Như vậy, việc lồng ghép phòng khám đã giúp đảm bảo được họat động của cả hai chương trình (ART và MMT) trong tình hình nhân sự bị cắt giảm đáng kể khó có thể họat độn[r]
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LỒNG GHÉP ĐIỀU TRỊ ARV VÀ METHADONE TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ Y TẾ QUẬN, HUYỆN Ở THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH GIAI ĐOẠN 2013 – 2015
Tiêu Thị Thu Vân*, Nguyễn Thị Thúy Ngà, Đinh Quốc Thông, Lê Thị Ngọc Diệp, Mai Thị Hoài Sơn, Nguyễn Thị Thu Thảo, Văn Hùng, Nguyễn Thu Hòa.
Ủy ban phòng chống AIDS Thành phố Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu, mô tả và đánh giá kết quả bước đầu của mô hình lồng ghép điều trị ARV và Methadone tại phòng khám ngoại trú Quận 6 và quận Bình Thạnh thành phố Hồ Chí Minh Thiết
kế nghiên cứu cắt ngang được triển khai trong 2013- 2015 và chia ra làm 2 giai đoạn đánh giá: trước và sau lồng ghép Dữ liệu thu thập được thông qua quan sát thực địa, phỏng vấn định lượng và hồi cứu dữ liệu Kết quả cho thấy sau khi lồng ghép, thời gian làm việc của nhân viên tăng lên so với trước, thời gian
sử dụng dịch vụ của bệnh nhân tại phòng khám OPC giảm đi Chi phí đầu tư cho chương trình giảm đáng
kể trong khi số bệnh nhân được điều trị vẫn tăng hoặc giữ nguyên Chất lượng chương trình điều trị ARV
và Methadone được giữ vững ngang qua chỉ số báo cáo tháng (bệnh nhân trước khởi trị mất dấu, chết; bệnh nhân ARV bỏ trị, chết) và chỉ số HIV/QUAL không có sự khác biệt Tỉ lệ bệnh nhân bệnh nhân ngừng trị giảm (8,9% so với 3,4%, p<0,001, KTC:0,016-0,044) Như vậy, mô hình lồng ghép hoạt động chăm sóc điều trị ARV và Methadone tại một số cơ sở y tế quần ở TP.HCM là giải pháp hữu hiệu giúp duy trì kết quả hoạt động để đảm bảo được sự bền vững của chương trình.
Từ khóa: Lồng ghép, ARV, Methadone, chi phí, nhân sự, TP.HCM
* Tác giả: Tiêu Thị Thu Vân
Địa chỉ: Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM
Điện thoại: 0839 309 309 – nhánh 236
Ngày nhận bài: 10/06/2015 Ngày phản biện: 09/11/2015 Ngày đăng bài: 10/11/2015
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) là địa
phương có số lượng người nhiễm HIV và số
bệnh nhân được điều trị ARV lớn nhất cả nước,
theo số liệu báo cáo đến cuối năm 2014, tổng
số bệnh nhân đang được điều trị ARV là 24.638
người [1] Năm 2008 Thành phố đã triển khai
chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc
phiện (CDTP) bằng thuốc Methadone (MMT)
nhằm giảm nguy cơ nhiễm HIV cho nhóm
ng-hiện chích ma túy, đến cuối năm 2014, Thành
phố đã có 8 cơ sở điều trị Methadone tại các
quận 4, 6, 8, Bình Thạnh, Thủ Đức, Gò Vấp,
Tân Bình và Trung Tâm Tư Vấn Cai Nghiện
Ma tuý với 2.013 bệnh nhân bệnh nhân được
điều trị [2, 3]
Trước tháng 10/2013, chương trình chăm
sóc, điều trị ARV (bao gồm cả tư vấn xét
nghiệm HIV) và Methadone tại các phòng khám thuộc Khoa Tham vấn hỗ trợ cộng đồng quận, huyện ở TP.HCM hoạt động hoàn toàn độc lập với nhau cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, kinh phí và nhân sự, do ngân sách của hai chương trình này được cấp từ các nguồn tài trợ quốc tế khác nhau Tuy nhiên, từ năm 2012, kinh phí tài trợ từ các tổ chức quốc tế đã bị cắt giảm một cách nhanh chóng và dự kiến kết thúc vào cuối năm 2018, nên lồng ghép hoạt động và các dịch vụ điều trị ARV và Methadone tại các phòng khám là một trong những biện pháp cần thiết để tiết kiệm chi phí và đảm bảo việc cung ứng dịch vụ điều trị liên tục Quận 6 và Bình Thạnh được chọn để đánh giá kết quả triển khai
mô hình lồng ghép hoạt động chăm sóc điều trị ARV và Methadone là do cả 2 quận có số lượng bệnh nhân nhận dịch vụ chăm sóc điều trị ARV và Methadone cao Tính đến cuối năm
Trang 22013, Phòng khám của Quận 6 cung cấp dịch
vụ chăm sóc điều trị ARV cho 1.133 bệnh nhân
và 296 bệnh nhân nhận dịch vụ điều trị nghiện
CDTP bằng Methadone Tại Bình Thạnh, số
lượng người được điều trị ARV là 1.686 bệnh
nhân và 245 bệnh nhân Methadone [4] Trước
khi triển khai lồng ghép, Quận 6 nhận được
kinh phí tài trợ cho 2 chương trình là từ hai
nguồn khác nhau (MDM*, FHI 360), còn Bình
Thạnh nhận được sự hỗ trợ kinh phí từ một
nguồn là FHI 360 Từ tháng 10/2013 trở đi,
Quận 6 và Bình Thạnh tiến hành lồng ghép hoạt
động của hai phòng khám (ARV và Methadone)
tại phòng khám ngoại trú của quận Do vậy,
nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả của việc
lồng ghép hoạt động chăm sóc điều trị ARV và
điều trị Methadone tại cơ sở y tế quận huyện ở
TP.HCM Trong đó, tập trung chủ yếu vào đánh
giá mô hình hoạt động (về nhân sự và kinh phí)
và đánh giá kết quả hoạt động của chương trình
chăm sóc điều trị ARV và Methadone giai đoạn
trước và sau khi lồng ghép tại quận 6 và quận
Bình Thạnh, TP.Hồ Chí Minh
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang hai giai đoạn (chưa
lồng ghép: trước tháng 10/2013; sau khi lồng
ghép: sau tháng 6/2014), bên cạnh đó kết hợp
kỹ thuật quan sát thực địa, hồi cứu dữ liệu và
phỏng vấn định lượng đối tượng nghiên cứu
- Giai đoạn trước lồng ghép: thu thập dữ liệu
từ tháng 03 – 09/2013
- Giai đoạn sau lồng ghép: thu thập dữ liệu
từ tháng 7 – 12/2014
2.2 Đối tượng nghiên cứu
- Nhân viên đang làm việc tại phòng khám
ARV, Methadone tại Quận 6 và quận Bình
Thạnh
- Bệnh nhân đang nhận dịch vụ khám và
điều trị tại phòng khám ARV và Methadone
Quận 6 và quận Bình Thạnh
2.3 Phương pháp thu thập và cỡ mẫu (áp dụng cho hai giai đoạn là như nhau).
- Quan sát thời gian làm việc của nhân viên: Quan sát trực tiếp thời gian làm việc trong một ngày của tất cả các vị trí nhân viên tại phòng khám ARV và Methadone, ngoại trừ vị trí hộ lý (nhân viên vệ sinh) và nhân viên bảo vệ Thời gian quan sát bắt đầu từ 7 giờ sáng – 5 giờ chiều của một ngày làm việc được chọn ngẫu nhiên trong tuần Giai đoạn trước lồng ghép: Tổng số nhân viên của hai phòng khám được quan sát là
40, và sau lồng ghép là 23
- Quan sát thời gian sử dụng các dịch vụ tại phòng khám của bệnh nhân: Thời gian quan sát bệnh nhân đến nhận dịch vụ tại phòng khám được tính từ khi bệnh nhân (BN) đến phòng khám nhận dịch vụ đến khi bệnh nhân ra về Bên cạnh đó cũng ghi nhận cả thời gian chờ đợi của BN trước khi bắt đầu nhận từng dịch vụ tại phòng khám Tổng số bệnh nhân được quan sát trong giai đoạn trước lồng ghép: 165 BN ARV
và 160 BN Methadone, sau lồng ghép: 156 BN ARV và 163 BN Methadone)
- Hồi cứu dữ liệu về những chi phí bằng tiền được chi trả bởi phòng khám ARV và MMT Quận 6 và Bình Thạnh Với mục tiêu mô tả chi phí để so sánh nguồn lực tài chính phòng khám phải bỏ ra trước và sau khi lồng ghép, ng-hiên cứu này chỉ thu thập các số liệu về chi phí tài chính công bằng tiền chi cho chương trình,
là những khoản chi chi tại phòng khám Gồm chi phí cố định (nhân sự và hành chính) và chi phí biến đổi dựa trên phân tích mối tương quan giữa chi phí và số lượng dịch vụ được cung cấp cho bệnh nhân (thuốc, xét nghiệm, viện phí, chi phí cắt cơn cai nghiện, học nghề, mai tang, hỗ trợ dinh dưỡng….)
- Hồi cứu dữ liệu dựa vào 1 số chỉ số báo cáo tháng và chỉ số HIVQUAL và phỏng vấn định lượng 274 bệnh nhân đang điều trị ARV tại hai phòng khám để đánh giá mức độ hài lòng của BN về chất lượng dịch vụ nhận được
- Hồi cứu dữ liệu báo cáo chương trình Methadone và phỏng vấn định lượng 250 bệnh nhân đang điều trị Methadone để đánh giá chất
Trang 3lượng dịch vụ phòng khám và mức độ hài lòng
của bệnh nhân về các dịch vụ nhận được
2.4 Phân tích dữ liệu
- Nghiên cứu này là sự kết hợp giữa nhiều
phương pháp nghiên cứu khác nhau, do đó
tùy thuộc từng mục tiêu nghiên cứu cụ thể sẽ
có phương pháp và kỹ thuật phân tích khác
nhau
- Đối với dữ liệu thu thập qua quan sát thời
gian làm việc của nhân viên và thời gian sử
dụng dịch vụ của bệnh nhân được nhập trên
phần mềm excel và chuyển qua phần mềm
ACCESS để mô tả, thống kê và phân tích
Chi-square và T-test
- Dữ liệu về chi phí hoạt động của phòng
khám được thu thập, tổng hợp và phân tích
bằng phần mềm excel để tính toán tổng/các loại
chi phí cho từng phòng khám
- Dữ liệu về bệnh nhân của phòng khám ngoại trú điều trị ARV, Methadone được nhập trên phần mềm Epidata 3.1 và sử dụng phần mềm Stata 13.0 để mô tả, thống kê, phân tích Chi-square, phân tích đa biến và đánh giá mức
độ hài lòng về của bệnh nhân
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Thời gian làm việc của nhân viên phòng khám ngoại trú điều trị ARV và Methadone
Thời gian làm việc của nhân viên phòng khám được tính từ khi nhân viên này bước chân đến phòng làm việc vào buổi sáng cho đến khi kết thúc ngày làm việc vào buổi chiều Các hoạt động cá nhân của nhân viên (ăn, uống, ngủ, nghỉ,…vệ sinh cá nhân) đều không được ghi nhận là thời gian làm việc
Hình 1 Thời gian làm việc trung bình của nhân viên phòng khám Methadone
trước và sau lồng ghép
Đối với nhân viên phòng khám ngoại trú
điều trị ARV và Methadone, thời gian làm
việc trung bình tại phòng khám điều trị ARV
có tăng hơn, đặc biệt ở một số vị trí như bác
sĩ điều trị (trước: 2 giờ 11 phút 54 giây/ngày,
sau lồng ghép tăng lên: 4 giờ 32 phút 51
giây/ngày), và vị trí nhân viên điều dưỡng
(thời gian làm việc trước: 3 giờ 11 phút 01 giây
và sau, tăng lên 5 giờ 40 phút 58 giây/ngày),
nhưng thời gian làm việc của nhân viên hành
chánh có giảm đáng kể so với giai đoạn chưa lồng ghép (Hình 1)
Còn đối với nhân viên phòng khám điều trị Methadone, kết quả phân tích ở nhóm nhân viên đang làm việc tại phòng khám ARV và Methadone ở giai đoạn sau khi lồng ghép cũng đều tăng khá nhiều so với giai đoạn chưa lồng ghép Một số vị trí, thời gian làm việc đã tăng gần gấp đôi như nhân viên Dược
Trang 43.2 Thời gian nhận dịch vụ tại phòng khám điều trị ARV và Methadone của bệnh nhân.
Hình 2 Thời gian nhận dịch vụ trung bình tại phòng khám điều trị ngoại trú ARV và
Methadone của BN trước và sau lồng ghép hoạt động.
Bệnh nhân đang nhận dịch vụ tại phòng
khám ngoại trú điều trị ARV gồm 3 loại: bệnh
nhân mới đăng ký, bệnh nhân đang nhận dịch
vụ hỗ trợ, chăm sóc và chưa đủ tiêu chuẩn điều
trị ARV (Pre –ART) và bệnh nhân đang điều trị
ART Khi so sánh giữa hai giai đoạn trước và
sau lồng ghép cho thấy thời gian nhận dịch vụ
trung bình tại phòng khám của bệnh nhân mới
đến đăng ký ở giai đoạn sau lồng ghép giảm
gần một nửa so với giai đoạn trước (từ 30 phút
38 giây xuống còn 16 phút 56 giây ) Thời gian
nhận dịch vụ của nhóm bệnh nhân ART cũng
giảm đáng kể Tuy nhiên, thời gian nhận dịch
vụ của nhóm bệnh nhân Pre – ART có tăng nhẹ
giữa hai giai đoạn
Đối với thời gian nhận dịch vụ của bệnh
nhân tại phòng khám Methadone, khi so sánh
với giai đoạn chưa lồng ghép hoạt động, thời
gian nhận dịch vụ trung bình tại phòng khám
Methadone của bệnh nhân tăng lên đáng kể, đặc
biệt là đối với những bệnh nhân đang trong giai
đoạn dò liều (trước lồng ghép: 2 phút 40 giây/
lần nhận dịch vụ tại phòng khám, sau lồng ghép
tăng lên: 10 phút/lần nhận dịch vụ tại phòng
khám) do bệnh nhân sau lồng ghép được khám
cả về đáp ứng của liều Methadone và tình trang điều trị ARV và các bệnh lý khác kèm theo có liên quan
Nhân sự của hai phòng khám được phân công lại theo chức năng nhiệm vụ của từng vị trí công việc thay vì phân công theo chức năng của phòng như giai đoạn chưa lồng ghép Như vậy, việc lồng ghép phòng khám đã giúp đảm bảo được họat động của cả hai chương trình (ART và MMT) trong tình hình nhân sự bị cắt giảm đáng kể khó
có thể họat động tách rời như trước, hơn nữa kết quả lồng ghép cũng cho thấy có sự kết nối tốt hơn [5], đặc biệt là giữa các bác sĩ điều trị, nhân viên
tư vấn của hai chương trình, họ có cơ hội trao đổi về tình trạng bệnh nhân (nếu như BN đó sử dụng cả hai dịch vụ) Cơ sở vật chất tại đơn vị nhìn chung không thay đổi giữa hai giai đoạn, tuy nhiên có sự sắp xếp lại phòng ốc một cách hợp lý, lấy BN làm trung tâm [6] và tạo điều kiện thuận lợi cho BN khi đến phòng khám nhận dịch vụ, đặc biệt là những BN nhận cả hai dịch vụ phòng khám điều trị ngoại trú ARV và Methadone trong cùng thời gian và địa điểm
3.3 Chi phí hoạt động trước và sau lồng ghép
Trang 5Hình 3 Tổng hợp chi phí và số lượng bệnh nhân của phòng khám trước và sau lồng ghép
Kết quả phân tích chi phí trong khoảng thời
gian 6 tháng trước và sau lồng ghép tại hai phòng
khám cho thấy, chi phí hoạt động và chi phí cố
định giảm đáng kể sau lồng ghép trong khi số
bệnh nhân được điều trị tăng hoặc giữ nguyên
Cơ cấu chi phí hoạt động của phòng khám
theo nguồn vốn có sự thay đổi mạnh theo hướng nguồn kinh phí tài trợ giảm trong khi nguồn kinh phí nhà nước tăng cho thấy xu hướng dịch chuyển của nguồn vốn cho hoạt động phòng chống AIDS tại Thành phố
3.4 Kết quả hoạt động của phòng khám
Bảng 1 Kết quả chăm sóc và điều trị trước sau lồng ghép dựa vào báo cáo tháng
Chỉ số
Trước lồng ghép Sau lồng ghép Giá trị p
Số biến cố/tổng bệnh nhân-năm (%)
Số biến cố/tổng bệnh nhân-năm (%)
Mất dấu trước khởi trị 12/1.535 (8,4) 14/1.232 (17,0) 0,174 Chết trước khởi trị 7/1.535 (5,86) 1/1232 (0,75) 0,038 Mất dấu đang điều trị ARV 40/17090 (2,95) 37/17211 (2,8) 0,356 Chết khi đang điều trị ARV 26/17090 (1,77) 22/17211 (1,57) 0,275
BN đủ chuẩn nhưng không được điều trị
ARV/tổng số bệnh nhân đủ chuẩn (%) 223/356 (60,75) 59/168 (33,35) <0,001
Về hoạt động chăm sóc điều trị ARV, dựa
theo 1 số chỉ số báo cáo tháng và chỉ số HIV/
QUAL để đánh giá chất lượng hoạt động chương
trình chăm sóc và điều trị ARV So sánh giữa giai
đoạn, nhìn chung chất lượng chương trình điều trị
ARV không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi mô hình
hoạt động của phòng khám (Bảng 1) Bên cạnh
đó, mức độ hài lòng của bệnh nhân về chất lượng dịch vụ của phòng khám đều không thay đổi (trên 98%) Nhưng việc “được nhận đầy đủ thông tin” của BN ở cả 2 quận có giảm (trước lồng ghép: 89.9%, sau lồng ghép: 70.0%, p<0.001)
Trang 6Bảng 2 So sánh các chỉ số đánh giá kết quả điều trị trong vòng 6 tháng trước
và sau giai đoạn lồng ghép của phòng khám Methadone tại Quận 6 và Bình Thạnh
Nội dung Trước lồng ghép Sau lồng ghép P-value (CI)
BN được xét chọn vào điều trị trong kỳ báo
p<0,001 (0,270-0,491)
BN còn duy trì điều trị tính đến cuối kỳ báo
p<0,001 (0,024-0,076)
BN có hiện tượng ngộ độc/quá liều (trong
(0,122-9,408)
BN ngừng điều trị trong kỳ báo cáo 47 8,3% 20 3,3% p<0,001
(0,024-0,076)
Còn về hoạt động điều trị Methadone, kết
quả phân tích cho thấy có sự khác biệt theo
chiều hướng tăng về tỉ lệ bệnh nhân được xét
chọn vào điều trị, tỉ lệ bệnh nhân duy trì điều
trị và theo chiều hướng giảm về tỉ lệ bệnh nhân
ngừng điều trị giữa hai giai đoạn trước và sau
lồng ghép điều trị ARV và MMT, cho thấy hoạt
động lồng ghép không ảnh hưởng đến kết quả
hoạt động của chương trình MMT có ý nghĩa
về mặt kinh tế [7]
IV KẾT LUẬN
Đánh giá kết quả lồng ghép điều trị ARV và
Methadone tại một số cơ sở y tế ở TP HCM
cho thấy chi phí đầu tư giảm nhưng số bệnh
nhân được điều trị vẫn tăng hoạc giữ nguyên
song song với chất lượng dịch vụ của hai
chương trình chăm sóc điều trị ARV và
Meth-adone tại phòng khám lồng ghép đều được duy
trì ổn định Như vậy, việc triển khai mô hình
lồng ghép hoạt động chăm sóc điều trị ARV
và Methadone tại Khoa Tham vấn hỗ trợ cộng
đồng quận huyện tại TP.HCM là cần thiết và có
thể được triển khai rộng để đảm bảo tính bền
vững của chương trình và duy trì dịch vụ liên
tục cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM "Báo cáo chương trình Chăm sóc điều trị tính đến tháng 12 năm 2014", 2015
2 Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM "Báo cáo hoạt động chương chính Methadone tại TP.HCM năm 2011" (Methadone), 2012
3 Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM "Báo cáo hoạt động chương trình Methadone tại TP.Hồ Chí Minh năm 2014", 2015
4 Ủy ban phòng chống AIDS TP.HCM "Báo cáo hoạt động chương trình Methadone tại TP.Hồ Chí Minh năm 2013", 2014
5 P P Valentijn, S M Schepman, W Opheij, M A Bruijnzeels "Understanding integrated care: a com-prehensive conceptual framework based on the inte-grative functions of primary care" 2013 Int J Integr Care, 13
6 E Suter, N D Oelke, C E Adair, G D Armitage "Ten Key Principles for Successful Health Systems Integra-tion",2009 Healthc Q, 13 (Spec No), 16-23.
7 Kevin J Woods, and, Lindsay Professor of Health Policy and Economic Evaluation "The develop-ment of integrated health care models in Scotland",
2001 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1525338/,
Trang 7EVALUATION RESULTS INTERGRATED ARV AND METHADONE
TREATMENT IN SEVERAL CLINIC AT SIX AND BINH THANH DISTRICTS,
HO CHI MINH CITY, 2013 – 2015
Tieu Thi Thu Van, Nguyen Thi Thuy Nga, Đinh Quoc Thong, Le Thi Ngoc Diep, Mai Thi Hoai Son, Nguyen Thi Thu Thao, Van Hung, Nguyen Thu Hoa.
The Provincial AIDS Committee, Ho Chi Minh City
The study aims to explore, describe and
initial evaluation results of the integrated
ART and MMT external clinic at Six and
Binh Thanh districts in Ho Chi Minh City A
cross-sectional study design was conducted
during 2013 - 2015 and divided into 2
assess-ment phases: Before and after integration Data
was collected through field observations,
in-terviews and retrospective quantitative data
The results showed that, after integration, the
number of staff at the clinics decreased but the
service quality seems to be improved shown by
staff’s working time increasing in compared
with before, the service using time of ART
pa-tients were lower Operating costs of the
clin-ics decreased significantly while the number
of patients increased or remained unchanged Quality of ART and MMT programs has been maintained reflected in the monthly reporting indicators (lost-to-follow-up:pre-ART patients, pre-ART patients died, ART patients dropped out, ART patients died) and HIVQUAL indi-cators These indicators did not differ between the two phases Number of MMT patients who dropped out from treatment declined (8.9% vs 3.4%, p <0.001, CI: 0.016 to 0.044) Therefore, the integrated ART and MMT clinic model in HCM is an effective solution to help maintain program performance and ensure the sustaina-bility of HIV/AIDS program
Keywords: integration,a art, Methadone
(MMT), cots, Human, TPHCM