước trên lâm sàng Theo thống kêcủa Takayanagi trên 191 tiêu bản phẫu tích, số lượng nhánh cấp máu cho phầndưới cơ răng trước (phần lấy vạt) biến đổi từ 1 đến 3 nhánh nhưng nguyên ủy củacác nhánh hầu như luôn từ ĐM ngực lưng (95,5%) Cuống mạch chung của vạt

cơ răng trước và vạt bả vai có thể rất ngắn hoặc không có vì ĐM mũ vai tách trựctiếp từ ĐM nách ở 9,8% và TM mũ vai là một nhánh trực tiếp đổ vào TM nách ở7,3% Nếu muốn lấy đồng thời vạt cơ răng trước và vạt dưới vai trên một cuốngchung, cần phẫu tích cuống mạch trước khi nâng vạt

Theo kinh nghiệm của Netscher D., Alford E.L., Wigoda P và cộng sự(1998), nếu lấy kèm một đoạn xương sườn có thể chọn trong các xương sườn

từ 5 đến 7 Có thể sử dụng vạt cơ răng trước như một vạt cơ - da nhưng việcđóng khuyết da vùng hàm mặt sẽ dẫn đến biến dạng hàm mặt Vì nhánh mạch

đi ở mặt ngoài cơ nên cũng có thể lấy một vạt cơ lớp nông [68],[87],[88]

Tác giả Inoue và cộng sự lại ưa dùng vạt cơ - da cơ răng trước, thậm chívạt cơ - da mở rộng trong phục hồi đầu và cổ Vạt mở rộng được thiết kế bằngcách kéo dài phần cân - da ra trước và xuống dưới từ các trẽ 6 đến 8 của cơrăng trước Khi dùng phục hồi đầu mặt ở dạng vạt có cuống đã thu đượcnhững kết quả mỹ mãn [49],[70]

Penfold C.N., Davies và cộng sự đã chuyển thành công hai vạt nách tự dodựa trên ĐM ngực lưng, vạt này khác với vạt nách dựa trên ĐM ngực ngoài Cáctác giả này đã dựa trên nhánh da của ĐM ngực lưng mà một số tác giả khác đã

mô tả Nhánh da của ĐM ngực lưng là nhánh da trực tiếp [73] Nếu vắng mặtnhánh động mạch này (tùy từng tác giả, tỉ lệ này dao động từ 10% - 20%), thì nóđược thay thế bằng một nhánh xuyên cơ - da, từ cơ lưng rộng Có thể lấy vạt vớitrục dọc chạy dọc bờ ngoài xương vai; kích thước vùng nhuộm màu 10

- 19 cm dài x 10 - 13 cm rộng Chúng tôi cho rằng đây là nhánh cần được quantâm nghiên cứu khi phẫu tích ĐM ngực lưng Tác giả Aviv J.E (1991) đã gặp