Các phân tích sâu hơn tại các cơ sở lồng ghép ART-MMT cho thấy nhóm người bệnh NCMT điều trị methadone có sự khác biệt ở một số đặc tính so với nhóm người bệnh không điều trị methadone [r]
Trang 1Kết Quả Từ Nghiên Cứu Hoàn Tất Mô Hình Đa Bậc Chăm Sóc Và Điều
Trị ARV Tại Việt Nam
Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam
Tháng 3 năm 2015
Trang 2
Tổng quan báo cáo
Báo cáo này cung cấp các dữ liệu quan trọng cho Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam (VAAC)
và Ủy Ban/Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS các tỉnh/thành phố Hồ Chí Minh, An Giang, Điện Biên và Quảng Ninh Chiến lược Quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 (được ban hành bởi Quyết định 608/QD-TTg ngày 25/5/2012 của Thủ tướng Chính phủ) hỗ trợ các hoạt động nghiên cứu và đánh giá chương trình có mục tiêu cho sự phát triển liên tục các sáng kiến, chính sách và hướng dẫn để phòng ngừa các ca nhiễm mới và duy trì chất lượng và sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc của người nhiễm HIV (PLHIV) Duy trì điều trị và
ức chế tải lượng vi-rút của người nhiễm HIV đang điều trị ARV là rất cần thiết đối với sức khỏe của người bệnh, đồng thời cũng làm giảm nguy cơ lây truyền sang người khác trong cộng đồng Những mục tiêu ưu tiên này cũng đã được nhấn mạnh tuyên bố của UNAIDS “Mục tiêu 90-90-90: Một Mục Tiêu Điều Trị Quyết Tâm Nhằm Chấm Dứt Đại Dịch AIDS” được ban hành trong tuyên bố của UNAIDS năm 2014 và mục tiêu này cũng chính thức được Bộ Y tế Việt Nam
ký kết Chính sách này bao gồm 3 mục tiêu quan trọng cho các chương trình phòng, chống HIV trên toàn thế giới:
1) Đến năm 2020, 90% số người nhiễm HIV biết tình trạng nhiễm HIV
2) Đến năm 2020, 90% số người nhiễm HIV được chẩn đoán được điều trị ARV liên tục 3) Đến năm 2020, 90% số người được điều trị ARV ức chế được tải lượng vi-rút ở mức thấp và ổn định
Mục tiêu chính của nghiên cứu Nghiên Cứu Hoàn Tất Mô Hình Đa Bậc Chăm Sóc Và Điều Trị ARV Tại Việt Nam là đánh giá mức độ ức chế tải lượng vi-rút trong số người nhiễm HIV đươc điều trị ARV và cung cấp các thông tin nền tảng cho việc theo dõi, đánh giá và báo cáo của chính phủ Hoa Kỳ (MER) các chỉ số liên quan đến ức chế tải lượng vi-rút (mục tiêu thứ ba của mục tiêu 90- 90-90 của UNAIDS) Nghiên cứu này đánh giá tỷ lệ người bệnh nhiễm HIV tại Việt Nam hiện đang điều trị được ức chế tải lượng vi-rút sau khi điều trị ARV được ít nhất 1 năm Báo cáo này
mô tả kết quả phân tích ban đầu của nghiên cứu Hoàn tất mô hình đa bậc chăm sóc và điều trị ARV tại Việt Nam bao gồm số người bệnh được điều trị từ bốn tỉnh/thành và 12 phòng khám ngoại trú tại Việt Nam
Hà Nội, tháng 3 năm2015
Reed Ramlow Giám đốc Quốc Gia
FHI 360 Việt Nam
Trang 3và tuân thủ các thực hành nghiên cứu lâm sàng tốt với tất cả sự nhiệt tình
Nhóm nghiên cứu chân thành cảm ơn sự đóng góp của các cán bộ dưới đây:
• Cục Phòng, chống HIV/AIDS Việt Nam: Bùi Đức Dương, Lê Thị Hường, Linh An
• Ủy Ban Phòng, chống AIDS thành phố Hồ Chí Minh: Lê Trường Giang, Nguyễn Hữu Hưng, Tiêu Thị Thu Vân, Trần Thịnh, Văn Hùng, Lương Quốc Bình, Nguyễn Thị Thu Vân, Huỳnh Tấn Tiến, Phạm Thị Mộng Thường, Lê Thanh Tùng Nhỏ, Nguyễn Tiến Công, Đinh Quốc Thông
• Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS An Giang:Trần Mỹ Hạnh, Đỗ Xuân Nguyên, Phạm Trầm An Khương, Huỳnh Minh Trí, Võ Thị Duyên Trang, Nguyễn Văn Giàu, Phạm Bích Mai, Ngô thị Xuân
• Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Điện Biên: Hoàng Xuân Chiến, Nguyễn Thiên Hương, Nguyễn Thị Đông
• Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Quảng Ninh: Lê Thị Hoa, Trần Hồng Phong, Vũ Văn Hiền, Đoàn Thị Hương Mai, Lưu Thanh Hải, Phạm Thanh Tuấn
• Dự án USAID/SMART TA (FHI 360): Suresh Rangarajan, Gary West (retired), Donn Colby (consultant), Đào Đức Giang, Mario Chen, Yanwu Zeng, Trần Trí Danh, Tou Plui Brơh, Nguyễn Nhật Quang, Trần Công Thắng, Phạm Văn Phước, Đinh Thị Mai Hương, Nguyễn Đức Anh, Phan Thị Khuê, Hoàng Nguyễn Bảo Trâm, Đoàn Vũ Tuyết Nga, Trần Khánh Trang, Trần Ngọc Bảo Châu
• Abbott Molecular: Fabrice Gerard, SooYong Kim
• Phòng khám ngoại trú Quận 6 Tp.HCM: Đỗ Thị Hồng Thanh, Nguyễn Quốc Trung, Trầm Thị Thanh Ngân, Trần Đăng Khoa, Nguyễn Thị Màu Chị, Vũ Thị Hằng, Phan Thanh Phong, Đỗ Thị Thanh Xuân, Trần Ngọc Quí
• Phòng khám ngoại trú Quận 7 Tp.HCM: Nguyễn Ánh Tuyết, Nguyễn Trọng Minh Tấn, Võ Đức Minh, Nguyễn Thị Loan Thảo, Đoàn Quốc Hùng, Nguyễn Thị Tuyết Nhung
• Phòng khám ngoại trú Quận 8 Tp.HCM: Phạm Thanh Hiếu, Nguyễn Ngọc Thoa, Trần Thị Hồng, Nguyễn Ngọc Hải, Đinh Thị Phương, Phạm Thị Trang, Nguyễn Thị Tố Trinh, Nguyễn Thị Kim Loan
Trang 4• Phòng khám ngoại trú Thủ Đức Tp.HCM: Nguyễn Thị Thu Hằng, Lê Văn Bé Thảo, Hà Thị Bé Thơ,
Lê Thị Thảo, Trần Thị Thu Hiền, Huỳnh Thị Phương Trang, Võ Thị Thúy Hòa, Nguyễn Kiên
• Phòng khám ngoại trú Bình Thạnh Tp.HCM: Lê Điền Trung, Lê Thị Thu, Đặng Ngọc Phương, Nguyễn Thị Kim Hoàng, Lê Thị Kim Hồng, Lê Thị Ngọc Dung, Đặng Kim Phụng, Thân Minh Chánh
• Phòng khám ngoại trú Hóc Môn Tp.HCM: H' Loan Niekdam, Nguyễn Thị Xuân Trang, Vũ Thị Kim Anh, Tran Thị Lệ Quyên, Nguyễn Văn Luông, Nguyễn Hữu Hiếu Trung, Đỗ Đình Đại
• Phòng khám ngoại trú Tịnh Biên tỉnh An Giang: Dương Hoàng Dũng, Khổng Minh Châu, Trần Thị Tuyết Hằng, Lê Thị Tâm, Võ Thị Hoà, Nguyễn Phạm Bích Vân, Nguyễn Văn Hùng
• Phòng khám ngoại trú Châu Phú tỉnh An Giang: Võ Bá Tước, Trần Thanh Vũ, Trần Văn Sơn, Nguyễn Ngọc Tư, Huỳnh Kim Em
• Phòng khám ngoại trú Mường Ẳng tỉnh Điện Biên: Nguyễn Thị Hoàng Anh, Mai Thị Quy, Tống Thị Thu Dung, Dương Phương Mai
• Phòng khám ngoại trú Tuần Giáo tỉnh Điện Biên: Trần Thị Hằng, Nguyễn Thị Lý, Quàng Văn Thủy, Giàng Thị Pà
• Phòng khám ngoại trú Hạ Long tỉnh Quảng Ninh: Trần Thị Thu Hà, Bùi Việt Anh, Bùi Thị Dung, Nguyễn Thị Huệ
• Phòng khám ngoại trú Cẩm Phả tỉnh Quảng Ninh: Trịnh Thị Bé, Quản Thị Bình, Đỗ Thị Mỹ Linh,
Lê Minh Thủy
Trang 5Danh mục các từ viết tắt
Trang 6STR Phác đồ ARV một viên một ngày
Trang 7Mục lục
1 Giới thiệu 1
2 Tổng quan 2
Ức chế tải lượng vi-rút là gì? 2
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút trong điều trị ARV là gì? 2
Những yếu tố nào ảnh hưởng đến ức chế tải lượng vi-rút? 2
3 Mục tiêu nghiên cứu 5
4 Sơ lược bối cảnh nghiên cứu 5
5 Phương pháp 6
Thiết kế nghiên cứu 6
Thu thập số liệu 7
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu và tính bảo mật thông tin cho người bệnh……… 8
Phân tích số liệu 8
Bảng 1: Tóm tắt thông tin đối tượng tham gia nghiên cứu trong mẫu phân tích 10
Phân tích mô tả 10
Đánh giá độ tin cậy của thang đo 12
Phân tích nhị biến 12
Phân tích đa biến 13
6 Kết quả 14
Bảng 2: Đặc trưng nhân khẩu học của người bệnh tại các OPCs đang điều trị ARV > 1 năm 14
Bảng 3: Đặc trưng lâm sàng và phân tích nhị biến với tải lượng vi-rút HIV (VL) 15
Sử dụng rượu và ma túy 17
Bảng 4: Sử dụng rượu và ma túy 17
Bảng 5: Đặc trưng tâm lý xã hội 18
Các yếu tố tâm lý xã hội 20
Phân tích đa biến 20
Bảng 6: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến thất bại ức chế tải lượng vi-rút 21
Phân tích nhóm NCMT điều trị tại các cơ sở lồng ghép MMT-ART 19
Bảng 7: Các đặc trưng của người NCMT đang điều trị MMT và không điều trị MMT tại các OPCs lồng ghép 22
Bảng 8: Các đặc trưng tâm lý xã hội của người NCMT đang điều trị MMT và không điều trị MMT tại các OPC lồng ghép 23
7 Bàn luận 24
8 Kết luận 28
9 Phụ lục 29
Bảng 9: Đặc trưng theo các cơ sở điều trị 29
Bảng 10: Đặc trưng theo phác đồ điều trị ARV, tiền sử điều trị và tải lượng HIV 30
Bảng 11: Số năm điều trị ARV theo phân nhóm tải lượng vi-rút HIV 32
Bảng 12: Đo lường tải lượng vi-rút trong phòng thí nghiệm 33
10 Tài liệu tham khảo 35
Trang 9Nghiên cứu hoàn tất mô hình đa bậc chăm sóc và điều trị ARV tại Việt Nam
1 Giới thiệu
Mục tiêu của việc điều trị sớm thuốc kháng vi-rút sao chép ngược cho người bệnh nhiễm HIV là để hoàn toàn khống chế sự nhân lên của vi-rút, do đó ngăn ngừa sự phá hủy hệt hống miễn dịch, và giảm tỷ lệ bệnh và tử vong liên quan đến AIDS, giúp phục hồi hệ thống miễn dịch và giảm nguy cơ lây truyền HIV cho người khác [1-7] Tuy nhiên, tỷ lệ người bệnh điều trị ARV tại Việt Nam được khống chế tải lượng vi-rút không được biết rõ vì việc theo dõi tải lượng vi-rút thường quy không có trong chương trình điều trị chung Ngoài ra, hiện cũng chưa có nghiên cứu nghiên ngặt nào đo tải lượng vi-rút tại các phòng khám ngoại trú ở cấp huyện nơi đa phần các người bệnh nhiễm HIV đang điều trị ARV
Ước tính hiện có khoảng 255.000 người nhiễm HIV tại Việt Nam Trong số những người nhiễm này,
không phải toàn bộ đều được xét nghiệm và số người được điều trị ARV và duy trì điều trị lại càng ít
hơn Chỉ có 42% trong số phụ nữ và 38% trong số nam giới đã được chẩn đoán HIV dương tính có đăng
ký và bắt đầu điều trị ARV Biểu đồ 1 thể hiện mô hình đa bậc chăm sóc và điều trị tại Việt Nam chưa đầy đủ khi tỷ lệ người bệnh duy trì điều trị ARV và được khống chế tải lượng vi-rút chưa được đánh giá
và báo cáo
Tại Việt Nam, số liệu đáng tin cậy về các yếu tố như phân bổ địa lý, giới, nhân khẩu học, các vấn đề lâm sàng, và các điều kiện điều trị ảnh hưởng tới ức chế tải lượng vi-rút của các người bệnh đang điều trị ARV hiện không sẵn có Đối với các quốc gia có dịch tập trung, việc hiểu các yếu tố tương quan với mức
độ ức chế tải lượng vi-rút có thể giúp định hướng cho các can thiệp giúp tập trung các nguồn lực hạn chế
để cải thiện chất lượng điều trị, tăng cường tuân thủ, duy trì điều trị, và can thiệp hỗ trợ điều trị để cải thiện kết quả điều trị HIV
Trang 10Thấng 10 năm 2014, Bộ Y tế Việt Nam đồng ý triển khai thực hiện mục tiêu 90-90-90 của UNAIDS: “ Một Mục Tiêu Điều Trị Quyết Tâm Nhằm Chấm Dứt Dịch AIDS” Chính sách này của UNAIDS nhấn mạnh tính quan trọng của việc khống chế tải lượng vi-rút như một mục tiêu “90” thứ ba và cùng với các hỗ trợ từ
Tổ chức Y tế thế giới để tăng tiếp cận tới dịch vụ xét nghiệm tải lượng vi-rút trong chương trình điều trị ARV để tối ưu hóa kết quả điều trị HIV [8, 9]
2 Tổng quan
Ức chế tải lượng vi-rút là gì?
Khái niệm ức chế tải lượng vi-rút xuất phát từ sự cần thiết phải theo dõi hiệu quả điều trị ARV trong việc giảm lượng vi-rít nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm và tử vong do HIV Đây không phải là ngưỡng phát hiện tải lượng vi rút HIV dùng trong đo lường tại phòng xét nghiệm do không cần thiết xác định mức tải lượng vi-rút tối thiểu có nguy cơ gây kháng thuốc và lây truyền HIV.Tuy nhiên, theo thời gian hai khái niệm này dần đồng nhất như bằng chứng cho lợi ích của việc điều trị ARV sớm kháng vi-rút (ART) và ức chế tải lượng vi-rút ở mức thấp hơn để nhằm làm giảm tỷ lệ bệnh và tử vong ở ngườ nhiễm HIV mà còn tiếp tục để giảm sự phát triển của sự kháng thuốc điều trị HIV và nguy cơ lây truyền cho bạn tình và bạn chích [6, 10-13] Các hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế Thế giới hiện đang xác định ngưỡng ức chế vi-rút là lượng vi-rút HIV RNA <1000 vi-rút/ml [14]
Tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút trong điều trị ARV là gì?
Hầu hết các nghiên cứu đo lường tỷ lệ người bệnh được ức chế tải lượng vi-rút sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị bằng ARV Nghiên cứu được chia làm hai loại chính dựa theo quần thể phân tích: 1) nghiên cứu dự định điều trị, đây là loại nghiên cứu sẽ phân tích tất cả bệnh nhân dùng ít nhất một liều ARV tại một cơ sở xác định hoặc một khu vực địa lý nào đó và 2) nghiên cứu phân tích lưu điều trị (on-treatment analysis), theo dõi điều trị bao gồm các người bệnh duy trì điều trị sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị Các nghiên cứu dự định điều trị cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút thấp hơn trong thời gian từ 6 đến 12 tháng điều trị bằng ARV, tỷ lệ người bệnh dừng điều trị, bỏ trị và tử vong cao hơn [9, 13] Các nghiên cứu phân tích kết quả lưu điều trị cho thấy tỷ lệ ức chế vi-rút cao hơn vì các nghiên cứu này chỉ bao gồm các người bệnh còn sống và tiếp tục duy trì điều trị bằng ARV Các nghiên cứu dự định điều trị bao gồm rộng hơn các phần của mô hình đa bậc chăm sóc và điều trị kể từ khi bắt đầu điều trị ARV đến ức chế tải lượng vi-rút và với các giả định người bệnh dừng điều trị bằng ARV, bỏ trị, và tử vong không có thông tin về ức chế tải lượng vi-rút Do vậy, trong khi các phân tích nghiên cứu dự định điều trị thể hiện tổng thể hoạt động của chương trình và tỷ lệ tiếp tục sau khi điều trị, trong khi các nghiên cứu lưu điều trị đo lường tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút cho thấy hiệu quả riêng biệt của các dịch vụ điều trị HIV
và ART để kéo dài cuộc sống và duy trì điều trị cho người bệnh
Những yếu tố nào ảnh hưởng đến ức chế tải lượng vi-rút?
Tuân thủ điều trị là rất quan trọng để đạt được hiệu quả của ức chế tải lượng vi-rút và hiệu quả điều trị [15] Tuy nhiên, hầu hết các đo lường về tuân thủ điều trị đều không chính xác, đáng tin cậy và không phải là thông tin tốt để dự đoán ức chế tải lượng vi-rút Những nước có thu nhập trung bình thấp không
có khả năng theo dõi nồng độ huyết thanh của thuốc ngoại trừ khi làm nghiên cứu Khi hầu hết các dịch
vụ này không sẵn có, tuân thủ điều trị được đánh giá dựa trên báo cáo của người bệnh và một số công
Trang 11cụ đo lường chủ quan của cán bộ phòng khám ngoại trú HIV Thang nhìn tự đánh giá tình trạng tuân thủ điều trị được sử dụng phổ biến nhưng thường không tương ứng với nồng độ thuốc trong huyết thanh hoặc các đo lường về tải lượng vi-rút Việc đếm số thuốc còn lại cho thấy sự hạn chế trong việc dự báo kết quả điều trị, trong khi đó các chỉ tiêu thay thế khác như kiểm tra các ghi nhận của khoa dược có tính khẳng định nhiều hơn [16]
Có rất nhiều rào cản trong tuân thủ điều trị Tổ chứ Y tế Thế giới nhấn mạnh sự khó khăn trong tiếp cận tới các dịch vụ, phác đồ điều trị phức tạp, người bệnh mang thai, các rối loạn tâm thần, lạm dụng chất gây nghiện thiếu sự hỗ trợ từ mang lưới hỗ trợ cộng đồng, và sự quản thúc là các rào cản của việc tuân thủ điều trị [14] Nghiên cứu thực hiện tại Việt Nam sử dụng thang nhìn (VAS) và phương pháp phỏng vấn qua việc tự nghe và trả lời các câu hỏi (ACASI) chỉ ra một số các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ điều trị bao gồm sử dụng rượu trong vòng 1 tháng qua, các triệu chứng trầm cảm, nhiều tác dụng phụ của thuốc, thiếu dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người bệnh nhiễm HIV, thiếu thông tin từ các nhân viên phòng khám, thiếu hài lòng đối với các dịch vụ được nhận, và thiếu sự kết nỗi dịch vụ hỗ trợ
xã hội [17]
Các nghiên cứu khác được thực hiện tại Việt Nam cũng cho thấy sự kỳ thị của xã hội, cấu trúc, và các yếu
tố hành vi cá nhân bao gồm việc sử dụng rượu và tiêm chích ma túy có liên quan đến việc ít sử dụng các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe [18-22] Ngoài ra, một nghiên cứu mới đây đã khảo sát lý do tại sao người
nhiễm HIV ở Việt Nam bắt đầu điều trị trễ sau khi xét nghiệm dương tính và phát hiện ra rằng chúng kết hợp một cách có ý nghĩa giữa việc cảm thấy khỏe mạnh, tiền sử chích ma túy, các xung đột tại trường học/nơi làm việc, bị bắt hoặc đi tù, và khoảng cách đến cơ sở điều trị với việc tham gia điều trị muộn [23] Nghiên cứu khác tương tự cũng cho thấy có khoảng 18% người bệnh đã được đăng ký điều trị đã từng nhận được điều trị ARV tại một cơ sở điều trị HIV khác, điều này co thấy yếu tố này có thể cũng ảnh hưởng tới sự tuân thủ khi điều trị bằng ARV
Việt Nam đã chủ động lồng ghép mở rộng chương trình điều trị nghiện bằng thuốc thay thế methadone, (MMT), làm giảm tỷ suất nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy (PWID), và tăng cường duy trì trong điều trị HIV [24, 25] Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh việc tăng cường tuân thủ điều trị và ức chế tải lượng vi-rút trong những năm đầu của liệu pháp điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện Tuy nhiên, cho dù các thành tựu trên có thể được duy trì theo thời gian nhưng vẫn có các vấn đề quan trọng cần nghiên cứu Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh sự quan trọng của việc lồng ghép MMT với các hỗ trợ tâm lý
xã hội để tăng cường tuân thủ và sự ổn định của kết quả điều trị [25-28]
Các nghiên cứu quốc tế đã cho thấy phác đồ điều trị một viên một ngày (STRs) là liệu pháp điều trị ban đầu tăng cường sự hài lòng của người bệnh, sự tuân thủ, và duy trì ức chế tải lượng vi-rút khi so với phác đồ có nhiều loại thuốc [29-33] Việc sử dụng pháp đồ một viên một ngày khi bắt đầu điều trị ARV hiện được khuyến cáo nếu có thể so sánh hiệu quả và khả năng dung nạp giữa các phác đồ hiện có [9, 16] Tuy nhiên, lợi ích của việc chuyển đổi sang phác đồ một viên một ngày có thể không lớn khi người bệnh đã được ức chế tải lượng vi-rút Điều đó cũng có nghĩa là sự tuân thủ điều trị của người bệnh đã được ức chế tải lượng vi-rút dường như phụ thuộc vào gánh nặng phải uống nhiều thuốc một ngày mà không nhất nhất phải dùng thuốc đúng lịch [34] Hiện nay, Việt Nam có duy nhất một liệu pháp một viên một ngày, liều cố định kết hợp của EFV+TDF+3TC Phác đồ này cũng được khuyến cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới đối với phác đồ bậc 1 khuyến khích đối với người lớn chưa từng dùng ARV [14]
Kháng thuốc HIV có thể xuất hiện do việc lây truyền vi-rút kháng thuốc hoặc mắc phải khi đang dùng ARV Sự kháng thuốc rất khác nhau giữa các quốc gia và mô hình dịch [35-41] Tại Việt Nam, kháng thuốc do lây truyền vẫn tương đối thấp (<5%) [39] Tuy nhiên, kháng thuốc do lây truyền tại các nước
Trang 12châu Á khác tương đối cao hơn (5-15%) và có khuynh hướng tăng ở các nhóm có nguy cơ cao, điển hình như nhóm nam tình dục đồng giới (MSM) [40-46]
Tình trạng kháng vi rút mắc phải diễn ra ở các bệnh nhân không ức chế được vi-rút Hầu hết các nghiên cứu ở các nước thu nhập thấp-trung bình đánh giá sự kháng thuốc ở những bệnh nhân bắt đầu phác đồ
có NNRTI với lamivudine (3TC) và một NRTI khác Nhìn chung, các đột biến M184, đột biến dẫn đến kháng thuốc 3TC cao, có xu hướng phát triển tương đối nhanh chóng ở hầu hết các bệnh nhân, tiếp theo
là các đột biến NNRTI thường (K103N hoặc Y181C) Theo thời gian, bệnh nhân dùng thymidine tích lũy nhiều TAMs dẫn đến kháng AZT và d4T Bệnh nhân dùng ddI, ABC, hoặc TDF có nhiều khả năng xuất hiện đột biến K65R [14, 41, 47, 48]
Phân tích về thất bại điều trị sau 48 tuần điều trị sử dụng phác đồ bậc 1 cho thấy tỷ lệ kháng với thuốc
ức chế sao chép ngược không nucleoside là 88,3% Kháng lamivuidine là 80,5%, và tỷ lệ có ít nhất một đột biến tương tự thymidine là 27,8% trong các người bệnh không được theo dõi vi-rút định kỳ [47] Báo cáo khác về kháng thuốc tại Đông Nam Á cũng cho thấy hình thái tương tự [42] Một nghiên cứu ANRS trên 300 bệnh nhân tại Việt Nam ức chế được tải lượng vi rút sau 12 và 24 tháng điều trị ARV đã chỉ ra lần lượt 75,9% và 86,2% bệnh nhân có vi rút kháng thuốc Đột biến thường gặp tại thời điểm 12 tháng là M184V, và tiếp theo là K103N và Y181C Chiều hướng này tiếp tục tại thời điểm 24 tháng với những tích lũy của TAMs [49]
Trang 13
3 Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là đo lường tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút trong nhóm người bệnh điều trị ARV(ART) ít nhất 1 năm Kết quả của nghiên cứu này sẽ được dùng để hoàn thiện mô hình đa bậc chăm sóc và điều trị tại các tỉnh nghiên cứu và cung cấp các mức ức chế tải lượng vi-rút tham chiếu đối với chất lượng lâm sàng và các sáng kiến cải thiện hệ thống y tế trong tương lai Các mục tiêu cụ thể được đo lường để xác định các yếu tố tiềm tàng có liên quan đến thất bại trong việc ức chế tải lượng vi-rút bao gồm các yếu tố nhân khẩu học của người bệnh, vị trí địa lý, nhà tài trợ (PEPFAR so với Quỹ Toàn cầu), đo lường tuân thủ điều trị, người bệnh điều trị MMT so với người bệnh không điều trị MMT, và tiền sử điều trị ARV và các bệnh khác
4 Tóm tắt tổng quan về bối cảnh nghiên cứu
Chương trình điều trị ARV tại Việt Nam cho người nhiễm HIV được cung cấp thông qua mạng lưới hơn
300 phòng khám công trên khắp đất nước Tất cả các dịch vụ tại cơ sở điều trị, bao gồm thuốc, khám bệnh, và định kỳ xét nghiệm máu được cung cấp miễn phí Các dịch vụ này chủ yếu được cung cấp ở cấp tỉnh, huyện và được hỗ trợ bởi các dự án đang triển khai từ chương trình PEPFAR, GFATM, và chương trình điều trị HIV/AIDS quốc gia
Tất cả người nhiễm HIV với số lượng tế bào CD4 <350 hoặc ở tình trạng lâm sàng III/IV theo khuyến cáo của WHO thì đủ tiêu chuẩn để được điều trị trong chương trình điều trị ARV tại Việt Nam [50] Tại các lần khám sàng lọc, người bệnh được đánh giá các hành vi nguy cơ và được tư vấn giảm hại, sàng lọc Lao
và bệnh lây qua đường tình dục (STI), khám thực thể toàn diện và hỏi tiền sử, và xét nghiệm máu định kỳ bao gôm đếm số lượng tế bào CD4, công thức máu toàn phần, ALT, kháng thể Viên gan siêu vi C, kháng nguyên bề mặt viêm gan siêu vi B, và VDRL, nếu các dịch vụ này sẵn có Các người bệnh điều trị ARV được theo dõi hàng tháng trong vòng 6 tháng đầu tiên và sau đó là từ 2-3 tháng Tại mỗi lần tái khám, người bệnh được đánh giá hành vi nguy cơ và tư vấn giảm hại, sàng lọc Lao, hỏi bệnh sử và khám thực thể Tuy nhiên, người bệnh ARV phải tới phòng khám để nhận thuốc hàng tháng
Xét nghiệm định kỳ được thực hiện 6 tháng/lần, bao gồm đếm số lượng tế bào CD4, công thức máu, ALT, và creatinine Mặc dù việc theo dõi tải lượng vi-rút được khuyến cáo thực hiện hàng năm theo hướng dẫn điều trị của Việt Nam, xét nghiệm tải lượng vi-rút hiện không được bao gồm trong hoạt động theo dõi định kỳ tại cơ sở xét nghiệm của các phòng khám ngoại trú do thiếu nguồn kinh phí Tuy nhiên, các bác sỹ phòng khám có thể yêu cầu xét nghiệm có chủ đích trong một số trường hợp người bệnh bị nghi ngờ có thất bại điều trị và đáp ứng các tiêu chuẩn của WHO về thất bại điều trị lâm sàng và miễn dịch
Nghiên cứu này được thực hiện tại mười hai (12) phòng khám ngoại trú HIV (OPCs) tại 4 tỉnh/thành phố của Việt Nam Các tỉnh/thành và cơ sở điều trị này được chọn đại diện cho sự phân bố về địa lý của các phòng khám ngoại trú trong chương trình điều trị ARV Tại mỗi tỉnh, số phòng khám ngoại trú cụ thể được chọn dựa trên thảo luận với Trung tâm phòng, chống HIV/AIDS (PAC), là cơ quan đầu mối điều phối các hoạt động điều trị HIV kết hợp với các chương trình y tế khác của quốc gia Các phòng khám ngoại trú có thời gian hoạt động được ít nhất 5 năm được ưu tiên chọn nhằm đảm bảo mẫu nghiên cứu bao gồm các người bệnh có thời gian điều trị đa dạng Cơ sở điều trị được chọn cũng đại điện cho hai nhà tài trợ chính (chương trình PEPFAR và Quỹ Toàn cầu) và để đảm bảo đủ số lượng người bệnh hiện đang điều trị cả MMT, cũng như các người bệnh đang điều trị MMT tại các cơ sở lồng ghép ART-MMT
Trang 14Thành phố Hồ Chí Minh (HCMC) là đô thị lớn nhất tại Việt Nam và là một trong hai đô thị trọng điểm Với diện tích khoảng 2.095 km2, thành phố này được chia thành 24 quận/huyện và 322 xã/phường, và có khoảng 10 triệu người đang cư trú (khoảng 8 triệu người định cư và khoảng 2 triệu người di biến động hoặc dân nhập cư) [51] Đây cũng là nơi có số lượng người nhiễm HIV cao, tập trung chủ yếu trong nhóm đối tượng đích là người nghiện chích ma túy (NCMT), nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và phụ nữ mại dâm (PNMD) Tính đến năm 2013, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT, PNBD, và MSM trong cộng đồng lần lượt là 18%, 5%, 15% [52] Cuối năm 2014, có khoảng 23.590 người bệnh đang điều trị ARV tại 29 phòng khám ngoại trú của thành phố [53] Thành phố hiện cũng có 7 cơ sở điều trị MMT trong đó có 6 cơ
sở lồng ghép dịch vụ MMT và ART với khoảng 2.013 người bệnh đang điều trị MMT [54]
An Giang (AG) là tỉnh nông nghiệp tại khu vực Đồng bằng song Cửu Long của Việt Nam với diện tích khoảng 3.537 km2 và dân số khoảng 2.144.722 người AG có đường biên giới dài khoảng 104 km với Campuchia An Giang là tỉnh đa dân tộc, với các dân tộc thiểu số chính là Khmer (4%), Cham (0,6%), và Hoa (0,5%) Tính đến cuối năm 2014, số người bệnh đang điều trị ARV tại 8 phòng khám ngoại trú là 3.342 người bệnh [53]
Quảng Ninh là một tỉnh bán đô thị nằm ở Đông Bắc với dân số khoảng 1.144.328 người Tỉnh này có địa hình độc đáo với sự kết hợp của cả khu vực miền núi và ven biển Theo kết quả số liệu giám sát trọng điểm, đường lây truyền HIV chính tại đây là do tiêm chích ma túy Tính đến ngày 30/6/2013, ước tính có khoảng 3.267 người NCMT và 3.639 PMBD đang sống tại tỉnh (kết quả vẽ bản đồ tại 14 huyện/thành phố năm 2013) [55] Cuối năm 2014, có khoảng 4.219 người bệnh đang được điều trị ARV tại 12 phòng khám ngoại trú trong tỉnh [53]
Điện Biên là một tỉnh nông nghiệp miền núi ở khu vực Tây Bắc Việt Nam, với diện tích khoảng 9.562 km2
và dân số khoảng 527.772 của 21 dân tộc thiểu số Điện Biên bao gồm 7 huyện, 1 thị xã, và 1 thành phố với 112 xã/phường Điện Biên là một trong những tỉnh có số người nhiễm HIV lớn ở Việt Nam Tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, 65,5%, là do NCMT, tiếp theo là do lây truyền qua đường tình dục với 31,1% và lây truyền
từ mẹ sang con với 3,4% [55] Tính đến cuối năm 2014, Điện Biên có khoảng 2.065 người bệnh đang điều trị ARV ở 7 phòng khám ngoại trú trên địa bàn tỉnh [53]
5 Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu cắt ngang Tiêu chuẩn lựa chọn là >18 tuổi, đang điều trị ARV ít từ ít nhất 1 năm trở lên, đến tái khám định kỳ theo hẹn và thực hiện các xét nghiệm thông thường quy
Người bệnh không thể tự ra quyết định đồng ý tham gia nghiên cứu, không đến tái khám và không được ghi nhận có nhận thuốc ART trong vòng 90 ngày trước điều tra, hoặc có thời gian điều trị ARV ít hơn 12 tháng sẽ không được chọn vào nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính để xác định kết quả chính của nghiên cứu là tỷ lệ người bệnh được ức chế tải lượng vi-rút sau điều trị ít nhất 12 tháng và kết quả thứ cấp là xác định tỷ lệ khác biệt tuyệt đối 10% hoặc lớn hơn xét về tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút trong 4 nhóm chính: thành thị và nông thôn, giới (nam và nữ), nhà tài trợ (PEPFAR và Quỹ Toàn cầu), và điều trị MMT và không điều trị MMT trong nhóm người bệnh tiêm chích ma túy
Trang 15Các báo cáo công bố cho thấy tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút của người bệnh đang diều trị sử dụng ngưỡng
1000 cps/ml RNA nằm trong khoảng từ 75% đến 90% Sự khác biệt tuyệt đối 10% của tỷ lệ ức chế tải lượng vi-rút giữa các phân nhóm được xem là có ý nghĩa lâm sàng Tính toán lực thống kê cho các phân nhóm chính bao gồm cả các kết quả phụ được thể hiện trong bảng 2 với giá trị alpha 2 bên là 0.05 Nghiên cứu này có lực thống kê trên 80% để phát hiện khác biệt >10 % (từ 80% đến 90%) xét về ức chế virus giữa mỗi phân nhóm chính
Tại mỗi phòng khám ngoại trú, người bệnh được lựa chọn ngẫu nhiên từ số người bệnh đủ điều kiện tham gia nghiên cứu với thời gian điều trị từ ít nhất 1 năm và có lịch hẹn tái khám Đối với các cơ sở điều trị tại Thành phố Hồ Chí Minh có lồng ghép điều trị bằng ARV-MMT, người bệnh có hoặc không có điều trị MMT được phân tầng và lấy mẫu riêng biệt
Người bệnh được mời tham gia sau khi tỷ lệ lấy mẫu được xác định cho mỗi cơ sở điều trị Tỷ lệ chọn mẫu được xác định dựa trên số người bệnh tối đa có thể được lựa chọn vào mẫu tại mỗi cơ sở và số người bệnh tham gia điều trị ARV được ít nhất 12 tháng Tỷ lệ chọn mẫu này được dùng để lựa chọn ngẫu nghiên các nhóm người bệnh đủ điều kiện để đạt đủ cỡ mẫu yêu cầu cho từng cơ sở Nếu cần, tỷ lệ chọn mẫu cho mỗi cơ sở được hiệu chỉnh nhằm đảm bảo đồng đều khả năng tham gia nghiên cứu của các người bệnh
Do hạn chế về kinh phí, mẫu nghiên cứu được giảm ở nhiều phòng khám ngoại trú tại thành phố Hồ Chí Minh sau khi các trường hợp tuyển chọn đầu tiên được thực hiện Tuy nhiên, số người bệnh đang điều trị MMT được giữ nguyên để đảm bảo đủ mẫu người bệnh điều trị MMT tham gia nghiên cứu khi phân tích sau này Kế hoạch dự kiến cuối cùng được ước tính có khoảng 1.260 người bệnh tham gia
Thu thập số liệu
Tại mỗi lần tái khám, người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu được phỏng vấn bởi cán bộ của phòng khám sử dụng bộ câu hỏi có cấu trúc bao gồm các câu hỏi về nhân khẩu học, các triệu chứng lâm sàng, tuân thủ điều trị, và các yếu tố liên quan đến hành vi nguy cơ Bộ câu hỏi có cấu trúc bao gồm các câu hỏi tương tự được sử dụng khi người bệnh nhận được kết quả khẳng định nhiễm HIV tại các cơ sở xét nghiệm nhưng có bao gồm các biến liên quan đến tải lượng vi-rút tăng khi đang điều trị bằng ARV Bộ câu hỏi này cũng bao gồm các thang đo được chuẩn hóa để đo lường các yếu tố tâm lý như kỳ thị và trầm cảm là các vấn đề ảnh hưởng tới sự tuân thủ trong điều trị ARV và ức chế tải lượng vi-rút trong các nghiên cứu khác Trầm cảm được đánh giá sử dụng thang đo trầm cảm của Trung tâm Nghiên cứu Dịch
tễ học (Centers for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD)), với 20 mục đánh giá các triệu chứng trầm cảm của người bệnh trong vòng 7 ngày qua [56]
Sự kỳ thị đã được xác định thông qua Thang điểm Tự Kỳ thị liên quan AIDS gồm 6 câu hỏi (6-question Internalized AIDS-related Stigma Scale) đề cập đến các phương diện của sự kỳ thị và tập trung vào tâm lý
tự trách mình và che giấu tình trạng nhiễm HIV: rất khó để nói với mọi người về việc nhiễm HIV của tôi; HIV dương làm cho tôi cảm thấy dơ bẩn; Tôi cảm thấy tội lỗi khi tôi nhiễm HIV; tôi xấu hổ khi tôi có HIV dương tính; đôi khi tôi cảm thấy vô dụng vì tôi có HIV dương tính; và tôi giấu tình trạng nhiễm HIV của mình [57] Đối với mỗi câu hỏi, người được phỏng vấn trả lời các câu hỏi có hai lựa chọn đồng ý/không đồng ý và họ sẽ được cho 1 điểm đối với câu trả lời là đồng ý và 0 điểm nếu trả lời không đồng ý Tổng điểm của thang đo kỳ thị được cộng từ các câu hỏi của thang đo với khoảng dao động từ 0-6 điểm, số điểm càng cao thể hiện sự tự kỳ thị càng cao
Trải nghiệm phân biệt đối xử và lo sợ tiết lộ thông tin được đánh giá bởi 2 câu hỏi tiêu chuẩn: (a) họ có
Trang 16bị đối xử khác biệt hay không khi họ đã tiết lộ tình trạng nhiễm HIV của mình cho bạn bè và gia đình; và (b) có hay không những người đã không nói là họ có HIV dương tính vì lo sợ hậu quả tiêu cực [57] Các câu trả lời đã được ghi lại và báo cáo theo một trong hai cách: Có hoặc Không Thiếu Trợ Giúp Xã Hội được đánh giá bằng một bảng 3 câu hỏi phản ánh hỗ trợ tình cảm và nhận thấy được: i) Nếu tôi bị ốm và cần một ai đó để đưa tôi đến một bác sĩ, tôi có gặp khó khăn khi tìm kiếm một người nào đó; ii) Tôi cảm thấy rằng không có ai tôi có thể chia sẻ những mối quan tâm cá nhân và lo ngại của tôi; iii) và tôi cảm thấy một mối liên hệ cảm xúc mạnh mẽ với ít nhất một người khác Những câu hỏi đã được trả lời theo thang điểm 4, từ 1 = Hoàn toàn sai, đến 4 = Hoàn toàn đúng [57]
Sau khi phỏng vấn, người bệnh thực hiện tái khám và các xét nghiệm máu cùng với một xét nghiệm đo tải lượng vi-rút Xét nghiệm cần lượng máu khoảng 5ml máu toàn phần được bảo quản trong một ống EDTA tại cơ sở điều trị và được lưu trữ ở nhiệt độ thích hợp cho các bước tiếp theo Các mẫu được vận chuyển tuân theo quy trình chuẩn quốc gia hiện tại [58] đến cơ sở xét nghiệm phù hợp với xét nghiệm
đo tải lượng vi-rút, tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương (NIHE) tại Hà Nội đối với các điểm nghiên cứ tại Điện Biên và Quảng Ninh và tại Việt Pasteur (PI) tại thành phố Hồ Chí Minh (PI) đối với các điểm nghiên cứu tại An Giang và Hồ Chí Minh NIHE sử dụng bộ dụng cụ xét nghiệm Abbott Real-Time HIV-1 RNA PCR với ngưỡng phát hiện là 151 copies/ml Viện Pasteur sử dụng bộ dụng cụ xét nghiệm Biocentric HIV-1 RNA PCR hoặc CAP-CTM/Roche với ngưỡng phát hiện lần lượt là 250 copies/ml và 20 copies/ml Cả hai
cơ sở xét nghiệm này đều có chương trình đảm bảo chất lượng ngoại kiểm với các đối tác quốc tế (NIHE: NRL-Australia; Pasteur Institute: CDC-USA, National Institute of Health-Thailand, NRL-Australia) và thường xuyên vận chuyển mẫu cho các đơn vị trong nước khác để giám sát tiêu chuẩn chất lượng xét nghiệm tải lượng vi-rút HIV-RNA
Tải lượng vi-rút HIV RNA được báo cáo là tổng số bản sao/ml (cps/ml) Trường hợp phòng xét nghiệm không phát hiện HIV RNA, kết quả sẽ được ghi nhận là 0 cps/ml Trong các trường hợp phòng xét
nghiệm báo cáo kết quả tương ứng là <20, <151, or <250 cps/ml, 19, 150 và 249 cps/ml, các kết quả này
sẽ được ghi nhận đúng giá trị trong cơ sở dữ liệu nghiên cứu Đối với mẫu tải lượng vi-rút huyết tương ≥ 1.000 bản sao/ml, bệnh nhân đã được làm thêm xét nghiệm kiểu gen tìm HIV kháng thuốc
Ngoài bộ câu hỏi phỏng vấn có cấu trúc, thông tin của người bệnh trong bệnh án và các kết quả xét nghiệm định kỳ được thu thập từ các mẫu báo cáo giấy và được nhập vào cơ sở dữ liệu tại mỗi cơ sở điều trị Các trường hợp kết quả TPHA được trả lại là "không xác định" được ghi nhận là "dương tính" nếu hiệu giá huyết thanh VDRL hoặc RPR lớn hơn 1/8 và "âm tính" nếu hiệu giá huyết thanh nhỏ hơn hay bằng 1/4
Y đức và bảo mật thông tin người bệnh
Nghiên cứu này được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức nghiên cứu cảu Trường đại học Y tế Công cộng Hà Nội và Văn phòng Ủy Ban Đạo Đức và Bảo Vệ Đối Tượng Nghiên cứu Quốc Tế FHI 360 Tất cả các thông tin được mã hóa bởi mã nghiên cứu để đảm bảo tính bảo mật thông tin của người tham gia nghiên cứu
Mã nghiên cứu được kết nối chặt chẽ với mã hồ sơ bệnh án thông qua bảng mã bằng giấy tại các điểm nghiên cứu Bảng mã này sẽ được hủy sau khi quá trình thu thập và kiểm tra được hoàn thành
Trang 17người có thông tin sẵn có về tải lượng vi-rút; 1.435 người bệnh được sàng lọc và 1.261 người tương đương với 88% đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu Trong nhóm này, 2 người không có thông tin được ghi nhận về tải lượng vi-rút và 4 người đã được điều trị dưới 12 tháng Phân tích cuối cùng bao gồm 1255 người bệnh (xem bảng 1)
Trang 18Bảng 1: Tóm tắt thông tin đối tượng tham gia nghiên cứu trong mẫu phân tích (n=1,255)
Tỉnh Tên OPC
(Tháng/Năm bắt đầu hoạt động)
Nhà tài trợ Số đối tượng đủ
tiêu chuẩn (ART/
99
40 Quận 8 (9/2005) PEPFAR
(USAID/SMART-TA)
1076 (74)
100
40 Quận 6 (9/2005) Global
Fund/PEPFAR (USAID/SMART TA)
675 (75)
91
46 Thủ Đức (8/2006) PEPFAR
(USAID/SMART TA)
1044 (35)
104
35 Hóc Môn (3/2009) PEPFAR
Tuần Giáo (8/2009) PEPFAR
(USAID/SMART-TA)
Phân tích mô tả
Trang 19Phân tích mô tả (ví dụ, tần số đối với các biến phân loại hoặc trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, khoảng, IQR đối với các biên phân loại) được thực hiện đối với các biến phù hợp trong dữ liệu nghiên cứu Dựa trên số liệu thu thập ban đầu các biến mới được tạo ra để phân nhóm tốt hơn các đặc trưng của các đối tượng tham gia nghiên cứu Các tỉnh được chia thành hai nhóm: đô thị lớn và không phải đô thị lớn cũng như miền Bắc và miền Nam “Đô thị lớn” chỉ bao gồm thành phố Hồ Chí Minh và “không phải đô thị lớn” là các tỉnh An Giang, Điện Biên và Quảng Ninh “Miền Bắc” bao gồm các tỉnh Quảng Ninh và Điện Biên, “Miền Nam” bao gồm các tỉnh/thành phố Hồ Chí Minh và An Gian
Các điểm nghiên cứu được phân nhóm bởi nhà tài trợ “Quỹ Toàn cầu” bao gồm Quận 7 (HCMC), Châu Phú (An Giang), Hạ Long (Quảng Ninh), và Mường Ẳng (Điện Biên) “PEPFAR” bao gồm các điểm nghiên cứu được hỗ trợ bởi dự án USAID/SMART TA tại Bình Thạnh (HCMC), Quận 8 (HCMC), Thủ Đức (HCMC), Hóc Môn (HCMC), Tịnh Biên (An Giang), Cẩm Phả (Quảng Ninh), và Tuần Giáo (Điện Biên) Quận 6 tại HCMC không được phân nhóm do cơ sở này được hỗ trợ bởi cả dự án USAID/SMART TA và Quỹ Toàn cầu tại thời điểm thực hiện nghiên cứu
Sử dụng rượu và ma túy được đánh giá trong vòng 30 ngày trước Lạm dụng rượu được xác định khi uống nhiều hơn năm loại đồ uống có cồn ít nhất trong 1 lần trong vòng 30 ngày trước Sử dụng ma túy tổng hợp (Amphetamine Type Stimulant (ATS)) được xác định nếu đối tượng tham gia nghiên cứu cho biết có sử dụng thuốc lắc (MDMA) hoặc Methamphetamine (dạng viên hoặc tinh thể hoặc “đá) trong vòng 30 ngày qua “NCMT” được định nghĩa là người cho biết từng tiêm chích heroin “NCMT được điều trị MMT” là người NCMT cho biết đang điều trị bằng thuốc thay thế methadone hoặc đã được ghi nhận
là điều trị methadone trong bệnh án Trầm cảm nghiêm trọng được xác định khi tổng điểm CES-D ≥ 16 Điểm kỳ thị cao được xác định khi điểm kỳ thị ≥ 5 điểm Kỳ thị, sợ phải bộc lộ, và hỗ trợ xã hội được đo lường thông qua trả lời của đối tượng tham gia
Các biến số lâm sàng bao gồm do người bệnh báo cáo hoặc thông tin được trích xuất từ bệnh án Thông tin về giai đoạn lâm sàng II đến IV của WHO được trích xuất từ bệnh án “Thất bại lâm sàng trong vòng
12 tháng qua” được xác định là có bất cứ bệnh nào thuộc giai đoạn lâm sàng III hoặc IV của WHO trong vòng 12 tháng qua.Thất bại miễn dịch được định nghĩa là số lượng tế bào CD4 nhỏ hơn số lượng tế bào CD4 tại thời điểm bắt đầu tham gia điều trị bằng ARV
Đánh giá về tiền sử từng tiếp xúc với ARV trước đây bao gồm cả người bệnhtự cung cấp thông tin hoặc
dữ liệu từ hồ sơ bệnh án “Tiền sử điều trị ARV” bao gồm tất cả người bệnhtham gia nghiên cứu có tiền
sử dùng ARV để điều trị, ngoại trừ những người bệnhchỉ dùng ARV nhằm dự phòng sau phơi nhiễm hoặc
dự phòng lây truyền mẹ con (PLTMC)
Phác đồ điều trị ARV được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án “Điều trị ARV với các chất ức chế phiên mã ngược nucleosid” (ART với NNRTI) bao gồm tất cả các phác đồ có sử dụng EFV hoặc NVP cùng với ít nhất hai NRTI khác “Điều trị ARV với các chất ức chế protease” (ART với PI) bao gồm tất cả các phác đồ với LPV/r với ít nhất hai NRTI và không sử dụng EFV hoặc NVP “Điều trị ARV khác” bao gồm các phác đồ chỉ dùng NRTI “Phác đồ một thuốc” bao gồm tất cả các người bệnhcó báo cáo sử dụng EFV/TDF/3TC với liều kết hợp cố định 1 lần/ ngày
Trang 20Thời gian điều trị ARV được tính theo năm và được chia thành ba nhóm (<3 năm, 3-5 năm và >5 năm) Thời gian điều trị được tính dựa trên ngày phỏng vấn và thời gian người bệnh bắt đầu điều trị ARV tại cở
sở điều trị Một năm điều trị ARV là thời gian điều trị ARV từ 12 đến 18 tháng; 2 năm điều trị ARV là thời gian điều trị từ 18 đến 30 tháng; 3 năm điều trị tương ứng với thời gian điều trị từ 30 đến <42 tháng; 4 năm là từ ≥42 tháng đến <54 tháng; 5 năm là từ 54 đến 66 tháng; 6 năm là từ 67 đến 77 tháng; và 7 năm
là từ 78 tháng đến <90 tháng
Thông tin về tuân thủ điều trị từ người bệnh và từ bệnh án được thu thập riêng và mã hóa là “tốt” nếu các thông tin này tương đồng ≥ 95% trong hồ sơ bệnh án và ở mức “kém” nếu có bất cứ thông tin tuân thủ điều trị nào <95% “Gián đoạn điều trị bằng ARV” được định nghĩa là việc gián đoạn điều trị trong ít nhất 1 tuần trong thời gian 12 tháng qua “Nhiều lần trễ hẹn” được xác định nếu có một hoặc nhiều ngày trễ hẹn so với lịch tái khám điều trị ARV nhiều hơn 1 lần trong thời gian 12 tháng qua
Ức chế tải lượng vi-rút được xác định là có bất cứ thông tin nào về tải lượng vi-rút HIV được ghi nhận trong ngày tham gia nghiên cứu nhỏ hơn 1000 cps/ml Phân tích mô tả và độ nhạy của phân tích dưới sự khác biệt của ngưỡng ức chế tải lượng vi-rút cũng được cung cấp đối với ngưỡng ức chế tải lượng vi-rút
<250 cps/ml và <500 cps/ml so với 1000 cps/ml trong phân tích riêng
Phòng xét nghiệm đối với giang mai bao gồm VDRL/RPR và TPHA, nếu không được thực hiện trong vòng
12 tháng qua “Giang mai hoạt động” được định nghĩa là TPHA dương tính và RPR hoặc VDLR dương tính
Đánh giá độ tin cậy của thang đo
Các cấu phần của thang đo trầm cảm, kỳ thị, và hỗ trợ xã hội được đánh giá mức độ tính giá trị và các giá trị còn thiếu Bên cạnh đó, giá trị Cronbach’s Alpha được phân tích để đánh giá tính giá trị của thang đo trong nhóm người bệnh tham gia nghiên cứu Giá trị Alpha >0.70 được coi là thỏa mãn Nếu một thang
đo không đáp ứng được ngưỡng trên, chúng tôi chỉ sử dụng các cấu phần đơn lẻ thay vì toàn bộ thang
đo Các quyết định này được đưa ra trước khi việc phân tích mối liên quan so với kết quả nghiên cứu, ức chế tải lượng vi-rút, được tiến hành
Phân tích nhị biến
Phân tích nhị biến được thực hiện đối với toàn bộ đối tượng tham gia nghiên cứu để đánh giá mối liên quan giữa các dấu hiệu sinh học và thông tin về nhân khẩu học và các đặc điểm hành vi với ức chế tải lượng vi-rút HIV Những phân tích này được hoàn thành với tải lượng vi rút đóng vai trò như một biến nhị giá (< hoặc ≥1,000 bản sao/ml)
1) Tải lượng vi rút RNA HIV nhị giá ≥1,000 bản sao/mL so với <1,000 bản sao/mL) Đối với việc phân tích tương quan với các biến phân loại khác, chúng tôi sử dụng kiểm định chi bình phương Đối với việc so sánh các biến liên tục giữa các nhóm tải lượng vi-rút HIV RNA, chúng tôi sử dụng kiểm định t-test hoặc kiểm định ANOVA
2) Ngoài ra, chúng tôi cũng thực hiện việc phân tích chiều hướng để xem xét mối liên hệ giữa tải lượng vi-rút và “nhóm thời gian điều trị ARV theo năm” cũng như ức chế tải lượng vi-rút sử dụng kiểm định xu hướng Cochrane Armitage
Trang 21Các bảng cho phân tích nhị biến được thực hiện và được phân nhóm bởi các loại biến khác nhau, ví dụ đặc trưng về nhân khẩu học, hành vi, các dấu hiệu sinh học đã được định nghĩa trong các mẫu thu thập thông tin
Bên cạnh đó, các phân tích nhị biến riêng biệt cũng được thực hiện sử dụng số liệu của những người bệnh cho biết họ đã từng sử dụng ma túy (NCMT) nhưng chưa điều trị methadone so với người bệnh đang điều trị methadone tại bốn cơ sở điều trị lồng ghép tại thành phố Hồ Chí Minh (Bình Thạnh, Quận
6, Quận 8, và Thủ Đức) và một cơ sở tại Điện Biên (Tuần Giáo) đối với tất cả các biến trong bộ số liệu
Phân tích đa biến
Phân tích đa biến được thực hiện để đánh giá mối tương quan hiệu chỉnh giữa các biến được chọn và biến ức chế tải lượng vi-rút trong toàn bộ đối tượng tham gia nghiên cứu Mô hình Hồi quy logistic được thực hiện để đánh giá biến nhị phân ức chế tải lượng vi-rút và xác định mối tương quan với các yếu tố khác Kết quả của phân tích mô tả và phân tích nhị biến trên toàn bộ đối tượng nghiên cứu được sử dụng để chọn bộ các chỉ số ban đầu đưa vào mô hình phân tích đa biến Tất cả các biến có ý nghĩa thống
kê với tải lượng vi-rút ở mức 0,05 dựa trên phân tích nhị biến được xem xét bao gồm trong mô hình đa biến
Các biến bao gồm METRO (khu vực đô thị lớn), PWID (tiền sử TCMT), phác đồ một viên một ngày, đã từng điều trị ARV, và các phân nhóm số lượng CD4 được đưa vào mô hình không cần có ý nghĩa thống kê dựa trên giả thiết có mối liên hệ với tải lượng vi-rút HIV Tuy nhiên, các biến tỉnh hoặc Bắc/Nam không được đưa vào mô hình do có mối quan hệ tuyến tính với biến khu vực đô thị lớn HCV và tình trạng hôn nhân không được đưa vào mô hình do quan hệ tuyến tính với biến NCMT Biến phác đồ điều trị ARV hằng ngày không được bao gồm do quan hệ tuyến tính với biến phác đồ một viên một ngày Giai đoạn lâm sàng IV trong vòng 12 tháng qua và tình trạng lâm sàng tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV được loại
ra khỏi mô hình do quan hệ tuyến tính với biến thất bại điều trị lâm sàng Số lượng bạch cầu (WBC) và số
tế bào lymphocyte không bao gồm trong mô hình do quan hệ tuyến tính với biến phân nhóm số lượng tế bào CD4
Sau khi các biến ban đầu được lựa chọn theo quy trình trên, mô hình đa biến được xây dựng và các biến
bị loại ra sẽ dựa trên đánh giá mối quan hệ tuyến tính (ví dụ như dung sai và yếu tố lạm phát phương sai VIF) và chiến lược chọn biến ngược Các biến được xác định về mặt lý thuyết như đã đề cập ở trên không thuộc quy trình các các bước chọn ngược Mức độ phù hợp của cắt ngang mô hình (Goodness of fit) cũng được đánh giá và cấu trúc mô hình (model specification) được hiệu chỉnh nếu phụ hợp Đối với
mô hình hồi quy logistic, kiểm định Hosmer và Goodness-of-Fit được thực hiện và diện tích dưới đường cong ROC được kiểm tra
Bảng dưới đây thể hiện tỷ số chênh hiệu chỉnh (adjusted ORs) từ mô hình hồi quy logistic cuối cùng; khoảng tin cậy 95% và giá trị p cũng được thể hiện trong bảng này
Trang 226 Kết quả
Đặc trưng nhân khẩu học và lâm sàng
Table 2: Demographic characteristics of OPC patients on ART > 1 year (n = 1,255)
Đặc trưng nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 2 Độ tuổi trung vị là 34,5 tuổi (biến thiên từ 18 đến 74) Đa số người tham gia là nam (66%), đã kết hôn (63%), và đang đi làm (76%)
Trung vị thời gian được điều trị ARV là 46 tháng (IQR từ 28-70 tháng) Tỷ lệ đã từng được điều trị trước khi tham gia điều trị tại phòng khám hiện
tại chiếm khoảng 19% và phần lớn trong
số này cho biết có thay đổi phác đồ điều
Thông tin về tình trạng lâm sàng được
trình bày trong bảng 3 Trung vị số lượng
tế bào CD4 là 443 tế bào/ mm3 (IQR
297-613) Trung bình số lượng CD4 trước điều
trị là 136 tế bào/ mm3 (39-247) Trung
bình thay đổi số lượng tế bào CD4 khi
điều trị ARV tăng lên 304 tế bào/mm3,
trong khi 5,6% người bệnh có xét nghiệm
CD4 hiện tại hoặc khi tham gia điều trị có
số tế bào CD4 giảm dưới ngưỡng khi bắt
đầu điều trị, tương ứng với tiêu chuẩn
nghiên cứu về thất bại điều trị miễn dịch
Bảng 2: Đặc trưng nhân khẩu học của người bệnh tại các phòng khám ngoại trú đang điều trị ARV > 1 năm (n=1255)
Tổng
n (%) Giới
Cấp II (6-9) 491 (39.2) Cấp III (10-12) 308 (24.6) Cao đẳng/Đại học 68 (5.4) Tình trạng hôn nhân
Chưa kết hôn 247 (19.7) Hiện đang sống với người
khác
Với người khác 1175 (93.6) Tình trạng làm việc
343 (27.3)
Trang 23Bảng 3: Đặc trưng lâm sàng và phân tích nhị biến với tải lượng vi-rút HIV (VL)