Những bệnh nhân huyết khối VNTCH đến viện sẽ có ba biện pháp xử lý:điều trị thuốc chống đông Heparin, điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật.. Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc
Trang 1SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI *
Đề tài nghiên cứu
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT CHO BỆNH NHÂN KẸT VAN HAI LÁ NHÂN TẠO CƠ HỌC DO HUYẾT KHỐI
TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
Người thực hiện đề tài:
Ths Bs NGUYỄN XUÂN TUẤN
Ths.Bs NGÔ CHÍ HIẾU
Hà Nội 2010
Trang 2CÁC CHỮ VIẾT TẮT
HHoHL: Hẹp hở hai lá
VNTSH: Van nhân tạo sinh học
VNTCH: Van nhân tạo cơ học
VHLNTCH: Van hai lá nhân tạo cơ học
NYHA: Hội tim mạch New York (New York Heart Association)HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trương
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay van tim được chỉ định cho bệnh nhân có tổn thương van tự nhiên nặng nề gây ảnh hưởng đến chức năng cơ tim
Hai loại van được sử dụng để thay là: Van nhân tạo sinh học (VNTSH)
và Van nhân tạo cơ học (VNTCH)
Có 3 loại chính của VNTCH là: van bi lồng, van đĩa nghiêng và Van hai cánh van, trong đó loại van có 2 cánh van được dùng phổ biến ở trên thế
giới cũng như Việt Nam dựa trên những ưu điểm về huyết động của mình như: chênh áp qua van và tỷ lệ hình thành huyết khối bám van thấp
Dù VNTCH đã được cải tiến nhiều, trên lâm sàng chúng tôi vẫn hay gặp bệnh nhân bị huyết khối VNTCH, mà chủ yếu là rơi vào Van hai lá nhân tạo
cơ học (VHLNTCH)
Những bệnh nhân huyết khối VNTCH đến viện sẽ có ba biện pháp xử lý:điều trị thuốc chống đông (Heparin), điều trị thuốc tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật Trong đó biện pháp dùng thuốc tiêu sợi huyết ngày nay được coi như
là một biện pháp mới thay thế cho phẫu thuật lấy huyết khối truyền thống và
có hiệu quả cao [9][17][3]
Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh đã áp dụng biện pháp dùng thuốc tiêusợi huyết điều trị cho các bệnh nhân huyết khối VCHNT (nhóm có chỉ định dùng thuốc)
Tại Viện tim Hà Nội, chúng tôi đã bắt đầu điều trị cho bệnh nhân mắc huyết khối van hai lá nhân tạo cơ học (VHLNTCH) và cũng thu được nhữngkết quả nhất định
Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân huyết khối VHLNTCH với mục tiêu sau:
Trang 41 Bước đầu đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân kẹt van hai lá nhân tạo do huyết khối.
2 Nhận xét một số Biến chứng và tác dụng phụ nếu có của thuốc tiêu sợi huyết trên bệnh nhân
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
Trang 51.1 Phân loại van nhân tạo cơ học
VNTCH bao gồm ba thế hệ khác nhau: van bi lồng (caged-ball
valve), van có một cánh van (van đĩa nghiêng-titling disc), van có hai cánh van (bileafllet valve).
1.1.1 Van bi có lồng (caged-ball valve):
Năm 1960 một van tương tự được phát minh ra bởi Mille Lowel Edwards and Albert Starr, van này sau được cấy ngày 21 tháng 06
năm 1960 Van Starr-Edwards được ngừng sản xuất 2007
Ưu điểm: van thiết kế đơn giản, chênh áp thấp.
Nhược điểm: Đây là thế hệ van có tỷ lệ tạo thành huyết khối bám van
cao nhất, chúng cần được dùng chống đông với liều cao để tránh huyết khối (INR= 3.5-4.5) Với tỷ lệ này nguy cơ chảy máu cũng tăng lên Tỷ lệ thiếu máu do tan máu mức độ nhẹ cũng cao hơn các loại van khác
Starr-Edwards Silastic ball valve mitral Model 6120
1.1.2 Van có một cánh van (tilting disc valve):
Trang 6Nó được ra đời năm 1969 dưới cái tên Bjork-Shiley, kể từ khi ra đời
nó đã được cải tiến và thay đổi nhiều lần Metronic-hall modern là mẫu được sử dụng nhiều nhất tại Mỹ
Ưu điểm: Chênh áp thấp, tỷ lệ huyết khối bám van thấp hơn van bi
lồng
Nhược điểm: dòng máu qua van chưa được sinh lý nhất, tỷ lệ tạo
huyết khối bám van cao hơn van có hai cánh van, diện tích lỗ van cũng nhỏ hơn van hai cánh
Medtronic Hall mitral valve
1.1.3 Van có hai cánh van (bileaflet valve):
Ra đời: van được thiết kế và giới thiệu năm 1979, càng ngày nó càng
được sử dụng nhiều hơn do tồn tại các ưu điểm của thế hệ van này Hai loại van hay được sử dụng là: St jude Medical, Sorin
Ưu điểm: dòng chảy qua van sinh lý hơn các thế hệ van bi lồng và
van đĩa nghiêng Một trong những ưu điểm lớn nữa của thế hệ van này
là được cơ thể dung nạp tốt, sử dụng thuốc chống đông với liều nhỏ nhất có thể chống được huyết khối bám van Ngoài ra diện tích lỗ van
Trang 7khi mở lớn hơn diện tích của van đĩa nghiêng (2.4 - 3.2 cm2 so với 1.5-2.1 cm2).
Nhược điểm: hiện thế hệ van này có nhiều ưu điểm nhất so với các
thế hệ van khác, tuy nhiên nó cũng không được coi là van lý tưởng vì
nó dễ gây ảnh hưởng đến dòng chảy ngược
St Jude Medical mechanical heart valve Photograph courtesy of St.
Jude Medical 1.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân bị huyết khối
VHLNTCH[11]
Tỷ lệ bệnh nhân mắc huyết khối VHLNTCH khoảng 2-4% mỗi năm
1.2.1 Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân được xếp vào 4 nhóm trên lâm sàng
Nhóm 1: bao gồm bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng thầm nặng,
được chấn đoán bằng siêu âm tim qua thực quản do các lý do lâm sàng khác
Nhóm 2: bao gồm bệnh nhân có biểu hiện đột quỵ , tai biến mạch máu
não thoáng hay tắc mạch ngoại biên do huyết khối
Nhóm 3: bao gồm những bệnh nhân có triệu chứng có rối loạn huyết
động và bằng chứng của kẹt van hai lá cơ học: nhóm này phổ biến nhất trên lâm sàng
Trang 8Nhóm 4: bao gồm những bệnh nhân có cả biểu hiện tắc mạch máu và
biểu hiện rối loạn huyết động cũng như bằng chứng của kẹt van trên lâm sàng
Nhìn chung bệnh nhân nhóm 1,2 có triệu chứng cơ năng nhẹ, thường khó thở mức độ NYHA1,2 (New York Heart Association), ở 2 nhóm còn lại các triệu chứng khở thở nặng hơn NYHA3,4 Các triệu chứng ở nhóm 3,4 cóthể được biết đến như sau:
Khó thở: bệnh nhân sau khi thay van tim về mức khó thở giảm đi, nay
đột nhiên cảm thấy khó thở tăng dần, tiến triển nhanh, mức độ gắng sức giảm hẳn đi có thể phải đi cấp cứu nếu tiến triển nặng nhanh dần
Hồi hộp: cùng với khó thở bệnh nhân cảm giác tim đập nhanh hơn,
Tiếng van: với van cơ học sau khi thay van về bệnh nhân có thể cảm
nhận được tiếng van đập về cường độ và âm sắc, khi kẹt van xảy ra do hyết khối bệnh nhân cảm giác cường độ giảm và âm sắc thay đổi
Các triệu chứng của tai biến mạch máu não: có thể gặp cả nhồi máu não (do cục huyết khối ở van bắn đi) hoặc xuất huyết não do rối loạn đông máu thứ phát Các triệu chứng như liệt, tê nửa người, nói ngọng có thể gặp Nặng nhất là hôn mê sâu
Các triệu chứng của tắc mạch ngoại biên: tắc mạch chi dưới gây đau chi và thiếu máu (lạnh, sờ vào đau), ngoài ra tắc mạch thận, mạc treo cũng
có thể gặp
1.2.2 Các triệu chứng khi thăm khám
Trang 9Nghe tim: có thể thấy tiếng van mờ hoặc không nghe thấy tiếng van
đập, thổi tâm thu ở vị trí của van đã thay Tiếng T2 mạnh ở đáy, tim đập nhanh và loạn nhịp hoàn toàn Nếu phù phổi có thể nghe thấy ran ẩm
Khám thần kinh: phát hiện các triệu chứng của tai biến mạch máu
não: liệt, yếu chi, đồng tử giãn
Bắt mạch ngoại biên: phát hiện tắc mạch chi
1.3 Các biểu hiện trên Cận lâm sàng[11]
1.3.1 Các thăm dò về hình ảnh và chức năng
Soi bằng tia X: xem sự di động và đóng mở của đĩa van.
Siêu âm tim qua thành ngực: đánh giá chênh áp qua van (cần so
sánh với siêu âm gần nhất trước đó), hoạt động của lá van: kẹt một hay hai cánh van, tư thế kẹt là đóng hay mở, có thể nhìn được tổ chức huyết khối bám vào van gây kẹt van, qua đó đo kích thước của khối này Trong trường hợp không nhìn rõ huyết khối hoặc cần phân biệt huyết khối với màng viêm (pannus) hoặc khối sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chúng ta cần trợ giúp của siêu âm tim qua thực quản
Siêu âm tim qua thực quản (TEE: Transeophageal
echocardiography): trợ giúp cho siêu âm qua thành ngực (TTE: transthoracicechocardiography) trong việc chẩn đoán xác định huyết khối van nhân tạo cơhọc và chẩn đoán phân biệt với một số bệnh khác gây chênh áp qua van Ngoài ra trên siêu âm qua thực quản chúng ta có thể đo kích thước cục huyếtkhối bám van Trong trường hợp cần thiết thì siêu âm thực quản 3D sẽ tốt hơn trong việc xác định kẹt van do pannus (màng viêm) hay do huyết khối
CT-scanner (chụp cắt lớp vi tính): góp phần chẩn đoán trường hợp
huyết khối lan vào nhĩ, bệnh nhân có tai biến mạch máu não thì chụp chẩn đoán vùng tổn thương trên não là nhồi máu hay xuất huyết
Trang 10Ngoài ra cần chụp XQ tim phổi xem có hình ảnh ứ huyết phổi, mờ phổi hình cánh bướm 2 bên trong phù phổi cấp Làm điện tâm đồ xem tần sốtim, dày các buồng tim
1.3.2 Các xét nghiệm máu: Các XN cần làm bao gồm
+ PT (prothrombin time) and INR (international normalized ratios): 2 xét nghiệm này là cần thiết và nó cần được so với các chỉ số trước đó, nếu chỉ số INR thấp hơn so với mục tiêu điều trị thì nó cũng có giá trị gợi ý nghĩ đến huyết khối VHLCHNT
+ Trong bệnh nhân sốt thì nên cấy máu: vì bệnh nhân có thể bị Osler + XN: Công thức máu, tiểu cầu, aPTT (activated partial
thromboplastin time), fibrinogen và D-Dimer giống như xét nghiệm thường quy, vì có thể chúng ta phải dùng Heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết Hơn nữa nếu phải phẩu thuật thì cũng cần các xét nghiệm này
1.4 Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: sau thay van về ổn định nay đột ngột có biểu hiện suy tim
nặng lên diễn biến nhanh: ho khi nằm, khó thở tăng nhanh, mệt nhiều và giảm khả năng gắng sức, tiếng van đập mờ hơn ngày thường, có thể bỏ thuốc chống đông hoặc trên một bệnh nhân dùng liều chống đông không đạt
Cận lâm sàng: siêu âm tim có tăng chênh áp qua van hai lá, kẹt lá van
Siêu âm tim qua thực quả giúp chẩn đoán xác định huyết khối van hai lá cũng như đo kích thước cục huyết khối
1.5 Chẩn đoán phân biệt giữa kẹt van do huyết khối và do màng viêm (pannus)[5]
Việc chẩn đoán phân biệt giữa huyết khối và màng viêm trong bệnh nhân mang VHLNTCH là rất quan trọng vì nó có liên quan đến việc quyết định điều trị cho bệnh nhân Nếu là huyết khối thì có thể dùng thuốc tiêu sợi
Trang 11huyết để giải quyết, còn nếu là màng viêm gây kẹt van thì sẽ phải phẫu thuật Chúng ta có thể dựa vào các đặc điểm chính sau để phân biệt
Lâm sàng: Các đặc điểm giống nhau trên lâm sàng như: mức độ khó
thở không khác nhau, tuổi cũng không có sự khác biệt Tuy nhiên những đặcđiểm sau có thể gợi ý giúp ta nghĩ đến bệnh nhân bị huyết khối VHLCHNT: Thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến lúc phải mổ của bệnh nhân huyết khối van trung bình là 9 ngày (từ 3-15 ngày), trong khimàng viêm lâu hơn nhiều, trung bình 305 ngày (305 ± 234 ngày) Thời gian
từ lúc thay van đến khi bệnh nhân xuất hiện huyết khối van trung bình là 62 tháng (62 ± 57 tháng) ngắn hơn màng viêm là 178 tháng (178 ± 52 tháng) Cũng có một đặc điểm quan trọng cần lưu ý là tỷ lệ người uống thuốc chống đông đầy đủ trong nhóm huyết khối thấp hơn hẳn nhóm màng viêm (21% so với 89%) trong một nghiên cứu []
Trên siêu âm qua thành ngực: Nhìn chung trên siêu qua thành ngực
khó đánh giá chuyển động của cánh van cũng như nguyên nhân gây kẹt van hai lá Chỉ có một điểm gợi ý là chênh áp trung bình qua van bị huyết khối bám cao hơn do màng viêm 19 ± 5 mmHg so với 11 ± 2 mmHg) []
Siêu âm qua thực quản: một số đặc điểm khác biệt giúp ta chẩn đoán
nguyên nhân như sau:
Về hoạt động bất thường của van: theo nghiên cứu của John
Barbetseas [5], trong trường hợp bị huyết khối bám van nhân tạo thì 100%
là có hoạt động cánh van bất thường, trong khi của màng viêm chỉ là 60% Chu vi của khối huyết khối dài hơn (2.8 ± 2.47 cm so với 1.17 ± 0.43 cm),
mở rộng của khối huyết khối sang nhĩ trái gặp trong 43% các trường hợp trong khi màng viêm không có bệnh nhân nào Đậm độ của huyết khối trên siêu âm mềm hơn so với màng viêm, có mức đậm âm bằng cơ tim và tỷ lệ
Trang 12bệnh nhân có đậm độ mềm trong bệnh nhân huyết khối là 92% so với màng viêm chỉ là 21%.
1.6 Điều trị huyết khối VHLNTCH [11],[7],[2],[17],[12]
1.6.1 Chỉ định điều trị huyết khối VHLCHNT
Về điều trị có 3 phương pháp điều trị cho một bệnh nhân có huyết khối VHLCHNT theo guideline của trường môn tim mạch Hoa kỳ như sau:
+ Các trường hợp kẹt van hai lá do pannus (màng viêm)
- Chỉ định điêu trị tiêu sợi huyết:
+ Cho bệnh nhân nặng, khó thở NYHA (3,4) có nguy cơ cao khi phẫu
thuật
+ Kích thước của huyết khối từ 5-10mm (<0.8 cm2), không di động + cho bệnh nhân có huyết khối nhỏ , khó thở nhẹ NYHA 1,2 mà điều trị bằng Heparin liệu pháp thất bại
- Điều trị thuốc chống đông:
+ Trong trường hợp huyết khối nhỏ hơn 5 mm, không có kẹt van với
biểu hiện lâm sàng NYHA 1,2, chúng ta có thể điều trị bằng Heparin truyền tĩnh mạch trong vòng 48 giờ, nếu theo dõi bằng siêu âm không có cải thiện
Trang 13thì chuyển sang dạng tiêm dưới da mỗi 12 giờ, kết hợp với Wafarin (INR từ 2.5-3.5) trong vòng 1-3 tháng (bệnh nhân ngoại trú), chờ tiêu huyết khối nội sinh.
+ Trong trường hợp điều trị tiêu sợi huyết thành công một phần (partial successful), chúng ta có thể dùng Heparin tiêm dưới da (aPTT từ 50s-80s) kết hợp với Wafarin (INR 2.5-3.5) trong vòng 3 tháng
- Quan điểm mới hiện nay về thuốc điều trị tiêu huyết khối: Với phẫu
thuật điều trị huyết khối VHLNTCH tỷ lệ tử vong có thể chạm tới 69% tùy thuộc vào mức độ khó thở và nhu cầu cần phẫu thuật cấp cứu Thuốc tiêu sợihuyết là một liệu pháp thay thế, với khoảng 84% là thành công và tỷ lệ biến chứng thấp (đột quỵ 9%, tử vong 5%) Bên cạnh chống chỉ định kinh điển trên lâm sàng thì không có chống chỉ định tuyệt đối của thuốc tiêu sợi huyết trong các trường hợp: huyết khối lớn, có thai, hay xuất hiện sớm sau phẫu thuật) Vì vậy thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo là liệu pháp đầu tiên nếukhông có chống chỉ định, phẫu thuật chỉ dành cho những ca có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết hoặc điều trị thuốc này không có hiệu quả, việcdùng tiêu sợi huyết không phụ thuộc vào mức NYHA của bệnh nhân
Heparin giành cho các ca huyết khối nhỏ (< 5 mm) mà không có kẹt van
1.6.2 Các trường hợp chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Đang chảy máu tạng
+ Tiền sử chảy máu não
+ Chấn thương đầu mới sảy ra hay u não
Trang 14+ Vết chọc mạch máu ở nơi khó ép trong vòng 10 ngày
+ Tai biến mạch máu não không xuất huyêt trong vòng 2 tháng
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
+ Tăng huyết áp nặng không kiểm soát được
+ Huyết khối lớn trên nhĩ trái hay trên vật liệu nhân tạo
+ Phẫu thuật lớn hoặc chấn thương trong vòng hai tuần
+ Trước đây có phơi nhiễm với streptokinae hay APSC = anistreplase
1.6.3 Các loại thuốc tiêu sợi huyết, thời gian sử dụng và theo dõi điều trị
- Thuốc dùng phổ biến nhất trong kẹt van hai lá là streptokinase (SK) and urokinase (UK), các số liệu cho thấy sự thành công của hai thuốc này là như nhau Bệnh nhân dị ứng với SK hoặc phơi nhiễm với nó trước đây thì nên dùng UK Khuyến cáo liều của SK là 250.000 UI-500.000 UI truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút, sau đó là 100.000-150.000 UI mỗi giờ UK được cho là 4.400 UI mỗi kg cân nặng một giờ Việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đặc hiệu (rt-PA: recombinant tissue-type plasminogen activator) cũng đã được báo cáo nhưng kết quả không hơn SK và UK, ngược lại giá cả đắt hơn,thậm chí tăng nguy cơ về đột quỵ
- Thời gian của dùng thuốc tiêu sợi huyết phụ thuộc sự cải thiện huyết động
và sự biến mất của huyết khối trong các trường hợp có kẹt van, siêu âm doppler tim mỗi 2-3 giờ được khuyến cáo để đánh giá chênh áp và hoạt độngcủa van Nếu pháp tiêu sợi huyết được ngừng nếu chênh áp qua van hoặc diện tích van về gần bình thường hoặc bình thường Trong trường hợp huyết khối không gây ra tắc nghẽn hay chênh áp thì siêu âm tim qua thực quản được khuyến cáo thực hiện để theo dõi điều trị Siêu âm qua thực quản nên được thực hiên sau 24 giờ điều trị, nếu huyết khối vẫn còn biểu hiện thì nên lặp lại siêu âm sau 48, 72 giờ nếu cần thiết khoảng thởi gian điều trị thuốc tiêu sợi huyết khác nhau từ 2-120 giờ Liệu pháp nên được dừng lại nếu sau
Trang 1524h hoặc sau 72h không có cải thiện về huyết động, thậm chí không cải thiện hoàn toàn Nếu D-dimer, aPTT không tăng và fibrinogen không giảm sau 24 giờ điều trị tiêu sợi huyết (bằng chứng của thất bại với liệu pháp tiêu sợi huyết) thì cũng nên dừng lại không truyền nữa Nếu liệu pháp tiêu sợi huyết thất bại thì phẫu thuật có thể thực hiện sau khi ngừng thuốc 24h, hoặc
2 giờ sau khi trung hòa thuốc
1.6.4 Biến chứng của dùng thuốc tiêu sợi huyết và điều trị biến chứng
- Sự tắc mạch ngoại biên: liệu pháp tiêu sợi huyết và chống đông nên được
tiếp tục bất chấp tình trạng huyết động thế nào để phân giải cục tắc Nếu triệu chứng tồn tại dai dẳng và nặng cần được điều trị bằng phẫu thuật
- Tắc mạch não: triệu chứng lâm sàng có thể được cải thiện trong vòng 3
tháng nếu nhóm tắc mạch não do nhồi máu não kích thước nhỏ hoặc không nhìn thấy ổ nhồi máu trên phim CT scanner được dùng thuốc tiêu sợi huyết sớm Bệnh nhân được dùng rt-PA trong vòng 3 giờ kể từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng và kéo dài trong 1 giờ Liệu pháp này nên được dừng nếu các triệu chứng của đột quỵ tiến triển xấu Một phim CT nên được chụp để loại trừ xuất huyết não Nếu không xuất huyết chúng ta có thể dùng tiếp thuốc chống đông
- Chảy máu: Chảy máu nhỏ hay sảy ra ở vết rạch da hay vết chọc, ép sẽ
giúp kiểm soát được Nếu chảy máu nặng sảy ra: chảy máu não, dạ dày, chảytrong ổ bụng thì phải dừng ngay lập tức thuốc tiêu sợi huyết, truyền plasmatươi và các yếu tố đông máu cho bệnh nhân
1.6.5 Điều trị thuốc chống đông
- Trong suốt quá trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết thì không cần dùng thuốc chống đông Khi kết thúc liệu pháp tiêu sợi huyêt, Heparin được dùng sao cho aPTT đạt 1.5-2 lần mức bình thường (55-80s) Xét nghiệm aPTT mỗi 6h
Trang 16để điều chỉnh liều Heparin, sau đó gối thuốc chống đông Wafarin (INR 3.5)
2.5 Aspegic được dùng phối hợp thuốc chống đông sau khi liệu pháp thành công