CBYT và bệnh nhân đều cho rằng thảo luận về lạm dụng rượu bia dễ dàng hơn so với thảo luận về lạm dụng CDTP vì sử dụng rượu bia.. là hợp pháp, phổ biến ở Việt Nam. Tuy nhiên, những dị[r]
Trang 1THỰC TRẠNG THẢO LUẬN VỀ SỬ DỤNG CHẤT GÂY NGHIỆN GIỮA CÁN BỘ Y TẾ VÀ BỆNH NHÂN TẠI CÁC PHÒNG KHÁM ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ HIV TẠI HÀ NỘI
An Thanh Ly 1 *, Nguyễn Hữu Anh 1 , Todd Korthuis 2 , Lê Minh Giang 1,3
1 Trung tâm Nghiên cứu và Đào tạo HIV/AIDS, Đại học Y Hà Nội
2 Đại học Sức khỏe Oregon, Hoa Kỳ
3 Bộ môn Dịch tễ, Đại học Y Hà Nội
TÓM TẮT
Nghiên cứu kết hợp điều tra ngang trên 573 bệnh nhân đang điều trị ART và phỏng vấn sâu định tính 29 bệnh nhân và 19 cán bộ y tế tại các phòng khám ngoại trú HIV ở Hà nội nhằm mô tả thực trạng và rào cản trong thảo luận giữa cán bộ y tế và bệnh nhân về chất gây nghiện Kết quả nghiên cứu cho thấy: 34,9% bệnh nhân có thảo luận với cán bộ y tế về lạm dụng rượu bia và 21,1% bệnh nhân có thảo luận về lạm dụng chất dạng thuốc phiện Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện điều trị tại mô hình lồng ghép thảo luận với cán bộ y tế về chất gây nghiện mà họ sử dụng cao hơn mô hình không lồng ghép (76,9% vs 56,7% có thảo luận về rượu bia, p = 0,014;44,4% vs 17,9% có thảo luận về chất dạng thuốc phiện, p = 0,001) Sự
kỳ thị và gán nhãn “tuân thủ điều trị kém”, và hạn chế trong cung cấp dịch vụ điều trị nghiện chất là rào cản trong thảo luận về chất gây nghiện của cán bộ y tế và bệnh nhân ART Các phát hiện của nghiên cứu gợi ý cần nâng cao nhận thức của cán bộ y tế về lạm dụng rượu bia, tăng cường tính sẵn có của dịch vụ trong điều trị ART, và phân công lại vai trò của cán bộ trong phòng khám.
Từ khóa: Lạm dụng chất gây nghiện, điều trị ART, chất gây nghiện, thảo luận giữa cán bộ y tế và bệnh
nhân
*Tác giả: An Thanh Ly
Địa chỉ: TT NC và Đào tạo HIV/AIDS, Đại học Y HN
Điện thoại: 0904.698.369
Ngày nhận bài: 12/06/2015 Ngày phản biện: 09/10/2015 Ngày đăng bài: 10/11/2015
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Các nghiên cứu cho thấy lạm dụng chất gây
nghiện nếu không được điều trị sẽ gắn liền với
tăng hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV [1], giảm
khả năng tuân thủ điều trị ART [2] từ đó dẫn
đến giảm hiệu quả điều trị ART [3] Những
bệnh nhân HIV có sử dụng chất gây nghiện
thường bắt đầu điều trị ART muộn [4], có tỷ
lệ nhập viện cao [5] và nhiều triệu chứng liên
quan tới HIV [6] Những rối loạn do lạm dụng
chất gây nghiện thường gặp ở bệnh nhân nhiễm
HIV khiến cho việc điều trị HIV trở nên phức
tạp hơn [7] Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người
tiêm chích ma túy tham gia điều trị HIV ít nhất
và khi tham gia thì có tải lượng vi rút giảm ít
hơn so với các nhóm có nguy cơ khác [8]
Tổng quan tài liệu chỉ ra rằng thảo luận giữa
cán bộ y tế (CBYT) và bệnh nhânhiệu quả sẽ nâng cao hiệu quả điều trị, tuân thủ điều trị và
sự hài lòng của bệnh nhân [9] Tuy nhiên, bác
sỹ thường tránh đề cập tới những vấn đề về chất gây nghiện của bệnh nhân và cảm thấy không thoải mái khi thảo luận về chủ đề này [10]; chưa đến ½ bệnh nhân nhiễm HIV từng thảo luận về lạm dụng chất gây nghiện với bác sỹ điều trị [11], và những bệnh nhân HIV lạm dụng rượu bia đánh giá thấp chất lượng thảo luận với bác
sỹ hơn những bệnh nhân khác [12] McCormick cho rằng cách CBYT nói chuyện với bệnh nhân
về lạm dụng chất gây nghiện có ảnh hưởng tác hiệu quả của thảo luận [13] Đa số nghiên cứu đánh giá sự hài lòng, chất lượng thảo luận về chất gây nghiện của các nhóm bệnh nhânmà ít
mô tả nội dung thảo luận Hơn nữa, các nghiên cứu này chủ yếu triển khai ở nước ngoài Do đó,bài viết này sẽ mô tả thực trạng và những
Trang 2rào cản trong thảo luận về sử dụng chất gây
nghiện giữa CBYT và bệnh nhân HIV tại một
số cơ sở điều trị ngoại trú HIV (OPC) ở Hà Nội
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
CBYT và bệnh nhân HIV đang điều trị HIV
hoặc làm việc tại một số OPC ít nhất 6 tháng,
trên 18 tuổi, đang sinh sống tại Hà Nội, và có
khả năng đọc hiểu bản thỏa thuận tham gia
nghiên cứu
2.2 Thời gian nghiên cứu
Tháng 05 năm 2013 đến tháng 12 năm 2013
2.3 Địa điểm nghiên cứu
5 phòng khám OPC trên địa bàn Hà nội được
chọn ngẫu nhiên để đại diện cho 3 mô hình lồng
ghép điều trị HIV và điều trị methadon Cụ thể,
1 OPC thuộc mô hình điều trị lồng ghép khác
địa điểm, cùng đội ngũ CBYT (mô hình 1); 2
OPC thuộc mô hình điều trị lồng ghép cùng địa
điểm, khác đội ngũ CBYT (mô hình 2); và 2
OPC thuộc mô hình không lồng ghép điều trị
HIV à điều trị methadon (mô hình 3)
2.4 Phương pháp thu thập thông tin
Điều tra ngang theo bộ câu hỏi: 573 bệnh
nhân đang điều trị HIV tại 5 OPC được lựa
chọn ngẫu nhiên để tham gia điều tra Cỡ mẫu
và chọn mẫu cho phần điều tra định lượng đã
được trình bày chi tiết trong một bài viết khác
[14] Trong đó, 204 bệnh nhân điều trị tại mô
hình 1, 168 bệnh nhân điều trị tại mô hình 2, và
201 bệnh nhân điều trị tại mô hình 3
Phỏng vấn sâu định tính: 19 CBYT và 29
bệnh nhân được mời tham gia phỏng vấn sâu
sau khi tham gia điều tra ngang dựa trên các
tiêu chí về giới tính, tình trạng sử dụng chất gây
nghiện và đang điều trị HIV tại mô hình lồng
ghép nào.Bệnh nhân sau khi ký vào phiếu đồng
thuận tham gia nghiên cứu sẽ chọn địa điểm
phỏng vấn tại OPC hoặc văn phòng nghiên
cứu tại trường Đại học Y Hà Nội Đa số bệnh
nhân đều chọn phỏng vấn tại nơi họ đang điều trị Nghiên cứu sử dụng 2 hướng dẫn phỏng vấn khác nhau dành cho bệnh nhân và CBYT Những chủ đề trong phỏng vấn CBYT gồm: 1) thông tin cá nhân; 2) phát hiện và điều trị lạm dụng chất gây nghiện cho bệnh nhân ART; 3) lồng ghép và phối hợp điều trị nghiện chất và điều trị ART tại OPC Phỏng vấn bệnh nhân thu thập thông tin về: 1) trải nghiệm điều trị ART
và các yếu tố ảnh hưởng tới điều trị; 2) sử dụng chất gây nghiện và điều trị HIV; 3) kết hợp điều trị nghiện chất và điều trị HIV
2.5 Phân tích số liệu
Mỗi phỏng vấn kéo dài 45 – 60 phút được ghi âm với sự đồng ý của đối tượng Băng phỏng vấn được chuyển sang dạng văn bản và xóa các thông tin định danh nhằm đảm bảo tính bảo mật Dữ liệu được mã hóa bằng phần mềm Atlas.ti 7.0 và phân tích theo chủ đề
2.6 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng Đạo đức của Cục Phòng, chống HIV/AIDS phê duyệt Đối tượng nghiên cứu được thông báo về mục đích, nội dung nghiên cứu và quyền rút lui khỏi ng-hiên cứu ở bất kỳ thời điểm nào Những người đồng ý tham gia được bồi dưỡng 50,000 đồng sau khi kết thúc phỏng vấn Các thông tin từ phỏng vấn được mã hóa và bảo mật trong quá trình quản lý, phân tích và viết báo cáo Những người từ chối tham gia nghiên cứu không bị phân biệt đối xử trong điều trị
III KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong 573 bệnh nhân tham gia điều tra ngang, đa số là nam (67,4%), tuổi từ 29-39 (69,5%) Bệnh nhân đang điều trị ở mô hình không lồng ghép có thời gian điều trị ART trung bình (3,2 năm) và mức CD4 trung bình (373) thấp hơn so với những bệnh nhân đang điều trị ở mô hình có lồng ghép, nhưng tỷ lệ
sử dụng ma túy trong năm qua (58,2%) lại cao hơn những mô hình khác (khác biệt có ý nghĩa
Trang 3thống kê, p< 0,05)
Bệnh nhân tham gia phỏng vấn sâu, đa số là
nam giới (69%), tuổi từ 29 đến 39 tuổi (62%)
Có 5 bệnh nhân đang điều trị đồng thời HIV và
MMT là bệnh nhân của mô hình 1 và 2 Gần
70% bệnh nhân có tiền sử dụng nhiều loại chất
gây nghiện khác nhau: heroin,
methamphet-amins, cần sa, tài mà… Tuy nhiên, Heroin là chất được sử dụng nhiều nhất Tất cả CBYT đều có chuyên môn về tư vấn và điều trị HIV, nhưng chỉ gần ½ CBYT (42,1%) được đào tạo
về tư vấn và điều trị MMT Các CBYT được đào tạo cả hai chuyên môn đều làm việc tại OPC có lồng ghép điều trị
Bảng 1 Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng tham gia phỏng vấn sâu
Bệnh nhân (n = 29)
CBYT (n = 19)
Nhóm tuổi
Mô hình điều trị
Thời gian điều trị ART
-Trong 6 tháng qua, có 34,9% bệnh nhân có
thảo luận về rượu bia, nhưng chỉ có 21,1% bệnh
nhân thảo luận về sử dụng các chất dạng thuốc
phiện (CDTP) như: heroin, cần sa, tài mà,
meth-amphetamine…với CBYT.Những bệnh nhân có
sử dụng rượu bia hoặc ma túy đang điều trị tại mô hình có lồng ghép được thảo luận với CBYT về chất gây nghiện mà họ sử dụng nhiều hơn so với những bệnh nhân điều trị ở mô hình không lồng ghép (khác biệt có ý nghĩa thống kê)
Trang 4Bảng 2 Thực trạng thảo luận về sử dụng rượu bia và chất dạng thuốc phiện
Thảo luận về sử dụng rượu bia Thảo luận về sử dụng CDTP Có
n (%)
Không
Có
n (%)
Không
Mô hình điều trị
Có lồng ghép 140 (37,6) 232 (62,4) 0,062 81 (21,8) 291 (78,2) 0,6 Không lồng ghép 60 (29,9) 141 (70,1) 40 (19,9) 161 (80,1)
Nhóm bệnh nhân lệ thuộc rượu bia mức trung bình trở lên (AUDIT)
Mô hình lồng ghép 80 (76,9) 24 (23,1) 0,014 31 (29,8) 73 (70,2) 0,532
Mô hình không lồng ghép 25 (56,8) 19 (43,2) 11 (25) 33 (75)
Nhóm bệnh nhân có sử dụng ma túy trong 1 năm qua
Mô hình lồng ghép 18 (40) 27 (60) 0,182 20 (44,4) 25 (55,6) 0,001
Mô hình không lồng ghép 34 (29,1) 83 (65,7) 21 (17,9) 96 (82,1)
Tổng 200 (34,9) 373 (65,7) 121 (21,1) 452 (78,9)
Phân tích định tính cho thấy, CBYT, chủ yếu
là bác sỹ điều trị, thảo luận với bệnh nhân về sử
dụng chất gây nghiện khi khai thác tiền sử sử
dụng chất gây nghiện trước điều trị, và khi tuân
thủ điều trị và kết quả điều trị của bệnh nhân
không tiến triển Dựa vào kinh nghiệm điều trị,
CBYT chỉ thảo luận về CDTP khi bệnh nhân:
1) bỏ liều, quên liều, không tái khám đúng hẹn;
2) CD4 tăng bất thường; 3) sút cân; và 4) có
tiền sử sử dụng ma túy Chủ đề về sử dụng rượu
bia chỉ được CBYT thảo luận khi bệnh nhân
có dấu hiệu bất thường về chức năng gan, và/
hoặc tới OPC trong tình trạng say xỉn, người có
mùi rượu Tuy nhiên, CBYT cũng thừa nhận
rằng những tiêu chí trên khiến họ có thể bỏ sót
những bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện có
kết quả điều ART và CD4 ổn định
Để thảo luận về chất gây nghiện, CBYT phải
nói nhẹ nhàng khi bệnh nhân vui vẻ, có thái độ
hợp tác Tuy nhiên, bệnh nhân thường che giấu
việc sử dụng CDTP, nên đa phần CBYT biết về
tình trạng sử dụng ma túy của họ thông qua gia
đình, đồng đẳng viên và kết quả xét nghiệm
Trong khi thảo luận, nếu bệnh nhân phủ nhận
thì CBYT cũng không khai thác thêm thông tin
dù bệnh nhân có biểu hiệu sử dụng chất gây
nghiện để hạn chế những phản ứng tiêu cực của
bệnh nhân
"Em phải tùy thuộc trạng thái bệnh nhân
như thế nào Nểu cảm thấy bệnh nhân hòa
đồng, vui vẻ với mình thì hỏi, còn bệnh nhân như thế nào với mình thì cũng không dám hỏi trước […] bao giờ bọn em cũng phải hỏi là: sức khỏe thế nào, tình trạng ra sao, uống thuốc
có đều đặn không, xong bảo CD4 cao thế, […] hiện tại anh còn sử dụng không, có bệnh nhân bảo còn, có bệnh nhân bảo không thì bọn em bảo tại CD4 của anh nó hơi có vấn đề nên bọn
em mới phải hỏi anh câu như thế để […] bọn
em còn có hướng điều trị tốt cho anh" (Tư vấn
viên, mô hình 1)
Những bệnh nhân chia sẻ việc sử dụng ma túy với CBYT (4/29) được tư vấn chủ yếu về tác hại của chất gây nghiện đối với sức khỏe và điều trị ART, khuyến khích giảm hoặc ngừng
sử dụng, và tư vấn chuyển gửi điều trị MMT cho những bệnh nhân sử dụng ma túy Tuy nhiên, chỉ một số ít bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị MMT
"Bác sỹ tư vấn khi điều trị ART thì luôn tư vấn cho bệnh nhân và không được sử dụng ma túy và rượu, đặc biệt là ma túy Bác sỹ nhấn mạnh là nếu mà tuân thủ tốt điều trị ART thì sống suốt đời, thế nhưng nếu còn tái diễn sử dụng ma túy thì không chết vì HIV mà sẽ chết vì
ma túy" (Điều dưỡng, mô hình 3).
CBYT và bệnh nhân đều cho rằng thảo luận
về lạm dụng rượu bia dễ dàng hơn so với thảo luận về lạm dụng CDTP vì sử dụng rượu bia
Trang 5là hợp pháp, phổ biến ở Việt Nam Tuy nhiên,
những dịch vụ điều trị rối loạn do lạm dụng các
CDTP ở OPC sẵn có hơn so với dịch vụ điều trị
rối loạn do lạm dụng rượu bia Nếu như những
bệnh nhân sử dụng các CDTP được tư vấn và
chuyển gửi điều trị MMT thì những bệnh nhân
lệ thuộc rượu chỉ CBYT tư vấn về tác hại của
rượu bia và khuyên bỏ rượu do ở OPC không
có dịch vụ sàng lọc và điều trị rối loạn do lạm
dụng rượu bia Hơn nữa, khi được hỏi về lạm
dụng chất gây nghiện, ảnh hưởng của nó tới
điều trị ART và những dịch vụ sẵn có, hầu hết
CBYT tham gia nghiên cứu chỉ đề cập tới các
CDTP Điều đó cho thấy chủ đề vềlạm dụng
CDTP được quan tâm nhiều hơn so với rượu
bia
3.3 Những rào cản trong thảo luận về lạm
dụng chất gây nghiện giữa CBYT và bệnh
nhân HIV
Những rào cản trong thảo luận về lạm dụng
chất gây nghiện giữa CBYT và bệnh nhân từ cả
2 phía bao gồm: 1) kỳ thị và sự gán nhãn “tuân
thủ điều trị kém”; và 2) hạn chế trong cung cấp
dịch vụ điều trị nghiện chất
3.3.1 Sự kỳ thị và gán nhãn “tuân thủ điều trị
kém”
CBYT cho rằng những bệnh nhân sử dụng
chất gây nghiện thường tuân thủ điều trị kém,
hiệu quả điều trị ART không ổn định nên họ
thường tư vấn cho bệnh nhân về tác hại của
chất gây nghiện đối với sức khỏe và điều trị
ART, đồng thời khuyến khích bệnh nhân không
sử dụng chất gây nghiện Tuy nhiên, do khối
lượng công việc tại OPC lớn nên CBYT chỉ
thảo luận với những bệnh nhân tuân thủ kém
hoặc đã tiết lộ có sử dụng chất gây nghiện để
tiết kiệm thời gian, nâng cao hiệu suất công
việc
"Bệnh nhân ổn định bình thường rồi, CD4
khoảng tám chín trăm, một nghìn trở lên thì
mình cũng cảm thấy là tuân thủ tốt, có khi
không sử dụng nghiện chất Chính vì thế nên là
bác sỹ bỏ qua những trường hợp như thế […] Ở
đây chỉ khám vào các buổi chiều mà một tuần
có hơn 200 bệnh nhân khám.Đông lắm Một
bác sỹ một buổi chiều khám đến hơn 20 bệnh nhân thì rất khó để mất thời gian vào đấy, bị sa
đà quá thì lại khó" (Bác sỹ, mô hình 1).
Việc CBYT phân loại bệnh nhân dựa trên mức độ tuân thủ điều trị để xác định bệnh nhân nào có nguy cơ về chất gây nghiện, cũng như dựa trên hành vi sử dụng chất gây nghiện để phán đoán mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đã tạo ra 2 nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, và nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị kém Trong đó, nhóm tuân thủ điều trị kém là nhóm cần phải giám sát, nhắc nhở và áp dụng quy định của phòng khám để cải thiện tuân thủ điều trị
"Bệnh nhân tuân thủ điều trị kém thì mình nói bệnh nhân không nghe Cảm thấy điều trị không hiệu quả thì mình có thể tạm đình chỉ điều trịnếu bệnh nhân không chấp hành quy định của phòng khám […] để mình ép bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt" (Bác sỹ, mô hình 3)
Và CBYT thường gắn liền tuân thủ điều trị kém với sử dụng chất gây nghiện nên luôn thảo luận cả 2 vấn đề này cùng một lúc với bệnh nhân Do đó, tạo cho bệnh nhân sự liên tưởng rằng những người thảo luận với CBYT về chất gây nghiện là người tuân thủ điều trị kém và ngược lại
Tuy nhiên, sự kỳ thị của xã hội với HIV và
sử dụng chất gây nghiện khiến bệnh nhân tự cảm thấy xấu hổ, và kỳ thị chính mình, nên thường che giấu việc sử dụng chất gây ng-hiện đểgiảm nhẹ kỳ thị, không bị CBYT gán nhãn “tuân thủ điều trị kém” và chê trách khi sức khỏe hay tuân thủ điều trị giảm sút Bởi
vì, CBYT luôn nhấn mạnh với bệnh nhân rằng chất gây nghiện là nguyên nhân khiến cho sức khỏe giảm sút, tuân thủ điều trị kém và điều trị ART kém hiệu quả, dẫn tới xu hướng
"Cái này thực sự là rất cần người chia sẻ […], nhưng nhiều lúc không muốn nói, vì nói
ra thì người ta lại chửi mình, bảo mình là: đấy, các anh uống thuốc [ART] để làm gì? Các anh phải nghe chúng tôi, không nên sử dụng rượu bia, […] hạn chế được bao nhiêu thì càng tốt, còn riêng về ma túy thì tuyệt đối các anh không
Trang 6nên sử dụng" (Bệnh nhân, mô hình 3)
Đa số bệnh nhân đều cho rằng lạm dụng
chất gây nghiện có hại cho sức khỏe, làm tổn
thương hệ thần kinh, gan, giảm trí nhớ và khả
năng tuân thủ điều trị Một số bệnh nhân khẳng
định đã từng bỏ liều vì sử dụng rượu Những
bệnh nhân thừa nhận có sử dụng ma túy cho
rằng họ vẫn tuân thủ điều trị tốt, nên không
cần phải nói với CBYT về việc này Tuy nhiên,
CBYT cho biết nhiều bệnh nhân bỏ liều, quên
liều đã vứt thuốc thừa để che giấu việc tuân thủ
điều trị không tốt
Trong khi bệnh nhân cố gắng che giấu hành
vi sử dụng chất gây nghiện để thể hiện mình
là người tuân thủ điều trị tốt thì CBYT e ngại
khi thảo luận với bệnh nhân về việc sử dụng
chất gây nghiện, đặc biệt là các CDTP vì một số
CBYT có quan niệm tiêu cực về bệnh nhân, lo
ngại bệnh nhân sẽ phản ứng tiêu cực khi được
hỏi về vấn đề nhạy cảm
"Bệnh nhân ở đây toàn tận cùng của xã hội
rồi Mình phục vụ nó như thế, khi vui vẻ thì
không sao, khi không vui vẻ nó quay lại chửi
mình Trong khi đó, sử dụng ma túy là vấn đề
riêng tư, làm sao tự dưng mình hỏi người ta
được Hỏi nó bảo tao không sử dụng ma túy,
nó đánh cho ấy chứ "(Điều dưỡng, mô hình 1).
Như vậy, việc phân loại bệnh nhân dựa
trên mức độ tuân thủ điều trị giúp CBYT giảm
lượng công việc và tiết kiệm thời gian, nhưng
lại tạo ra sự gán nhãn mới mà bệnh nhân không
mong muốn Do đó, bệnh nhân che giấu việc sử
dụng chất gây nghiện với CBYT, thể hiện mình
tuân thủ điều trị tốt để tránh bị gán nhãn và đối
xử khác biệt
3.3.2 Hạn chế trong cung cấp dịch vụ điều trị
nghiện chất ở OPC
Hiện nay, những dịch vụ điều trị nghiện chất
sẵn có ở OPC, đặc biệt là ở mô hình 3, rất hạn
chế Đối với những bệnh nhân sử dụng ma túy,
CBYT ở mô hình 1 dù được đào tạo về điều
trị nghiện nhất nhưng họ chỉ có thể tư vấn và
hướng dẫn bệnh nhân làm thủ tục đăng ký điều
trị nếu bệnh nhân có nhu cầu chứ không đảm
bảo được bệnh nhân được nhận vào chương trình điều trị MMT Bởi vì, điều này phụ thuộc vào quy trình tuyển chọn của chương trình và công suất của phòng khám MMT Ngoài ra,tư vấn là dịch vụ duy nhất CBYT có thể cung cấp-cho bệnh nhân lạm dụng rượu bia và các chất gây nghiện khác ngoài ma túy
"Trước đây chưa triển khai Methadone, thì cũng chỉ khám và tư vấn để giảm liều và bỏ hẳn Bây giờ […] cơ sở đang triển khai điều trị Methadone, bệnh nhân nào có nhu cầu thì gặp cơ sở để hướng dẫn làm thủ tục và điều trị […] Rượu bia thì chỉ tư vấn cho người ta một là giảm liều dần, hai là bỏ thì càng tốt, chứ cũng không có cái phương pháp nào để điều trị cho bệnh nhân" (Bác sỹ, mô hình 1).
CBYT ở cả 3 mô hình điều trị hạn chế thảo luận với bệnh nhânvề rượu bia vì sàng lọc và điều trị lạm dụng rượu không phải là ưu tiên của OPC Hơn nữa, CBYT ở mô hình 2 và 3 thiếu kiến thức căn bản về điều trị lạm dụng chất gây nghiện để thảo luận với bệnh nhân do không được đào tạo chuyên môn.Bệnh nhân cũng nhận thấy những hạn chế trong dịch vụ của OPC nên không muốn đề cập tới vấn đề sử dụng chất gây nghiện vì cho rằng bác sỹ điều trị HIV không thể giúp họ từ bỏ chất gây nghiện
được.
"Bệnh nhân không muốn nói về vấn đề sử dụng ma túy của họ cho bác sỹ biết, […] vì có nói thì bác sỹ cũng chỉ khuyên là bỏ đi thôi chứ không giúp gì được Chỉ có thể khuyên là dừng
đi thì uống thuốc nó mới tốt lên, sức khỏe nó tốt, chứ không có phương pháp gì giúp đỡ hơn được" (Bệnh nhân, mô hình 3).
Sự thiếu hụt trong cung cấp dịch vụ điều trị nghiện khiến cho bệnh nhânvà CBYT hạn chế thảo luận về chủ đề này
III BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
có thảo luận với CBYT về lạm dụng chất rượu bia cao hơn tỷ lệ thảo luận về lạm dụng CDTP, nhưngcả hai tỷ lệ này đều thấp CBYT quan
Trang 7tâm tới lạm dụng CDTP hơn lạm dụng rượu
bia Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra lạm
dụng rượu bia cũng có ảnh hưởng tiêu cực tới
điều trị ART [15] Do đó, nếu CBYT chỉ quan
tâm lạm dụng CDTP là chưa đủ để hạn chế ảnh
hưởng của lạm dụng chất gây nghiện tới hiệu
quả điều trị ART Nhận thức của CBYT về tác
hại của lạm dụng rượu bia và tầm quan trọng
của sàng lọc và điều trị lạm dụng rượu bia đổi
với bệnh nhân ART cần nâng cao
Nghiên cứu cũng chỉ ra sự khác biệt về lợi
ích bệnh nhân khi điều trị tại những mô hình
khác nhau Bệnh nhân có vấn đề về lạm dụng
nghiện chất điều trị tại mô hình lồng ghép thảo
luận với bác sỹ nhiều hơn, có nhiều dịch vụ sẵn
có hơn, có nhiều thuận lợi trong tiếp cận điều
trị nghiện hơn những bệnh nhân điều trị tại mô
hình không lồng ghép [16] Điều này cho thấy
điều trị lồng ghép mang lại nhiều lợi ích cho
bệnh nhân và cần được nhân rộng để tối đa hóa
lợi ích và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân
Trong bài viết về sự tham gia chương trình
điều trị HIV ở Châu Phi, Vinh Kim Nguyễn
đã chỉ ra rằng các nguồn lực quốc tế góp phần
định hướng các chương trình điều trị HIV và
đẩy mạnh nhu cầu về bằng chứng cho sự thành
công của chương trình thông qua những số liệu
thống kê về tuân thủ và duy trì điều trị [17] Và
với 73% chi tiêu quốc gia phòng chống AIDS
từ tài trợ của các tổ chức quốc tế [18], chương
trình HIV ở Việt Nam cũng bị ảnh hưởng bởi
các tổ chức quốc tế: dùng tuân thủ điều trị để
chứng minh hiệu quả của chương trình điều trị
Điều này cùng với khối lượng công việc lớn
tạo nên áp lực cho CBYT, khiến họ phải phân
loại bệnh nhân dựa trên mức độ tuân thủ điều
trị để có biện pháp can thiệp, nhắc nhở bệnh
nhân Tuy nhiên, sự phân loại này tạo nên sự
khác biệt và gán nhãn cho bệnh nhân dẫn tới
sự phân tầng, kỳ thị mới trong nhóm bệnh nhân
HIV Trong đó, những bệnh nhân tuân thủ điều
trị tốt được đánh giá cao hơn những bệnh nhân
tuân thủ điều trị kém Để tránh bị đánh giá thấp,
bệnh nhân che giấu hành vi sử dụng chất gây
nghiện và việc bỏ liều, quên liều mặc dù họ
biết tác hại của chất gây nghiện Đó là chiến
lược để họ thể hiệnhình ảnh bản thân là một
bệnh nhân tốt đối với CBYT, một người không
sử dụng chất gây nghiện với gia đình và xã hội nhằm giảm bớt sự kỳ thị của xã hội và tránh đối đầu với CBYT vì không làm đúngchỉ dẫn của bác sỹ Như vậy, sự phân loại bệnh nhân giúp CBYT giảm khối lượng công việc nhưng lại tạo
ra sự kỳ thị mới, khiến cho bệnh nhân không muốn tiết lộ hành vi sử dụng chất gây nghiện với CBYT, ảnh hưởng tới hiệu quả của điều trị ART Để có thể phá vỡ vòng tròn này cần phân công lại vai trò giữa các CBYT trong phòng khám, tư vấn viên hoặc y tá có thể được đào tạo về chuyên môn và kỹ năng cần thiết để thay bác sỹthực hiện sàng lọc cho tất cả các bệnh nhân Như vậy, gánh nặng công việc của bác sỹ
sẽ được giảm bớt, tỷ lệ bệnh nhân trao đổi về lạm dụng chất gây nghiện tăng lên và xóa bỏ
sự khác biệt giữa những bệnh nhân có trao đổi
và những bệnh nhân không trao đổi về chất gây nghiện với CBYT
Phát hiện của nghiên cứu về hạn chế trong cung cấp dịch vụ điều trị nghiện cho thấy cần phải nâng cao tính sẵn có trong cung cấp dịch
vụ trong điều trị ART, đào tạo kiến thức chuyên môn về điều trị nghiện và kỹ năng giao tiếp cho CBYT để nâng cao chất lượng thảo luận về ng-hiện, đáp ứng được nhu cầu về điều trị nghiện của bệnh nhân, nâng cao chất lượng dịch vụ cũng như hiệu quả điều trị ART
IV KẾT LUẬN
Tỷ lệ bệnh nhân thảo luận về lạm dụng rượu bia cao hơn tỷ lệ bệnh nhân có thảo luận về lạm dụng các CDTP, nhưng cả 2 tỷ lệ này đều khá thấo, đặc biệt là mô hình điều trị không lồng ghép CBYT chỉ thảo luận về vấn đề này khi: 1) bắt đầu điều trị ART; và 2) bệnh nhân
có biểu hiện sử dụng nghiện chất và tuân thủ điều trị kém Khi thảo luận, CBYT nhấn mạnh tác hại của lạm dụng nghiện chất đối với sức khỏe và điều trị ART, khuyên bệnh nhân nên giảm liều và ngừng sử dụng Bệnh nhân thường che giấu hành vi sử dụng chất gây nghiện, còn CBYT cũng e dè khi thảo luận về vấn đề này
Sự kỳ thị và gán nhãn “tuân thủ điều trị kém”,
và hạn chế trong cung cấp dịch vụ điều trị lạm
Trang 8dụng nghiện chất ở các OPC là rào cản đối với
thảo luận giữa CBYT và bệnh nhân về chất
gây nghiện Kết quả nghiên cứu cho thấy nhu
cầu nâng cao nhận thức về lạm dụng chất gây
nghiện, đặc biệt là rượu bia, cải thiện tính sẵn
có của dịch vụ trong điều trị HIV
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hrishikesh Belani, Terence Chorba, Franklin
Fletcher và cs Integrated prevention services for
HIV infection, viral hepatitis, sexually
transmit-ted diseases, and tuberculosis for persons who use
drugs illicitly: Summary guidance from CDC and
the US Department of Health and Human Services
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR),
2012 61 (RR-5): 1-40.
2 G Chander, S Himelhoch và Richard D Moore
Sub-stance Abuse and Psychiatric Disorders in
HIV-Posi-tive Patients Epidemiology and Impact on
Antiretrovi-ral Therapy Drugs, 2006 66 (6): 769-789.
3 Andrea Krüsia, Evan Wooda, Julio Montanera và
cs (2010) Social and structural determinants of
HAART access and adherence among injection drug
users International Journal of Drug Policy 21: 4-9.
4 M K Tegger, H M Crane, K A Tapia và cs The
effect of mental illness, substance use, and treatment
for depression on the initiation of highly active
an-tiretroviral therapy among HIV-infected individuals
AIDS Patient Care STDS, 2008 22 (3): 233-243.
5 J A Fleishman, K A Gebo, E D Reilly và cs
Hos-pital and outpatient health services utilization among
HIV-infected adults in care 2000-2002 Med Care,
2005 43 (9 Suppl), III40-52.
6 W C Mathews, J A McCutchan, S Asch và cs
Na-tional estimates of HIV-related symptom prevalence
from the HIV Cost and Services Utilization Study
Med Care, 2000 38 (7), 750-762.
7 P Todd Korthuis, A David Fiellin, Kathleen A
McGinnis và cs Unhealthy alcohol and illicit drug
use are associated with decreased quality of HIV
care Journal of Acquired Immune Deficiency
Syn-dromes, 2012 61 (2),
8 G M Lucas, L W Cheever, R E Chaisson và cs Detrimental effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection J Acquir Immune Defic Syndr, 2001 27 (3): 251-259.
9 M.A Steward Effective physician-patient com-munication and health outcomes: a review CMAJ-JAMC, 1995 152 (9), 1423-1433.
10 J O Merrill, L A Rhodes, R A Deyo và cs Mu-tual mistrust in the medical care of drug users: the keys to the "narc" cabinet J Gen Intern Med, 2002
17 (5): 327-333.
11 M K Ray, M C Beach, C Nicolaidis và cs Patient and provider comfort discussing substance use Fam Med, 2013 45 (2): 109-117.
12 P T Korthuis, S Saha, G Chander và cs Substance use and the quality of patient-provider communica-tion in HIV clinics AIDS Behav, 2011 15 (4): 832-841.
13 K A McCormick, N E Cochran, A L Back và cs How primary care providers talk to patients about alcohol: a qualitative study J Gen Intern Med, 2006
21 (9): 966-972.
14 Nguyễn Bích Diệp, Lê Minh Giang, Văn Đình Hòa
và cs Thực trạng điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đang điều trị ARV tại 5 phòng khám ngoại trú HIV ở Hà Nội năm 2013 Tạp chí Y học dự phòng, 2015 Tập XXV ,6 (166)
15 A Palepu, N J Horton, N Tibbetts và cs Substance abuse treatment and hospitalization among a cohort
of HIV-infected individuals with alcohol problems Alcohol Clin Exp Res, 2005 29 (3): 389-394.
16 J Rothman, D Rudnick, M Slifer và cs
Co-locat-ed substance use treatment and HIV prevention and primary care services, New York State, 1990-2002:
a model for effective service delivery to a high-risk population J Urban Health, 2007 84 (2): 226-242.
17 V K Nguyen Government-by-exception: Enrol-ment and experiEnrol-mentality in mass HIV treatEnrol-ment programmes in Africa Social Theory & Health,
2009 7 (3): 196-217.
18 UNAIDS Vietnam National AIDS Spending As-sessment 2008-2010 UNAIDS, 2012.
Trang 9PROVIDER-PATIENT COMMUNICATION ABOUT SUBSTANCE ABUSE IN HIV OUTPATIENT CLINICS IN HANOI
An Thanh Ly 1 , Nguyen Huu Anh 1 , Todd Korthuis 2 , Le Minh Giang 1
1 Center for Research and Training on HIV/AIDS (CREATA), Hanoi Medical University.
2 Division of General Internal Medicine and Geriatrics
3 Department of Public Health/Preventive Medicine
The paper analyzed combined data of a
cross-sectional survey on 573 ART patients
and in-depth interviews with 29 ART patients
and 19 health providers working at HIV
outpa-tient clinics (OPC) in Hanoi to describe
provid-er-patient communication about substance abuse
in OPC and its barriers The results show that
34.9% patients reported to discuss with HIV
pro-viders about alcohol use, and 21.1% of them
re-ported to discuss about illicit drug use Substance
abuse HIV patient on ART treatment on
integra-tion model reported a higher rate of discussion
about their substance use with HIV provider than
their peers on non-integration model (alcohol dis-cussion: 76.9% vs 56.7%, p=0.014; illicit drug discussion: 44.4% vs 17.9%, p=0.001) Barriers
to the communication are: 1) stigma and “poor adherence” labeling; 2) limited substance abuse treatment services in OPC The study results sug-gest the need of enhancing HIV providers’ knowl-edge of alcohol abuse, increasing available ser-vices in OPC and re-assigning labor divisions among OPC’s staff
Keywords: Substance abuse, ART
treat-ment, provider-patient communication, HIV