Đánh giá các chỉ số hóa sinh của khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu và ứng dụng trong điều trị

Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết đầy đủ về miễn dịch huyết học, người ta đã tách riêng được các thành phần hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu hạt trung tính, huyết tương tư

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và chân thành, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

- TS Nguyễn Triệu Vân, PGS TS Nguyễn Quang Huy - những người thầy đã tận tình dạy bảo, ân cần giúp đỡ và chỉ dẫn phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt thời gian hoàn thành luận văn thạc sĩ này

- GS TS AHLĐ Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng; BSCKII Phạm Tuấn Dương, Phó Viện trưởng, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, là những người thầy tận tâm đã định hướng, tạo mọi điều kiện thuận lợi, truyền thụ kiến thức và kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình làm việc và thực hiện đề tài nghiên cứu

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn đến các tập thể và cá nhân:

- Ban giám hiệu và Phòng Sau đại học, Khoa Sinh học, Trường Đại học Khoa học Tự Nhiên, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy tôi những kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập tại trường và cung cấp những tài liệu cần thiết giúp tôi hoàn thành luận văn

- Phòng tổ chức cán bộ, Khoa Hiến máu và các thành phần máu, Khoa Tế bào -Tổ chức học, Khoa Sinh hóa, Khoa Miễn dịch, Khoa Vi sinh, Các Khoa lâm sàng của Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương đã giúp đỡ tôi, phối hợp tiếp nhận đơn vị máu từ người hiến máu đạt tiêu chuẩn, xét nghiệm kiểm tra chất lượng các chế phẩm máu, chỉ định và truyền các chế phẩm máu cho bệnh nhân

- Các bệnh nhân điều trị tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này

- Đặc biệt, ThS Võ Thị Diễm Hà Trưởng khoa Điều chế các thành phần máu, Ths Trần Thị Thủy, KTV Mẫn Thị Anh Kim, KTV Nguyễn Thị Hồng và các bạn đồng nghiệp tại Khoa Điều chế các thành phần máu, nơi làm việc và thực hiện các nghiên cứu, đã hỗ trợ nhiệt tình để hoàn thiện quy trình nghiên cứu và ứng dụng trong công việc hàng ngày

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình đã luôn ở bên cạnh động viên giúp tôi vững bước trong cuộc sống và phấn đấu trong học tập Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến bạn bè và đồng nghiệp đã luôn quan tâm, giúp đỡ và động viên trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và làm luận văn

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016 Học viên

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHOÁ LUẬN

AABB American Association of Blood Banks

(Hiệp hội ngân hàng máu Hoa Kỳ) ADP Adenosin Diphosphate

ATP Adenosin Triphosphate CPD Citrate - Phosphate - Dextrose DEHP Di - 2 ethlhexl - phthalate HBV Hepatitis B virus

(Vi rút viêm gan B) HCV Hepatitis C virus

(Vi rút viêm gan C) HLA Human Leukocyte Antigen

(Kháng nguyên bạch cầu người) HIV Human Immunodeficienal virus

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

IL Interleukin KTC-BC Khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu

LDH Lactate de hydrogenase SLTC Số lượng tiểu cầu SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 - TỔNG QUAN 4

1.1 MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN CỦA MÁU 4

1.1.1 Máu 4

1.1.2 Các thành phần của máu 4

1.2 CÁC CHẾ PHẨM MÁU 6

1.3 Tình hình điều chế các thành phần máu tại Việt Nam 7

1.4 Cấu trúc và chức năng tiểu cầu 9

1.4.1 Cấu trúc của tiểu cầu 9

1.4.2 Chức năng của tiểu cầu 10

1.4.2.1 Chức năng dính 11

1.4.2.2 Chức năng ngưng tập 11

1.4.2.3 Chức năng chế tiết 12

1.4.2.4 Khả năng hấp thụ và vận chuyển các chất 12

1.5 Sinh hóa của tiểu cầu 13

1.5.1 Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu không hoạt hóa 13

1.5.1.1 Chuyển hóa carbohydrate tiểu cầu 13

1.5.1.2 Chuyển hóa lipid tiểu cầu 14

1.5.2 Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu hoạt hóa 14

1.6 Các loại khối tiểu cầu và các phương pháp sản xuất khối tiểu cầu 14

1.6.1 Khối tiểu cầu sản xuất từ máu toàn phần 14

1.6.1.1 Tách từ huyết tương giàu tiểu cầu 14

1.6.1.2 Phương pháp tách tiểu cầu từ buffy coat (tách từ lớp bạch - tiểu cầu) 15

1.6.2 Khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu 16

1.6.3 Khối tiểu cầu gạn tách từ một người hiến (khối tiểu cầu apheresis) 16

1.6.4 Khối tiểu cầu chiếu xạ 17

1.6.5 Khối tiểu cầu bổ sung dung dịch bảo quản tiểu cầu 17

1.7 Bảo quản tiểu cầu 17

1.7.1 Nhiệt độ bảo quản 18

1.7.3 Túi bảo quản khối tiểu cầu 18

1.7.4 Tình hình nhiễm khuẫn của khối tiểu cầu trong quá trình bảo quản 19

1.7.5 Sự thay đổi các yếu tố của khối tiểu cầu trong quá trình bảo quản 19

1.7.5.1 Hoạt độ lactat dehydrogenase 19

1.7.5.2 Lactat, độ pH và glucose 19

1.7.5.3 Ion Calci 20

1.7.5.4 Kiểm tra độ vẩn xoáy của tiểu cầu 20

1.8 Sử dụng khối tiểu cầu trong điều trị bệnh 20

1.10 Đánh giá độ ổn định của chế phẩm khối tiểu cầu 21

1.11 Tác hại của bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong an toàn truyền máu 22

1.11.1 Cytokin trong máu bảo quản 22

1.11.2 Các chất trung gian trong máu bảo quản 22

1.11.3 Các men bạch cầu trong máu bảo quản 23

1.11.4 Các chất tự do trong máu bảo quản 24

1.11.5 Gây phản ứng miễn dịch đồng loài 24

1.11.6 Giải pháp nhằm giảm tác dụng phụ của khối tiểu cầu 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Thiết bị, dụng cụ và nguyên vật liệu 26

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 27

2.2.2 Kỹ thuật sản xuất khối tiểu cầu pool lọc - bạch cầu từ lớp Buffycoat của máu toàn phần 27

2.2.3 Sơ đồ điều chế, lấy mẫu để kiểm tra các chỉ tiêu: 33

2.2.4 Kiểm tra chất lượng khối tiểu cầu 33

2.2.5 Đánh giá kết quả truyền khối tiểu pool lọc bạch cầu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 37

3.1 Đánh giá các chỉ số hóa sinh của khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu 37

3.2 Đánh giá một số chỉ số huyết học, sinh hóa của KTC pool lọc bạch cầu

trong quá trình bảo quản 39

3.2.1 Chỉ số tiểu cầu 39

3.2.2 Chỉ số pH 40

3.2.3 Chỉ số Glucose 43

3.2.4 Chỉ số LDH 43

3.2.5 Độ vẩn xoáy của tiểu cầu 45

3.2.6 Độ vô khuẩn 46

3.3 Kết quả sử dụng khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu để điều trị tại các khoa lâm sàng 47

3.3.1 Tình hình sử dụng khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu tại các khoa lâm sàng 47

3.3.2 Đặc điểm về tuổi và giới: 48

3.3.3 Tỷ lệ truyền khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu theo nhóm tuổi 49

3.3.4 Đặc điểm theo nhóm bệnh 49

3.3.5 Đặc điểm số lượng tiểu cầu của bệnh nhân trước khi truyền 50

3.3.6 Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân trước và sau truyền KTC pool lọc bạch cầu 51

3.3.7 Số lượng tiểu cầu trung bình của bệnh nhân trước và sau truyền 52

3.3.8 Đánh giá hiệu quả truyền tiểu cầu theo chỉ số CCI sau truyền 1 giờ và 24 giờ 53

3.3.9 Theo dõi phản ứng truyền máu 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT 56

TÀI LIỆU THAM KHẢO 57

PHỤ LỤC 63

DANH MỤC H NH

Hình 1.1 Các chế phẩm máu được tách ra từ máu toàn phần 6

Hình 1.2 Tổng số lượng máu toàn phần tiếp nhận và chế phẩm máu điều chế từ năm 2004 - 2015 8

Hình 1.3 Tỷ lệ số đơn vị chế phẩm máu được điều chế từ một đơn vị máu toàn phần tiếp nhận từ năm 2004 - 2015 8

Hình 1.4 Cấu trúc tiểu cầu dưới kính hiển vi điện tử [15] 10

Hình 1.5 Ảnh chụp tiểu cầu bình thường và trạng thái hoạt động dưới KHV điện tử [15] 10

Hình 2.1 Mô hình túi máu toàn phần sau khi ly tâm 29

Hình 2.2 Túi máu toàn phần bộ 4 trước (A) và sau khi ly tâm (B) 30

Hình 2.3 Túi máu bộ 4 được tách các thành phần sau ly tâm 31

Hình 2.4 6 túi buffy coat và 1 túi huyết tương được pool vào bộ kít PB 31

Hình 2.5 Túi buffy coat pool sau khi ly tâm, lọc bạch cầu 31

và túi khối tiểu cầu pool đã lọc bạch cầu 31

Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng KTC pool lọc bạch cầu tại các khoa lâm sàng 47

Hình 3.2 Tỷ lệ truyền khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu theo nhóm tuổi 49

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Kết quả một số chỉ tiêu chất lượng KTC pool lọc bạch cầu sau khi điều chế 37

Bảng 3.2 So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 38

Bảng 3.3 Kết quả đánh giá chỉ tiêu số lượng tiểu cầu trong quá trình bảo quản 39

Bảng 3.4 Kết quả chỉ số pH theo thời gian bảo quản 41

Bảng 3.5 So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác 42

Bảng 3.6 Glucose thay đổi theo thời gian bảo quản 43

Bảng 3.7 Kết quả chỉ số LDH theo thời gian bảo quản 44

Bảng 3.8 So sánh kết quả nghiên cứu LDH của chúng tôi so với các tác giả khác 45 Bảng 3.9 Độ vẩn xoáy thay đổi trong thời gian bảo quản 46

Bảng 3.10 Đặc điểm về tuổi và giới 48

Bảng 3.11 Đặc điểm theo nhóm bệnh 50

Bảng 3.12 Đặc điểm số lượng tiểu cầu của bệnh nhân trước khi truyền 50

Bảng 3.13 Đặc điểm xuất huyết của bệnh nhân trước và sau truyền KTC pool lọc bạch cầu 51

Bảng 3.14 Số lượng tiểu cầu trung bình của bệnh nhân trước và sau truyền 52

Bảng 3.15 Kết quả truyền tiểu cầu theo chỉ số CCI sau truyền 1 giờ và 24 giờ 53 Bảng 3.16 Kết quả theo dõi phản ứng truyền máu khi truyền KTC pool lọc bạch cầu 54

MỞ ĐẦU

Lịch sử truyền máu được bắt đầu vào những năm đầu của thế kỷ XVII, tuy nhiên chỉ đến khi nhà bác học Karl Landsteiner phát hiện ra hệ nhóm máu ABO ở người vào đầu thế kỷ XX thì truyền máu mới thật sự phát triển Bước đột phá của truyền máu hiện đại là điều chế, chỉ định sử dụng các thành phần máu trong lâm sàng Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết đầy

đủ về miễn dịch huyết học, người ta đã tách riêng được các thành phần hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu hạt trung tính, huyết tương tươi, tủa lạnh yếu tố VIII,

-globulin, albumin và các yếu tố đông máu Trong điều trị, việc sử dụng các chế phẩm máu vừa mang tính khoa học, vừa có lợi ích kinh tế, bệnh nhân được cung cấp những thành phần máu mà họ thiếu, không truyền những thành phần không cần vì có thể gây ra các phản ứng miễn dịch, lãng phí các thành phần máu không cần thiết

Tiểu cầu là một trong những thành phần máu đóng vai trò quan trọng trong quá trình đông cầm máu Truyền khối tiểu cầu trong trường hợp xuất huyết do giảm số lượng hoặc giảm chức năng tiểu cầu là một liệu pháp điều trị quan trọng, ngăn chặn quá trình chảy máu, cứu sống người bệnh [32] Bên cạnh lợi ích cứu sống người bệnh, khối tiểu cầu còn có các tác dụng phụ Một trong những nguyên nhân đó là do sự có mặt của bạch cầu trong khối tiểu cầu

Để đảm bảo tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị bệnh, chất lượng chế phẩm tiểu cầu ngày càng được chú trọng và cải tiến

Từ những năm 1950, thế giới đã sản xuất khối tiểu cầu từ máu toàn phần Ngày nay, việc sản xuất khối tiểu cầu còn được cải tiến liên tục nhằm làm giảm thiểu các phản ứng phụ, nâng cao chất lượng truyền khối tiểu cầu như lọc bạch cầu, khối tiểu cầu bổ sung dung dịch bảo quản Ngoài khối tiểu cầu được sản xuất từ máu toàn phần, việc sản xuất khối tiểu cầu bằng gạn tách từ

một người hiến máu là một thành tựu lớn mở đầu cho thời kỳ điều chế thành phần máu bằng gạn tách với các thiết bị tự động hiện đại

Ở nước ta, việc sản xuất khối tiểu cầu bắt đầu từ năm 1994 tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương trong hệ thống hở Từ đó đến nay, ở các trung tâm truyền máu lớn như: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, Bệnh viện Truyền máu - Huyết học thành phố Hồ Chí Minh, Trung tâm truyền máu Chợ Rẫy, Trung tâm truyền máu Huế, Trung tâm Truyền máu Cần Thơ… đã qua nhiều bước cải tiến và đã sản xuất khối tiểu cầu bằng ba phương pháp sau:

- Gạn tách tự động khối tiểu cầu từ một người hiến (khối tiểu cầu apheresis)

- Sản xuất khối tiểu cầu pool (là nhiều túi tiểu cầu đơn có cùng nhóm máu hệ ABO, Rh được dồn lại một túi tiểu cầu duy nhất cho đủ yêu cầu về số lượng và chất lượng để truyền cho bệnh nhân theo chỉ định của bác sỹ) từ máu toàn phần bằng phương pháp huyết tương giàu tiểu cầu

- Sản xuất khối tiểu cầu pool bằng phương pháp Buffy coat

Các khối tiểu cầu này tuy đáp ứng được về giá cả và phù hợp về số lượng nhưng chất lượng vẫn chưa đảm bảo cao nhất vì vẫn còn tồn dư bạch cầu trong đó Khi khối tiểu cầu còn tồn dư nhiều bạch cầu sẽ có những bất lợi do bạch cầu gây ra như sau:

1) Kháng nguyên HLA (kháng nguyên bạch cầu) có thể gây phản ứng miễn dịch chống bạch cầu, đặc biệt là sẽ làm tăng nguy cơ thải ghép cho những bệnh nhân sẽ tiến hành ghép tạng sau này [43]

2) Sốt, rét run, mẩn ngứa, dị ứng, mày đay do trong quá trình bảo quản khối tiểu cầu, bạch cầu sẽ bị thoái hóa, giải phóng nhiều chất hóa học trung gian như histamin, serotonin, prostaglandin… và các cytokin như IL-1, IL-6,

IL-8…, các enzym như protease, lactat dehydrogenase, acid phosphatase,

elastase…[15]

3) Có thể gây ra tổn thương phổi cấp tính (TRALI) [32] Vì vậy, cần loại

bỏ bạch cầu trong chế phẩm khối tiểu cầu [28]

Đứng trước tình trạng này, hãng Terumo đã sản xuất ra kít - PB dùng để

sản xuất khối tiểu cầu lọc bạch cầu, loại túi này bắt đầu được đưa vào Việt

Nam Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ năm 2015 đã sử dụng loại

túi này để sản xuất khối tiểu cầu được lọc bạch cầu nhằm đáp ứng nhu cầu

điều trị cho bệnh nhân Để duy trì và nâng cao chất lượng hiệu quả điều trị

cho những bệnh nhân cần truyền chế phẩm khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu thì

việc đánh giá chất lượng và theo dõi điều trị cần thực hiện thường xuyên Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánh giá các chỉ số hóa sinh của khối

tiểu cầu pool lọc bạch cầu và ứng dụng trong điều trị” với mục tiêu như sau:

1 Đánh giá các chỉ số hóa sinh của khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu

2 Đánh giá bước đầu kết quả sử dụng khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu để

điều trị bệnh tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương

Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1 MÁU VÀ CÁC THÀNH PHẦN CỦA MÁU

1.1.1 Máu

Máu là dịch lỏng màu đỏ, lưu thông trong hệ thống tuần hoàn được tạo thành từ các tế bào máu trưởng thành gồm hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu, một lượng nhỏ tế bào gốc sinh máu và huyết tương là protein, muối khoáng, nước… Nhiệm vụ chung của máu là duy trì áp lực tuần hoàn, duy trì huyết

áp, vận chuyển và trao đổi chất nuôi dưỡng cơ thể, bảo vệ cơ thể chống lại nhiễm trùng nhờ các tế bào miễn dịch, các kháng thể bảo vệ, chống chảy máu nhờ hệ thống đông cầm máu, điều hòa hoạt động cơ thể, duy trì cân bằng nội

mô như duy trì pH máu, duy trì áp lực thẩm thấu giữa trong và ngoài tế bào, duy trì áp lực keo giữa trong và ngoài thành mạch, điều hòa hoạt động của hệ nội tiết [15]

1.1.2 Các thành phần của máu

a Thành phần tế bào

 Hồng cầu là tế bào hình đĩa, không có nhân, chứa huyết sắc tố làm nhiệm vụ gắn O2 ở phổi, vận chuyển O2 tới tổ chức, sau đó phối hợp với huyết tương vận chuyển CO2 đào thải qua phổi Hồng cầu sống khoảng 120 ngày kể

từ khi trưởng thành; chúng bị tiêu hủy ở lách và các tổ chức liên võng khác Màng hồng cầu có vai trò quan trọng trong duy trì cân bằng giữa môi trường

và hồng cầu, hoạt động này do bơm natri đảm nhận

 Bạch cầu: là các tế bào có nhân lưu hành trong máu ngoại vi có chức năng chủ yếu là bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân lạ xâm nhập như vi khuẩn, virus,… Dựa vào hình thái, bạch cầu được chia làm ba loại: bạch cầu hạt hay còn gọi là bạch cầu đa nhân, nhóm bạch cầu đơn nhân chia thành hai nhóm nhỏ bạch cầu đơn nhân lớn (monocyte) và bạch cầu nhân nhỏ (lymphocyte) Dựa theo chức năng thì bạch cầu được chia làm 2 nhóm: Nhóm

miễn dịch gồm lympho, tương bào sản xuất kháng thể và các tế bào trình diện kháng nguyên như mono, đại thực bào Bạch cầu hạt có đời sống ngắn khoảng

14 ngày, trong đó có 6 -7 ngày sinh sản và biệt hóa, 7 ngày còn lại là thời gian hoàn thiện trưởng thành, ở máu ngoại vi 24 giờ, sau đó vào tổ chức và tiêu hủy sau 24 - 48 giờ Bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và bạch cầu lympho sau khi trưởng thành sẽ được đưa vào tủy xương khoảng 4 - 6 ngày, sau đó chúng được đưa ra máu ngoại vi và sẽ tồn tại ở đây khoảng từ 8 - 72 giờ, sau

đó chúng được đưa đến các tổ chức, tại tổ chức bạch cầu đơn nhân lớn và bạch cầu lympho có thể sống hàng tháng hoặc dài hơn [14]

 Tiểu cầu: là tế bào nhỏ nhất, hình đĩa, không có nhân, đời sống ngắn, khoảng 7 - 10 ngày Tiểu cầu làm nhiệm vụ cầm máu nhờ có chức năng dính, ngưng tập, chế tiết nhiều chất gây hoạt mạch như ADP, serotonin, histamin, fibrinogen, enzyme, heparin, Chức năng cơ bản của tiểu cầu là tham gia quá trình cầm máu, đông máu nhằm bảo vệ cơ thể khỏi sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương Khi tế bào nội mô bị tổn thương, ngay tức khắc tiểu cầu dính vào thành mạch, giải phóng thành phần trong các hạt và kích thích các tiểu cầu kết dính vào gây ngưng tập tiểu cầu tạo thành nút tiểu cầu sau cùng là tạo thành khối bít nơi tổn thương thành mạch [13]

b Thành phần huyết tương:

 Là phần dịch thể, màu vàng chanh của máu gồm nhiều chất quan trọng cho sự sống Tỷ trọng của huyết tương 1,051 ± 0,0005, pH 7,3 - 7,4, áp suất thẩm thấu 7,2 - 8,1 atmosphere ở 37oC

 Huyết tương có chứa nhiều thành phần quan trọng cho sự sống như nước, chất khí, muối khoáng, vitamin, nội tiết tố, các cytokin, yếu tố đông máu, kháng thể, bổ thể, albumin,…

 Huyết tương có các nhiệm vụ sau:

+ Cung cấp, vận chuyển các chất cần thiết cho cấu tạo và phát triển cơ thể + Duy trì huyết áp, duy trì hoạt động của hệ tuần hoàn, hệ bài tiết

+ Duy trì hệ thống đông máu bao gồm hệ gây đông và hệ kháng đông

+ Trong huyết tương có các thành phần kháng thể giúp bảo vệ cơ thể chống nhiễm trùng [15, 16]

1.2 CÁC CHẾ PHẨM MÁU

Hình 1.1 Các chế phẩm máu được tách ra từ máu toàn phần

99,9% bạch cầu)

- Khối tiểu cầu

gạn tách tự động từ một người hiến máu

Máu toàn phần là nguồn nguyên liệu quan trọng để điều chế các thành phần máu phục vụ cho nhu cầu điều trị, đảm bảo nguyên tắc trong truyền máu hiện đại là chỉ sử dụng loại chế phẩm máu mà người bệnh cần Các chế phẩm máu được điều chế bao gồm: Khối hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh, albumin, globulin và các yếu tố đông máu Máu toàn phần bảo quản sau khi lấy xuất hiện suy giảm dần chức năng các tế bào

và các thành phần protein huyết tương, các yếu tố đông máu cũng sẽ giảm Do vậy để sản xuất các chế phẩm máu có chất lượng, máu toàn phần phải được điều chế trong vòng 8 giờ sau khi sau khi lấy từ người hiến máu vào hệ thống túi dẻo [1, 6, 29]

Máu toàn phần được bảo quản ở nhiệt độ từ 2- 60C, hạn sử dụng máu toàn phần phụ thuộc vào dung dịch bảo quản Nếu dung dịch bảo quản là CPD - A1 (citrate-phosphate-dextrose-adenine) thời gian bảo quản được là 35 ngày [27] Truyền máu toàn phần là truyền cả thành phần tế bào và huyết tương, thích hợp cho việc bù đắp lại việc mất lượng lớn hồng cầu và thể tích máu như trong chảy máu với số lượng lớn [22]

 Truyền máu từng phần là tách các thành phần máu để truyền bao gồm khối hồng cầu, khối tiểu cầu, khối bạch cầu, huyết tương tươi,

 Truyền các chế phẩm có nguồn gốc từ huyết tương bao gồm: yếu tố VIII, yếu tố IX, albumin, γ-globulin,…

1.3 Tình hình điều chế các thành phần máu tại Việt Nam

Viện Huyết học - Truyền máu TW là Viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh vực huyết học, truyền máu nên nhận được sự đầu tư về con người cũng như thiết bị máy móc, do đó, các hoạt động từ tiếp nhận máu đến điều chế các thành phần máu đều tăng lên đáng kể từ năm 2005 - năm đầu sau khi tách thành Viện độc lập trực thuộc Bộ Y tế Sau hơn 10 năm, số lượng máu toàn

gấp 10 lần so với năm 2004 Số lƣợng máu tiếp nhận tăng trung bình hàng năm từ 10 đến 15% theo số lƣợng [7]

Hình 1.2 Tổng số lƣợng máu toàn phần tiếp nhận và chế phẩm máu

điều chế từ năm 2004 - 2015

Nguồn: Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (2015)

Hình 1.3 Tỷ lệ số đơn vị chế phẩm máu đƣợc điều chế từ một đơn vị

Tỷ lệ chế phẩm máu từ một đơn vị máu toàn phần trong 10 năm trung bình đạt 1,81 (hình 1.3.) Từ một đơn vị máu toàn phần ban đầu có thể điều chế được trung bình 1,8 đơn vị chế phẩm máu Tại Việt Nam năm 2015, 78,2% máu toàn phần được điều chế thành các chế phẩm máu Ở các quốc gia phát triển, tỷ lệ này chiếm 96% [20] Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), lượng máu tiếp nhận đạt tối thiểu 2% dân số để đáp ứng nhu cầu máu của quốc gia đó [2] Hiện tại, theo thống kê của Ban chỉ đạo Quốc gia vận động hiến máu tình nguyện năm 2015, tỷ lệ hiến máu toàn quốc chiếm

1,26% dân số, tỷ lệ đơn vị máu toàn phần tiếp nhận năm 2015 (1.101.781 đơn vị) tăng 18,4% so với năm 2014 (930.869 đơn vị) [3]

1.4 Cấu trúc và chức năng tiểu cầu

Tiểu cầu là một trong những tế bào máu có vai trò quan trọng bậc nhất của quá trình cầm máu và đông máu Tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ, không nhân, được sinh ra từ tủy xương [18] Bình thường chỉ có khoảng 2/3

số lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 - 500 x 109/l; còn khoảng 1/3 được tích tụ ở lách Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 - 10 ngày [5]

1.4.1 Cấu trúc của tiểu cầu

Dưới kính hiển vi điện tử, tiểu cầu là một tế bào hình đĩa không nhân, kích thước từ 3-8 μm, cấu trúc bao gồm: Màng tiểu cầu, hệ thống vi ống, vi sợi, các hạt đặc và hệ thống kênh mở, bề mặt tiểu cầu xù xì, trên bề mặt xuất hiện những

nụ sùi kéo dài khoảng 14-20 nm, người ta cho rằng các nụ sùi trên được tạo bởi các glycoprotein, glycolipid, mucosposaccharide và các protein huyết tương được hấp thụ, ngoài ra còn một số hình cưa ở trên bề mặt của tiểu cầu Các hình cưa này được xem là phần cửa của hệ thống kênh mở (hình 1.4 và 1.5) [11]

Hình 1.4 Cấu trúc tiểu cầu dưới kính hiển vi điện tử [15]

Hình 1.5 Mô phỏng ảnh chụp tiểu cầu bình thường và trạng thái hoạt

động dưới KHV điện tử [15]

1.4.2 Chức năng của tiểu cầu

Chức năng cơ bản của tiểu cầu là tham gia quá trình cầm máu, đông máu nhằm bảo vệ cơ thể khỏi sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương Khi tế bào nội mô bị tổn thương ngay tức khắc tiểu cầu dính vào thành mạch, giải

phóng thành phần trong các hạt và kích thích các tiểu cầu khác dính vào gây ngưng tập, tiểu cầu tạo thành nút tiểu cầu, sau cùng là tạo thành khối nơi thành mạch bị tổn thương [13]

1.4.2.1 Chức năng dính

Bình thường tiểu cầu không dính vào nội mô mạch máu còn nguyên vẹn

do tế bào nội mô sản xuất ra prostaglandin I2 là yếu tố ức chế chức năng tiểu cầu, nhưng chỉ vài giây sau khi thành mạch bị tổn thương thì tiểu cầu được tập trung đến và dính vào nơi bị tổn thương [13, 18]

Thành phần tham gia hiện tượng dính bao gồm:

 Collagen: Chất quan trọng để tiểu cầu bám dính, kích thích tiểu cầu ngưng tập – collagen tồn tại ở vùng gian bào của thành mạch, khi thành mạch tổn thương thì lớp collagen bị bộc lộ

 Glycoptotein Ib: là một protein xuyên màng, protein này có vị trí gắn với yếu tố von Willebrand, giúp cho hoạt động chức năng dính

 Glycoptotein IIb/IIIa: là phức hợp protein màng phụ thuộc chặt chẽ ion calci, giúp liên kết giữa các tiểu cầu qua cầu nối fibrinogen

 Von Willebrand: Gắn tiểu cầu qua glycoptotein Ib như cầu nối tiểu cầu với lớp nội mô bị tổn thương

 Các yếu tố khác bao gồm: Fibronectin, thrombospodin, Ca++

thromboxan A2, hai hoạt động ngưng tập và chế tiết tác động qua lại liên tục cho đến khi tạo nút tiểu cầu và khởi động hệ thống đông máu nội sinh [18] Khi tiểu cầu bị kích thích ngay lập tức hoạt hóa phospholipase tiểu cầu, enzyme này tác động giải phóng acid arachidonic từ màng tiểu cầu Dưới sự xúc tác của enzyme cyclooxygenase (được chứa trong tiểu cầu và tế bào nội mạc) từ acid arachidonic cho ra prostacyclin và thromboxan nhờ chất xúc tác prostacyclin synthetase (của tế bào nội mạc) và thromboxane sythetase (của tiểu cầu) và một loạt các chất quan trọng trong chức năng ngưng tập tiểu cầu, khi thành mạch tổn thương tiểu cầu tự do trong hệ tuần hoàn sẽ dính vào lớp dưới thành mạch sau đó tiết ra ADP và ngưng tập lại nơi thành mạch bị tổn thương, tiếp đến là quá trình đông máu nội sinh [13, 14, 18]

1.4.2.3 Chức năng chế tiết

Với sự có mặt của collagen hoặc thrombin hoạt hóa sẽ dẫn đến việc tăng chế tiết của hạt tiểu cầu bao gồm ADP, serotonin, fibrinogen, men lysosome, β-thromboglobulin, heparin, collagen và thrombin hoạt hóa quá trình tổng hợp prostaglandin tiểu cầu Các chất trên không chỉ làm tăng hoạt hóa tiểu cầu tiếp theo mà còn có tác dụng tăng tính thấm thành mạch, hoạt hóa protein C, tạo thromboxane A2 và prostacyclin Từ đây một chuỗi phản ứng gồm tăng tính thấm thành mạch, giảm Ca++, ức chế ngưng tập tiểu cầu sẽ xảy ra [13, 14]

1.4.2.4 Khả năng hấp thụ và vận chuyển các chất

Tiểu cầu có khả năng hấp thụ các chất trong huyết tương và các tế bào mô như serotonin, adrenalin, các yếu tố đông máu trong huyết tương…, nhờ đó các chất cần thiết cho quá trình đông cầm máu được vận chuyển đến những nơi cần thiết để thực hiện nhiệm vụ [13]

1.5 Sinh hóa của tiểu cầu

Tiểu cầu là những mảnh nhỏ không nhân của mẫu tiểu cầu nên sự tổng hợp protein không có hoặc tổng hợp rất ít ở tiểu cầu Khi tiểu cầu không hoạt động thì sự ly giải đường và sự phosphoryl hóa là hai quá trình chuyển hóa chính Khi tiểu cầu bị hoạt hóa thì hai quá trình chuyển hóa này tăng lên rõ rệt, sự dịch chuyển của ion canxi, sự phosphoryl hóa protein và sự giải phóng các arachide cũng xảy ra [13, 18]

1.5.1 Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu không hoạt hóa

Khi không hoạt động: tiểu cầu sử dụng năng lượng lấy từ ATP ATP có được từ sự thoái giáng của glycose, acid béo, acid amin từ huyết tương và từ glycogen của tiểu cầu

1.5.1.1 Chuyển hóa carbohydrate tiểu cầu

Con đường chuyển hóa chính của tiểu cầu để tạo năng lượng là sự phân giải glucose và glycogen, quá trình này phụ thuộc vào nồng độ glucose ngoại bào và oxy Tiểu cầu trong môi trường bảo quản không có đường và đầy đủ khí O2 (hiệu ứng Crabtree) Ngược lại, sự hiện diện của glucose trong môi trường yếm khí sẽ ức chế tạo ATP của ty thể và làm tăng sự tạo thành lactat (hiệu ứng Pasteur) Nhờ hai hiệu ứng này mà tiểu cầu giữ được ATP ở mức hằng định Trong môi trường glucose sự chuyển hóa của glycogen tiểu cầu đáp ứng được nhu cầu ATP Khi glucose giảm xuống, chuyển hóa yếm khí của glycogen không đủ, vì vậy ATP giảm xuống

Sự phân giải glucose trong môi trường ái khí sẽ tạo ra pyruvat, chất này bị oxy hóa thành CO2 và H2O trong ty thể tiểu cầu

Sự phân giải đường yếm khí là quá trình chuyển hóa glucose 6 phosphat thành lactate, có hai con đường hình thành glucose 6 phosphat Một là sự phosphoryl hóa của glucose được vận chuyển qua màng tế bào bởi

từ glycogen, glucose 6 phosphat cũng được chuyển hóa bởi con đường hexose-monophosphate, quá trình này tạo ra CO2 và NADPH, chất này được dùng để tổng hợp acid béo

1.5.1.2 Chuyển hóa lipid tiểu cầu

Phospholipid được tạo thành nhờ sự kết hợp các acid béo

1.5.2 Các quá trình chuyển hóa của tiểu cầu hoạt hóa

Khởi đầu là sự gắn kết các chất đồng tác (agonist) khi tiểu cầu đáp ứng với các kích thích từ bên ngoài Các chất đồng tác có thể hòa tan hay không hòa tan như collagen Tiểu cầu tổng hợp các chất dẫn truyền tín hiệu có bản chất là lipid trên màng tiểu cầu sau khi đã gắn kết các chất đồng tác Chức năng của tiểu cầu thay đổi do tác động trực tiếp hoặc gắn gián tiếp của các chất dẫn truyền tín hiệu [11] Các thụ thể dành cho chất đồng tác trên tiểu cầu gắn chặt với glycoprotein, các thụ thể này có thể biến đổi cấu trúc để đáp ứng với sự gắn các chất agonist khác nhau

Khi tiểu cầu bị hoạt hóa, các quá trình chuyển hóa tăng nhiều lần Chuyển hóa ATP tăng từ 3,6 ở trạng thái nghỉ lên 14,4 ATP mỗi phút cho 1011

TC Đồng thời sự dịch chuyển của các ion, đặt biệt là ion calci từ ngoại bào và từ hạt đậm làm cho nồng độ calci trong bào tương của tiểu cầu tăng gây ra hiện tượng hoạt hóa các enzyme phụ thuộc calci như myosin light chain kinase, calpain I hay calpain II, các enzym này sẽ đóng vai trò quan trọng trong sự biến đổi hình dạng của tiểu cầu khi bị hoạt hóa Ion Kali còn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo tính toàn vẹn của tiểu cầu, nhất là bơm năng lượng như Na+

K+-ATPase, bơm Ca++

1.6 Các loại khối tiểu cầu và các phương pháp sản xuất khối tiểu cầu 1.6.1 Khối tiểu cầu sản xuất từ máu toàn phần

Có hai phương pháp sản xuất khối tiểu cầu từ máu toàn phần:

1.6.1.1 Tách từ huyết tương giàu tiểu cầu

Ly tâm túi máu toàn phần với lực ly tâm nhẹ, sao cho đảm bảo có số lượng tiểu cầu nhiều nhất trong huyết tương (huyết tương giàu tiểu cầu) ở lớp trên cùng, còn bạch cầu ở lớp giữa và hồng cầu lắng xuống dưới

Đặt túi máu toàn phần sau ly tâm vào bàn ép máu để tách huyết tương giàu tiểu cầu

Ly tâm huyết tương giàu tiểu cầu với tốc độ cao sao cho huyết tương nổi ở trên và tất cả tiểu cầu được lắng xuống đáy túi Tách phần huyết tương nổi đến khi chỉ còn khoảng 50 - 60 ml huyết tương trong túi cùng với phần tiểu cầu lắng ở đáy túi

Để yên khoảng một giờ đồng hồ tại nhiệt độ phòng rồi được đưa tiểu cầu bảo quản ở máy lắc

Cứ mỗi túi máu toàn phần thể tích 350 ml sẽ tách được khối tiểu cầu gồm

Tách lớp huyết tương ra trước sau đó tách lớp buffy coat

Ly tâm nhẹ túi chứa Buffy coat sao cho toàn bộ tiểu cầu nằm treo trong

huyết tương và ở lớp trên cùng lúc này tách được khối tiểu cầu [1, 27]

Cứ mỗi túi máu toàn phần thể tích 350 ml sẽ tách được khối tiểu cầu gồm

từ 45 x 109 đến 85 x 109 tiểu cầu được treo trong 50 - 60 ml huyết tương, số lượng bạch cầu tối đa cho phép là 0,05 x109

bạch cầu [1, 27]

Như vậy, từ hai phương pháp điều chế khối tiểu cầu trên, số lượng tiểu

tiểu cầu từ các túi vào một túi để có số lượng tiểu cầu lớn khoảng 130 x 109,

đủ cho một lần truyền Có thể pool (dồn) các túi khối tiểu cầu ngay sau khi điều chế vào một túi chứa to hơn hoặc có thể pool các túi chứa tiểu cầu bán thành phẩm vào túi chứa trong quá trình điều chế (tùy thuộc vào từng phương pháp) Khối tiểu cầu pool được tách ra từ 4 đến 6 túi máu toàn phần mà có cùng nhóm máu hệ ABO được bảo quản ở nhiệt độ phòng 20 - 240C trong vòng 24 giờ kể từ khi lấy máu

1.6.2 Khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu

- Ly tâm túi máu toàn phần với lực ly tâm mạnh, sao cho túi máu phân thành 3 lớp, trên cùng là huyết tương, giữa là lớp buffy coat (lớp chứa bạch -

tiểu cầu), cuối cùng hồng cầu

- Tách lớp huyết tương ra trước sau đó tách lớp buffy coat

- Pool 6 túi buffy coat vào một túi chứa Ly tâm nhẹ túi chứa Buffy coat sao cho toàn bộ tiểu cầu nằm treo trong huyết tương và ở lớp trên cùng Tách tiểu cầu đi qua màng lọc để loại bỏ bạch cầu và thu được khối tiểu cầu pool

lọc bạch cầu

- Cứ mỗi túi khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu (pool từ 6 túi buffy coat đã được tách ra từ 6 túi máu toàn phần thể tích 350 ml) có trên 3 x 1011

tiểu cầu được treo trong 250 -300 ml huyết tương, số lượng bạch cầu tối đa cho phép

là dưới 1x106

bạch cầu [1, 27]

- KTC này làm giảm nguy cơ đồng miễn dịch HLA, phản ứng ghép chống chủ [28] và các phản ứng phụ khác do bạch cầu gây ra Số lượng bạch cầu cho phép tối đa là 5 x 106 [22]

1.6.3 Khối tiểu cầu gạn tách từ một người hiến (khối tiểu cầu apheresis)

Quy trình gạn tách bao gồm việc lấy máu toàn phần từ người hiến máu

phần của máu được ly tâm để phân tách Tách tiểu cầu và một phần huyết tương trực tiếp từ tĩnh mạch người hiến còn hồng cầu, bạch cầu, phần lớn huyết tương sẽ được tự động trả lại người hiến Khối tiểu cầu - apheresis có

số lượng tiểu cầu tối thiểu là 3 x 1011 và trong thể tích huyết tương không dưới 300 ml, số lượng bạch cầu tối đa khoảng 5 x 106, độ pH là 6,4-7,4 [27] Thời gian bảo quản là 5 ngày, nhiệt độ bảo quản từ 20-240C và phải được lắc liên tục

1.6.4 Khối tiểu cầu chiếu xạ

Là khối tiểu cầu được chiếu xạ gamma để bất hoạt bạch cầu lympho phòng ngừa nguy cơ bệnh ghép chống chủ trước khi truyền cho người bệnh mắc chứng suy giảm miễn dịch, với liều chiếu xạ cho mỗi lượt chiếu phải đạt

ít nhất 25 Gy (2.500cGy) Hạn sử dụng của tiểu cầu chiếu xạ không thay đổi sau chiếu xạ [1]

1.6.5 Khối tiểu cầu bổ sung dung dịch bảo quản tiểu cầu

Là khối tiểu cầu được loại bỏ 60-65% huyết tương sau đó bổ sung dung dịch bảo quản tiểu cầu Khối tiểu cầu này có hạn sử dụng từ 7-9 ngày [13] Dung dịch bảo quản bao gồm NaCl, Acetat, Citrat, pH = 7,0 - 7,2, ngoài

ra có một số thành phần khác như KCl, MgCl2, Gluconat [29], có tác dụng cải thiện sự sống cho tiểu cầu, giảm lượng huyết tương trong tiểu cầu và giảm nhẹ các phản ứng dị ứng huyết tương [45]

1.7 Bảo quản tiểu cầu

Bảo quản [1, 27] các loại khối tiểu cầu đều ở các điều kiện sau:

1.7.1 Nhiệt độ bảo quản

Trong tất cả các nghiên cứu về bảo quản tiểu cầu nhiệt độ từ 1 – 24oC, các tác giả đều nhận xét có mối tương quan rất chặt chẽ giữa thời gian bảo quản với việc mất hình thái đĩa của tiểu cầu Thực tế cho thấy rằng việc mất đi hình thái bình thường của tiểu cầu là do tiểu cầu được bảo quản ở nhiệt độ lạnh Một số tác giả cho rằng tiểu cầu bị phá hủy khi bảo quản ở nhiệt độ 16oC trong vòng 16 giờ, ở 12oC trong vòng 10 giờ, ở 4oC trong vòng 6 giờ Ngày nay, nhiều tác giả đã chứng minh rằng khối tiểu cầu được bảo quản ở nhiệt độ thích hợp là 20 – 24oC [1, 22, 27, 37]

1.7.2 Lắc trong quá trình bảo quản

Tiểu cầu được lắc liên tục trong quá trình bảo quản là một lựa chọn tối ưu, nếu tiểu cầu không được xáo trộn (lắc) thì acid lactic có trong khối tiểu cầu sẽ tăng và dẫn đến pH của khối tiểu cầu giảm xuống, thậm chí nếu pH không giảm thì theo một số nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng tiểu cầu không được lắc

sẽ bị vón và vai trò của tiểu cầu trong điều trị sẽ không còn hiệu quản [27] Tránh có bọt khí trong tiểu cầu bảo quản [42]

Đánh giá bằng mắt thường và kết quả được phân loại theo cấp độ 0, +, ++ hoặc +++ (0= không có hiện tượng vẩn xoáy, tiểu cầu bị trương lên hình cầu; +++ = rất vẩn xoáy, tiểu cầu có dạng hình đĩa) [14]

1.7.3 Túi bảo quản khối tiểu cầu

Khối tiểu cầu bảo quản trong túi nhựa dẻo có thể trao đổi được khí Trong giai đoạn ổn định áp suất riêng phần O2 phản ánh độ thăng bằng giữa việc trao đổi khí qua túi dẻo và tiểu cầu sử dụng oxy, nếu tiểu cầu tăng lên thì oxy sẽ giảm đi cho đến khi nó ở trạng thái bình ổn, điểm bắt đầu của trạng thái thái bình ổn là chỉ khi lượng oxy có đủ cho nhu cầu của tiểu cầu, nếu thấp hơn điểm này tiểu cầu bị thiếu oxy

1.7.4 Tình hình nhiễm khuẩn của khối tiểu cầu trong quá trình bảo quản

Tình hình nhiễm khuẩn trong quá trình sản xuất và bảo quản khối tiểu cầu

có thể xảy ra khi kim chọc tĩnh mạch được chọc qua vết sẹo hoặc nếp da ở vị trí khi sát trùng hoặc khi sát trùng tĩnh mạch không cẩn thận Nếu vi khuẩn vào trong túi máu toàn phần (là nguyên liệu để tách khối tiểu cầu) hoặc túi đựng tiểu cầu thì vi khuẩn phát triển rất nhanh vì nhiệt độ trong quá trình tách

và bảo bảo quản khối tiểu cầu đều ở nhiệt độ 20 – 24oC và môi trường huyết tương đều là những yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển[23]

So với các chế phẩm máu khác, chế phẩm tiểu cầu có nguy cơ nhiễm khuẩn và phản ứng truyền máu do nhiễm khuẩn xảy ra cao nhất và thường xảy ra vào cuối thời gian bảo quản (ngày bảo quản thứ 4, thứ 5) [32]

1.7.5 Sự thay đổi các yếu tố của khối tiểu cầu trong quá trình bảo quản 1.7.5.1 Hoạt độ lactat dehydrogenase

Là một enzyme lactate-dehydrogenase (LDH) xúc tác phản ứng chuyển lactact thành pyruvat Tế bào chất của tiểu cầu có chứa LDH Tiểu cầu phóng thích enzyme này vào môi trường khi bị tổn thương [25] Hoạt độ LDH tăng dần lên từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 5 trong quá trình bảo quản khối tiểu cầu theo kết quả của nhiều nghiên cứu

1.7.5.2 Lactat, độ pH và glucose

Tiểu cầu dùng năng lượng nhờ vào sự tiêu thụ glucose theo con đường Embden-Meyerhoff Trong quá trình bảo quản, do điều kiện yếm khí nên sự chuyển hoá glucose tạo ra lactat [45] Độ pH của khối tiểu cầu giảm là do sự tích tụ lactat Khối tiểu cầu bảo quản cần ổn định được độ pH từ 6,4- 7,4 [27] Nếu pH của khối tiểu cầu < 6,4 thì tiểu cầu sẽ trương lên, tiểu cầu chuyển từ hình đĩa sang hình cầu; có thể khắc phục được những thay đổi này nếu tiểu cầu được đưa trở lại với pH sinh lý [17] Nếu pH từ 6,4-6,6 thì GPIb trên bề

Khi pH giảm xuống dưới 6 thì toàn bộ tiểu cầu sẽ chuyển thành hình cầu không hồi phục, các tế bào dần mất đi khả năng tiêu thụ O2 [24]

1.7.5.4 Kiểm tra độ vẩn xoáy của tiểu cầu

Đây là phương pháp kiểm tra định tính hình thái và chức năng của tiểu cầu Lắc nhẹ và soi túi chứa khối tiểu cầu dưới bóng đèn điện để quan sát hình thái của khối tiểu cầu khi tiểu cầu di chuyển tạo nên hình vẩn xoáy Hiện tượng tạo vẫn xoáy chứng tỏ tiểu cầu có hình dạng đĩa Hiện tượng vẩn xoáy được đánh giá bằng mắt thường và kết quả được phân loại theo cấp độ 0, +, ++ hoặc +++ (0= không có hiện tượng vẩn xoáy, tiểu cầu bị trương lên hình cầu; +++ = rất vẩn xoáy, tiểu cầu có dạng hình đĩa) [14]

1.8 Sử dụng khối tiểu cầu trong điều trị bệnh

- Hội chứng xuất huyết do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu

- Trong trường hợp người bệnh không có xuất huyết, chỉ định truyền khối tiểu cầu nếu số lượng tiểu cầu dưới 10 x 109/l Trong trường hợp số lượng tiểu cầu dưới 20 x 109/l đồng thời người bệnh có yếu tố nguy cơ gây chảy máu như sốt, nhiễm trùng, rối loạn đông máu đi kèm thì cũng chỉ định truyền khối tiểu cầu

- Truyền khối tiểu cầu lọc bạch cầu đối với người bệnh có tiền sử phản ứng sốt tái phát sau truyền tiểu cầu hoặc người bệnh có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc người bệnh phòng ngừa đồng miễn dịch bạch cầu

1.9 Nguy cơ khi sử dụng khối tiểu cầu

- Truyền tiểu cầu có thể gây phản ứng: sốt, dị ứng, sốc do các vi chất phóng thích từ bạch cầu, tiểu cầu chết, do các cytokine được sản xuất từ bạch cầu monoxit hoạt hóa

- Tiểu cầu tạo miễn dịch đồng loài sau truyền tiểu cầu Kháng thể chống tiểu cầu, gây giảm tiểu cầu Phản ứng này thường xảy ra chậm (1-2 tháng) với biểu hiện xuất huyết, rồi tự khỏi Đồng thời tiểu cầu có lẫn bạch cầu nên sau truyền tiểu cầu có thể có kháng thể chống bạch cầu, gây giảm bạch cầu

- Bạch cầu trong khối tiểu cầu có thể gây bệnh ghép chống chủ do truyền tiểu cầu

- Truyền tiểu cầu có thể lây nhiễm HIV cho bệnh nhân nhất là tiểu cầu được tiếp nhận trong giai đoạn cửa sổ huyết tương

1.10 Đánh giá độ ổn định của chế phẩm khối tiểu cầu

Các kết quả kiểm tra phải đạt tiêu chuẩn chấp nhận

Phương pháp nghiên cứu độ ổn định thực của thuốc: là đánh giá bằng những thí nghiệm về lý, hóa, sinh học, vi sinh học của thuốc trong và ngoài thời gian dự kiến của tuổi thọ và bảo quản mẫu trong điều kiện mong muốn Kết quả này được sử dụng để thiết lập tuổi thọ, xác nhận tuổi thọ đã dự kiến

và đưa ra điều kiện bảo quản thích hợp [4]

1.11 Tác hại của bạch cầu, cytokin, chất trung gian và gốc tự do trong an toàn truyền máu

Máu bảo quản bao gồm: máu toàn phần, khối hồng cầu nghèo bạch cầu, khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, huyết tương giàu tiểu cầu Các tế bào máu có khả năng tạo cytokin: mono, lympho, hoặc tạo ra chất trung gian có hoạt tính sinh lý: bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa toan, bạch cầu hạt ưa kiềm, tiểu cầu Máu toàn phần, khối hồng cầu bảo quản ở 6oC, khối tiểu cầu, huyết tương giàu tiểu cầu bảo quản ở 20 - 24o

C lắc liên tục, huyết tương bảo quản ở -35oC hoặc -85oC [14] Tất cả các thành phần này nếu còn bạch cầu đều có thể làm cho đơn vị máu trở thành không an toàn và giảm chất lượng Bạch cầu tác

động xấu đến chất lượng máu bảo quản bởi các nguyên nhân sau:

1.11.1 Cytokin trong máu bảo quản

Các nghiên cứu gần đây về bạch cầu trong khối tiểu cầu và huyết tương giàu tiểu cầu bảo quản trong 7 ngày cho thấy các cytokine (TNF-α, IL-6, IL-8) tăng nhanh sau 2 ngày bảo quản [15] Mức độ tăng các cytokin phụ thuộc vào số lượng bạch cầu có trong khối tiểu cầu Nếu số lượng bạch cầu < 3×109trong một đơn vị tiểu cầu thì lượng cytokine rất thấp, nếu bạch cầu còn > 6×109 thì các cytokine đều tăng rất nhanh trong khối tiểu cầu bảo quản Giảm lượng bạch cầu trong các chế phẩm máu có thể giảm lượng cytokin và giảm các phản ứng truyền máu [46]

1.11.2 Các chất trung gian trong máu bảo quản

Bên cạnh sự có mặt của cytokine, các kết quả nghiên cứu còn cho thấy các chất trung gian có hoạt tính sinh lý cũng có mặt trong huyết tương bảo quản, mức độ của các chất trung gian như histamine, serotonin phụ thuộc vào số lượng bạch cầu trong máu bảo quản Bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong

sự có mặt của các cytokine và các chất trung gian có hoạt tính sinh lý trong máu bảo quản [15]

1.11.3 Các men bạch cầu trong máu bảo quản

Bạch cầu hạt đời sống ngắn, trong máu bảo quản sau 48-72 giờ chúng chết

và phân hủy, giải phóng ra nhiều thành phần nội bào như các men bạch cầu (Phosphatase, eslatase, LDH, Protease), histamine, serotonin,…hòa tan vào huyết tương Bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt trung tính và mono/đại thực bào có rất nhiều men thuộc nhóm diệt khuẩn, tiêu đạm… do đời sống của bạch cầu trung tính rất ngắn (14 ngày kể từ khi mới sinh) nên trong máu bảo quản ngay trong tuần đầu bạch cầu hạt đã chết, giải phóng các chất trung gian

từ các hạt đặc hiệu của bạch cầu vào huyết tương máu bảo quản Mức độ của các chất này cũng tăng theo thời gian bảo quản Tương tự như sự hình thành các cytokine, nếu loại bỏ bạch cầu thì các men này có mặt trong huyết tương

ở mức thấp [15]

Như chúng ta biết, các cytokine, các chất trung gian như serotonin, histamine, các men bạch cầu như: protease, phosphatase có lượng rất thấp trong máu, nay trong máu bảo quản tăng lên gấp hàng chục lần, sự tăng này

đã gây các tác hại sau đây cho chất lượng máu bảo quản

Trước hết, do xuất hiện một số men bạch cầu làm pH máu bảo quản giảm,

pH giảm gây nhiếu bất lợi, trong đó một số bất lợi đáng chú ý là tạo điều kiện hình thành các gốc tự do có nhiều tác hại [15]

Mặt khác men bạch cầu, nhất là protease, các gốc tự do, các cytokine (TNF) tác động lên màng hồng cầu làm thay đổi hình dạng và cấu trúc của chúng làm cho hiệu quả trao đổi oxy của hồng cầu sẽ bị ảnh hưởng, chất lượng máu truyền sẽ giảm sút

Các chất trung gian như serotonin, histamine, prostaglandin…, các cytokine xuất hiện trong huyết tương bảo quản sẽ gây các phản ứng sốt, dị ứng khi truyền máu, nếu nhiều ở các cá thể nhạy cảm có thể gây tụt huyết áp

và sốc

Ngoài ra, sự có mặt của bạch cầu còn lại khác như gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu, gây phản ứng miễn dịch đồng loại làm giảm bạch cầu, tiểu cầu sau truyền máu, gây bệnh phổi cấp tính do kháng thể đặc hiệu bạch cầu làm kết dính bạch cầu vi mạch phổi Sự có mặt của bạch cầu có thể làm lây nhiễm HIV do truyền máu trong giai đoạn cửa sổ không sàng lọc được [15]

Vì các lý do trên, vấn đề tách và chuẩn hóa các thành phần máu, truyền máu từng thành phần, vấn đề loại bỏ bạch cầu bằng ly tâm hoặc lọc bạch cầu

là một vấn đề có tính chiến lược trong an toàn truyền máu

1.11.4 Các chất tự do trong máu bảo quản

Đối với bạch cầu hạt và tiểu cầu, đời sống ngắn, trong thời gian bảo quản chúng cũng cần năng lượng, nhất là tiểu cầu, bạch cầu mono và lympho Nguồn năng lượng này cũng lấy từ phân giải đường trong môi trường bảo quản Trong quá trình chuyển hóa năng lượng xuất hiện nhiều chất bất lợi cho

tế bào máu bảo quản, trong đó có các gốc tự do Vì vậy, việc nghiên cứu các gốc tự do trong máu bảo quản để tìm ra phương pháp hạn chế tác dụng có hại của chúng, góp phần nâng cao chất lượng của máu bảo quản là một yêu cầu cấp thiết cho an toàn truyền máu [15]

1.11.5 Gây phản ứng miễn dịch đồng loài

Kháng nguyên bạch cầu thuộc hệ HLA có thể gây phản ứng miễn dịch chống bạch cầu, làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, giảm lympho sau truyền máu

1.11.6 Giải pháp nhằm giảm tác dụng phụ của khối tiểu cầu

Nguyên nhân các rối loạn trong máu bảo quản nói trên là do:

- Do số lượng bạch cầu hạt trung tính trong chế phẩm máu, làm giảm

pH máu, làm thay đổi môi trường sống, tạo điều kiện tăng gốc tự do

- Do thiếu năng lượng, thiếu chất dinh dưỡng, tăng chuyển hóa đường theo con đường pentose, tăng acid lactic, giảm pH máu

- Giảm các enzyme chống oxy hóa, làm tăng gốc tự do

- Tăng sản xuất các cytokin tỷ lệ thuận với thời gian bảo quản máu

- Loại bạch cầu bằng màng lọc bạch cầu trước khi bảo quản

- Tăng cường chất lượng dung dịch bảo quản tiểu cầu theo hướng tăng cung cấp và giảm tiêu hao năng lượng

- Ổn định nhiệt độ và điều kiện bảo quản

- Khi cần kiểm tra và vận chuyển cần hết sức nhẹ nhàng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 235 đơn vị khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu Khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu được tách từ những túi máu toàn phần 350 ml trong hệ thống kín bằng phương pháp Buffy coat và có sử dụng kit lọc bạch cầu Chế phẩm được điều chế tại Khoa Điều chế các thành phần máu, Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương

- 70 bệnh nhân sử dụng khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu Bệnh nhân giảm tiểu cầu có chỉ định truyền khối tiểu cầu pool lọc bạch cầu được làm xét nghiệm số lượng tiểu cầu trước và sau truyền Bệnh nhân được điều trị tại các khoa Lâm sàng, Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương

2.1.1 Thiết bị, dụng cụ và nguyên vật liệu

- Túi máu toàn phần chất liệu nhựa dẻo của hãng Terumo, Nhật Bản;

- Kít PB của hãng Terumo - Nhật Bản - gồm 1 túi chứa khoảng 550 ml pool buffy coat (pool bạch - tiểu cầu), 1 bầu lọc bạch cầu chỉ cho huyết tương

và tiểu cầu chảy qua sau khi ly tâm và giữ lại bạch cầu ở bầu lọc, 1 túi chứa sản phẩm cuối cùng là khối tiểu cầu pool - lọc bạch cầu có thể tích chứa khoảng 1000 ml;

- Máy ly tâm lạnh nhiệt độ từ -10oC đến +40o

C của hãng Thermo - Sorval 12R của Mỹ;

- Tủ bảo quản khối tiểu cầu chuyên dụng Helmer của Mỹ được điều chỉnh nhiệt độ 20oC - 24oC, lắc liên tục;

- Máy phân tích tế bào tự động Unicel DxH 800 của Hãng Beckman Counter, Mỹ;

- Máy đếm tế bào Flow Cytometry Navios của Mỹ;

- Máy đo pH Hanna, Ý;

- Máy xét nghiệm sinh hoá tự động AU 2700 của Đức;

- Bàn ép máu Baxter 4R4414 của Mỹ;

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 5 năm 2016, tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, phố Phạm Văn Bạch, phường Yên Hoà, quận Cầu Giấy, Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang

Thống kê và xử lý số liệu trên phần mềm Microsoft Excel và phần mềm SPSS 16.0 bao gồm các thông số:

− Giá trị trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), độ sai chuẩn (SE)