Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ biến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Hội chứng này thường dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác như rối loạn kinh nguyệt, kháng insulin, đái tháo đường, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật, tăng trọng lượng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhóm phụ nữ bình thường [6]. Phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh nhân HCBTĐN trước đây thường sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích buồng trứng (KTBT) sau đó gây trưởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thường gặp và nghiêm trọng nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân. Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hướng ngày càng được sử dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1% (2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có nhiều ưu điểm hơn như tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tượng hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lượng thuốc dùng ít hơn. Khi kết hợp trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy cơ HCQKBT [9]. Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hưởng đến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lượng của noãn và phôi [10], [11], [12]. Từ các yếu tố trên, người ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết hợp GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượng noãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình thái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở nhóm bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu được sẽ giúp thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều trị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên lượng và nâng cao chất lượng điều trị. Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận. 2. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN XUÂN KIÊN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI PHÔI VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG

ĐA NANG ĐƯỢC TRƯỞNG THÀNH NOÃN

BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021

31.1 Sự phát triển và trưởng thành noãn………

31.1.1 Sự hình thành và phát triển của nang noãn ………

31.1.2 Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm ………

51.1.3 Đánh giá độ trưởng thành của noãn ………

101.2 Hội chứng buồng trứng đa nang ………

111.2.1 Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán ………

11

141.2.3 Sự phân bố kiểu hình ………

151.2.4 Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai …

171.3 Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm ………

201.3.1 Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân chia

201.3.2 Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi ………

261.4 Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và phác đồ

1.4.1 Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn

281.4.2 Nghiên cứu về phác đồ GnRH đối vận trên bệnh nhân hội chứng

buồng trứng đa nang ………

32CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………

382.1 Đối tượng nghiên cứu ………

382.1.1 Đối tượng ………

382.1.2 Địa điểm nghiên cứu ………

39

392.2 Phương pháp nghiên cứu ………

392.2.1 Thiết kế nghiên cứu ………

392.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu ………

392.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu ………

402.2.4 Quy trình nghiên cứu ………

422.2.5 Sơ đồ nghiên cứu ………

55

2.3 Xử lý số liệu ………

562.3.1 Xử lý số liệu ………

562.3.2 Các biện pháp khống chế sai số ………

562.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ………

57CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………

583.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình

583.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………

58

……… 603.2 Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi ……….

603.2.1 Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại noãn ………

603.2.2 Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3 …………

653.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh ………

723.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu …

723.3.2 Kết quả điều trị vô sinh ………

77CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ………

894.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………

894.1.1 Bàn về đối tượng, phương pháp nghiên cứu, cách thu thập và đánh giá

4.1.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………

914.1.3 Phân loại kiểu hình ……… 92

4.2 Đặc điểm hình thái và phân loại noãn, phôi ………

944.2.1 Đặc điểm hình thái và phân loại noãn ………

94

964.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo phân

nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang … 1044.3.1 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

1044.3.2 Kết quả điều trị vô sinh ………

111KẾT LUẬN ………

120KIẾN NGHỊ ………

122DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ………

123KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………

123TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 AE – PCOS Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome

(Số nang thứ cấp)

4 ASRM American Society for Reproductive Medicine

(Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ)

(Hiệp hội Sinh sản và Phôi học Châu Âu)

9 FSH Follicle Stimulating Hormone

(Hormon kích thích phát triển nang noãn)

10 GnRH Gonadotropin Releasing Hormone

(Hormon giải phóng Gonadotropin)

(Cường androgen)

13 HCBTĐN Hội chứng buồng trứng đa nang

14 hCG Human Chorionic Gonadotropin

15 hMG Human menopausal gonadotropin

16 ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection

(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

17 IGF Insulin – like Growth Factor

18 IVM In Vitro Maturation

(Trưởng thành noãn non)

19 KTBT Kích thích buồng trứng

(Hormon hoàng thể hóa)

21 NIH National Institutes of Health

(Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ)

22 mFG Modified Ferriman – Gallwey

(Thang điểm Ferriman – Gallwey cải tiến)

(Rối loạn phóng noãn)

27 PCOM Polycystic Ovarian Morphology

(Hình ảnh buồng trứng đa nang)

28 HCQKBT Hội chứng quá kích buồng trứng

29 SHBG Sex Hormone Binding Globulin

30 TTON Thụ tinh ống nghiệm

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Đồng thuận Alpha đánh giá phân loại phôi ngày 2 và 3 272.1 Phân loại hình thái phôi ngày 3 theo tiêu chuẩn đồng thuận

502.2 Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng 543.1 Đặc điểm tuổi, khu vực sống của đối tượng nghiên cứu 58

3.4 Phân loại số lượng noãn thu được trung bình theo nhóm

3.6 Phân loại số lượng phôi ngày 3 tạo được theo kiểu hình hội

3.7 Phân loại số lượng phôi bào theo kiểu hình của hội chứng

3.11 Phân bố các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 723.12 Nồng độ trung bình của nội tiết và AMH huyết tương 733.13 Đánh giá hình ảnh buồng trứng qua siêu âm 743.14 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại kiểu

3.16 Phân loại liều FSH đầu sử dụng kích thích buồng trứng 78

3.20 Số nang noãn theo kích thước ngày trigger 823.21 Nồng độ estrogen trong máu trung bình ngày trigger 82

3.22 Phân loại số phôi chuyển và phôi trữ theo kiểu hình hội

3.23 Tỉ lệ làm tổ phân theo nhóm kiểu hình hội chứng buồng

3.26 Tỉ lệ thai sinh hóa, chửa ngoài tử cung, thai lưu, đa thai 87

4.1 Phân loại kiểu hình của các nghiên cứu 934.2 Số lượng noãn thu được ở phác đồ GnRH đối vận 954.3 Kết quả các nghiên cứu điều trị vô sinh trên nhóm bệnh

4.4 Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phân nhóm kiểu hình 117

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tran g

3.1 Phân bố tỉ lệ kiểu hình hội chứng buồng trứng đa

3.2 Phân loại số noãn thu được theo kiểu hình

64

3.4 Tỉ lệ số lượng phôi chuyển vào buồng tử cung 843.5 Tỉ lệ βhCG dương tính sau chuyển phôi phân bố theohCG dương tính sau chuyển phôi phân bố theo

Hình Tên hình Trang

1.2 Đỉnh LH khi dùng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn 10

1.4 Mô tả tỉ lệ giữa các phôi bào đồng đều 231.5 Phân loại phôi phân chia bình thường theo số lượng phôi

2.1 Đánh giá rậm lông theo điểm Ferriman – Gallway cải tiến 422.2 Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm 44

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá độ đồng đều của phôi bào 492.6 Phân loại phôi theo tỉ lệ mảnh vỡ bào tương 50

3.1 Noãn GV của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 623.2 Noãn MI của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 623.3 Noãn MII của bệnh nhân nghiên cứu (x400) 63

3.5 Phôi ngày 3 có chất lượng trung bình (x400) 70

4.1 Phôi ngày 3 trước và sau khi lấy bỏ phân mảnh bào tương 102

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổbiến nhất ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2] Hội chứng nàythường dẫn đến vô sinh, trong đó chiếm 80% nguyên nhân gây vô sinh do rốiloạn phóng noãn [3] và các vấn đề khác như rối loạn kinh nguyệt, khánginsulin, đái tháo đường, tim mạch và rối loạn tâm lý Nếu mang thai, nhữngphụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật,tăng trọng lượng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5] Tỉ lệ nhậpviện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đôi so với nhómphụ nữ bình thường [6]

Phương pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnhnhân HCBTĐN trước đây thường sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thíchbuồng trứng (KTBT) sau đó gây trưởng thành noãn (trigger) bằng hCG Tuynhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng(HCQKBT) Đây là một trong những biến chứng thường gặp và nghiêm trọngnhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7] Hơn nữa phác đồ dài đồng vận cóthời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân

Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hướng ngày càng được sửdụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1%(2015) [8] Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận cónhiều ưu điểm hơn như tính chất KTBT sinh lý hơn, không có hiện tượnghình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lượng thuốc dùng íthơn Khi kết hợp trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy

cơ HCQKBT [9] Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhânHCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hưởngđến noãn, phôi từ đó làm giảm chất lượng của noãn và phôi [10], [11], [12]

Từ các yếu tố trên, người ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết

hợp GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn sẽ làm ảnh hưởng đến chất lượngnoãn và phôi ở bệnh nhân HCBTĐN Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hìnhthái phôi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn ở nhómbệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng Từ kết quả thu được sẽ giúpthầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đưa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệuquả cho bệnh nhân Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điềutrị vô sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiênlượng và nâng cao chất lượng điều trị Ở Việt Nam, chưa có công trình nghiên

cứu nào về vấn đề này Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục

tiêu sau:

1 Đánh giá đặc điểm hình thái phôi theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.

2 Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự phát triển và trưởng thành noãn

1.1.1 Sự hình thành và phát triển của nang noãn

Giai đoạn sớm nhất của noãn là các tế bào sinh dục nguyên thủy Khithụ thai được khoảng 24 ngày, các tế bào sinh dục nguyên thủy nằm ởthành của túi noãn hoàng phía ngoài phôi Vào khoảng tuần thứ 4 – 5 củaquá trình mang thai, các tế bào này di chuyển đến vùng sinh dục, vị trí cơquan sinh dục (buồng trứng hoặc tinh hoàn) sẽ phát triển Đến tuần thứ 8của thai kỳ đạt khoảng 600000 noãn nguyên bào và đến tuần thứ 20 đạt sốlượng tối đa là 7 triệu noãn Đến tuần 20, tất cả các noãn nguyên bào bướcvào giảm phân I và không còn hiện tượng nguyên phân tăng số lượng Bêncạnh đó, một số noãn sơ cấp bắt đầu thoái hóa dần Do đó, sau tuần 20 sốlượng noãn bào ngày càng giảm

Khi mới sinh ra, mỗi bé gái chỉ còn khoảng 1 triệu noãn trên haibuồng trứng Tất cả noãn này là noãn sơ cấp bị dừng lại ở kỳ trước giảmphân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép Chỉ khi nào bé gái bước vào tuổidậy thì, có hoạt động nội tiết của trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng cụthể là đỉnh LH thì noãn sơ cấp này mới hoàn thành giảm phân I, cho ranoãn thứ cấp và thể cực thứ nhất cùng chứa bộ nhiễm sắc thể n kép Thểcực thứ nhất không phát triển, còn noãn thứ cấp bước vào giảm phân II.Tuy nhiên, noãn thứ cấp này lại bị block lần hai ở giai đoạn trung kỳ củagiảm phân II, nên còn được gọi là noãn MII Chỉ khi có sự xâm nhập củatinh trùng, noãn MII mới tiếp tục giảm phân để phóng thích thể cực thứ hai

và có bộ nhiễm sắc thể n đơn để thụ tinh với tinh trùng [13]

Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm chuỗi các sự kiện diễn

ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nangnoãn, sự vượt trội của một nang noãn, trưởng thành và phóng noãn Quátrình này diễn ra trong một khoảng thời gian rất dài, khoảng 175 ngày [14]

 Sự chiêu mộ nang noãn

Chiêu mộ nang noãn có hai dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp

- Chiêu mộ sơ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn nguyên thủy vào tậphợp các nang noãn có khả năng phát triển Quá trình này xảy ra liên tục vàobất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh và không phụ thuộc vào nội tiết tố

- Chiêu mộ thứ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn có hốc để pháttriển tiếp tục trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt của người phụ nữ Chiêu mộthứ cấp xảy ra có chu kỳ và phụ thuộc vào FSH [13], [14]

 Sự vượt trội của nang noãn

Sự vượt trội của nang noãn là một hiện tượng phức tạp diễn ra dưới sựchỉ huy của các yếu tố nội tiết, nội tại buồng trứng Nang noãn vượt trội tiếptục bài tiết estrogen làm nồng độ estrogen tăng dần Nồng độ estrogen tăng

sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi – tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH vàFSH làm cho nồng độ FSH giảm xuống Đồng thời tăng hình thành thụ thể

LH trên tế bào hạt, khởi phát sự chuyển đổi từ phụ thuộc vào FSH sang LH

ở các nang vượt trội Trong khi đó các nang noãn còn lại vẫn phụ thuộc vàoFSH, do lượng FSH không đủ, androgen không chuyển thành estrogen đượcnên ứ đọng lại trong nang gây thoái hóa nang [14]

 Sự phóng noãn

Hiện tượng phóng noãn xảy ra vào giữa chu kỳ kinh Nang noãnvượt trội ngày càng chế tiết nhiều estrogen đến một ngưỡng đỉnh điểm sẽtạo phản hồi dương lên vùng hạ đồi và tuyến yên Kích thích tuyến yên tiết

ra LH với nồng độ cao, gọi là đỉnh LH Dưới tác dụng của đỉnh LH noãnbào I bắt đầu bước vào quá trình trưởng thành nhân và bào quan tạo ra noãnbào II (noãn MII) Đồng thời dưới tác dụng của LH, dịch nang được tiếtnhiều trong hốc nang làm kích thước nang noãn tăng nhanh, lớp vỏ nangtrở nên mỏng, mô liên kết bị phá vỡ gây phóng noãn cùng tế bào hạt quanhnoãn vào vòi tử cung Hiện tượng phóng noãn xảy ra vào khoảng 34 – 36giờ sau đỉnh LH [13], [14], [15]

1.1.2 Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm

1.1.2 1 Gây trưởng thành noãn bằng hCG

Cả LH và hCG là các glycoprotein không đồng nhất bao gồm các tiểuđơn vị anpha và beta Cũng như các hormon khác như: TSH, FSH, chúng cóchung một tiểu đơn vị anpha 92 axit amin, có gen nằm trên nhiễm sắc thể6q12- q21 ở người Các chức năng độc đáo và khả năng liên kết của thụ thểcủa từng loại hormon này xuất phát từ sự khác biệt giữa các tiểu đơn vị beta.Các gen của tiểu đơn vị beta LH và hCG nằm trong một cụm gồm bảy trình tựtương tự trên nhiễm sắc thể người 19q13.32 Cả hCG và LH cùng gắn chungvào thụ thể là LH/Choriogonadotropin receptor (LHCGR) cùng có chức nănggây trưởng thành noãn và hoàng thể hóa [16]

Hình 1.1 Cấu trúc hCG và LH

* Nguồn: theo GoodwinT.M (1998) [17]

Trong vài thập kỷ qua, hCG là loại thuốc được sử dụng thường xuyêngây trưởng thành và phóng noãn thay cho đỉnh LH ở giữa chu kỳ kinh Tuynhiên, có sự khác biệt quan trọng về thời gian bán hủy giữa LH và hCG: thờigian bán hủy của LH là 60 phút [18] và của hCG là 2,32 ngày [19] Do thờigian bán hủy dài, hCG kéo dài hoạt động của hoàng thể và có vai trò quantrọng gây ra HCQKBT [20]

Tiêu chuẩn gây trưởng thành noãn tùy thuộc vào kích thước và sốlượng nang noãn Thông thường nhiều trung tâm áp dụng tiêu chuẩn tiêmkhởi động trưởng thành noãn khi có ít nhất 2 nang noãn có kích thước từ 17 –

18 mm [21] Khi quyết định cho kích thích trưởng thành noãn, nếu GnRH đốivận đang được tiêm vào buổi sáng thì nên tiếp tục dùng thuốc vào buổi sángcủa ngày sẽ kích thích trưởng thành noãn sau cùng Nếu GnRH đối vận đượctiêm vào buổi chiều, khoảng thời gian giữa mũi tiêm GnRH đối vận sau cùng

và hCG không nên vượt quá 8 giờ

Liều hCG được khuyến cáo để kích thích trưởng thành noãn sau cùngtrong phác đồ GnRH đối vận là 5000 - 10000 IU Một số nghiên cứu cũng cho

thấy không có sự khác biệt về khả năng trưởng thành noãn, tỉ lệ thụ tinh và

tỉ lệ có thai khi dùng hCG liều 4000 IU so với liều 6000 [22]

1.1.2.2 Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin

Kisspeptin liên quan đến một nhóm các hormon peptide được phát hiện

gần đây, đóng vai trò chính trong sự điều hòa thần kinh sinh sản của conngười [23] Sau khi phát hiện ra GnRH vào đầu năm 1970 [24], các nhànghiên cứu bắt đầu tìm kiếm vị trí giải phẫu của cơ chế tạo ra xung GnRH.Việc phát hiện ra các tế bào thần kinh kisspeptin ở vùng dưới đồi đã cung cấpmanh mối cho vị trí có thể của bộ tạo xung GnRH; những tế bào thần kinhnày dường như đóng vai trò trung tâm trong việc tạo ra xung GnRH ở các loàiđộng vật có vú Kisspeptin, một peptide vùng dưới đồi được mã hóa bởi genKiSS1, có vai trò cơ bản trong việc kiểm soát trục tuyến sinh dục và hiệnđược công nhận là một yếu tố điều chỉnh quan trọng của sự khởi phát của tuổidậy thì, sự điều tiết của tuyến sinh dục qua trung gian hormon và kiểm soátkhả năng sinh sản [25] Kisspeptin truyền tín hiệu trực tiếp đến các tế bàothần kinh GnRH thông qua các hoạt động trên thụ thể kisspeptin để giảiphóng GnRH vào cửa tuần hoàn, từ đó kích thích sự tiết ra cả LH và FSH từcác tuyến sinh dục của thùy trước tuyến yên [26]

Mặc dù vẫn còn nhiều điều cần biết về vai trò của kisspeptin trong việckiểm soát sự phóng noãn và các tác động của nó ở trung tâm và/hoặc buồngtrứng, kết quả của các nghiên cứu sơ bộ đã mở đường cho việc sử dụngkisspeptin như là tác nhân gây trưởng thành noãn một cách sinh lý Gần đây,trong các chu kỳ TTON, Jayasena C.N và cs mô tả rằng kisspeptin có thể tạo

ra một đỉnh LH để gây trưởng thành nang noãn và tạo được trẻ sống Thửnghiệm đánh giá việc sử dụng kisspeptin - 54 để tạo ra sự trưởng thành noãn

đã được thực hiện vào năm 2014 [27]

1.1.2.3 Gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận

Trong những trường hợp có nguy cơ quá kích buồng trứng thì một

trong những biện pháp tránh HCQKBT là không sử dụng hCG, hoặc hủy chu

kỳ điều trị hay kích thích tạo đỉnh LH nội sinh gây trưởng thành noãn Việchủy chu kỳ điều trị thường ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phíđiều trị KTBT trước đó

Với phác đồ GnRH đối vận, người ta có thể khởi động trưởng thànhnoãn sau cùng với một liều GnRH đồng vận thay cho hCG GnRH đồng vậnthường được dùng với liều Busereline 0,5mg (Suprefact), Triptoreline 0,2mg(Decapeptyl, Diphereline), Leuprolin 1mg (Prostap SR) Trong phác đồ này,GnRH đối vận tác động ức chế đỉnh LH nội sinh bằng cách cạnh tranh với thụthể của GnRH ở tuyến yên Sự gắn kết GnRH đối vận vào thụ thể ở tuyến yên

có đặc tính gắn kết nhanh và giải phóng thụ thể cũng nhanh mà không gâyđiều hòa giảm thụ thể Vài giờ sau tiêm GnRH đồng vận gây trưởng thànhnoãn, thụ thể ở tuyến yên đã được giải phóng nhường chỗ cho sự gắn kết củaGnRH đồng vận GnRH đồng vận có tác động flare-up, kích thích giải phóng

LH ngay sau tiêm vào cơ thể Tận dụng tác động này, GnRH đồng vận được

sử dụng trong chu kỳ có sử dụng phác đồ đối vận để kích thích tạo đỉnh LHnội sinh gây trưởng thành noãn đồng thời hạn chế được HCQKBT do khôngphải sử dụng hCG [28]

Tuy nhiên, pha hoàng thể khi gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồngvận có đặc điểm khác với chu kỳ tự nhiên và khác với gây trưởng thành noãnbằng hCG:

- Pha hoàng thể được định nghĩa là khoảng thời gian từ khi ngườiphụ nữ có phóng noãn cho đến khi bệnh nhân có thai hay bắt đầu có kinhnguyệt khoảng 2 tuần sau đó Sau khi phóng noãn, pha hoàng thể của chu

kỳ tự nhiên được đặc trưng bởi sự hình thành nang hoàng thể, chế tiếthormon steroid, bao gồm progesterone và estradiol Nếu có hiện tượngthụ tinh và làm tổ xảy ra, phôi làm tổ sẽ chế tiết hCG giúp duy trìhoàng thể [29].

- Từ năm 1980, Edwards R.G và cs đã nhận ra đặc điểm không bìnhthường của pha hoàng thể trong TTON [30] Sau đó người ta thấy rằng tất cảcác chu kỳ KTBT làm thụ tinh ống nghiệm đều có bất thường về pha hoàngthể [31], [32] Do hCG có thời gian bán hủy dài hơn LH nội sinh của cơ thể,khi sử dụng hCG để khởi động trưởng thành noãn trong các chu kỳ có KTBT

và theo sau bởi việc chọc hút trứng, các nang noãn và nang hoàng thể đượctạo ra nhiều hơn và chế tiết nhiều nội tiết steroid hơn so với chu kỳ bìnhthường Hiện tượng đa hoàng thể chịu tác động của hCG ở giữa chu kỳ làmnồng độ steroid tăng cao, ảnh hưởng lên sự chấp nhận của nội mạc tử cungđồng thời ức chế tuyến yên tiết LH Thiếu LH làm cho hoàng thể thiếu kíchthích, dẫn đến chức năng hoàng thể suy giảm và pha hoàng thể ngắn đi Thờigian chế tiết của các steroid của pha hoàng thể trong chu kỳ có KTBT ngắnhơn chu kỳ tự nhiên khoảng 1 – 3 ngày

- Đối với phác đồ GnRH đối vận sử dụng GnRH đồng vận để gâytrưởng thành noãn, trong 12 giờ đầu tiên sau tiêm thuốc, GnRH đồng vận bắtđầu tạo ra một đỉnh LH nhưng chỉ gồm có 2 pha: một pha tăng ngắn khoảng 4giờ và một pha giảm dài khoảng 20 giờ, tổng cộng là khoảng 24 – 36 giờ(hình 1.2) [28] Đỉnh LH này làm cho progesterone và estradiol tăng Sau đó,nồng độ progesterone và estradiol giảm trong 24 giờ tiếp theo trước khi chọchút noãn Sau khi chọc hút noãn, nồng độ progesterone lại tăng thêm trong khiestradiol tiếp tục giảm do sự tổng hợp steroid của buồng trứng đã chuyển từpha nang noãn sang pha hoàng thể Nhìn chung, lượng progesterone vàestradiol trong pha hoàng thể khi sử dụng GnRH đồng vận để khởi độngtrưởng thành noãn sau cùng thấp hơn đáng kể so với các chu kỳ sử dụng hCG

Khi so sánh với chu kỳ tự nhiên, đỉnh LH giữa chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha:một pha tăng nhanh kéo dài 14 giờ, một pha bình nguyên kéo dài 14 giờ vàmột pha giảm kéo dài 20 giờ, tổng cộng là 48 giờ Do đó, tổng lượnggonadotropin được phóng thích khi sử dụng GnRH đồng vận để khởi độngtrưởng thành noãn sau cùng giảm đi đáng kể so với chu kỳ tự nhiên Với cácđặc điểm trên của pha hoàng thể, người ta ghi nhận tỉ lệ sảy thai sớm rất caotrong những nghiên cứu đầu tiên về sử dụng GnRH đồng vận để khởi độngtrưởng thành noãn sau cùng, dù các tác giả đã sử dụng các phác đồ hỗ trợ giaiđoạn hoàng thể hiện dùng: progesterone và estradiol [33].

Hình 1.2 Đỉnh LH khi dùng GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn

* Nguồn: theo Humaidan P và cs (2011) [28]

1.1.3 Đánh giá độ trưởng thành của noãn

- Trưởng thành nhân (nucleus maturation)

Trưởng thành nhân của noãn thường chỉ được đánh giá trong các chu

kỳ thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI), sau khi các tế bàohạt và tế bào vành tia đã được loại bỏ Về hình thái thông thường, nhữngnoãn còn ở giai đoạn GV (germinal vescicle), trạng thái nhân vẫn còn ởdạng túi hình cầu có chứa một hạt nhân to Giai đoạn MI được xác định từlúc noãn ở trạng thái không có sự hiện diện của túi nhân (GV) và chưa xuất

hiện thể cực thứ nhất Noãn trưởng thành MII thường được nhận dạng bởi

sự hiện diện của thể cực thứ nhất trong khoang quanh noãn

- Trưởng thành tế bào chất (ooplasmic maturation)

Sự trưởng thành về bào tương noãn thường đi kèm với việc khôngxuất hiện các hình thái bất thường trong bào tương noãn, cùng với sự dichuyển của những thể hạt vỏ từ bộ Golgi đến ngay bên dưới bề mặt noãn,với vai trò quan trọng trong ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh

1.2 Hội chứng buồng trứng đa nang

1.2.1 Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán

Leventhal M.L và Stein I.F là hai nhà phụ khoa đầu tiên của Hoa Kỳphát hiện và mô tả hội chứng này vào năm 1935 Hai ông đã mô tả 7 trườnghợp người phụ nữ vô kinh, có buồng trứng to và nhiều nang Các trường hợpnày sau khi được mổ cắt góc buồng trứng thì kinh nguyệt trở về bình thường[34] Hơn 10 năm sau, trong một báo cáo trên tạp chí Sản phụ khoa Hoa Kỳ,Stein lần đầu tiên nhấn mạnh sự kết hợp của các triệu chứng trên với các triệuchứng khác như rậm lông, béo phì và từ đó hội chứng Stein-Leventhal đượcđịnh nghĩa bao gồm các triệu chứng: vô kinh, rậm lông, béo phì, buồng trứng

Tháng 4 năm 1990, tại Hoa Kỳ, Viện Y tế Quốc gia (NIH) đưa ratiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN Theo tiêu chuẩn này yêu cầu bệnh nhânphải có đầy đủ các triệu chứng cường androgen trên lâm sàng và cận lâm

sàng, có rối loạn phóng noãn Tuy nhiên tiêu chuẩn hình ảnh buồng trứng

đa nang trên siêu âm lại không được đưa vào [37]

Tháng 5 năm 2003 tại Hà Lan hội nghị được tổ chức bởi Hiệp hộiSinh sản và Phôi học Châu Âu (ESHRE) và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa

Kỳ (ASRM) Kết quả của cuộc họp này, các đặc điểm siêu âm cho hình tháibuồng trứng đa nang đã được thêm vào định nghĩa NIH 1990, làm cho nóđược mở rộng hơn Tiêu chí HCBTĐN ESHRE/ASRM 2003 yêu cầu sựhiện diện của hai trong ba dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu cường androgen trênlâm sàng và/hoặc sinh hóa (HA - Hyperandrogenism); (2) rối loạn chứcnăng phóng noãn mạn tính (OD - Ovulation dysfunction); và (3) hình ảnhbuồng trứng đa nang (PCOM - Polycystic ovarian morphology), sau khiloại trừ các nguyên nhân thứ cấp [38] Như vậy theo định nghĩa này có thểchia ra thành 4 nhóm kiểu hình của HCBTĐN gồm:

+ Kiểu hình A: HA + OD + PCOM

+ Kiểu hình B: HA+ OD

+ Kiểu hình C: HA + PCOM

+ Kiểu hình D: OD + PCOM

Định nghĩa này về cơ bản đã mở rộng chẩn đoán HCBTĐN bao gồm

cả những phụ nữ có PCOM kết hợp với HA hoặc PCOM kết hợp với OD làmột thuật ngữ hơi rộng hơn so với OA (Oligo-/Anovulation) và bao gồmcác dạng OD khác ngoài khả năng ít hoặc không phóng noãn Việc đưa racác tiêu chí Rotterdam đã dẫn đến sự gia tăng số lượng bệnh nhân đượcchẩn đoán mắc HCBTĐN, cũng như mở rộng các kiểu hình HCBTĐN sovới định nghĩa NIH [39]

- Chẩn đoán rối loạn phóng noãn (OD):

Rối loạn phóng noãn được chẩn đoán trên lâm sàng thông qua cácbiểu hiện của rối loạn kinh nguyệt Rối loạn kinh nguyệt thường theo kiểu

kinh thưa (chu kỳ kinh nguyệt > 35 ngày hay có kinh < 8 lần/năm) hay vôkinh (không có kinh >6 tháng), hoặc vòng kinh ngắn (khoảng cách giữa 2lần hành kinh < 24 ngày).

- Chẩn đoán cường androgen (HA):

Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàngvà/hoặc cận lâm sàng Lâm sàng thường có các biểu hiện: rậm lông, mụntrứng cá, hói đầu kiểu nam giới, béo phì (BMI > 23 kg/m2 được chẩn đoánthừa cân, BMI > 25 kg/m2 được chẩn đoán là béo phì) Cận lâm sàng: địnhlượng testosteron máu, định lượng testosteron toàn phần có độ nhạy kémtrong chẩn đoán cường androgen Định lượng testosteron tự do trong máu

có giá trị dự báo cao hơn nhưng khó khăn trong phương pháp định lượngtrực tiếp testosteron tự do Do đó, hiện nay chỉ số testosteron tự do (FreeTestosterone Index - FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cườngandrogen

Công thức tính như sau: FTI =Testosteron toàn phần/SHBG x 100FTI > 6 được chẩn đoán là cường androgen

- Chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang (PCOM):

Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm: khi siêu âm từ ngày

2 – 5 chu kỳ kinh thấy có sự hiện diện của ≥ 12 nang noãn có kíchthước 2 – 9 mm trên một mặt cắt và/hay tăng thể tích buồng trứng > 10cm3(thể tích buồng trứng = 0,523 x chiều dài x chiều rộng x độ dày) [40]

Sau đó, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy HA dường như làyếu tố quyết định mạnh nhất của sinh lý bệnh HCBTĐN và là yếu tố dựbáo chính của rối loạn chức năng trao đổi chất liên quan [41], [42] Do đó,người ta đã gợi ý rằng những bệnh nhân HCBTĐN không tăng androgen(tức là gồm rối loạn phóng noãn và PCOM) không thực sự đại diện cho

bệnh nhân mắc hội chứng này và khác biệt về mặt căn nguyên với cườngandrogen của HCBTĐN [43], [44] Năm 2006, một nhóm do Hiệp hộiAndrogen Excess & PCOS (AE-PCOS) tập hợp, gồm các nhà điều tra từHoa Kỳ, Châu Âu và Châu Đại Dương, đã tiến hành đánh giá có hệ thốngcác tài liệu được xuất bản để xác định mối liên hệ giữa kiểu hìnhHCBTĐN và tỉ lệ mắc bệnh Họ đã đưa ra tiêu chí AE-PCOS 2006: loạitrừ kiểu hình không cường androgen (tức là kiểu hình D, bao gồmPCOM + OD) được đề xuất theo định nghĩa Rotterdam 2003 [43], [44].

Việc sử dụng toàn cầu các tiêu chí chẩn đoán HCBTĐN khác nhau

đã đặt ra các vấn đề về tính tương thích cho nghiên cứu HCBTĐN trên toànthế giới, điều này dẫn đến sự nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng và sựchậm trễ trong tiến trình tìm hiểu về hội chứng Do đó, NIH năm 2012 đãtiến hành hội thảo HCBTĐN về phương pháp dựa trên bằng chứng Gồm

29 chuyên gia HCBTĐN từ các quốc gia khác nhau trình bày cho bốnthành viên hội đồng có chuyên môn nghiên cứu không thuộc HCBTĐN Do

đó, hội đồng đã khuyến nghị sử dụng các tiêu chí ESHRE/ASRM 2003rộng hơn, nhưng kèm theo một mô tả chi tiết về kiểu hình HCBTĐN Như

đề xuất trước đây của Azziz R và cs [43], hội đồng đồng thuận NIHkhuyến nghị sử dụng phân loại kiểu hình sau: kiểu hình A: HA + OD +PCOM; kiểu hình B: HA + OD; kiểu hình C: HA + PCOM; và kiểu hình D:

OD + PCOM [45]

1.2.2 Tỉ lệ lưu hành

Hiểu được sự phổ biến toàn cầu và kiểu hình của HCBTĐN là rấtquan trọng, xem xét rằng các yếu tố địa lý và các biến thể sắc tộc, chủngtộc có thể định hình biểu hiện lâm sàng của hội chứng Các nghiên cứu đầutiên để xác định tỉ lệ lưu hành trong dân số ngẫu nhiên đã được Azziz R và

cs tiến hành, tác giả đã báo cáo tỉ lệ mắc HCBTĐN từ 4% đến 6,6% theo

tiêu chí NIH 1990 ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản ở khu vực Đông Namcủa Hoa Kỳ [1], [46] Không có sự khác biệt đáng kể về thống kê đã đượcphát hiện giữa phụ nữ da màu và da trắng trong các nghiên cứu này [1],[46] Một số nghiên cứu dịch tễ học sau đó đã báo cáo tỉ lệ lưu hànhHCBTĐN ở các quần thể khác nhau bằng nhiều định nghĩa HCBTĐN [1],[2], [47], [48], [49] Tỉ lệ mắc HCBTĐN trên toàn thế giới dao động từ 4%đến 21% [48], [49], tùy thuộc vào tiêu chí chẩn đoán được sử dụng Tỉ lệmắc HCBTĐN giữa các vùng địa lý khác nhau dao động từ 5% đến 10%theo tiêu chí NIH 1990; từ 10% đến 15% theo tiêu chí AE-PCOS 2006 và

từ 6% đến 21% khi áp dụng tiêu chí ESHRE/ASRM 2003 Sự khác biệt về

tỉ lệ hiện mắc được báo cáo trong cùng một định nghĩa giữa các quốc gia cóthể phần nào được giải thích bằng sự khác biệt về sắc tộc, bằng nhiều cáchtiếp cận được sử dụng để xác định dân số nghiên cứu và áp dụng cácphương pháp khác nhau để đánh giá các tính năng chính củaHCBTĐN[45]

1.2.3 Sự phân bố kiểu hình

Hiểu được sự phân bố của kiểu hình HCBTĐN là điều cần thiết trongviệc xác định dịch tễ học của HCBTĐN trong dân số Nhiều nghiên cứu từcác khu vực khác nhau trên thế giới đã báo cáo sự phân bố kiểu hình trongcác nhóm lâm sàng của bệnh nhân HCBTĐN Nhìn chung, dữ liệu đượccông bố thấy rằng rất khác nhau về sự phân bố các kiểu hình giữa cácnghiên cứu [2], [47], [48], [50]

* Hội chứng buồng trứng đa nang “cổ điển” (Kiểu hình A và B)

Dữ liệu thu được từ các quần thể lâm sàng cho thấy phụ nữ mắc chứngHCBTĐN cổ điển có liên quan đến rối loạn kinh nguyệt rõ rệt hơn [51],[52]; tăng nồng độ insulin, tỉ lệ kháng insulin cao hơn và nguy cơ mắc hộichứng chuyển hóa [53], [54], tăng chỉ số khối cơ thể và tăng tỉ lệ béo phì

[55] so với những phụ nữ được chẩn đoán có kiểu hình HCBTĐN kiểu hình

C và D Cũng có một số bằng chứng cho thấy phụ nữ có kiểu hìnhHCBTĐN A và B có nguy cơ nhiễm mỡ gan cao hơn so với phụ nữ mắcHCBTĐN có kiểu hình không tăng androgen và so với các nhóm chứngkhỏe mạnh [54], [56] Nồng độ hormon AMH cao nhất cũng được tìm thấy

ở những bệnh nhân mắc HCBTĐN cổ điển [57], [58], [59] Dữ liệu từ1.297 phụ nữ mắc HCBTĐN từ Hy Lạp đã chỉ ra rằng tỉ lệ phụ nữ có chu

kỳ không đều cao nhất ở phụ nữ có kiểu hình D, trung bình ở phụ nữ cókiểu hình B và thấp nhất ở phụ nữ có kiểu hình A (lần lượt là 74,3%, 69,4%

và 61,7%; p = 0,027) [60]

* Kiểu hình có phóng noãn (kiểu hình C)

Bệnh nhân mắc HCBTĐN có phóng noãn nói chung chứng minh là cónồng độ androgen và insulin huyết thanh ở mức độ trung bình, điểm rậmlông, mỡ máu, tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trung bình so với bệnhHCBTĐN cổ điển và các kiểu hình không tăng androgen [61], [62] Mộtnghiên cứu đoàn hệ của Ý: tình trạng kinh tế xã hội cao hơn có liên quanđến tăng tỉ lệ kiểu hình có phóng noãn [63] Sự khác biệt về khả năng phóngnoãn giữa các nhóm một phần có thể được giải thích bằng cách khác nhau vềmức độ insulin và phân phối mô mỡ [63]

* Kiểu hình không cường androgen (kiểu hình D)

Trong phần lớn các nghiên cứu, bệnh nhân mắc HCBTĐN khôngtăng androgen có mức độ rối loạn nội tiết và chuyển hóa nhẹ nhất và tỉ lệmắc hội chứng chuyển hóa thấp nhất so với nhóm kiểu hình có tăngandrogen [55] Những phụ nữ này có tỉ lệ LH/FSH thấp hơn, nồng độtestosteron tự do và tổng số thấp hơn và nồng độ SHGB cao hơn so với cácđối tượng có HCBTĐN cổ điển [59] Bên cạnh đó, số phụ nữ có chu kỳ khôngđều xen kẽ với chu kỳ đều gặp cao nhất ở phụ nữ có kiểu hình D [60]

- Tại Thổ Nhĩ Kỳ theo nghiên cứu của Yildiz B.O và cs (2012) thấyrằng kiểu hình thường gặp nhất là kiểu hình C chiếm 46,2%, tiếp đến là kiểuhình A: 25,6%, kiểu hình D: 23,1%, kiểu hình B ít gặp nhất chiếm 5,1% [2].

- Ở Trung Quốc tác giả Ma Y và cs(2010) thấy rằng kiểu hình thườnggặp nhất là A chiếm 31,0%, kiểu hình ít gặp nhất là B chiếm 16,3% [48], Li

R và cs (2013) thấy rằng kiểu hình thường gặp nhất là kiểu hình C chiếm37,3%, kiểu hình D chiếm tỉ lệ 15%, kiểu hình A là 28,7%, kiểu hình B là19,0% [47]

- Tại Việt Nam, tác giả Cao Ngọc Thành (2019) và cs thấy kiểu hình Dthường gặp nhất chiếm 67,6%, kiểu hình B ít gặp nhất chiếm 3,1% [50]

1.2.4 Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai

Đối với nhóm người bệnh mong muốn có thai, điều trị chủ yếu là gâyphóng noãn đơn noãn để tránh các nguy cơ HCQKBT và đa thai Tuy nhiêngây phóng noãn ở người bệnh HCBTĐN luôn là một thách thức cho cácbác sĩ lâm sàng do khó tiên đoán được đáp ứng buồng trứng của nhữngphụ nữ này [64]

1.2.4.1 Thay đổi lối sống

Các phương pháp thay đổi lối sống như tập thể dục, ăng kiêng, giảmcân góp phần cải thiện khả năng phóng noãn và sinh sản của phụ nữ mắcHCBTĐN Giảm được 5 – 10% trọng lượng cơ thể trong thời gian 6 tháng cóthể cải thiện tình trạng béo trung tâm, cường androgen và khả năng phóngnoãn [3]

1.2.4.2 Gây phóng noãn bằng Clomiphene citrate

Clomiphene citrate trước đây là lựa chọn đầu tay cho những phụ nữHCBTĐN hiếm muộn, không có các yếu tố đi kèm khác như bất thườngtinh trùng hay tổn thương, tắc ống dẫn trứng Đề kháng clomiphen citrate

xảy ra trong 30% các người bệnh HCBTĐN Liều clomiphene citrate đượckhuyến cáo từ 50 – 150 mg/ngày Thời gian điều trị nên được giới hạn tới 6chu kỳ gây phóng noãn [65] Phân tích gộp của Brown J và cs (2009) cũngchứng minh clomiphen citrate đơn thuần làm tăng tỉ lệ có thai lâm sàng sovới giả dược (OR = 5,8, 95% CI: 1,6 – 21,5) [66].

1.2.4.3 Thuốc ức chế men thơm hóa

Thuốc ức chế men thơm hóa (Aromatase inhibitors) là loại thuốc

ức chế quá trình thơm hóa của androgen thành estrogen, vì thế nó làmgiảm thực sự nồng độ estrogen trong máu Những loại thuốc ức chế menthơm hóa hiện nay gồm có: Letrozole (Femara), Anatrozone, Anazone,Tamoxifen (Nolvadex)

Hiện nay, Letrozole là thuốc gây phóng noãn đầu tay ở bệnh nhân

có HCBTĐN hiếm muộn do không phóng noãn và không kèm thêmnguyên nhân khác [9]

1.2.4.4 Kích thích buồng trứng bằng FSH ngoại sinh

FSH kích thích trực tiếp sự phát triển của nang noãn Tuy nhiên, sửdụng gonadotropin chi phí cao hơn, nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thaicao hơn Gây phóng noãn với gonadotropin được xem là lựa chọn hàng thứhai sau khi đã thất bại với điều trị gây phóng noãn bằng đường uống ở nhữngbệnh nhân HCBTĐN không phóng noãn và không có nguyên nhân khác [9]

1.2.4.5 Nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang

Nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang (drilling) cũng có thể làphương pháp lựa chọn tiếp theo sau khi đã thất bại với điều trị gây phóngnoãn bằng đường uống với bệnh nhân HCBTĐN không có nguyên nhânkhác [9]

Cách thực hiện: có thể thực hiện bằng đốt điện hay đốt laser, không

có sự khác biệt về kết quả [67]

Quy tắc “tứ quý” được khuyến cáo sử dụng trong kỹ thuật nội soi đốtđiểm buồng trứng đa nang: đốt 4 điểm, độ sâu mỗi điểm đốt là 4 mm, sửdụng dòng điện 40w, thời gian đốt là 4 giây [68]

Hình 1.3 Đốt điểm buồng trứng đa nang

* Nguồn: theo Nguyễn Viết Tiến, (2013) [68]

Thời gian theo dõi đáp ứng của HCBTĐN sau mổ là từ 3 – 6 tháng.Không có bằng chứng để khuyến cáo lặp lại đốt điểm buồng trứng đa nang,nếu thực hiện lần đầu không hiệu quả Hiệu quả và biến chứng của đốt điểmbuồng trứng đa nang phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên

1.2.4.6 Thụ tinh trong ống nghiệm

TTON là lựa chọn hàng thứ ba sau khi thất bại với các phương pháptrên Phác đồ KTBT tối ưu ở những bệnh nhân HCBTĐN chưa được thốngnhất, gần đây người ta khuyến cáo sử dụng phác đồ KTBT GnRH đối vận kết

hợp với gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận [9] Biến chứng quantrọng nhất khi TTON ở người có HCBTĐN là hội chứng quá kích buồngtrứng Do đó, lựa chọn phác đồ và liều FSH phù hợp để KTBT sẽ giúp giảmđược biến chứng này [9].

1.2.4.7 Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (In-Vitro Maturation of

Oocytes)

Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) là kỹ thuật chọc hút lấynoãn non từ buồng trứng không KTBT, nuôi cấy bên ngoài cơ thể tạo noãntrưởng thành, sau đó cho thụ tinh với tinh trùng tạo phôi và chuyển phôivào buồng tử cung Kỹ thuật này tránh được hoàn toàn HCQKBT

Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thếgiới áp dụng thành công thường qui kỹ thuật IVM do kỹ thuật này thựchiện khó và qui trình labo khá phức tạp và phôi tiềm năng phát triển có tỉ lệthấp Dù vậy, kỹ thuật này hứa hẹn là một thay thế của TTON trong tươnglai để điều trị cho bệnh nhân HCBTĐN

1.3 Đánh giá hình thái phôi nuôi cấy trong ống nghiệm

1.3.1 Các nghiên cứu hình thái phôi nuôi cấy giai đoạn phôi phân chia

Ở hầu hết các cơ sở thực hiện kỹ thuật TTON trên thế giới, phổ biếnhiện nay vẫn áp dụng việc đánh giá lựa chọn phôi dựa trên các tiêu chuẩnhình thái của phôi Có rất nhiều tiêu chuẩn đánh giá phân loại hoặc chođiểm phôi nuôi cấy ngày 2 và ngày 3 theo các đặc điểm hình thái đặc trưngcủa phôi ở giai đoạn này Tiêu biểu có các công trình của các tác giả nhưAlikani M và cs (2000); Ebner T và cs (2003), Baczkowski T và cs(2004); Rienzi L và cs (2005); Holte J và cs (2007) Nhìn chung việcphân loại chất lượng phôi dựa hoàn toàn trên các đặc điểm:

(1) Số lượng phôi bào của phôi nuôi cấy

(2) Mức độ hay tỉ lệ mảnh vỡ bào tương (MVBT) so với thể tíchphôi

(3) Sự đồng đều về mặt kích thước và cân đối của các phôi bào

(4) Có hay không phôi bào đa nhân

Từ đây, tùy theo các tác giả khác nhau sẽ đưa ra các thang điểm hay

hệ thống phân loại phôi khác nhau [69], [70], [71], [72], [73]

Phôi ở giai đoạn phân chia bắt đầu được tính từ khi phôi phân chia lầnđầu tiên, phôi có 2 phôi bào, đến hết giai đoạn phôi dâu Khoảng thời giannày kéo dài từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 khi tiếp tục nuôi cấy phôi trongống nghiệm Cùng với sự phát triển của những thiết bị nuôi cấy hiện đại, khinuôi cấy phôi với hệ thống time-lapse cho thấy không chỉ thời điểm phôi bắtđầu phân chia là quan trọng mà còn cả khoảng thời gian giữa những lần phânchia tiếp theo cũng giữ vai trò vô cùng quan trọng Nếu những phôi bàođược phân chia đồng thời thì chỉ có thể có phôi với 2, 4 hoặc 8 phôi bào.Trên thực tế, ta có thể gặp những phôi có 3, 5, 6, 7 hoặc là 9 phôi bào Bêncạnh đó, khi phôi bào phân chia sẽ xuất hiện những phần bào tương cómàng bao bọc và không có nhân gọi là MVBT Các tác giả, Ebner T và cs(2001); Munne S (2006) nhận thấy kích thước và sự phân bố của nhữngMVBT có thể rất khác nhau và cho phép gián tiếp đánh giá tiên lượng khảnăng làm tổ của phôi cũng như đánh giá sự bất thường về nhiễm sắc thể [74], [75] Nếu số lượng các MVBT không vượt quá 10% thể tích của toàn

bộ phôi sẽ không ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi Đây cũng chính làcăn cứ để đánh giá phôi có chất lượng tốt theo tiêu chí MVBT [72] Thờiđiểm tốt nhất để đánh giá tình trạng phôi bào đa nhân là thời điểm phôinuôi cấy ngày 2 vì ở giai đoạn này kích thước phôi bào lớn hơn và nên khảnăng quan sát cũng dễ hơn

1.3.1.1 Đánh giá về số lượng phôi bào của phôi giai đoạn phân chia

Số lượng phôi bào là một tiêu chí dự báo vô cùng cần thiết cho phépđánh giá kết quả phôi làm tổ và tỉ lệ có thai của một chu kỳ TTON Thậmchí có thể nói đây là chỉ tiêu về mặt hình thái quan trọng nhất trong việcxem xét đánh giá phân loại chất lượng phôi giai đoạn phân chia

Một số nghiên cứu đánh giá có mối liên hệ chặt chẽ giữa kết quảphôi làm tổ, tỉ lệ thai sinh sống với số lượng phôi bào của phôi chuyểnngày 3 [76], [77]

1.3.1.2 Đánh giá về tỉ lệ mảnh vỡ bào tương

MVBT là các phần nhỏ của tế bào chất được bao bọc bởi màng tếbào nhưng thường không có DNA, hình thành trong quá trình phân chiacủa tế bào MVBT là một cấu trúc không nhân, có màng tế bào bao bọcmột lượng tế bào chất, được tìm thấy ở khoảng không gian giữa nhữngphôi bào hoặc giữa phôi bào và màng trong suốt được quan sát thấy ởphôi giai đoạn phân chia ở động vật có vú MVBT là một yếu tố khôngthể thiếu trong các tiêu chí phân loại phôi trong TTON [78], [79]

Có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của MVBT đến chấtlượng của một chu kỳ TTON, phần lớn phân loại căn cứ vào tỉ lệ phầntrăm MVBT so với thể tích của phôi Mức độ liên quan được xác địnhtheo 3 loại:

1.3.1.3 Sự đồng đều của phôi bào

Tác giả Holte J và cs (2007), đánh giá sự “đồng đều” về mặt kíchthước phôi bào của phôi giai đoạn phân chia có vai trò quan trọng làm tăng

tỉ lệ thành công của một chu kỳ TTON [72]

* Nguồn: theo Prados F J và cs (2012) [81]

Năm 2012, Prados F.J và cs đã đưa ra tiêu chí để đánh giá về sựđồng đều của các phôi bào Theo đó nếu các phôi bào có mức độ chênhlệch nhau về mặt đường kính không vượt quá 25% đường kính của phôibào lớn hơn được coi là đồng đều về kích thước (Hình 1.4)

Khi phôi phân chia không đồng đều dẫn đến hậu quả là một phôi bàohình thành không có đầy đủ phần bào tương cần thiết cho nên sẽ thiếu hụtmột số thành phần như các protein và ARN thông tin có trong bào tươngcủa phôi bào Điều này đồng nghĩa với việc các phôi có các phôi bào chênhlệch nhau về mặt kích thước quá lớn sẽ dẫn đến hậu quả làm tăng tỉ lệ phôibào đa nhân hoặc có bất thường về nhiễm sắc thể [82]

Hình 1.4 Mô tả tỉ lệ giữa các phôi bào đồng đều

Hình 1.5 Phân loại phôi phân chia bình thường theo số lượng phôi bào

Hình thái phôi bình thường tương ứng với số lượng phôi bào có màu xanh đậm Những phôi có phôi bào sắp xếp không đồng đều có màu vàng.

* Nguồn: theo Prados F J và cs (2012) [81]

Sự “đồng đều” giữa các phôi bào còn cần phải gắn với từng giaiđoạn phân chia hay số phôi bào cụ thể Ở những phôi quá trình phân bàodiễn ra trọn vẹn, như ở phôi có 2, 4 và 8 phôi bào thì các phôi bào bìnhthường phải có kích thước tương đồng với nhau Còn ở những phôi khôngphân chia trọn vẹn, như phôi có 3, 5, 6, 7, 9 hay 10 phôi bào thì việcxem xét sự “ đồng đều” về mặt kích thước phôi bào cần phải thận trọng

để xác định đâu là phôi phân chia bình thường và đâu là phôi phân chiabất thường

Trong hình 1.5 mô tả những phôi bào phân chia bình thường có màuxanh đậm Như vậy 1 phôi có 5 phôi bào phân chia bình thường phải gồm 2phôi bào nhỏ và 3 phôi bào lớn hơn Lý do là vì có 1 phôi bào (ở giai đoạn

phôi có 4 phôi bào) đã phân chia trước Kết quả là có 2 phôi bào nhỏ và 3phôi bào lớn tạo thành phôi có 5 phôi bào Tương tự, phôi có 6 phôi bàophân chia bình thường phải gồm: 4 phôi bào nhỏ và 2 phôi bào lớn Phôi

có 7 phôi bào phân chia bình thường có 6 phôi bào nhỏ và 1 phôi bàolớn Khi phôi bào lớn này phân chia sẽ tạo ra phôi có 8 phôi bào đồngđều nhau [81]

1.3.1.4 Các nghiên cứu đánh giá về đặc điểm nhân của phôi bào

Năm 2003, Van Royen E và cs nghiên cứu 10.388 phôi giai đoạnphân chia đã nhận thấy tình trạng đa nhân của phôi bào liên quan đến bấtthường phân bào, tăng tỉ lệ MVBT, làm giảm tỉ lệ phôi làm tổ, giảm tỉ lệ thaidiễn tiến Phôi giai đoạn phân chia được xác định là có phôi bào đa nhân khiquan sát thấy có ít nhất một phôi bào có trên một nhân Tác giả cũng nhậnđịnh có khó khăn khi đánh giá tình trạng đa nhân của phôi nuôi cấy ngày 3

vì lý do có các phôi bào có kích thước nhỏ hơn và số lượng phôi bào cũngnhiều hơn so với phôi nuôi cấy ngày 2 Do đó tỉ lệ quan sát thấy phôi bào đanhân của ngày 3 cũng giảm thấp hơn so với quan sát ở nhóm phôi bào ngày

1.3.2 Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi

Vấn đề chính mà các nhà phôi thai học trên thế giới mong muốn làlàm sao có thể thống nhất cách đánh giá chất lượng phôi ở phạm vi quốc tế.Khi đó, các thông tin thu được sẽ có tính giá trị cao hơn, tạo thuận lợi trongnhững thử nghiệm lâm sàng, cũng như khả năng lặp lại thử nghiệm vì đã cómột bản quy chế thống nhất, dễ so sánh

Xuất phát từ lý do này, 2 tổ chức lớn và uy tín về hỗ trợ sinh sản làHiệp hội các nhà phôi học thế giới (Alpha – Scientist in ReproductiveMedicine) và Hiệp hội sinh sản và phôi học người của Châu Âu (ESHRE)

đã nhóm họp tại Istanbul (Thổ Nhĩ Kỳ) vào đầu năm 2010 để cùng giảiquyết vấn đề Đồng thuận Alpha về đánh giá chất lượng noãn và phôi đã rađời và được công bố rộng rãi trên toàn thế giới vào đầu năm 2011, với mụcđích như một văn bản hướng dẫn cách phân loại phôi được thống nhất bởicác chuyên gia hàng đầu thế giới trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản

Tại Việt Nam, cuối năm 2012, Hội phụ sản khoa và sinh đẻ có kếhoạch Việt nam, tên viết tắt là VINAGOFPA, cũng đã xuất bản ấn phẩm vềđồng thuận đánh giá và phân loại noãn, phôi trong hỗ trợ sinh sản [88] dựatheo các tiêu chí đánh giá của đồng thuận Alpha [80]

Để đánh giá phân loại phôi nuôi cấy giai đoạn phôi ngày 2 và 3 hiện nay đa số sử dụng đồng thuận Alpha năm 2011 [80] (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Đồng thuận Alpha đánh giá phân loại phôi ngày 2 và 3

- Có phôi bào đa nhân

* Nguồn: theo đồng thuận Alpha đánh giá phân loại noãn và phôi, (2011) [80]

Các tác giả thống nhất thời điểm đánh giá chất lượng phôi nuôi cấyngày 2 là 43 – 45 giờ và ngày 3 là 67 – 69 giờ tính từ thời điểm tinh trùngtiếp xúc với noãn Việc đánh giá chất lượng phôi giai đoạn phôi phân chiangày 2 và ngày 3 chủ yếu dựa vào số lượng phôi bào, độ đồng đều và kíchthước giữa các phôi bào, tỉ lệ MVBT và sự có mặt của phôi bào đa nhân.Bảng 1.1 mô tả chi tiết tiêu chuẩn đồng thuận đánh giá hình thái phôi giaiđoạn phân chia (phôi nuôi cấy ngày 2 và ngày 3) Sau khi căn cứ trên cáctiêu chuẩn đã lựa chọn, chất lượng phôi giai đoạn phôi phân chia được chiathành 3 mức độ là: tốt, trung bình và xấu

Như vậy, cùng với việc thống nhất tiêu chuẩn đồng thuận đánhgiá chất lượng noãn và phôi giữa các tác giả trên thế giới cho phép có "thước

đo chuẩn" để đánh giá chất lượng của một chu kỳ TTON nói chung và chấtlượng hệ thống nuôi cấy phôi nói riêng giữa các trung tâm trên thế giới cũngnhư tại Việt Nam

1.4 Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn và phác

đồ GnRH đối vận

1.4.1 Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trưởng thành noãn

Việc sử dụng GnRH đồng vận thay vì hCG để khởi phát trưởng thànhnoãn trong nỗ lực ngăn ngừa HCQKBT trong TTON đã được thực hiện từcuối những năm 1980 đến đầu những năm 1990 [89], [90]

 Gonen Y và cs (1990) nghiên cứu 18 chu kỳ TTON ở 14 phụ nữ được

KTBT bằng CC/hMG và chọn ngẫu nhiên để nhận 0,5 mg leuprolide acetatehoặc 5000 IU hCG ở giữa chu kỳ để gây trưởng thành noãn Cả hai nhóm đềuđược KTBT và theo dõi chu kỳ như nhau, nồng độ estradiol và số lượng nang15mm trở lên là như nhau ở cả hai nhóm Số lượng noãn thu được là tươngđương nhau ở cả hai nhóm, GnRH đồng vận (8,7 noãn), hCG (8,8 noãn) Tỉ lệ

có thai ở nhóm GnRH đồng vận là 3/9, tỉ lệ có thai ở nhóm hCG là 0/9 [89]

 Itskovitz J và cs (1991) nghiên cứu trên 14 phụ nữ được KTBT bằnghMG hoặc CC/hMG sau đó dùng GnRH đồng vận thay cho hCG để gâytrưởng thành noãn 14 phụ nữ được chia thành 2 nhóm là đáp ứng bìnhthường (nhóm A) và đáp ứng tốt với KTBT (nhóm B) Bệnh nhân được tiêmBuserelin acetate với liều 500µg 2 lần hoặc 250 µg tiêm 1 hoặc 2 lần Số noãnMII thu được trung bình ở nhóm A là 8,2 noãn ( từ 3-12 noãn), nhóm B là20,2 noãn ( từ 13-28 noãn) Số noãn MII chiếm 67,3% (142/211) Tỉ lệ thụtinh là 82,4%, có 3 bệnh nhân có thai, một sảy thai ở tuần 16, một thai đôisinh non, 1 bệnh nhân đẻ con khỏe mạnh [90]