BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAPCÔNG TY C PH N CH NG NH N VÀ GIÁM Đ NH ECOCERT Ổ PHẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCE
Trang 1BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP
CÔNG TY C PH N CH NG NH N VÀ GIÁM Đ NH ECOCERT Ổ PHẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ỊNH ECOCERT
Đ NGH CH NG NH N VIETGAP Ề NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP ỊNH ECOCERT ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT /
APPLICATION FOR VIETGAP CERTIFICATION
A ĐĂNG KÝ (Ph n dành cho khách hàng)/ ần dành cho khách hàng)/ APPLICATION (For client)
Tên nhà s n xu t ản xuất ất
Nhóm s n xu t/ ản xuất ất
Name of Applicant:
Tên ti ng Vi t ếng Việt ệt / in Vietnamese : H KINH DOANH HÀ VĂN SỸ Ộ KINH DOANH HÀ VĂN SỸ
Tên ti ng Anh / ếng Việt in English :
Tr s / ụ sở/ ở/ Head
Office : Thôn An C 1, Xã Đ c X ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ng, Huy n Gia L c, T nh H i D ệt ộc, Tỉnh Hải Dương ỉnh Hải Dương ản xuất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ng
Đ a đi m ch ng ịa điểm chứng ểm chứng ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương
nh n/ ận/ Site(s) to be
audited:
Thôn An C 1, Xã Đ c X ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ng, Huy n Gia L c, T nh H i D ệt ộc, Tỉnh Hải Dương ỉnh Hải Dương ản xuất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ng
Đ i di n c a t ại diện của tổ ệt ủa tổ ổ
ch c/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương Organisation’
s Representative :
H và tên/ ọ và tên/ Full name : Hà Văn Sỹ
Ch c v / ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ụ sở/ Position: Ch h ủa tổ ộc, Tỉnh Hải Dương
Đi n tho i/ ệt ại diện của tổ Tel:0967789395 Fax:
Email:
Ng ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngời liên hệ/ i liên h / ệt
Contact Person:
H và tên/ ọ và tên/ Full name:Hà Văn Sỹ
Ch c v / ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ụ sở/ Position:
Đi n tho i/ ệt ại diện của tổ Tel:0967789395 Fax:
Email:
2 THÔNG TIN CH NG NH N / ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT CERTIFICATION INFORMATION
Lo i hình ch ng ại diện của tổ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương
nh n/ ận/ Type of
Certification:
Ch ng nh n l n đ u/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ần đầu/ ần đầu/
First certificate
M r ng ch ng nh n/ ở/ ộc, Tỉnh Hải Dương ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/
Openning scope
Ch ng nh n chuy n đ i/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ểm chứng ổ
Transferring certificate
Tái ch ng nh n/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/
Re-certification
Chu n m c ch ng ẩn mực chứng ực chứng ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương
nh n/ ận/ Standard of
Certification:
379/QĐ-BNN-KHCN 2998/QĐ-BNN-TT 1121/QĐ-BNN-KHCN 2999/QĐ-BNN-TT TCVN 11892-1:2017
Mô hình s n xu t/ ản xuất ất
Type of produce:
M t c ộc, Tỉnh Hải Dương ơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương
s / ở/
Individual Producer:
G m 1 đ a đi m tr ng t p trung/ ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ịa điểm chứng ểm chứng ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ận/ Single site.
G m đ a đi m tr ng r i rác nh ng ch a có ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ịa điểm chứng ểm chứng ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ản xuất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương
h th ng qu n lý ch t l ệt ống quản lý chất lượng/ ản xuất ất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngợng/ ng/ Multi-site without QMS.
G m đ a đi m tr ng r i rác và có h th ng ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ịa điểm chứng ểm chứng ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ản xuất ệt ống quản lý chất lượng/
qu n lý ch t l ản xuất ất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngợng/ ng theo tiêu
Trang 2BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP
chu n / ẩn mực chứng Multi-site with QMS.
Bao g m ho t đ ng x lý, bao gói sau thu ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ại diện của tổ ộc, Tỉnh Hải Dương ử lý, bao gói sau thu
ho ch/ ại diện của tổ Including post harvest treatment and packaging.
Nhóm trang tr i, ại diện của tổ
s thành ống quản lý chất lượng/
viên và s ống quản lý chất lượng/
đ a đi m/ ịa điểm chứng ểm chứng
Producer Group, no
of members
& sites
G m thành viên chính th c (theo danh ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương sách đính kèm)/ Number of oficial members (see attached list).
H th ng qu n lý ch t l ệt ống quản lý chất lượng/ ản xuất ất ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngợng/ ng theo tiêu chu n/ ẩn mực chứng
Standard of QMS.
.
T ng s đ a đi m s n xu t c a t t c các thành ổ ống quản lý chất lượng/ ịa điểm chứng ểm chứng ản xuất ất ủa tổ ất ản xuất viên trong nhóm là/ Total number of production sites of all members
Và kho ng cách xa nh t là/ ản xuất ất and maximum distance between them is km và th i gian di ời liên hệ/ chuy n ểm chứng ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngớc tính/ c tính/ and estimated time for travel
is h.
Bao g m ho t đ ng x lý, bao gói sau thu ho ch ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ại diện của tổ ộc, Tỉnh Hải Dương ử lý, bao gói sau thu ại diện của tổ / Including post harvest treatment and packaging.
S n ph m ch ng nh n/ ản xuất ẩn mực chứng ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ Products to be Certified:
Tên s n ph m ản phẩm ẩm
Di n tích ện tích S n l ản phẩm ượng ng
d ki n ự kiến ến S v / năm ố vụ/ năm ụ/ năm
Ghi chú
Ti ng vi t ến ện tích English
B p c i ắp cải ản xuất 06 ha 850
t n/năm ất 03 v /năm ụ sở/
t n/năm ất 03 v /năm ụ sở/
Th i gian đ ngh đánh giá/ ời liên hệ/ ề nghị đánh giá/ ịa điểm chứng Time proposed for:
Các tài li u kèm ệt
theo g m/ ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ The
associated
documents include:
H s kèm theo: ồ sơ kèm theo: ơ kèm theo:
- Gi y ch ng nh n khu v c s n xu t n m trong vùng quy ất ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ực chứng ản xuất ất ằm trong vùng quy
ho ch; ại diện của tổ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ho c Quy t đ nh giao ất ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ề nghị đánh giá/ ử lý, bao gói sau thu ụ sở/ ất ặc Quyết định giao ếng Việt ịa điểm chứng
đ t ho c H p đ ng cho thuê đ t; ất ặc Quyết định giao ợng/ ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ất
- Gi y đăng ký s n xu t, kinh doanh; ất ản xuất ất
- Gi y ch ng nh n an toàn v sinh th c ph m (n u có) ất ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ệt ực chứng ẩn mực chứng ếng Việt
Thông tin khác liên quan đ n s n ph m ch ng nh n ến ản phẩm ẩm ứng nhận ận / Other infoformation
concerning to products to be certified: (tích vào các l a ch n thích h p/ ực chứng ọ và tên/ ợng/ Choose the
relevant options )
- Vùng s n xu t: ản phẩm ất:
Đã đ ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngợng/ c quy ho ch/ ại diện của tổ In planned area
T m th i / ại diện của tổ ời liên hệ/ T emporary
Vùng đ c l p / ộc, Tỉnh Hải Dương ận/ Isolated area
Trang 3BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP Xen kẽ v i các trang tr i nuôi tr ng khác / ớc tính/ ại diện của tổ ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ In junction with other farms
N m c nh các ngu n ô nhi m / ằm trong vùng quy ại diện của tổ ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ễm / Near by the polluted sources
N m c nh khu b o t n, vùng sinh c nh ằm trong vùng quy ại diện của tổ ản xuất ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ản xuất / Near by the reservation or conservation area
- Hình th c canh tác: ứng nhận
Th y canh / ủa tổ Hydroponic Nhà kính/ Green house
Nhà l ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dươngớc tính/ i / Net house Đ ng ru ng / ồm 1 địa điểm trồng tập trung/ ộc, Tỉnh Hải Dương Field
- Đ c đi m canh tác: ặc điểm canh tác: ểm canh tác:
Thâm canh / Intensive Qu ng canh / ản xuất Etensive G i v / ống quản lý chất lượng/ ụ sở/ Overlaping
Luân canh / Rotation Xen canh / Intercroping Khác / Others ………
Đ n v t v n cho ơng, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ịa điểm chứng ư 1, Xã Đức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ất
t ch c (N u có)/ ổ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ếng Việt
The consultancy
identity, if available
Các yêu c u khác ần đầu/
(N u có)/ ếng Việt Please
let us known if you
have any other
requests
Chúng tôi cam đoan các thông tin trong đăng ký ch ng nh n là đúng, chúng tôi đã hi u rõ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ểm chứng
và cam k t tuân th các yêu c u trong quy đ nh v ch ng nh n VietGAP c a ECOCERT/ ếng Việt ủa tổ ần đầu/ ịa điểm chứng ề nghị đánh giá/ ức Xương, Huyện Gia Lộc, Tỉnh Hải Dương ận/ ủa tổ
We certify that the statements made by us in this form are true and correct to the best of our knowledge We have understood and committed to follow all requirements in “Regulation on
Certification of VietGAP”
Ngày / Date Tháng / Month Năm / Year 2020
Đ I DI N C A T CH C/ ẠI DIỆN CỦA TỔ CHỨC/ ỆN CỦA TỔ CHỨC/ ỦA TỔ CHỨC/ Ổ PHẦN CHỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT AUTHORISED REPESENTATIVE
(Ký tên và đóng d u / ất Sign and seal )
Trang 4BM-QT-11-01 ĐỀ NGHỊ CHỨNG NHẬN VIETGAP
B XEM XÉT ĐĂNG KÝ CH NG NH N ỨNG NHẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT ẬN VÀ GIÁM ĐỊNH ECOCERT (Ph n dành cho ECOCERT/ ần dành cho ECOCERT/ ECOCERT hereby accepts the above Application and agrees to the terms thereof)
1 Đ đi u ki n: ủ điều kiện: ều kiện: ện tích Đ ủa tổ Không đủa tổ
2 Ph ươ kèm theo: ng th c ch ng nh n: ứng nhận ứng nhận ận …
3 Mã khách hàng:……… T n su t giám sát: ần dành cho ECOCERT/ ất: ……tháng/l n ần đầu/
4 Yêu c u và d ng c đ i v i quá trình l y m u và ki m nghi m hi n tr ần dành cho ECOCERT/ ụ/ năm ụ/ năm ố vụ/ năm ới quá trình lấy mẫu và kiểm nghiệm hiện trường: ất: ẫu và kiểm nghiệm hiện trường: ểm canh tác: ện tích ện tích ường: ng:
………
5 Ng ường: i xem xét: Tên/ Name:……… Ký xác nh n ận / Signature: …
6 Phòng ch ng nh n:Tên/ ứng nhận ận Name:……… Ký xác nh n ận / Signature: …