NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ IL-6, CRP TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Sử dụng phương pháp nghiên cứu dọc... after CABG to be correlated, data are conflicting and mechanisms responsible forthis wide range are not fully understood.. So, we investigate t

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ IL-6, CRP TRONG HUYẾT THANH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Lê Thị Phương Anh – Hoàng Thị Thu Hương – Bùi Đức Phú- Đoàn Đức Hoằng –Đặng Thế Uyên – Trần Hoài Ân - Võ Thị Thùy Nga - Lê Thị Anh Tú –

Tôn Thất Ngọc

TÓM TẮT

Interleukin-6 (IL-6) và CRP đóng vai trò then chốt trong đáp ứng viêm toàn thânvà tổn hại tổ chức sau tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng có lẽ là hữu ích để dự báo trướcnhững hậu quả xấu của sự giải phóng cytokin gây viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể.Tuy nhiên, nhiều ghi nhận cho rằng những mức IL-6, CRP sau phẫu thuật tim thườngtăng cao và có sự thay đổi khá lớn giữa các bệnh nhân Mặc dù có một vài tác giả chorằng có sự tương quan giữa sự gia tăng nồng độ IL-6, CRP với thời gian tuần hoànngoài cơ thể hoặc với thời gian kẹp động mạch chủ (hoặc cả hai), và tương quan vớicác biến chứng sau phẫu thuật cầu nối mạch vành, thì các tác giả khác có ý kiến ngượclại, và cơ chế giải thích chưa được hiểu rõ đầy đủ Vì vậy chúng tôi khảo sát sự biếnđổi nồng độ IL-6, CRP huyết thanh bệnh nhân phẫu thuật cầu nối chủ vành, tìm sựtương quan giữa chúng với quá trình phẫu thuật và các biến chứng sau phẫu thuật

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có chỉ định phẫu thuật cầu nối mạch vànhtại Trung Tâm Tim Mạch BVTW Huế, từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 8 năm

2010, gồm 40 bệnh nhân Sử dụng phương pháp nghiên cứu dọc

Chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu ở những bệnh nhân sau:

Nhiễm trùng cấp hoặc mãn trước phẫu thuật, chết trong phẫu thuật hoặc 72giờ sau phẫu thuật, phẫu thuật cấp cứu do hội chứng vành cấp, suy thận, suy gan,điều trị Corticoid trước phẫu thuật, đã PTCNMV trước đó

Mẫu máu được lấy để định lượng IL-6, CRP ở các thời điểm: Bắt đầu gây mê(T1), bắt đầu kẹp động mạch chủ (T2), bắt đầu nhả kẹp động mạch chủ (T3), kếtthúc phẫu thuật (T4), sau phẫu thuật 24 giờ (T5), sau phẫu thuật 72 giờ (T6) IL-6được định lượng trên máy Immulite 1000, theo phương pháp Hóa phát quang, vớigiới hạn đo từ 2 đến 1000 pg/ml và CRP được đo trên máy Olympus AU 640 theophương pháp đo độ đục, với giới hạn đo từ 0,2 đến 480mg/l [ 26], [31].

KẾT QUẢ

Nam chiếm 90% (36 bn), tuổi trung bình 58,57± 11( từ 31 đến 77 tuổi) Tiềnsử bệnh tật: tăng huyết áp mạn 62,6%, đái tháo đường 20%, rối loạn lipid máu72,5% Có 5% bệnh nhân đã can thiệp mạch vành trước đó Trước phẫu thuật, cơnđau thắt ngực ổn định và không ổn định 90% và NYHA II & III 90%, rối loạn chứcnăng thận 12,5% Tổn thương động mạch vành: một nhánh 2,5%; 2 nhánh: 42,5%; 3nhánh: 52,5%; 4 nhánh: 2,5% Chít hẹp độ 3 và 4 là thường gặp Thời gian phẫuthuật trung bình: 284 ± 71 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình: 63± 20phút, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 111± 44 phút, số cầu nối trungbình là 2,4 cầu Tỷ lệ tử vong là 5% (2 bn) do suy đa tạng Các biến chứng chính sauphẫu thuật: Suy thận cấp: 11 bệnh nhân; Rung nhĩ : 8 bệnh nhân; Chảy máu quá mức:

3 bệnh nhân; Suy đa tạng: 2 bệnh nhân; Nhồi máu cơ tim: 1 bệnh nhân; Có ít nhất 1biến chứng: 16 bệnh nhân (40%) Thời gian nằm hồi sức tăng cường trung bình: 6,95

± 8,29 ngày; thời gian nằm viện trung bình: 16,75 ± 9,66 ngày

Nồng độ IL-6 huyết thanh tăng nhanh ở T2(1799,43 ± 3056,70 pg/ml), T3 (7383,44 ± 9720,70 pg/ml) và đạt đỉnh ở T4 (14878,75 ± 14413,24 pg/ml), giảmnhanh ở T5 (999,43 ± 852,06 pg/ml) và vẫn duy trì cao ở T6 (99,14 ± 69,17pg/ml), có sự khác biệt với p<0,05

Nồng độ CRP huyết thanh tăng cao ở T5 (115,06 ± 72,88 mg/l) và đạt đỉnh ở

T6 (143,78 ± 80,90 mg/l), muộn hơn IL-6, có sự khác biệt với p < 0,05

Có sự tương quan giữa nồng độ IL-6 ở thời điểm đạt đỉnh (T4) với thời gianphẫu thuật (r = 0,38; p= 0,020) , thời gian kẹp động mạch chủ ( r = 0,45; p=

0,003), thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (r = 0,36; p= 0,023).

Có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ IL-6 đạt đỉnh (T4) với suy thận (R =0,35; p= 0,033), rung nhĩ (R = 0,40; p= 0,013), SIRS-MOFS (R = 0,60; p=0,001), và có ít nhất 1 biến chứng (R = 0,55; p= 0,001)

Không có sự tương quan nào giữa nồng độ CRP đạt đỉnh (T6) với các thôngsố của quá trình phẫu thuật và các biến chứng của nó

KẾT LUẬN

Có một sự gia tăng đáng kể nồng độ IL-6, CRP huyết thanh sau phẫu thuật cầu nối mạch vành có tuần hoàn ngoài cơ thể Nồng độ CRP sau phẫu thuật đạt đỉnh muộn hơn IL-6

IL-6 có lẽ là hữu ích để báo trước các kết quả xấu của sự giải phóng cytokin gây viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể, tốt hơn CRP

after CABG to be correlated, data are conflicting and mechanisms responsible forthis wide range are not fully understood So, we investigate the change of IL-6,CRP concentrations in CABG cases and their correlations with the duration andcomplications of CABG.

PATIENTS AND METHOD

Between January 2009 and August 2010, this randomized study enrolled 40patients who undergoing CABG under CPB at CardioVascular Center of HueCenter Hospital, longitudinal research in the short time

Exclusive criteria were acute or chronic infections, the death of perioperation orplus 72h postoperation, emergency surgery, preoperative renal or hepatic failure,preceding corticoide treatment

Blood samples were taken to measure the serum concentrations of IL-6, CRP

at the induction of anesthesia (T1), at the start of aortic cross-clamp (T2), at theremoval of aortic cross-clamp (T3), at the end of surgery (T4), and 24h (T5), 72h(T6) after the termination of surgery Serum IL-6 were assayed by CLIA(Chemical Luminescent Immunometric Assay) on Immulite 1000 with assay rangewas 2 to 1000 pg/ml, Serum CRP were measured using a turbidimetric method onOlympus AU 640 with assay range was 0,2 to 480mg/l

RESULTS

Male patients were 90% (36), the median age was 58,57 ± 11 ys (range from

31 to 77 year-old) Patients‘s history were chronic hypertension 62,6%; diabetemelitus: 20%; dyslipidemia: 72,5%; 5% pts had been PCI before operation Beforeoperation, instable and stable angina was 90% and NYHA II & III was 90%, renaldysfunction : 12,5% Coronary artery lesions were as follow: one vessel: 2,5%, two-vessels: 42,5% ,three vessels: 52,5% and four vessels: 2,5% Stenosed degree of 3

and 4 is popular The duration of surgery: 284 ± 71 min, cross-clamp time: 63± 20min, CPB :111± 44 min, the mean number of graft per patients: 2,4 Total mortalityrate was 5% (2pts) caused by MOFS The main post-operative complications wereARD: 11pts; ; AF: 8pts; bleeding: 3pts; MOFS: 2pts; AMI: 1 pts; At least onecomplication: 16pts The mean time of stay in ICU: 6,95 ± 8,29 days The meantime of hospital stay were 16,75 ± 9,66 days.

Serum IL-6 increased immediately at T2 (1799,43 ± 3056,70 pg/ml), T3

(7383,44 ± 9720,70 pg/ml) and reached peak at T4 (14878,75 ± 14413,24

pg/ml), decreased quickly at T5 (999,43 ± 852,06 pg/ml) and remainedincreased at T6 (99,14 ± 69,17 pg/ml), p < 0,05

Serum CRP increased at T5 (115,06 ± 72,88 mg/l) and reached peak at T6 (143,78 ± 80,90 mg/l), much later than IL-6, p <0,05

The association between IL-6 (T4) with duration of surgery (r = 0,38; p=0,020, cross-clamp time (r = 0,45; p= 0,003), CPB (r = 0,36; p= 0,023)

There were strong correlations between IL-6 (T4) with renal failure (R =0,35; p= 0,033), atrial fibrillation (R = 0,40; p= 0,013); SIRS-MOFS (R = 0,60;p= 0,001), and at least one complication (R = 0,55; p= 0,001) There was weakcorrelation between IL-6 with cognitive disoder (R=0,34; p= 0,037)

There were not any correlations between CRP level (T6) with parameters ofsurgical procedure and its complications

CONCLUSIONS

There was a magnitude of increases in serum concentrations of IL-6 and CRP after CABG under CPB The concentration of CRP after surgery has been reported

in peak much later than IL-6

IL-6 may be useful for predicting adverse consequences of proinflammatory cytokine release after CPB, better than CRP

MỞ ĐẦU

Theo hội tim mạch Hoa kỳ, có 427.000 ca phẫu thuật bắc cầu chủ vành đượcthực hiện năm 2004, biến loại phẫu thuật này thành một trong những loại đại phẫuđược thực hiện nhiều nhất [20]

Cho dù đã có sự tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật ngoại khoa, lĩnh vực gây mê,vật liệu của tuần hoàn ngoài cơ thể trong thập niên qua làm cho phẫu thuật bắc cầunối ngày càng an toàn hơn, nhưng theo Hội phẫu thuật lồng ngực Châu Âu thì hơn30% bệnh nhân phải đối diện với các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùngvết phẫu thuật, suy thận, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, đột quỵ… do tuần hoàn ngoài

cơ thể, tỷ lệ tử vong khoảng 1-4% [12], [33]

Phẫu thuật tim và tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ hoạt hóa đáp ứng viêm toàn thânđược đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức các cytokin gây viêm như IL-6 trong suốtthời gian tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây tổn hại cho tim và cơ quan Vì vậychúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Khảo sát sự biến đổi nồng độ Interleukin-6 và Protein phản ứng C trong

huyết thanh bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành.

2 Tìm hiểu sự tương quan giữa Interleukin-6 và Protein phản ứng C với các biến

số của quá trình phẫu thuật và một số biến chứng sau phẫu thuật động mạch vành.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành có chỉ định phẫu thuật cầu nối mạch vànhtại khoa Ngoại Lồng ngực BVTW Huế, từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 8 năm

2010, gồm 40 bệnh nhân

- Chúng tôi loại khỏi nhóm nghiên cứu ở những bệnh nhân sau: Nhiễm trùngtrước phẫu thuật, chết trong phẫu thuật hoặc 72 giờ sau phẫu thuật, phẫu thuật cấpcứu do hội chứng vành cấp, suy thận trước phẫu thuật cần chạy thận nhân tạo, cóbệnh gan (men gan > 2 lần giá trị giới hạn trên bình thường), đã phẫu thuật cầu nối

mạch vành một lần, điều trị Corticoid trước phẫu thuật.

- Nhóm chứng: Những người khỏe mạnh có độ tuổi và tỷ lệ nam/ nữ tươngđương với nhóm nghiên cứu, gồm 40 người

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu dọc, thời gian ngắn

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

- Các chỉ điểm viêm: IL-6, CRP

+Nồng độ IL-6 (pg/ml); Nồng độ CRP (mg/l) được đo cùng thời điểm sau:Trước khi gây mê (T1); Bắt đầu kẹp quai ĐMC (T2); Bắt đầu nhả kẹp quai ĐMC(T3); Kết thúc phẫu thuật (T4); Sau phẫu thuật 24 giờ (T5); Sau phẫu thuật 72 giờ(T6)

+Tỷ lệ IL-6, CRP dương tính trước và sau phẫu thuật

+ Thời điểm và nồng độ đạt đỉnh của IL-6, CRP

- Đặc điểm chung của bệnh nhân

+Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng

+ Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo trước phẫu thuật: Đái tháo đường, rốiloạn chức năng thận, rối loạn chuyển hóa lipid, EF, tăng HA, suy tim theo NYHA,số ĐMV bị hep, mức độ hẹp

- Quá trình phẫu thuật: Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút); Thời gian

phẫu thuật (phút); Thời gian kẹp động mạch chủ (phút); Số cầu nối

- Các biến chứng trong và sau phẫu thuật: Suy thậncấp, chảy máu quá mức

phải mổ lại, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, tổn thương phổi màng phổi, SIRS- MOFS,rối loạn nhận thức…

- Hậu phẫu: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày), thời gian nằm hồi sức

tim(ngày), tử vong

- Sự tương quan: Khảo sát sự tương quan giữa nồng độ IL-6, CRP ở thời điểm

đạt đỉnh với đặc điểm chung, quá trình phẫu thuật, và các biến chứng phẫu thuật

của nhóm nghiên cứu

2.2.3 Cách tiến hành

Thu thập số liệu ghi vào phiếu điều tra, xét nghiệm máu theo các thời điểm :

Thời điểm lấy máu Ống nghiệm Serum 3ml máu

(khoa Hóa sinh) / Xét nghiệm

Ống nghiệmEDTA 2ml máu(khoa Huyếthọc) / XétnghiệmT1 IL-6, CRP, Creatinin, Bilan lipid,

2.2.4.Xử lý số liệu

- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học Medcalc®10.0 và Micosoft

Excel 2007

- Khảo sát sự tương quan của các giá trị của biến số định tính (có/không) của quá trình phẫu thuật và hậu phẫu với các giá trị nồng độ IL-6 và CRP bằng cách sử dụng hệ số tương quan Spearman (Rho Spearman’s) - tương quan R [4].

- Đánh giá mức độ tương quan: ½r½ > 0,66: Tương quan rất chặt chẽ

0,33 <½r½£ 0,66: Tương quan chặt chẽ ; ½r½ £ 0,33: Tương quan không chặt chẽ

KẾT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1.Tuổi, giới nhóm chứng và nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi, giới nhóm chứng và nhóm nghiên cứu

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo trước phẫu thuật cầu nối ĐMV

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo trước phẫu thuật

3.1.3 Kết quả chụp động mạch vành

Bảng 3.3 Mức độ hẹp và số nhánh động mạch vành bị hẹp

Mức độ hẹp

Tổng cọng có 101 nhánh động mạch vành bị hẹp trên 40 bệnh nhân nghiên

cứu, trong đó hẹp mức độ 3 và 4 là chiếm nhiều nhất

Bảng 3.4 Số động mạch vành hẹp

3.2 QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT

3.2.1 Diễn biến quá trình phẫu thuật

Bảng 3.6 Quá trình phẫu thuật cầu nối mạch vành

Thời gian phẫu thuật (phút) 284 ± 71

Thời gian chạy THNCT (phút) 111 ± 44

Số cầu nối 2,40Thời gian phẫu thuật trung bình là 284 phút (4 giờ 45 phút), thời gian kẹpĐMC trung bình là 63 phút (1giờ), thời gian chạy THNCT trung bình là 111 phút(gần 2 giờ) và số cầu nối trung bình là 2,4 cầu.

3.2.2 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật

Bảng 3.7 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật

Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Rối loạn nhận thức nhẹ (nói

Chi tiết về một số biến chứng :

+ Suy thận cấp: Có tất cả 11 bệnh nhân suy thận cấp sau PT, trong đó có 4 bệnhnhân có RLCN thận trước phẫu thuật với 133μmol/l < creatinin < 176μmol/l, cả 4bệnh nhân này đều bị suy thận cấp sau phẫu thuật (2 bệnh nhân phải thẩm phân) + Rung nhĩ: Có tất cả 8 bệnh nhân rung nhĩ, xuất hiện vào ngày thứ 2 và 3 sauphẫu thuật, tuổi trung bình là 63 tuổi

+ Nhồi máu cơ tim: 1bn, chụp ĐMV phát hiện hẹp miệng nối sau PTCNMV + Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 biến chứng là 40%

3.2.3 Kết quả phẫu thuật

Bảng 3.8 Kết quả bệnh nhân sau phẫu thuật cầu nối mạch vành

Thời gian nằm viện (ngày) 16,75 ± 9,66

Thời gian nằm hồi sức tim (ngày) 6,95 ± 8,29

Thời gian nằm viện trung bình 16 ngày, thời gian nằm hồi sức tim 7 ngày và tử

vong tại bệnh viện 2 trường hợp (5%) do hội chứng suy đa tạng

3.3 ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ INTERLEUKIN-6 VÀ C-REACTIVE

Không có sự khác biệt của IL-6, CRP giữa hai nhóm chứng và bệnh (p > 0,05)

3.3.2 Nồng độ Interleukin-6, CRP theo từng thời điểm nhóm nghiên cứu

Bảng 3.10 Động học IL-6 và CRP

- Nồng độ CRP trước phẫu thuật thấp và tương đồng với CRP sau phẫu thuậtở thời điểm T2, T3 Tăng nhiều ở T5 và đặc biệt T6 (gấp 15 lần) Có sự khác biệtgiữa nồng độ CRP trước và sau phẫu thuật với p < 0,05.

3.4 KHẢO SÁT SỰ TƯƠNG QUAN

3.4.1.Tương quan giữa nồng độ IL-6, CRP với một số đặc điểm của b.nhân

3.4.1.1 Sự tương quan giữa nồng độ IL-6, CRP với tuổi

Bảng 3.11 Tương quan giữa nồng độ IL-6, CRP đạt đỉnh với tuổi