Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu Phương Mục tiêu Biến số Chỉ số pháp thu thập Tỷ lệ % theo nhóm Tuổi tuổi nghiên cứu Hồ sơ bệnh Tỷ lệ % [r]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
-
NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG
CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ CHO NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA KHU VỰC XUÂN GIANG,
HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017
Chuyên ngành : Y tế công cộng
TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt
HÀ NỘI – 2018
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Tài chính cho y tế ở mỗi Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêu cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân Ở Việt Nam, nguồn tiền chi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học
dự phòng đến từ ngân sách Nhà nước, bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhân của người bệnh/ gia đình
Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao đến người dân một cách công bằng, hiệu quả và trong
xu thế phát triển hiện đang là một vấn đề thách thức đối với Việt Nam khi mà chi phí y tế ngày càng gia tăng Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thay đổi mô hình bệnh tật, sự phát triển của kỹ thuật y học trong điều trị bệnh, phát minh ra nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thức thanh toán cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí
y tế Vì vậy, tìm kiếm những mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả là một phần quan trọng trong việc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y tế [14]
Ở Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách bảo hiểm, phương thức thanh toán chủ yếu được áp dụng là theo phí dịch vụ Phương thức thanh toán này có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ bảo hiểm y tế Liên tục trong 3 năm (2005- 2007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bội chi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước Để khắc phục nhược điểm của phương thức thanh toán này, hàng loạt các biện pháp đã được thực hiện nhằm nâng cao khả năng kiểm soát và hạn chế sự gia tăng chi phí y tế như xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng cơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y
tế ban đầu Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ mang tính giải
Trang 3pháp tình thế, chưa giải quyết được cơ bản những nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch vụ, quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục
bị mất cân đối và đe dọa sự tồn tại của chính sách bảo hiểm y tế [15] Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp tính sang các bệnh mạn tính, gia tăng các bệnh về đường hô hấp và ung thư, tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ đối với người bệnh mà còn đối với Phòng Khám và bên chi trả thứ ba như Bảo hiểm Y tế Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được ban hành đã tạo điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định cụ thể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm: người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu mức chi phí
y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa
Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang thực hiện chăm sóc
sức khỏe ban đầu cho người dân Huyện Sóc Sơn Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoại thành đang trong quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề về y tế, môi trường cần phải quan tâm Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnh ngoài thống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách y tế của vùng cũng như chi trả Bảo hiểm y tế đối với người dân Phòng khám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí, thực hiện thanh toán theo chi phí dịch vụ chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị ngoại trú
Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh tật và Bảo hiểm Y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm
2017 ” với 2 mục tiêu:
1 Mô tả cơ cấu bệnh tật của người bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017
2 Mô tả chi phí Bảo hiểm y tế chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại trú tại phòng khám đa khoa được nghiên cứu năm 2017
Trang 4CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.2 Phân loại bệnh tật
1.1.2.1 Phân loại theo 3 nhóm bệnh
Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:
1.1.2.2 Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất
Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giả hoặc yêu cầu của nghiên cứu
Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh đó [10], [11], [12]
1.1.2.3 Phân loại theo ICD – 10
Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc
tế bệnh tật Qua nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X vào năm 1992 Bảng phân
Trang 5loại này được tổ chức y tế thế giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983
Đặc điểm nổi bật của ICD10 là phân loại theo từng Chương bệnh, trong mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính chất đặc thù của bệnh Như vậy một bệnh theo ICD10 được mã hóa bởi 3 ký tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết
1.1.3 Mô hình bệnh tật và phương pháp nghiên cứu
1.1.3.1 Khái niệm mô hình bệnh tật
Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu phần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng đồng đó trong giai đoạn đó Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định được các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử vong cao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt và lâu dài cho cộng đồng đó Thống
kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể hiện trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên khoa để đảm bảo điều trị
có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ, chăm sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong, tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác Thống kê bệnh tật và tử vong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý bệnh tật và tử vong [13]
1.1.3.2Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ
sơ lưu trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành
y tế
Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu Việc xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc
tử vong, theo những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm
Trang 6Chẩn đoán này phụ thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế
và trang thiết bị phục vụ chẩn đoán của từng cơ sở y tế
1.2 Bảo hiểm Y tế Việt Nam
1.2.1 Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam
Theo Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [28]
1.2.2 Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn bản dưới Luật, Luật bảo hiểm Y tế sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và thực hiện BHYT ở Việt Nam Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mở rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng và bảo đảm Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đã được Nhà nước cấp BHYT, sự tiếp cận các dịch vụ y tế của những đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã có hơn
70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số Từ chỗ cả nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân
số Tỷ lệ bao phủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao [13], [23]
1.3 Điều trị ngoại trú tại Phòng khám
Khám ngoại trú là việc chăm sóc và điều trị y tế mà bệnh nhân không cần ở lại qua đêm tại cơ sở y tế Dịch vụ khám ngoại trú bao gồm cả thăm khám chuyên sâu cũng như các hình thức kiểm tra sức khỏe tổng quát và đánh giá lâm sàng
Ngay cả các thủ thuật phức tạp như tiểu phẫu không gây mê tổng quát cũng có thể điều trị ngoại trú, trong trường hợp quá trình điều trị hoàn tất trong ngày Ngoài ra, chăm sóc phục hồi chức năng cũng được tính là điều trị ngoại trú [38]
Tại Phòng khám các Y, bác sỹ có trách nhiệm
Trang 7- Quyết định cho người bệnh được điều trị ngoại trú sau khi đã khám lâm sàng và xét nghiệm, có chẩn đoán xác định bệnh rõ ràng;
- Làm hồ sơ bệnh án ngoại trú đầy đủ như với người bệnh nội trú
và theo dõi quản lý;
- Có sổ y bạ (Sổ điều trị ngoại trú) được giao cho bệnh nhân để theo dõi điều trị ngoại trú Sổ ghi rõ chẩn đoán, kê đơn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc và hẹn khám lại
- Khi kê đơn phải thực hiện đúng quy chế chẩn đoán bệnh làm hồ
sơ bệnh án và kê đơn điều trị
- Hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và luyện tập phục hồi chức năng
- Người bệnh đang điều trị ngoại trú, nếu tình trạng diễn biến xấu phải chuyển tuyến trên hoặc bệnh viện Đa khoa tỉnh và khi cần được điều trị tiếp tục thì phải đăng ký điều trị ngoại trú lại từ đầu
CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên vật liệu nghiên cứu là ngân hàng
dữ liệu về bệnh tật và chi phí khám chữa bệnh được BHYT chi trả đối với bệnh nhân bảo hiểm điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Dữ liệu được tập hợp từ ngày 01 tháng 01 năm 2017 đến ngày 31 tháng 12 năm 2017
Nghiên cứu được thực hiện tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn từ tháng 04 năm 2018 đến tháng 08 năm 2018
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang có phân tích
Chi phí KCB được ước tính từ quan điểm của người chi trả
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chọn toàn bộ dữ liệu về chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh nhân Bảo hiểm Y tế điều trị ngoại trú khoảng 48.000 hồ sơ
Trang 8Dữ liệu được cập nhật từ phòng tài chính của Phòng Khám đa khoa Xuân Giang
2.3.3 Các biến số/chỉ số trong nghiên cứu
Bảng 2.1: Các biến số/ chỉ số trong nghiên cứu
Phương pháp thu thập
Giới tính Tỷ lệ % đối tượng
nghiên cứu
Số lượt khám chữa bệnh
Tỷ lệ % xuất hiện các bệnh phổ biến trong khu vực
Mô tả cơ cấu
nhóm bệnh
Tỷ lệ hiện mắc của từng chương bệnh theo ICD-10
Hồ sơ bệnh
án, ngân hàng dữ liệu
Tỷ lệ hiện mắc
5 bệnh phổ biến
Tỷ lệ hiện mắc của 5 bệnh phổ biến nhất theo ICD-10
Là tổng các khoản chi
mà BHYT đã chi cho một đợt điều trị của nhóm bệnh
Hồ sơ bệnh
án, ngân hàng dữ liệu
Thuốc Số tiền chi cho thuốc
điều trị Tiền thủ thuật Số tiền chi cho thủ
thuật Tiền xét
nghiệm, thăm
dò chức năng
Số tiền chi cho xét nghiệm chẩn đoán bệnh
Trang 9Mục tiêu Biến số Chỉ số
Phương pháp thu thập
Tiền chẩn đoán hình ảnh
Số tiền chi cho chẩn đoán hình ảnh phục vụ chẩn đoán bệnh Tiền vật tư tiêu
hao
Số tiền chi cho vật tư tiêu hao
Chi phí cho nhóm bệnh
Số tiền trung bình, theo cấu phần chi cho mỗi bệnh trong nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao
2.4.4 Quy trình thu thập số liệu
2.4.4.1 Công cụ thu thập số liệu
Biểu mẫu thu thập được thiết kế bao gồm các thông tin sau:
- Thông tin cá nhân bệnh nhân: năm sinh, giới tính, dân tộc, nơi đăng ký KCB ban đầu
- Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế
- Thông tin về bệnh tật: theo mã ICD-10
- Thông tin về chi phí: bao gồm các chi phí về khám, thuốc,
truyền máu, thủ thuật – phẫu thuật; xét nghiệm, vật tư tiêu hao 2.4.4.2 Quy trình thu thập số liệu
Nhóm nghiên cứu tiến hành thu thập số liệu về chi phí thanh toán cho bệnh nhân BHYT tại Phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang Các số liệu sau khi được Phòng khám cho phép tiếp cận sẽ được trích xuất vào biểu mẫu được thiết kế sẵn, nhằm kiểm soát được chất lượng số liệu
2.4.5 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và làm sạch bằng phần mềm Excel, sau đó phân tích bằng phần mềm Excel và SPSS 23.0
Trang 10Thống kê mô tả bao gồm: trung bình, trung vị cho các biến số liên tục và tỷ lệ phần trăm cho các biến số phân hạng
2.4.6 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được hội Y đức Đại học Thăng Long thông qua Bảo hiểm Y tế cơ quan đồng ý cho sử dụng ngân hàng dữ liệu làm chất liệu nghiên cứu để hồi cứu thông tin
Mọi thông tin được thu thập phục vụ cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho mục đích khác Các thông tin cá nhân có thể xác định danh tính của bệnh nhân được xóa nhằm đảm bảo các thông tin này không bị tiết lộ
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo nhóm tuổi
3.1.2 Phân bố đối tượng theo giới tính
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính
Trang 113.1.3 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi và giới tính
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân điều trị BHYT theo giới tính và
nhóm tuổi Đặc
- Nhóm 7-18 tuổi và nhóm trên 60 tuối sử dụng thẻ BHYT có tỷ
lệ nam chiếm 61% cao hơn so với 39% nữ;
- Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi giới tính sử dụng thẻ BHYT thì tỷ
lệ nam vượt 50% cao hơn so với nữ
Năm 2017
- Nhóm dưới 6 tuổi và nhóm trên 60 tuổi sử dụng thẻ BHYT có số lượng nhiều nhất tương ứng tỷ lệ nam điều trị chiếm 62% cao so với
số lượng nữ điều trị chiếm 38%;
- Phân bố tỷ lệ theo nhóm tuổi và giới tính sử dụng thẻ BHYT thì
tỷ lệ nam vượt 50% cao hơn so với nữ
Sử dụng kiểm định để đánh giá sự khác biệt giới tính giữa các nhóm tuổi ở cả hai năm 2016 và năm 2017 cho kết quả p = 0,0002; p<0,05, có ý nghĩa thống kê
Trang 123.1.4 Phân bố đối tượng theo nhóm đối tượng/ loại thẻ
Bảng 3.4: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ
Số lượt % Số lượt %
Cán bộ, công chức, viên chức 3.208 6,9% 3.408 7,1%
Người lao động làm việc
trong các doanh nghiệp 5.766 12,4% 5.760 12% Học sinh, sinh viên 1.999 4.3% 2.304 4,8% Người hưởng lương hưu, trợ
cấp mất sức lao động hàng
tháng
8.603 18,5% 10.608 22,1% Người đang hưởng trợ cấp
Người lao động làm việc
trong các hợp tác xã, liên hiệp
hợp tác xã
1.860 4% 2.832 5,9% Người tham gia BHYT theo
Người thuộc diện hưởng trợ
cấp bảo trợ xã hội hàng tháng 837 1.8% 240 0,5% Người thuộc hộ gia đình cận
Trang 133.2 Mô hình bệnh tật điều trị ngọai trú tại phòng khám
3.2.1 Phân bố điều trị ngoại theo chương/ nhóm bệnh ICD-10 Bảng 3.5: Phân bố nhóm đối tượng BHYT sử dụng dịch vụ điều trị
Số lượt %
IV Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa 4.800 10
- 5 nhóm bệnh phổ biến tập hợp để nghiên cứu chiếm 65,9% tính trên tổng số lượt khám, điều trị tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang năm 2017 {tỷ lệ = (31.632/48.000) = 65,9%}
- Nhóm bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ 20% , cao nhất trong tổng số nhóm bệnh phổ biến;
- Nhóm tiêu hóa chiếm tỷ lệ 14,5% , đứng vị trí thứ 2 trong tổng
số nhóm bệnh phổ biến;
- Nhóm bệnh phổ biến còn lại trong tập hợp có tỷ lệ từ 8% -13%
- Nhóm bệnh khác được tập hợp nhưng không có tính phổ biến phục vụ nghiên cứu nên không được xếp trong tập hợp
3.2.2 Phân bố điều trị ngoại trú một số bệnh phổ biến
Bảng 3.6: Bệnh phổ biến điều trị ngoại trú BHYT
Số lượt khám, điều trị sử dụng thẻ BHYT: 48.000
