Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh

Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh là một trong các giấy tờ cần phải có khi hoàn tất hồ sơ đề nghị cấp lần đầu chứng chỉ hành nghề đối với người Việt Nam. Mời các bạn cùng tham khảo và tải biểu mẫu!

M u 01ẫ

C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

…… 1 …… , ngày  tháng  năm 20

Đ N Đ  NGHƠ Ề Ị

C p ch ng ch  hành ngh  khám b nh, ch a b nhấ ứ ỉ ề ệ ữ ệ

Kính g i:  ử 2

H  và tên:  ọ Ngày, tháng, năm sinh: 

Đ a ch  c  trú:  ị ỉ ư

Gi y ch ng minh nhân dân/S  đ nh danh cá nhân/S  h  chi uấ ứ ố ị ố ộ ế 3: Ngày c p   N i c p:  ấ ơ ấ

Đi n tho i:   Email (n u ệ ạ ế

có): 

Văn b ng chuyên môn:ằ  4 

Ph m vi ho t đ ng chuyên môn đ  ngh  c p:  ạ ạ ộ ề ị ấ Tôi xin g i kèm theo đ n này b  h  s  bao g m các gi y t  sau đâyử ơ ộ ồ ơ ồ ấ ờ 5:

1 B n sao h p l  văn b ng chuyên mônả ợ ệ ằ

2 Văn b n xác nh n quá trình th c hànhả ậ ự

3 Phi u lý l ch t  phápế ị ư

4 S  y u lý l ch t  thu tơ ế ị ự ậ

5 Gi y ch ng nh n s c kh eấ ứ ậ ứ ỏ

6 Hai  nh màu (n n tr ng) 04 cm x 06 cmả ề ắ

Kính đ  ngh  quý c  quan xem xét và c p ch ng ch  hành ngh  khám b nh, ch a b nh ề ị ơ ấ ứ ỉ ề ệ ữ ệ cho tôi./

(Ký và ghi rõ h , tên) ọ

1 Đ a danh.ị

2 Tên c  quan c p ch ng ch  hành ngh ơ ấ ứ ỉ ề

3 Ghi m t trong ba thông tin v  s  ch ng minh nhân dân ho c s  đ nh danh cá nhân ộ ề ố ứ ặ ố ị

ho c s  h  chi u còn h n s  d ng.ặ ố ộ ế ạ ử ụ

4 Văn b ng chuyên môn ghi theo đ i tằ ố ượng quy đ nh t i Đi u 17 Lu t khám b nh, ch aị ạ ề ậ ệ ữ  

b nh ho c gi y ch ng nh n trình đ  chuyên môn đ i v i lệ ặ ấ ứ ậ ộ ố ớ ương y ho c gi y ch ng ặ ấ ứ

nh n bài thu c gia truy n ho c phậ ố ề ặ ương pháp ch a b nh gia truy n do B  Y t  c p ữ ệ ề ộ ế ấ

ho c S  Y t  c p phù h p đ  đ  ngh  c p ch ng ch  hành ngh ặ ở ế ấ ợ ể ề ị ấ ứ ỉ ề

5 Đánh d u X vào ô vuông tấ ương  ng v i nh ng gi y t  có trong h  s ứ ớ ữ ấ ờ ồ ơ