Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 theo dõi tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 và một số yếu tố liên quan

Một trong các lý do chúng tôi thấy khá quan trọng là do tại khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai là nơi thực hiện dự án kiểm soát cao huyết áp, ĐTĐ nên người bệnh đến khám được phát thuốc t[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM THANH HƯƠNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 THEO DÕI TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

PHẠM THANH HƯƠNG

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 THEO DÕI TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2018 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành : Y tế công cộng

Mã số : 8 72 07 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Đồng Văn Thành

2 PGS.TS Trần Đức Phấn

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này,Tôi xin chân thành cám ơn tới Ban Giám Hiệu nhà trường, Phòng Sau Đại học, bộ môn y tế Công Cộng Trường Đại học Thăng Long, Hà Nội Với tình cảm chân thành cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, cô giáo bộ môn Y tế Công Cộng Đặc biệt

là PGS TS Trần Đức Phấn – GV Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ, truyền đạt kiến thức cũng như góp ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Đặc biệt hơn nữa tôi xin gửi lời cám ơn chân thành và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Đồng Văn Thành – Phó Trưởng Khoa Khám Bệnh – Bệnh Viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn trong suốt thời gian qua

Tôi xin chân thành cám ơn Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai,nơi tôi công tác Đặc biệt là các bác sỹ, Điều dưỡng tại phòng quản lý người bệnh Đái Tháo Đường đã tạo điều kiện giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn này.Xin gửi lời cám ơn tới các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cũng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến gia đình thân yêu đã luôn bên tôi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

PHẠM THANH HƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là Phạm Thanh Hương- Học viên lớp Cao học Y tế Công Cộng

khóa V - Trường Đại Học Thăng Long Tôi xin cam đoan đề tài: “Thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường type 2 theo dõi tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 và một số yếu tố liên quan” do

chính bản thân tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kì công trình khoa học nào khác cho tới thời điểm này Nếu có điều gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Hà Nội, ngày 28 tháng 8 năm 2018

Người viết cam đoan

Phạm Thanh Hương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA: American diabetes Association

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ BMI: Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể B/M: Chỉ số bụng mông

ĐTĐ: Đái tháo đường

HDL-C: High Density Lipoprotein

Cholesterol tỷ trọng cao IDF: International Diabetes Federation

Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế JNC: United States Joint National Committee

Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ LDL- C: Low Density Lipoprotein

Cholesterol - Cholesterol tỷ trọng thấp TC: Total Cholesterol - Cholesterol toàn phần

TG: Triglycerid

THA: Tăng huyết áp

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh WHO: World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới Bảo hiểm y tế

Bhyt

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường 3

1.1.1 Một số khái niệm về đái tháo đường 3

1.1.2 Lịch sử bệnh học về đái tháo đường 3

1.2 Phân loại đái tháo đường 4

1.2.1 Đái tháo đường type 1 4

1.2.2 Đái tháo đường type 2 5

1.2.3 ĐTĐ thai kỳ 6

1.2.4 Các loại ĐTĐ khác 6

1.3 Tình hình đái tháo đường ở trên thế giới và ở Việt Nam 6

1.3.1 Trên thế giới 6

1.3.2 Tại Việt nam 7

1.4 Chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 8

1.4.1 Chẩn đoán 8

1.4.2 Điều trị 10

1.4.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường 14

1.4.4 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường 17

1.5 Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị 18

1.5.1 Quản lý điều trị đái tháo đường 18

1.5.2 Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của người bệnh ĐTĐ 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26

2.3 Thu thập thông tin 26

2.3.1 Quy trình thu thập số liệu 26

2.3.2 Các số liệu cần thu thập 27

2.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu 28

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 30

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 31

2.6.1 Hạn chế của nghiên cứu 31

2.6.2 Các sai số có thể gặp phải 31

2.6.3 Cách khống chế sai số 31

2.7 Đạo đức nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Thông tin tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn của đối tượng nghiên cứu 32 3.1.2 Thông tin tiền sử bệnh tật của người bệnh trong nghiên cứu 34

3.2 Tuân thủ điều trị của người bệnh 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị 41

Chương 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Bàn về tuân thủ điều trị 54

4.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.2 Về tiền sử của người bệnh 55

4.1.3 Về đặc điểm mỡ máu và đường huyết 57

4.2 Về tuân thủ điều trị của người bệnh 58

4.3 Về các yếu tố liên quan đến thực hành tuân thủ điều trị 61

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết 9

Bảng 2.1 Nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 2.2 Nhóm biến số/ chỉ số phục vụ mục tiêu 1 29

Bảng 2.3 Nhóm biến số/ chỉ số phục vụ mục tiêu 2 30

Bảng 3.1 Phân bố người bệnh điều trị theo nhóm tuổi, giới tính 32

Bảng 3.2 Phân bố người bệnh theo trình độ học vấn 33

Bảng 3.3 Phân bố người bệnh theo nghề nghiệp 33

Bảng 3.4 Bệnh mắc kèm của người bệnh (n=370) 35

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm mỡ máu và đường huyết theo giới tính 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu tuân thủ các chế độ điều trị (n=370) 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ đối tượng nhận được hướng dẫn về tuân thủ điều trị 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ lý do các đối tượng không tuân thủ chế độ điều trị 39

Bảng 3.9 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ ăn 41

Bảng 3.10 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ luyện tập 43

Bảng 3.11 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ dùng thuốc 45

Bảng 3.12 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ chế độ thử đường huyết 47

Bảng 3.13 Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ việc khám định kỳ 49

Bảng 3.14 Mô hình hồi quy logistic đa biến giữa tuân thủ các chế độ điều trị với các yếu tố liên quan 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tiền sử bệnh tật của người bệnh 34Biểu đồ 3.2 Phân bố tiền sử ĐTĐ của gia đình người bệnh theo thể bệnh ĐTĐ 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển của xã hội mô cơ cấu bệnh tật cũng thay đổi, các bệnh nhiễm trùng, suy dinh dưỡng ngày càng giảm thì các bệnh rối loạn chuyển hóa, tim mạch, di truyền, tâm thần ngày càng chiếm một tỷ lệ lớn trong mô hình bệnh tật

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa đường, đây là bệnh di truyền đa nhân tố [50], [53], sự biểu hiện bệnh có vai trò của di truyền và cả tác động của yếu tố môi trường bên ngoài Ngày nay, chế độ ăn, chế độ sinh hoạt với việc sử dụng nhiều đồ ăn nhanh và lượng lipid cao đã và đang góp phần làm cho tỷ lệ người bị đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường type 2 trên toàn thế giới [65] Hiện số người mắc đái tháo đường trên thế giới là 157,3 triệu và dự báo sẽ tăng lên 300 triệu vào năm 2025 Đái tháo đường đặc biệt là các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam tăng nhanh [22], [71] Đái tháo đường gây ra rất nhiều biến chứng mạn tính trên tim mạch, gây tổn thương thận, võng mạc, tổn thương thần kinh, bệnh mạch máu lớn, loét chân, nhiễm trùng [8], [13], [29], [30], [31], [49], [57]

Do là bệnh mạn tính, việc điều trị phải có quy trình cho từng giai đoạn, phụ thuộc vào các tổn thương phối hợp ở các cơ quan và một điều rất quan trong là phải có chế độ ăn, chế độ sinh hoạt thích hợp Do việc điều trị kéo dài

và cần có nhiều biện pháp phối hợp nên người bệnh hay có hiện tượng không tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị, hậu quả là biến chứng ảnh hưởng đến các cơ quan khác cũng dễ xuất hiện [32], [38], [39], [45], [46]

Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá về hiệu quả điều trị với một số thuốc và phác đồ cho người bệnh đái tháo đường, tuy nhiên các nghiên

cứu về việc tuân thủ điều trị và các biện pháp hạn chế yếu tố nguy cơ gây biến chứng còn chưa nhiều

Câu hỏi đặt ra ở đây là: tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường, đặc biệt đái tháo đường type 2 như thế nào? Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị là gì, làm gì để nâng cao chất lượng điều trị Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng việc tuân thủ điều trị ở người bệnh đái tháo đường type 2 đang được theo dõi và điều trị tại Khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị đái tháo đường type 2 ở các đối tượng trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm và lịch sử bệnh học về đái tháo đường

1.1.1 Một số khái niệm về đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường (ĐTĐ) là hội chứng có sự tăng đường máu do mất hoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết insulin” [1] Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) 2010, “ĐTĐ là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai” [41], [52] Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa “ĐTĐ type 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin” [35], [46], [54], [58]

Khái niệm “Tiền ĐTĐ (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose” [9] Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) nêu khái niệm giảm dung nạp glucose thay cho thuật ngữ “ĐTĐ giới hạn” Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội ĐTĐ Mỹ xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ [35], [42], [47], [59] Năm

2008, tình trạng trên được Hội ĐTĐ Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là TĐTĐ (Pre-diabetes) [37]

1.1.2 Lịch sử bệnh học về đái tháo đường

Ngay từ thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Aretaeus đã bắt đầu mô tả về những người mắc bệnh đái nhiều Đến năm 1775, Dobson lần đầu tiên hiểu được vị ngọt của nước tiểu ở những người bệnh ĐTĐ là do sự có mặt glucose

Năm 1869, Langerhans tìm ra tổ chức tiểu đảo, gồm 2 loại tế bào bài tiết ra insulin và Glucagon không nối với đường dẫn tụy Năm 1889, Minkowski và Von Mering gây ĐTĐ thực nghiệm ở chó bị cắt bỏ tụy, đặt cơ sở cho học thuyết ĐTĐ do tụy [1]

Ngày nay, Y học hiện đại xếp loại ĐTĐ vào trong nhóm các bệnh lý chuyển hoá thường gặp nhất ĐTĐ nhận được sự quan tâm đặc biệt của nhiều

tổ chức chuyên môn y học nên cũng dẫn đến có nhiều định nghĩa và khái niệm khác nhau, tuy nhiên đều trong xu hướng hòa nhập

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ (1993) và nghiên cứu UKPDS (1998) đã mở ra một kỷ nguyên mới cho quản lý bệnh ĐTĐ đó là kỷ nguyên của sự kết hợp y tế chuyên sâu và y học

dự phòng, dự phòng cả về lĩnh vực hạn chế sự xuất hiện và phát triển bệnh Đáng lưu ý là trong nghiên cứu UKPDS, có tới 50% người bệnh khi phát hiện bệnh thì đã có các biến chứng [2] Điều này nhấn mạnh thêm tầm quan trọng của việc cần phải phát hiện và điều trị sớm bệnh ĐTĐ [1]

1.2 Phân loại đái tháo đường

1.2.1 Đái tháo đường type 1

ĐTĐ type 1 chiếm 5-10% tổng số người ĐTĐ Loại ĐTĐ này phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường được phát hiện trước 40 tuổi Cơ chế do

tế bào  bị phá huỷ dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn Theo nguyên nhân có 2 loại đái tháo được type 1:

- Đái tháo đường type 1 do bệnh tự miễn dịch: Là loại ĐTĐ do các tế bào  tuyến tuỵ bị phá huỷ bởi chất trung gian miễn dịch, sự phá huỷ này có thể nhanh hoặc chậm Dạng phá huỷ nhanh thường xảy ra ở trẻ em nhưng cũng có thể gặp ở người lớn Dạng phá huỷ chậm hay gặp ở người lớn, gọi là ĐTĐ tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn

Về tự miễn dịch, có thể phát hiện được tự kháng thể kháng đảo tuỵ, tự kháng thể kháng insulin và tự kháng thể kháng GAD ở 85 - 90% người ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 1 còn liên quan đến kháng nguyên HLA-DR3/ HLA-DR4

và HLA-DQ Những người bệnh này còn có thể mắc các bệnh tự miễn dịch khác như Basedow, viêm tuyến giáp Hashimoto [41], [62], [64]

- ĐTĐ type 1 vô căn, không thấy căn nguyên tự miễn dịch: những người bệnh này có thiếu hụt insulin liên tục và có khuynh hướng nhiễm toan ceton

1.2.2 Đái tháo đường type 2

Trên thế giới, ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% ĐTĐ, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi, trước đây được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin Đặc trưng của ĐTĐ type 2 là kháng insulin đi kèm với thiếu hụt insulin tương đối Trong phần lớn thời gian bị bệnh, những người bệnh ĐTĐ type 2 không cần insulin cho điều trị Căn nguyên của ĐTĐ type 2 còn chưa biết rõ nhưng không thấy sự phá huỷ tế bào  do tự miễn dịch như trong ĐTĐ type 1 và cũng không thấy các nguyên nhân khác

Người ĐTĐ type 2 thường có thừa cân hoặc béo phì, vì vậy biểu hiện béo phì luôn được chú ý phát hiện ở người ĐTĐ [28] Béo phì trong ĐTĐ thường là béo bụng, chính là 1 nguyên nhân gây kháng insulin, ở những người bệnh không có béo phì thì có thể có tăng mỡ ở bụng, nội tạng Nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 tăng ở người tuổi cao, béo phì, ít hoạt động thể lực, ở người tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai nghén Bệnh ĐTĐ type 2 có tiền căn di truyền hơn ĐTĐ type 1

Người bệnh ĐTĐ type 2 thường được chẩn đoán muộn (8-10 năm) vì giai đoạn đầu đường máu tăng âm thầm, không có triệu chứng Mức insulin máu bình thường hoặc tăng nhưng không đủ bù cho tình trạng kháng insulin

Đặc điểm lớn nhất trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 là có sự tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường quy định bệnh Người mắc bệnh ĐTĐ type 2 có thể điều trị bằng thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trình này thực hiện không tốt thì người bệnh cũng sẽ phải điều trị bằng cách dùng insulin

1.2.3 ĐTĐ thai kỳ

Là những phụ nữ được phát hiện ĐTĐ lần đầu tiên khi có thai Sau đẻ

họ có thể trở thành ĐTĐ thực sự sau vài năm, có thể trở thành giảm dung nạp glucose hoặc có thể trở về bình thường nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong những lần có thai tiếp theo ĐTĐ thai kỳ thường không có triệu chứng gì nên phải làm nghiệm pháp dung nạp glucose mới phát hiện ra

1.2.4 Các loại ĐTĐ khác

- Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào : ĐTĐ thể MODY

- Bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết: Viêm tuỵ mạn, xơ sỏi tuỵ, cắt tuỵ toàn bộ

- ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tuỷ thượng thận, u tế bào tiết Glucagon

- ĐTĐ do thuốc hoặc hoá chất, một số thuốc có thể là nguyên nhân gây ĐTĐ như: glucocorticoid, hormon tuyến giáp

- Nhiễm virus: một số trường hợp nhiễm virus là nguyên nhân gây ĐTĐ như: nhiễm virus sởi, quai bị, cytomegalovirus

- Một số hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ hay gặp là: hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner

1.3 Tình hình đái tháo đường ở trên thế giới và ở Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới

Những năm gần đây, tỷ lệ ĐTĐ tăng mạnh trên toàn cầu, nó là 1 trong

4 bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển rất nhanh Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF: International Diabetes Federation), năm 2006 ước tính có

khoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 85 - 95% tổng

số người bệnh, năm 2011 toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ Dự tính tới năm 2030, sẽ là 552 triệu người ĐTĐ [11], [52], [71]

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ khác nhau ở từng nước và vùng địa lý Nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khu vực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châu Phi (1,2%) [1]

Tỷ lệ ĐTĐ ở châu Á cũng tăng mạnh, đặc biệt ở Đông Nam Á (5,3%) [2] Nguyên nhân của sự tăng này là do mức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sự thay đổi nhanh về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, tăng trưởng kinh tế và chế độ ăn nhiều mỡ

ĐTĐ là bệnh gây nên các hậu quả nặng nề do không được phát hiện hoặc phát hiện quá muộn nhất là ĐTĐ type 2 nhiều khi có biến chứng mới phát hiện được Hoặc phát hiện bệnh nhưng điều trị không đúng nên kiểm soát bệnh không tốt dẫn đến hậu quả nặng nề như cắt cụt chân, mù loà

1.3.2 Tại Việt nam

Thống kê tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là các ĐTĐ khác [1]

Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đang sinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố

Hồ Chí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc ĐTĐ là 4,6% - 4,9% [2] Đa số người bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và điều trị

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ ĐTĐ type 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ ĐTĐ type 1 là 18,5%; tỷ lệ

nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam là 38,8% [7], [21] Nghiên cứu của Lê Minh Sứ tại Thanh Hóa; Vũ Huy Chiến tại Thái Bình, Hồ Văn Hiệu tại Nghệ An cho tỷ lệ mắc ĐTĐ lần lượt là 4%; 4,3% và 3% [10], [24]

Tạ Văn Bình và cộng sự (2004) nghiên cứu tại Cao Bằng thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 6,8% [2] Cũng năm 2004, Trần Thị Mai Hà nghiên cứu tại Yên Bái, Hoàng Kim Ước nghiên cứu tại Phú Thọ, Sơn La thấy ĐTĐ gặp chủ yếu ở người có thu nhập cao, có địa vị trong xã hội [9], [32] Đó là một thách thức lớn ảnh hưởng tới sự phát triển kinh tế xã hội và sức khoẻ cộng đồng

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ theo vùng, Hà Nội: 1,1% (Theo Phan Sĩ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991) [22]; Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng và cs năm 1996) [4]; Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm 1993) Nghiên cứu của Lê Cảnh Chiến tại Tuyên Quang; Hoàng Thị Đợi, Nguyễn Kim Lương tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam, ở nhóm ít hoạt động thể lực cao hơn nhóm hoạt động thể lực nhiều [13]

1.4 Chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

- Tiêu chuẩn 3: Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm

pháp tăng glucose máu ≥ 11,1 mmol/l

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ và các rối loạn đường huyết

Huyết tương tĩnh

mạch Đái tháo đường

Hoặc 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc ≥ 10,0 hoặc ≥ 11,1 hoặc ≥ 11,1

RLĐHLĐ (IFG)

Glucose lúc đói 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1 5,6 ≤ và < 6,1

Và đo 2 giờ sau test

dung nạp Glucose hoặc < 6,7 hoặc < 7,8 hoặc < 7,8 Các xét nghiệm trên phải được lặp lại 1 - 2 lần trong những ngày sau đó [1] Chẩn đoán xác định với xét nghiệm lần thứ hai trừ khi có triệu chứng của tăng Glucose máu rõ và có Glucose máu bất kỳ từ 11,1mmol/l trở lên Nếu 2 xét nghiệm khác nhau đều đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ thì được chẩn đoán xác định Nếu 2 xét nghiệm khác nhau nên lặp lại cùng xét nghiệm có kết quả

đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và chẩn đoán dựa vào kết quả lần sau Những người này được xem là mắc bệnh ĐTĐ [34]

Năm 2007, Trung tâm kiểm soát bệnh Mỹ (CDC) sử dụng nồng độ Glucose huyết tương lúc đói để ước tính TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán Năm 2011, CDC sử dụng cả nồng độ Glucose huyết tương lúc đói và HbA1c

để sàng lọc TĐTĐ - ĐTĐ chưa được chẩn đoán Những xét nghiệm này được chọn vì được thường xuyên sử dụng trong lâm sàng [50]

1.4.2 Điều trị

Mục tiêu điều trị ĐTĐ là kiểm soát đường huyết và hướng tới:

- HbA1c < 7% cho cả ĐTĐ type 1 và type 2

- Glucose máu (GM) lúc đói duy trì ở 3,9-7,2mmol/l (70-130mg/dl)

- Glucose máu sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (< 180mg/dl)

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu [26], [36], [39]

1.4.2.1 Chế độ ăn

Chế độ ăn hợp lý, cân đối các thành phần: glucid 50- 60%, protid 15- 20%, lipid 20 - 30% tổng số calo trong ngày, chọn thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết (GI) thấp, nhiều chất xơ (rau 100 - 200g/bữa), kiêng đồ ngọt ĐTĐ type 2

ăn 3 bữa chính (sáng, trưa, tối) Người bệnh đang tiêm insulin có thể ăn 4-5 bữa phòng hạ đường huyết Đặc biệt trong ĐTĐ type 2 việc tránh sinh ra đỉnh (peak) đường huyết cao là rất quan trọng Để tránh việc tạo ra peak đường huyết cao dẫn đến thận không tái hấp thu được hết đường gây đường niệu thì người ta dùng chế độ ăn với các thức ăn chậm tiêu, việc ăn uống chia ra thành nhiều bữa, ăn nhiều chất sơ để việc hấp thu chậm lại [30], [42], [51]

Tiết chế dinh dưỡng

ĐTĐ cả hai thể chế độ ăn cần giảm glucid giảm lipid (đặc biệt hạn chế thức ăn có acid béo bão hoà) Chế độ ăn là hết sức quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, nó cần phù hợp với từng người bệnh và phải thoả mãn đầy đủ 1 số yếu tố cơ bản sau:

1 Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý

2 Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn

3 Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn

4 Đủ duy trì hoạt động thể bình thường hàng ngày

5 Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

6 Không làm tăng các yếu tố nguy cơ như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận

7 Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc và gia đình

8 Đơn giản và không quá đắt tiền

9 Không nên thay đổi quá nhiều, quá nhanh cơ cấu khối lượng các bữa ăn

Đảm bảo nhu cầu calo theo giới, tuổi nghề nghiệp, cân nặng lý tưởng, với nam đảm bảo 35 kcalo /kg, với nữ 30 kcalo/kg

Để giảm nguy cơ bệnh tim, giảm cholesterol, người ĐTĐ cần 30 phút hoạt động vừa phải trong hầu hết và tốt nhất là tất cả các ngày trong tuần bằng

đi bộ nhanh, chạy bộ, đạp xe, bơi Mức hoạt động này cũng làm giảm nguy

cơ đột quỵ, ung thư đại tràng, THA, ĐTĐ… Cường độ càng về sau càng tăng,

ở 50-85% nhịp tim tối đa

+ Đi bộ: Trong số các loại hình thể dục thể thao củng cố và nâng cao sức khoẻ thì đi bộ nhanh có vị trí quan trọng và có tính đại chúng cao, đặc biệt là đối với những người cao tuổi Đi bộ có ảnh hưởng tốt lên toàn bộ cơ

thể, đặc biệt là đối với tim mạch, hô hấp, giảm cân, chữa bệnh cường độ vận động phụ thuộc vào số bước đi/phút và lượng calo tiêu thụ [50]:

+ Chạy: chạy là loại rèn luyện phổ biến, có nhiều người tham gia, ở mọi lứa tuổi Trừ một số ngoại lệ, tất cả mọi người đều có thể chạy, không phụ thuộc vào tuổi, giới tính, trình độ luyện tập [32] Môn chạy rất đơn giản không đòi hỏi huấn luyện kỹ thuật, nhưng nó rất tốt đối với cơ thể

+ Bơi: Ngay từ phút đầu khi người bơi xuống nước, chưa thực hiện các động tác vận động, tiêu hao năng lượng của cơ thể đã tăng thêm 50% so với bình thường để giữ tư thế trong nước, tiêu hao năng lượng đã tăng 2-3 lần, vì tính dẫn nhiệt của nước cao hơn không khí 25 lần Do lực cản và tính dẫn nhiệt của nước lớn nên tiêu hao năng lượng khi bơi cao hơn 4 lần so với đi bộ cùng tốc độ (3 kcal/kg/km; 0,7 kcal/kg/km tương đương) Như vậy, bơi là phương pháp tuyệt vời để giảm cân Để đạt được hiệu quả rèn luyện sức khoẻ của khi bơi, cần phải phát triển tốc độ bơi đủ lớn để mạch đập đạt trên 130 lần/phút, bơi 3 buổi/tuần, mỗi buổi khoảng 30 phút [6], [7]

+ Thể dục nhịp điệu: Cần tập tối thiểu tuần 2 lần, mỗi lần 30 phút với cường độ cao, với yêu cầu có hơn 2/3 số cơ của cơ thể tham gia vận động Hiệu quả tập luyện chỉ đạt được khi cường độ vận động tương đương 65-85% của F max, nhịp tim đạt 136-156 nhịp/phút Với người trên 40 tuổi, người mới tập hoặc sau khi nghỉ tập một thời gian dài cần phải tập với cường độ 65% của F max (hay 130-140 nhịp/phút) Nếu đối tượng đang tham gia tập luyện thường xuyên và có trình độ rèn luyện tốt thì có thể tập ở vùng cường độ gần

85 % Fmax (hay Số lượng mạch đạt 156 nhịp/phút) [7], [9]

Lựa chọn hoạt động để thực hiện thành công một chương trình rèn luyện cần lựa chọn một hoạt động hoặc những hoạt động phù hợp cho bản thân, thuận lợi về thời gian và những lợi ích gì sẽ thu được từ hoạt động

1.4.2.3 Điều trị bằng thuốc uống

Có các nhóm thuốc sau:

* Nhóm thuốc kích thích tụy bài tiết insulin (sulphonylurea):

- Chỉ định: ĐTĐ type 2 thể trạng trung bình hoặc gầy Phối hợp với metformin, thiazolidinedion (TZD), acarbose, insulin

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, suy thận, suy gan nặng, ĐTĐ nhiễm toan ceton, có thai hoặc dị ứng với sulfolilurea

* Biguanid: thuốc duy nhất còn sử dụng là metformin:

- Chỉ định: ĐTĐ type 2, nhất là người bệnh có thừa cân hoặc béo phì

- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, nhiễm toan ceton, thiếu oxy tổ chức ngoại biên, suy thận, rối loạn chức năng gan, có thai, chế độ ăn ít calo (để

giảm cân), ngay trước và sau phẫu thuật hoặc người bệnh > 70 tuổi

* Thiazolidinedion:

- Chỉ định: điều trị kết hợp với sulfonylurea hoặc metformin hoặc insulin

- Chống chỉ định: mẫn cảm với các thành phần của thuốc, có thai, cho con bú, bệnh gan (ALT > 2,5 lần giới hạn cao của bình thường), suy tim

* Nhóm ức chế enzyme alpha glucosidase làm giảm hấp thu glucose:

- Chỉ định: tăng nhẹ đường huyết sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp với chế độ ăn hoặc phối hợp với thuốc khác

* Nhóm Glinid:

Chỉ định: tăng đường huyết sau ăn, uống thuốc 1-10 phút trước bữa ăn, thường là bữa chính

* Các thuốc đồng phân GLP-1 (glucagon - like peptide 1):

Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng đường huyết sau ăn

* Thuốc ức chế DPP IV:

Chỉ định: ĐTĐ type 2, tăng đường huyết sau ăn

1.4.2.4 Điều trị bằng insulin

Dùng insulin bắt buộc với ĐTĐ type 1 và ĐTĐ thai kì Với ĐTĐ type 2 khi có mất bù do stress, nhiễm trùng, vết thương cấp, tăng đường huyết, tăng ceton máu cấp nặng

1.4.3 Biến chứng bệnh đái tháo đường

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính Người bệnh

có thể tử vong do các biến chứng này

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 - 10% Ở người bệnh ĐTĐ type 2 nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong 30 - 50% [47], [68]

Nhiều người bệnh hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng glucose máu, chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ còn chưa được tốt

1.4.3.2 Biến chứng mạn tính

Biến chứng tim - mạch

Là biến chứng thường gặp và nguy hiểm ở người ĐTĐ Nguyên nhân tử vong do bệnh tim mạch chiếm 75% tử vong ở người bệnh ĐTĐ, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất

Một nghiên cứu ở 353 người ĐTĐ type 2 là người Mỹ gốc Mêhicô trong 8 năm thấy có 67 người bệnh tử vong và 60% là do bệnh mạch vành [2]

Tăng huyết áp

Tỷ lệ tăng huyết áp ở người ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường Trong ĐTĐ type 2, 50% ĐTĐ mới có tăng huyết áp Tăng huyết áp ở người ĐTĐ type 2 thường kèm các rối loạn chuyển hoá và tăng lipid máu [2], [31], [59], [65]

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình, khoảng 80% người bệnh ĐTĐ mắc thêm các bệnh liên quan đến tim mạch [2]

Biến chứng thận

Biến chứng thận do ĐTĐ là biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng Protein niệu; sau đó khi chức năng thận giảm, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu [29], [49], [63]

Để theo dõi bệnh thận ĐTĐ có thể định lượng Microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 giờ Ngày nay nhiều phòng xét nghiệm định lượng protein niệu trong mẫu nước tiểu qua đêm [29], [45], [63], [68]

Tại Việt Nam, theo một điều tra năm 1998, tỷ lệ có Microalbumin niệu

dương tính khá cao chiếm 71% trong số người mắc bệnh ĐTĐ type 2 [2]

Bệnh lý mắt ở người bệnh đái tháo đường

Đục thuỷ tinh thể là tổn thương thường gặp ở người ĐTĐ, biến chứng tương quan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng đường huyết Đục thuỷ tinh thể ở người ĐTĐ cao tuổi sẽ tiến triển nhanh hơn người không ĐTĐ [8], [13]

Theo nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự tại Bệnh viện Thanh Nhàn, số người bệnh có bệnh về mắt chiếm 72,5%, trong đó tỷ lệ bệnh võng mạc ĐTĐ 60,5%, đục thủy tinh thể 59% [8] Nghiên cứu của Đặng Văn Hòa

tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên thấy 52,94% người bệnh bị đục thuỷ tinh thể, 22,94% người bệnh bị bệnh võng mạc ĐTĐ [13]

Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gặp khá phổ biến, ước tính khoảng 30% người bệnh ĐTĐ có biểu hiện biến chứng này Người bệnh ĐTĐ type 2 thường có biểu hiện thần kinh ngay tại thời điểm chẩn đoán

Bệnh thần kinh do ĐTĐ thường là: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [5]

Bệnh lý bàn chân

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ ngày càng được quan tâm Nó do sự phối hợp của tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm khuẩn do Glucose máu tăng cao Thông báo của WHO tháng 3 - 2005 cho thấy có tới 15% số người ĐTĐ có bệnh lý bàn chân, 20% số người phải nhập viện do loét chân Người ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới nhiều gấp 15 lần so với người không

bị ĐTĐ, chiếm 45 - 70% tổng số các trường hợp cắt cụt chân [5]

Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt Nam cũng cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [27]

Nhiễm khuẩn ở người bệnh đái tháo đường

Người ĐTĐ thường nhạy cảm với tất cả các loại nhiễm khuẩn do có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp các nhiễm khuẩn: viêm đường tiết niệu, viêm răng lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm… [2]

Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở người bệnh đái tháo đường

Rối loạn lipid máu hậu quả tạo thành các mảng xơ vữa gây tắc mạch, làm gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ và các biến chứng mạch máu khác [2], [65] Người ĐTĐ type 2 thường có tăng triglycerid máu

và giảm HDL-C Người mới mắc ĐTĐ type 2 thường có mức HDL-C thấp ở nam từ 20 - 50%, nữ 10 - 25% Chuyển hoá LDL-C cũng bị rối loạn ở người

ĐTĐ type 2, chỉ cần LDL-C tăng nhẹ cũng đã là yếu tố nguy cơ làm bệnh mạch vành tăng rõ rệt

1.4.4 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường

* Tuổi

Tuổi càng cao tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 càng cao Ở châu Á, ĐTĐ type 2

có tỷ lệ cao ở người trên 30 tuổi Ở châu Âu, 85 - 90% các trường hợp ĐTĐ xảy ra sau 50 tuổi [1] Các thay đổi chuyển hóa hydrate liên quan đến tuổi, điều này giải thích tại sao nhiều người mang gen di truyền ĐTĐ mà lại không bị ĐTĐ type 2 từ lúc còn trẻ đến khi về già mới bị bệnh [15], [19]

Càng ngày càng có nhiều người trẻ mắc ĐTĐ type 2 ĐTĐ type 2 có yếu tố di truyền rõ ràng, ở thế hệ thứ nhất mắc bệnh ở độ tuổi 60 - 70, ở thế hệ thứ 2 tuổi xuất hiện bệnh giảm xuống còn 40 - 50 và ngày nay người được chẩn đoán ĐTĐ type 2 dưới 20 tuổi không còn là hiếm [54], [68]

* Giới tính

Ảnh hưởng của giới tính với bệnh ĐTĐ không theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống, mức độ béo phì Ở các vùng đô thị Thái Bình Dương tỷ lệ nữ/nam là 3/1, trong khi ở Trung Quốc, Malaysia,

Ấn Độ, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở cả hai giới tương đương nhau

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Hoàng Kim Ước và cộng sự, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nam là 3,5%; ở nữ là 5,3% [33] Nghiên cứu về tình hình ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 - 2003 cho thấy không

có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới [2]

* Lối sống

Nhiều nghiên cứu cho thấy lối sống công nghiệp ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng 2 - 3 lần ở những người nội thành so với người sống ở ngoại thành theo các nghiên cứu dịch tễ ở Unisia, Úc Một số nghiên cứu của Việt Nam cũng cho kết quả tương tự

Nghiên cứu của Nguyễn Huy Cường tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nội thành là 1,4%, ngoại thành là 0,6% Nghiên cứu của Trần Hữu Dàng tại Quy Nhơn thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nội thành là 9,5% cao hơn so với ngoại thành là 2,1% có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [3]

Yếu tố địa dư ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc ĐTĐ thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận động, ăn uống nhiều, đặc biệt sử dụng nhiều đồ ăn nhanh, ít chất

xơ dẫn đến béo phì gây ra

1.5 Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị

1.5.1 Quản lý điều trị đái tháo đường

Hội nghị lần thứ 42 của TCYTTG tại Geneva tháng 5 năm 1989 đã thông qua lời kêu gọi toàn cầu hành động kiểm soát bệnh ĐTĐ và thông qua Nghị quyết WHA42.36 triển khai cho 5 châu lục Hội nghị phát động sáng kiến kêu gọi mọi nỗ lực gắn kết để chống lại bệnh ĐTĐ

Nghị quyết WHA42.36 đã mở đầu cho các Chương trình phòng chống ĐTĐ ở cấp quốc gia Ở mỗi nước chương trình này là phương tiện để quốc gia phân bổ nguồn lực một cách rõ ràng nhằm ngăn ngừa bệnh ĐTĐ và chăm sóc cho người bị ĐTĐ, do đó có thể được xem như là một chỉ số của sự cam kết của các nước để đối phó với bệnh ĐTĐ

Năm 2006 có Nghị quyết WHA 42.36 của TCYTTG, Nghị quyết UN-61/225 của Liên hợp quốc về phòng chống ĐTĐ có 3 thông điệp, một trong số đó kêu gọi: “các nước thành viên xây dựng chính sách quốc gia để điều trị, phòng chống và chăm sóc bệnh ĐTĐ phù hợp với sự phát triển bền vững của hệ thống chăm sóc sức khỏe, tính đến thống nhất mục tiêu phát triển Quốc tế bao gồm cả các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ” [9]

Ở Việt Nam, ngày 19 tháng 12 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg bổ sung Dự án “phòng, chống bệnh ĐTĐ” vào Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh

dịch nguy hiểm và HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010 [27] Mục tiêu chung của chương trình phòng chống bệnh ĐTĐ quốc gia là:

1 Phấn đấu đạt chỉ tiêu 50% người dân trong cộng đồng hiểu biết về bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ đối với sức khỏe do bệnh ĐTĐ gây ra;

2 Giảm tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện trong cộng đồng xuống dưới 60%;

3 Xây dựng, triển khai và duy trì mô hình quản lý bệnh ĐTĐ trên phạm

vi cả nước;

4 Theo dõi và điều trị có hệ thống 50% số người mắc bệnh ĐTĐ đã được phát hiện theo phác đồ Bộ Y tế quy định

Chương trình đã triển khai nhiều hạng mục quan trọng như: đào tạo cán

bộ làm công tác điều trị, giám sát bệnh ĐTĐ ở cộng đồng; tăng cường công tác quản lý, điều trị cho Bác sĩ và nhân viên y tế có những giải pháp cần thiết tốt nhất cho người bệnh; kiện toàn mạng lưới quản lý từ Trung ương tới cơ sở, phát hiện sớm người ĐTĐ, để hạn chế biến chứng do ĐTĐ gây ra Đồng thời, tăng cường giáo dục sức khỏe toàn dân, tuyên truyền cho mọi người biết ai cũng có nguy cơ lớn mắc ĐTĐ [17], [20]

Tuy nhiên, số bệnh viện có chuyên khoa ĐTĐ còn ít, chưa có trung tâm đào tạo chuyên gia chăm sóc người ĐTĐ Vì vậy, kiểm soát đường huyết kém dẫn tới nhiều biến chứng trầm trọng như mù lòa, tàn phế, thậm chí tử vong Nhiều người bệnh khi phát hiện bệnh lại không được quản lý, theo dõi và điều trị đúng chuyên khoa, dẫn đến biến chứng sớm và nặng nề ảnh hưởng tới đời sống của người bệnh, tốn kém kinh tế gia đình và ngân sách của xã hội Trước tình hình đó, yêu cầu cần có mô hình quản lý người bệnh ĐTĐ phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam [3]

Yếu tố kiểm soát ĐTĐ thành công không chỉ có sự cam kết chính sách, phát hiện và điều trị sớm giảm nguy cơ mà việc điều trị cần theo hướng dẫn

để đạt mục tiêu và sự tuân thủ của người bệnh

1.5.2 Tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của

người bệnh ĐTĐ

Khảo sát sự tuân thủ của người bệnh ĐTĐ điều trị tại bệnh viện Gia Lai thì có 82% dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sĩ; 8% có dùng thuốc nhưng không thường xuyên và 10% không dùng thuốc Những nguyên nhân, rào cản dùng thuốc là do không biết phải dùng thuốc thường xuyên tại nhà, không biết là có thể lấy thuốc ở Trạm Y tế, điều trị ĐTĐ là dùng insulin và insulin không có ở Trạm Y tế xã, không có điều kiện tiêm insulin (không biết tiêm, không có người tiêm…) và không có điều kiện kinh tế, phương tiện, thời gian để đi khám định kỳ lấy thuốc [6], [15]

Có nhiều người bệnh dù biết phải dùng thuốc tại nhà nhưng vẫn chủ quan không tuân thủ vì kiến thức về ĐTĐ của người bệnh còn hạn chế, chưa biết được mức độ nguy hiểm của những biến chứng do bệnh ĐTĐ có thể gây

ra Thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh, số lượng người bệnh lớn, bản thân nhân viên y tế cũng chưa được đào tạo kỹ về phương pháp tư vấn cho người bệnh và bất đồng ngôn ngữ giữa nhân viên y tế và người bệnh Mối quan hệ thầy thuốc với người bệnh đóng một vai trò quan trọng trong việc giữ cho người bệnh được thông tin về các loại thuốc ảnh hưởng tuân thủ

do một số người bệnh không có thông tin đầy đủ về phác đồ điều trị của họ, không tuân thủ vì họ không hiểu làm thế nào để có thuốc khiến họ bỏ điều trị Để người bệnh hiểu đúng về thuốc, uống đúng phác đồ, đến khám đúng lịch… Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến sự tuân thủ trong điều trị [14], [25]

Người bệnh dùng thuốc thường xuyên là 82%, ăn kiêng là 83%, luyện tập thể dục 70%, có đường huyết ổn định 23% Nhưng sau khi can thiệp bằng giáo dục sức khỏe tỷ lệ tăng lên đáng kể lần lượt là 85,7%; 41%; 29,8% Điều này cho thấy tầm quan trọng của vai trò truyền thông, giáo dục sức khỏe trong điều trị bệnh ĐTĐ, giúp người bệnh hiểu rõ mối nguy hiểm của bệnh, sửa đổi

nhận thức và hành vi không đúng, tuân thủ điều trị nhằm làm giảm tỷ lên tử vong và ngăn ngừa biến chứng của bệnh [27]

Những người bị ĐTĐ cần phải phân chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa

để không gây tăng đường huyết sau khi ăn Trong 100 người bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú được điều tra chỉ có 34% người bệnh phân chia khẩu phần ăn đúng cách, còn lại 16% ăn như bình thường thậm chí ăn ít bữa hơn lúc chưa mắc bệnh 48% Điều này sẽ làm tăng đường máu nhiều sau ăn, hạ đường máu lúc xa bữa ăn: bủn rủn tay chân, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt dễ gây nguy hiểm và không đảm bảo năng lượng cho các hoạt động thường ngày của người bệnh Trong nghiên cứu 95% người bệnh tuân thủ việc hạn chế mỡ động vật và các loại đường, bánh kẹo, nước ngọt; vẫn còn 22% người bệnh sử dụng rượu bia, thuốc lá, các chất kích thích [32]

Người bệnh mắc bệnh ĐTĐ điều trị ngoại trú được phỏng vấn tại khoa khám bệnh bệnh viện Tỉnh Gia Lai, số đi khám bệnh định kỳ và điều trị ĐTĐ tại bệnh viện, tỷ lệ kiểm tra đường huyết định kì 1 tháng/ lần là rất thấp Vấn

đề không tuân thủ yêu cầu điều trị là do kiến thức về bệnh ĐTĐ của người bệnh còn hạn chế, bắt nguồn từ việc thiếu tài liệu giáo dục hợp lý, nhân viên y

tế thiếu thời gian hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh với số lượng người bệnh lớn tập trung ở tuyến Tỉnh, và bản thân nhân viên y tế cũng chưa được đào tạo

kỹ về phương pháp tư vấn cho người bệnh nhất là ở các tuyến Y tế cơ sở Mặt khác, trình độ dân trí của đồng bào dân tộc thiểu số còn thấp, điều kiện kinh

Khả năng chi trả là một vấn đề vì nhiều loại thuốc chống ĐTĐ có giá cao, và nó là một chi phí định kỳ, coi đây là một trong những rào cản đến tuân thủ, nó đã giảm thiểu việc cấp phát thuốc miễn phí cho người bệnh khi đến bệnh viện

Trình độ có thể cản trở sự hiểu biết về bệnh và sự tuân thủ dùng thuốc ảnh hưởng đến một số mức độ nào đó Do người bệnh đọc và hiểu các hướng dẫn y tế tác dụng thuốc, lịch tái khám và các nội dung tuyên truyền cơ bản Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát thấy ở các nhóm người bệnh Một số yếu tố có liên quan đến người bệnh đã không tuân thủ tư vấn về chế độ ăn uống và tập thể dục của thầy thuốc [32]

Mối quan hệ thầy thuốc với người bệnh đóng một vai trò quan trọng trong việc giữ cho người bệnh được thông tin về các loại thuốc ảnh hưởng tuân thủ do một số người bệnh không có thông tin đầy đủ về phác đồ điều trị của họ, không tuân thủ vì họ không hiểu làm thế nào để có thuốc khiến họ bỏ điều trị Để Người bệnh hiểu đúng về thuốc, uống đúng phác đồ, đến khám đúng lịch… Điều này ảnh hưởng rất nhiều đến sự tuân thủ điều trị Nhận được phản hồi từ phía người bệnh đặc biệt quan trọng để thày thuốc điều chỉnh chế

độ điều trị phù hợp cho từng người bệnh, hình thức câu lạc bộ là một phương thức rất tốt giúp người bệnh phản hồi thông tin của người bệnh đến thày thuốc [12], [32]

Tuân thủ chế độ ăn uống và tập thể dục trong nghiên cứu của Trần Hữu Dàng và cộng sự (2007) cho thấy người bệnh phù hợp để hướng dẫn chế độ

ăn uống so với hướng dẫn trên tập thể dục Tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn uống là gần như tương tự trong nghiên cứu thực hiện trong Alexandra, Ai Cập, (58,8%) Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ chế độ tập thể dục là kém hơn so với tại Ai Cập (51,7%) [3] Sự khác biệt trong kết quả này có thể là do sự dễ dàng hơn

để làm theo hướng dẫn chế độ ăn uống so với chế độ tập luyện Mặt khác,

tuân thủ chế độ ăn uống đã được thống nhất xem như là khía cạnh khó khăn nhất của phác đồ bệnh tiểu đường [5] Vì vậy, giáo dục người bệnh đóng một vai trò rất quan trọng để cải thiện tỷ lệ không tuân thủ Nghiên cứu này là cần thiết để phát triển và điều chỉnh các can thiệp nhằm cải thiện sự tuân thủ của người bệnh tiểu đường và đánh giá hiệu quả của việc loại bỏ những rào cản nhận thức về việc tuân thủ [38]

Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Huyền (2011) tiến hành tại Viện Lão khoa trung ương cho thấy người bệnh ĐTĐ có tuổi trung bình là 68,6 ± 6,1, tỷ

lệ người bệnh tuân thủ chế độ ăn là 81,6%, tuân thủ chế độ luyện tập là 64,7%, tỷ lệ người bệnh không tuân thủ chế độ dùng thuốc là 3,4%, có tới 48,4% người bệnh không tuân thủ việc thử đường huyết theo lời khuyên của bác sĩ, tỷ lệ khám định kỳ là 77,4% [16]

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Sang (2007) cho thấy chỉ có 51,9% người bệnh ĐTĐ thực hiện chế độ ăn và luyện tập, người 60 - 70 tuổi tuân thủ chế độ luyện tập là tốt nhất, tỷ lệ người bệnh không tuân thủ chế độ dùng thuốc là 33,4% [23]

Hoàng Văn Thắng (2017) [25] nghiên cứu ở huyện Lập Thạch, Phú Thọ

là nơi mà người kinh ít hơn người dân tộc thiểu số, điều kiện sống chưa thật tốt, kết quả cho thấy:

Người bệnh tuân thủ kiểm soát đường huyết là 45,0%, không kiểm tra đường máu của mình là 55,0%, chỉ 15,3 % người bệnh ghi lại đường máu của mình thường xuyên 41,5% người bệnh không hề ghi lại kết quả đường máu của mình

45,0% người bệnh nghiêm túc thực hiện các chế độ dinh dưỡng của Bác sĩ/ chuyên gia dinh dưỡng, 2,6% người bệnh hoàn toàn không thực hiện chế

độ dinh dưỡng của chuyên gia

58,1% người bệnh luôn đến tất cả các buổi hẹn gặp với bác sĩ để điều trị bệnh 80,8% người bệnh sử dụng thuốc theo hướng dẫn và đơn thuốc

29,3% người bệnh thường xuyên chơi thể thao, thực hiện hoạt động thể chất để đạt được mức đường máu tối ưu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những người bệnh đã được chẩn đoán ĐTĐ type 2, được theo dõi và điều trị tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2017 đến tháng 6/2018

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người bệnh được chẩn đoán là ĐTĐ type 2 nguyên phát (mã ICD X: E11)

- Đang được quản lý điều trị tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những người bệnh ĐTĐ loại khác, không phải là ĐTĐ type 2

- Những người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Những người bệnh không tự dùng thuốc được, không có khả năng trả lời câu hỏi

- Người bệnh đang có biến chứng cấp tính như: hôn mê nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, viêm thận bể thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, đợt cấp của suy thận mạn ) điều trị chưa ổn định hoặc tình trạng suy thận cấp

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu được bắt đầu từ tháng 12 năm 2017, sẽ kết thúc khi đủ số lượng theo dự kiến Thực tế nghiên cứu được kết thúc vào tháng 6 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

n: Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu

α: Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z(1- α/2) = 1,96

p: Tỷ lệ tuân thủ điều trị, chọn p = 0,27 (theo nghiên cứu của Viện Dinh dưỡng Trung ương, có 73% người bệnh đái tháo đường ở nước ta không tuân thủ thực hành về chế độ dinh dưỡng hợp lý [14])

d: Sai số mong đợi, chọn d = 0,05

Từ công thức trên ta có số đối tượng nghiên cứu là 302

Thực tế chúng tôi đã tiến hành điều tra ở 370 đối tượng phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu

Cách chọn mẫu:

Chọn mẫu thuận tiện, nghiên cứu bắt đầu tiến hành tháng 12 năm 2017, chọn tất cả các người bệnh đạt tiêu chuẩn của nghiên cứu

2.3 Thu thập thông tin

2.3.1 Quy trình thu thập số liệu

2.3.1.1 Công cụ thu thập số liệu

Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:

- Thông tin cá nhân người bệnh: năm sinh, giới tính, nghề nghiệp…

- Thông tin về bệnh tật: cận lâm sàng và lâm sàng

- Thông tin về tiền sử bệnh: tiền sử mắc bệnh ĐTĐ của những người thân cận trong gia đình, tiền sử mắc bệnh của người bệnh và tiền sử các bệnh liên qua đến ĐTĐ của người bệnh

- Thông tin về sự tuân thủ điều trị

* Một số yếu tố liên quan:

+ Chế độ tuân thủ điều trị: chế độ ăn, luyện tập, thuốc

+ Theo dõi bệnh: tự theo dõi đường máu, huyết áp tại nhà

- Glucose máu, HbA1c

- Lipid máu: Cholesterol toàn phần, HDL- C, LDL- C, Triglycerid

2.4 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Nhóm biến số/chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa biến/chỉ số Phương pháp

Bảng 2.2 Nhóm biến số/ chỉ số phục vụ mục tiêu 1

1 Tuân thủ chế độ ăn Tỷ lệ % đối tượng tuân thủ chế độ ăn

2 Trung bình thời gian luyện

6 Tỷ lệ thuốc quên dùng Tỷ lệ % theo thuốc quên dùng

7 Lý do quên uống thuốc Tỷ lệ % theo lý do quên uống thuốc

8 Lý do quên thuốc tiêm Tỷ lệ % theo lý do quên thuốc tiêm

9 Thử đường huyết tại nhà

12 Thời gian khám định kỳ Tỷ lệ % theo thời gian khám định kỳ

13 Tuân thủ khám định kỳ Tỷ lệ % đối tượng tuân thủ khám định kỳ

14 Lý do không tuân thủ

khám định kỳ

Tỷ lệ % theo lý do không đi khám định kỳ

4 Khoảng cách từ nhà đến nơi

khám của các đối tượng tuân

thủ từng chế độ điều trị

Tỷ lệ % theo nhóm khoảng cách từ nhà đến nơi khám các đối tượng tuân thủ từng chế độ điều trị

5 Thời gian phát hiện bệnh các

đối tượng tuân thủ từng chế độ

Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và

tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng