Viêm đường sinh dục dưới ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ và vai trò của người điều dưỡng

Một số tác giả có quan điểm không can thiệp khi OVN xuất hiện mà để cho chuyển dạ tự nhiên xảy ra nhưng qua nghiên cứu người ta thấy rằng những trường hợp này, tỷ lệ nhiễm khuẩn ối lên t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ị TRƯỜNG ¿K L-ếi N*:; Ị

Ị T H Ư Vỉ EM

Lê Thanh T ù n g I số: LYỢI./ ạ ^

XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA CRP TRONG

Đ ể hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được giúp đỡ chí tình về

tinh thần và kiến thức từ các thày cô giáo, các nhà khoa học, bạn bè và

đồng nghiệp.

người thày đã tận tình hướng dẫn, quan tâm giúp dỡ tạo

cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn

H ội đồng chấm luận văn, là những thầy cô đã tận tình hướng dẫn và cho

tôi nhiều chỉ dẫn quý báu trong quá trình học tập và thực hiện để tài này.

Ban Giám hiệu và phòng Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng

Khoa Sinh hoá, K hoa Giải phẫu bệnh, Khoa H uyết học Viện BVBM TSS.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ khích lệ động viên, cẩm

thông chia sẻ và quan tâm sâu sắc của B an Giám hiệu, Bộ môn Phụ sản

Trường Cao đẳng Y N am định, cha mẹ, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp,

vợ, con trai và những người thân trong gia đình Tôi thực sự hiểu rằng

thành công dù ít nhiều của luận vân này, ghi nhận những đóng góp không

th ể thiếu của họ.

Hà nội, tháng 10 năm 2001

BS Lê Thanh Tùng

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luân văn là trung thực và chưa từng công

bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

BS Lê Thanh Tùng

Đ ặt vấn đ ề 1

Chương I: Tổng quan tài liệu

1.1 Vài nét vê' màng rau,bánh rau và nước ối của thai 3 1.2 Tình hình ối vỡ non 7

1.3 N hiễm khuẩn ối và ối vỡ non 12

1.4 Proteỉn c - phản ứng ị C- reactive protein: CRP ) 18

Chương II:Đối tượng và phương pháp nghiên cítu 26

2.1.Đối tượng 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3 Thiết k ế nghiên cứu

2.4 X ử lý thống kê 30

Chương III:Kết quả nghiên cứu 31

3.1 Tình hình chung 31

3.2 K ết quả cận lãm sàng 42

Chương IV : B àn luận 55

4.1 B àn luận chung 55

4.2 N hiễm khuẩn trước và sau đẻ 58

4.3 B àn luận về các kết quả cận lâm sàng 63.

Chương V:Kết luận 76

Chương VI:Kiến nghị 77

D anh sách bệnh nhân

M ẫu bệnh án nghiên cứu

Viện BVBMTSS Viện Bảo vệ bà mẹ - trẻ sơ sinh

NKHS Nhiễm khuẩn hậu sản

N K SD Nhiễm khuẩn sinh dục

NKSS Nhiễm khuẩn sơ sinh

OVN thường xuất hiện mà không có dấu hiệu báo trước và hậu quả của OVN là đẻ non Do đó OVN và đẻ non là hai bệnh lý liên quan chặt chẽ với nhau [33], [49], [60].

OVN thường đưa đến kết quả không mấy khả quan cho thai nhi cũng như với bà mẹ Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh của trẻ có bà mẹ bị OVN tăng gấp 3 lần

so với bình thường [35] Tỷ lệ tử vong sơ sinh của trẻ ở mẹ bị OVN có nhiễm khuẩn ối tăng gấp 4 lần Tỷ lệ suy hô hấp nhiễm khuẩn sơ sinh và chảy máu não thất tăng gấp 3 lần so với bình thường [49]

Do vậy OVN là một trong những lĩnh vực được tập trung nghiên cứu rất nhiều, nhằm ngăn chặn phòng ngừa OVN Tuy nhiên vấn đề này còn gặp nhiều khó khăn vì các nguyên nhân gây OVN là tương đối phức tạp

Một trong các nguyên nhân gây OVN mà hầu hết các tác giả đều công nhận là nhiễm khuẩn ối - màng ối [4], [5], [6], [9], [46], [60] Nhiều khi các viêm nhiễm này là âm thầm không có triệu chứng lâm sàng [19], [22], [32], [46], [49]

nhiễm khuẩn ối - màng ối [15] Romero R cho rằng tỷ lệ này là 27,9% [60].

Do đó một trong những biện pháp nhằm hạ thấp tỷ lệ OVN là phát hiện sớm các nhiễm khuẩn ối - màng ối Nhưng công việc này là tương đối khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn như sốt, ra máu, khí hư, nước ối bẩn, hôi, thường xuất hiện muộn Các triệu chứng cận lâm sàng hiện đang áp dụng như tốc độ lắng máu, công thức, số lượng bạch cầu thường có độ tin cậy thấp [21],[39],[44],[55],[66], chọc buồng ối lấy dịch ối để xét nghiệm nuôi cấy hoặc nuối cấy dịch âm đạo tìm vi khuẩn tuy cho kết quả tốt hon nhưng đòi hỏi kỹ thuật, tốn kém và thường không cho kết quả nhanh được.Trong khi đó c - reactive protein (CRP) do gan sản xuất thường; tăng; lên đáng kể khi quá trình viêm xuất hiện [10], [19], [68] CRP đã được phát hiện

từ lâu [9], [25], [43] Nhưng chỉ trong vòng hơn 10 năm nay mới được ứng dụng nhiều; trong lĩnh vực sản phụ khoa CRP đã được áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị viêm tiểu khung cấp và một số các bệnh lý viêm nhiễm khác [52], [68] Còn ít các tác giả nghiên cứu về CRP trong OVN.Vấn đề này trong nước cũng chưa có công trình nào đề cập tới Vì vậy mục tiêu của chúng tôi trong đề tài này là:

- X á c đ ịn h giá trị của C R P tro n g ch ẩ n đoán n h iễ m k h u ẩ n ối

ở s ả n p h ụ O V N

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VÀI NÉT VỂ MÀNG RAU, BÁNH RAU VÀ NƯỚC ố i CỦA THAI 1.1.1 Màng rau

Như ta đã biết màng rau có 3 màng là ngoại sản mạc, trung sản mạc và nội sản mạc

- Ngoại sản mạc là phần ngoài nhất của màng rau Vào những tháng cuối mang thai, trong 3 phần của ngoại sản mạc, chỉ có ngoại sản mạc tử cung

- rau là phát triển, còn ngoại sản mạc trứng và tử cung teo mỏng, có khi không thành lớp liên tục - nên ít có ý nghĩa về mặt lãm sàng

- Trung sản mạc: có 2 phần, lphần phát triển thành bánh rau, 1 phán phát triển thành màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc, có tính không thấm nước nhưng dễ rách Đây cũng là yếu tố bất lợi cho việc ngân chặn vi khuẩn xâm nhập buồng ối

- Nội sản mạc: Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, cuống rốn, bánh rau Nội sản mạc dễ thấm nước nhưng rất dai và có khả năng ngăn cách được vi khuẩn Nếu nội sản mạc bị rách, tức là vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối [8]

Về mặt vi thể cả nội sản mạc và trung sản mạc có tới 9 lớp khác nhau [14] (Sơ đồ 1.1) là:

1.1.2 Banh rau:

- Là nơi ừao đổi chất giữa mẹ và thai

- Các gai rau xâm nhập vào mạch máu của ngoại sản mạc tử cung rau tạo thành các xoang (hồ huyết) Các hồ huyết ăn thông với nhau nhưng đóng kín ở ngoài chu vi nhờ vòng Winkler

- Bánh rau có 2 phẩn là ngoại sản mạc tử cung rau (thuộc mẹ) và trung sản mạc chứa các gai rau [8] (Sơ đồ 1.2)

- Các gai rau cấu tạo bởi một trục sợi mạch là mô lưới sợi có chứa các mạch máu, bao quanh bởi một lớp tế bào Khi thai dưới bốn tháng rưỡi, lớp tế bào này gồm các tế bào Langhans và hội bào nuôi Sau bốn tháng rưỡi, nhất là

ba tháng cuối, thì chỉ còn một lớp hội bào làm màng ngăn cách giữa máu mẹ

và thai mỏng đi (hàng rào máu - thai nhi) từ 0,052cm xuống còn 0,002cm Đây cũng là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn dễ xâm nhập từ mẹ qua thai và ngược lại (Sơ đồ 1.3) [8], [9]

- Bánh rau ngoài vai trò trao đổi 0 2, C 02, các chất dinh dưỡng, nước, điện giải, các vitamin giữa mẹ và thai, nó còn vai trò bảo vệ: rau cho các kháng nguyên, kháng thể tạo miễn dịch thụ động cho thai nhờ kháng thể của

mẹ Mặt khác một số chất có hại cho thai cũng có thể qua rau thai như một số thuốc, các vừus và một số vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn ối, buồng ối và thai nhi [14], [15]

Sơ đồ 1.2:Mặt cát bánh rau đủ tháng

(Theo Phạm Thị Hoa HỒng-1999-“Các phần phụ của thai đủ tháng”- Bài giảng Sản phụ

khoa-N hà XB Y học, tr 2 6 -3 6 )

Sơ đồ 1.3a:Gai rau 4,5 tháng đầu Sơ đồ 1.3b: Gai rau 4,5 tháng sau

(Theo Phạm Thị Hoa HỔng-1999-“Các phần phụ của thai đủ tháng”- Bài giảng Sản phụ

- Thành phần nước ối so vói máu mẹ và thai được thể hiện ở bảng 1.1 [14],[24]

- Nước ối được tạo thành từ thai nhi (da, dịch khí phế quản, đường tiếtniệu); từ nội sản mạc và một phần từ máu của mẹ

- Nước Ối được tiêu đi cũng do nội sản mạc và do thai nuốt.

- Nước ối được tái tạo liên tục, cuối thời kỳ có thai, khoảng 3 giò nước

Ối được đổi mới hoàn toàn

- Nước ối ngoài nhiệm vụ bình chỉnh ngôi thai, cân bằng nước và điện giải, chống sang chấn và góp phần vào chuyển dạ, thì một chức năng quan trọng của nước ối và màng ối là chống nhiễm khuẩn cho thai Khi mcàng ối vỡ, nước ối là một môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển [4],[5], [60]

Bảng 1.1: Thành phần nước ối thai đủ tháng

(th a i d ủ th á n g )

M Á Ư M Ẹ (th ai dủ th á n g )

MÁU THAI (thai dù tháng)

Điên giải

3 mg/100 ml 350 mg/100 ml 21 mg - 166 m g/100 ml

Ca++ 4 mEq/lit 4.5 mEq - 6 mEq/lit 5 mEq - 6 mEq/lit

membranes”-1.2 TÌNH HÌNH OVN.

1.2.1 Khái niệm:

- OVN là hiện tượng rách các màng ối trước khi chuyển dạ [1], [4], [8],

[34] Có tác giả còn cho rằng OVN là khi ối vỡ ở tuổi thai dưới 37 tuần mà

chưa có dấu hiệu chuyển dạ [1], [49]

- Thường OVN là đưa đến hậu quả là gây đẻ non và nhiễm khuẩn Theo Andersen.H.F và c s thì có tới 80% các trường họp OVN xuất hiện chuyển dạ trong vòng 24 giờ sau [15] Theo Kaltseider và Kohn, 34% các trường hợp đẻ non được khởi phát bằng OVN [35] Do đó OVN và đẻ non là hai vấn đề liên quan chặt chẽ với nhau

- OVN là một trong những vấn đề khó khăn mà các nhà sản khoa gặp phải trong công việc, c ả hai thái độ xử trí là gây chuyển dạ đẻ và trì hoãn chuyển dạ để giữ thai đều có thể gây hại cho mẹ và thai [15] Một số tác giả

có quan điểm không can thiệp khi OVN xuất hiện mà để cho chuyển dạ tự nhiên xảy ra nhưng qua nghiên cứu người ta thấy rằng những trường hợp này,

tỷ lệ nhiễm khuẩn ối lên tói 30%, tỷ lệ tử vong chu sinh chiếm 10% và nếu bà

mẹ bị nhiễm khuẩn ối, buồng ối thì tỷ lệ tử vong sơ sinh trong trường họp này lên tới 50% [15]

- OVN chiếm tỷ lệ khá cao: khoảng 10% tổng số người mang thai [15],[35] , [48],

1.2.2 Nguyên nhân:

- Nguyên nhân của OVN khá phức tạp bao gồm cả nguyên nhân bệnh lý như đa ối, chấn thương, hở eo cổ tử cung, và nguyên nhân mang tính xã hội như mẹ hút thuốc lá, đời sống kinh tế thấp kém, dinh dưỡng kém Lonky và Haefashi cho rằng các yếu tố này làm tăng hoạt hoá enzym proteolytic từ đó gây OVN [1], [3], [4], [5], [15], [35] Ngoài ra còn có các nguyên nhân về phía thai như thai dị dạng, đa thai, [l], [5]

- Trong các nguyên nhân OVN, hầu hết các tác giả đều nhấn mạnh đếnnguyên nhân nhiễm khuẩn [3], [4], [5], [6], [9], [15], [35], [48], Theo các tácI

I

giả, các viêm nhiễm ờ cổ tử cung, âm đạo với sự xuất hiện của vi khuẩn và

bạch cầu đa nhân sẽ gây phản ứng viêm làm hoạt hóa enzym proteolytic, proteaza, làm yếu màng ối và gây vỡ ối non Ngoài ra sự viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục dưới còn gây nhiễm khuẩn ối màng ối [15], [35], [48], [60], Điều này đặc biệt rõ ràng đối với nhiễm khuẩn do liên cầu nhóm B [35], [48], [60]

- OVN thường kết hợp với đẻ non [15] Với nguyên nhân nhiễm khuẩn,

đẻ non thường là kết cục của OVN Trong một số lớn các trường hợp, đẻ non thường xuất hiện và khởi phát bằng biểu hiện của OVN [15], [60], Theo

Garite T.J và Spellacy W.N [35] Khi OVN ở tuổi thai 28 đến 34 tuần xảy ra

thì có tới 50% dẫn đến đẻ non trong vòng 24 giờ và 80% đến 90% xảy ra đẻ non trong vòng một tuần

- Me Donald H.M và cs ở bệnh viện Queen Victoria (Autralia) đã xét nghiệm vi khuẩn âm đạo ở 135 SP dọa đẻ non (gồm cả OVN ) so sánh vói 651 trường hợp đẻ thường đủ tháng thấy rằng tỷ lệ viêm âm đạo ở SP doạ đẻ non tăng cao (23% so với 15% ) , đặc biệt do chủng Ureaplasma urealytic (49% so với 32% )[51]

-Toth M và c s đã tiến hành phân tích sự liên quan giữa tiền sử viêm tiểu khung, sử dụng DCTC , viêm âm đạo, nhiều bạn tình vói OVN và đẻ non ở

193 phụ nữ mang th a i, thấy rằng các yếu tố này có vai trò lớn trong OVN và

đẻ non (với p lẫn lượt là 0,004; 0,0015; 0,2; 0,2 ).[69]

- Đặc biệt trong nghiên cứu của Mimouni và cs [60] thấy rằng 30% sản phụ đái đường bị đẻ non vì ở những người này tỷ lệ viêm âm đạo và/hoặc viêm bàng quang rất cao Drife.J [29] cũng chỉ ra rằng các viêm nhiễm âm đạo do liên cầu nhóm B, Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma hominis, G.vaginalis

và một số vi khuẩn không đặc hiệu khác dễ gây ra tình trạng OVN và NK ối

[29], Nghiên cứu của Montuclard và cs trên 151 sản phụ mang thai 3 tháng giữa cũng cho kết quả tương tự [75].'

-Mikamo.H và cs [53] nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo trên 239 SP doạ đẻ non thấy có 51,5% (123 SP) có viêm âm đạo , trong 70 trường hợp OVN có 51 SP (72,9%) bị viêm âm đạo.Từ đó, tác giả kết luận việc thăm khám để phát hiện viêm âm đạo khi mang thai có ý nghĩa theo dõi và tiên lượng OVN nhất là khi BN có biểu hiện dọa đẻ non[53].

-Nguyễn Thị Ngọc Khanh [11] nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ NK đường

SD dưới ở phụ nữ có thai là rất cao: 35,7%viêm âm đạo,31,l% viêm cổ tử cung và có sự liên quan rõ rệt giữa NK SD dưới với ối vỡ non, ối vỡ sớm [ll].Nghiên cứu của Đỗ Thị Thu Thuỷ cũng cho kết quả tương tự [13]

1.2.3 Chẩn đoán:

- Trên lâm sàng thường bệnh nhàn thấy ra nước âm đạo đột ngột, số lượng có thể nhiều hoặc ít Trong trường hợp này cần phải khai thác thời gian, tính chất của dịch, các dấu hiệu kèm theo như đau bụng ra máu, sốt, [5], [9] lams J.D và cs nghiên cứu 102 SP OVN đã nêu lên các dấu hiệu có tính chất tiền triệu cho OVN là: tức nặng vùng hạ vị, ra khí hư nhiều, đau như khi hành kinh , gò cứng bụng, đau lưng, [42]

- Muốn chẩn đoán chính xác lắ dịch ra từ âm đạo có phải là nước ối hay không cần phải đặt mỏ vịt vô khuẩn để xem dịch ở cùng đồ sau âm đạo [3], [4], [6], [15] Sau đó lấy mẫu dịch đó để làm xét nghiệm [3], [15] Có một số xét nghiệm hay làm để chẩn đoán dịch ối là:

♦ Dùng giấy Nitrazine để thử pH: pH dịch ối thường từ 6,5 đến 7,5 Còn dịch âm đạo toan hơn, từ 4,0 đến 4,5 Phương pháp này dễ làm nhưng sai số tương đối nhiều do mẫu dịch lẫn máu, mủ, dịch cổ tử cung, nước tiểu sẽ làm sai lệch kết quả

♦ Ferning test (test dương xỉ): dịch ối để khô sẽ kết hình dương XX,

phương pháp này dễ làm nhưng cũng dễ mắc các sai lạc giống phương pháp trên

♦ Nhuộm xanh Nil sunfat: dễ làm nhưng sai số tương đối cao nếu lấy mẫu dịch không chính xác

♦ Test Diamine oxidase: độ chính xác cao sai số ít nhưng khó làm, ít

- Trong trường hợp nghi ngờ OVN không nên thăm âm đạo bằng tay,

nhất là ở bệnh nhân chưa có dấu hiệu chuyển dạ, để tránh việc tăng nguy cơ

NK ối - buồng ối [15], [35], [60],

- Nếu đã xác định là OVN, việc xác định tuổi thai (qua hỏi kỳ kinh cuối cùng, siêu âm, khám lâm sàng), ngôi thai, trọng lượng thai, đánh giá tình trạng suy thai, tình trạng trưởng thành của thai (đặc biệt là tình trạng trưởng thành phổi thai), tình trạng nhiễm khuẩn mẹ (sốt, khí hư bẩn, hôi,tim thai nhanh, đau

tử cung, ) là rất quan trọng và có ý nghĩa trong việc quyết định thái độ điều trị

1.2.4, Biến chứng:

- OVN có hai nguy cơ chính là đẻ non và nhiễm khuẩn [15] ở trẻ đẻ non do OVN , theo Mac Donald và Gant [48], thì tỷ lệ tử vong sơ sinh tăng gấp 4 lần, tỷ lệ suy hô hấp (do phổi chưa trưởng thành) tăng gấp 3 lần, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh và chảy máu não thất tăng gấp hơn 3 lần [48] Các tác giả khác đều cho các kết quả tương tự [3], [5], [35], [60]

- Đối với vấn đề nhiễm khuẩn ở OVN, theo Anderson.H.F và cs thì có tới 15% đến 20% bệnh nhân đã có hoặc sẽ xuất hiện nhiễm khuẩn ối- rau [15].Theo Romero.R và Mazor.M thì có tói 27,9% các trường hợp OVN cấy dịch ối có vi khuẩn [60],

Theo Garite T J và Spenllacy W.N thì có từ 15% đến 25% các trường hợp OVN có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối - màng ối [35]

Khi nhiễm khuẩn ối - màng ối xuất hiện, tỷ lệ nhiễm khuẩn, suy hô hấp,

tỷ lệ tử vong sơ sinh và nhiễm khuẩn hậu sản của mẹ đều tăng lên đáng kể [4], [15], [25], [35], [60],

1.2.5 Xử trí OVN:

Hiện nay có hai quan điểm trong xử trí OVN:

- Quan điểm thứ nhất là không can thiệp gì, chỉ theo dõi sát tình trạng của mẹ và thai, nếu ổn định chờ cho chuyển dạ đẻ tự nhiên xảy ra, nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn, suy thai, thì sẽ gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai [3], [15], [35], [48], [60] Ladfor.L và cs [47] tiến hành nghiên cứu trên 1385 SP OVN

từ 34 đến 42 tuần , các SP được chia làm 3 nhóm : nhóm 1 là các SP OVN được gây chuyển dạ vào sáng hôm sau bị OVN nếu sau 2 giờ kể từ khi nhập viện mà không có CCTC Nhóm 2 là các SP được gây chuyển dạ sau 2 ngày kể

từ khi OVN nếu không có CCTC Nhóm 3 : có CCTC tự nhiên sau 2 giờ kể từ khi nhập viện Hai nhóm đầu được gây chuyển dạ bằng oxytoxin nếu không

có NK ối hoặc suy thai Kết luận của nghiên cứu là ở nhóm 2 tỷ lệ gây chuyển dạ thành công là cao nhất ( 89% ), tỷ lệ can thiệp thủ thuật cũng thấp hơn cả ( 7% ) Nhưng tỷ lệ NKHS, biến chứng ss cả 3 nhóm là tương đương nhau [47]

- Quan điểm thứ hai là cố gắng điều trị kéo dài thời gian thai nằm ừong

tử cung, vì cho rằng chỉ cần kéo dài thòi gian này > 24 giờ ở tuổi thai >34tuần

là sẽ làm cho phổi của thai trưởng thành lên rất nhiều Theo Yoon và Harper,

tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh ở nhóm trì hoãn chuyển dạ quá 24 giờ chỉ là 3%

so với 21% ở nhóm có chuyển dạ dưới 12 giờ từ khi vỡ ối [48]

- Việc tiì hoãn chuyển dạ bao'gồm dùng các thuốc giảm co, khấng sinh

và corticosteroid

- Các thuốc giảm co bao gồm:

+ Nhóm thuốc p giống giao cảm như Ritođrine, Salbutamol, Terbutalin, Isuprel, Papaverin [2], [3], [5], [9], [15], [35], [48], [60],

+ Nhóm ức chế tổng hợp Prostaglandin như Indomethacin [2], [3],+ Nhóm đối vận canxi như Verapramin, Nifedipin, Diltiazen [2], [3],+ MgSOJ2],[3],[5]

Trong khi theo dõi điều trị, nếu thấy dấu hiệu suy thai hoặc nhiễm khuẩn thì phải ngừng thuốc và gây chuyển dạ hoặc mổ lấy thai [5], [15], [60]

- Kháng sinh: thường dùng nhóm p lactamin như Ampixilin, Penixilin, Amoxilin hoặc nhóm Cefalosporin như Cefalexin, Cefalotin,

- Các thuốc Corticosteroid nhằm làm cho phổi của thai trưởng thành thường dùng là Betamethason, Dexamethason

1.3 NHIỄM KHUẨN ố i VÀ OVN

1.3.1 Chẩn đoán nhiễm khuẩn ố i :

Muốn chẩn đoán nhiễm khuẩn ối chính xác thì cần phải chọc dò buồng ối lấy dịch ối xét nghiệm và nuôi cấy tìm vi khuẩn Còn lấy dịch ối từ đường âm đạo thì có thể cho kết quả dương tính giả vì lẫn với các chủng vi

khuẩn cộng sinh ở âm đạo Hollander.D (1986)[41]; Andersen H.F, Hopkin

M.K, Hayashi R.H (1989) [15] đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn'ối như sau:

- Cận lâm sàng:

+ Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong máu ngoại biên

+ Tốc độ máu lắng tăng Hai dấu hiệu này có thể không chính xác

do ở phụ nữ mang thai Globulin và Fibrinogen huyết thanh tăng[41]

+ Xét nghiệm dịch ối: Nhuộm và nuôi cấy từ vi khuẩn, làm kháng sinh đồ Theo Garite T.J và Spellacy W.N nhuộm Gram dịch ối có độ nhạy là 81%, độ đặc hiệu là 78% trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ối [41] Tuy nhiên, Staven.p, Suonio.S và cs lại cho rằng nhuộm Gram là không đáng tin cậy [64]

Ngày nay do yêu cầu chẩn đoán nhanh và chính xác NK ối, các nghiên cứu trên thế giới đã tập trung vào các sản phẩm chuyển hoá xuất hiện trong quá trình cơ thể mẹ phản ứng vói tình trạng viêm nhiễm, cụ thể là:

- Pfeiffer.K.A và cs [54] nghiên cứu sự thay đổi của số lượng bạch cầu, nhiệt độ mẹ, nhịp tim thai, CRP, các Interleukine ( IL-) gồm EL-6, IL-8, IL-2R ở máu mẹ trên 71 SP OVN đưa ra kết luận CRP và EL-6 có giá trị chẩn đoán sớm NK ối ở OVN [54] Oleszszuk J và cs nghiên cứu về vai trò của EL-6 và Neopterin trong NK ối cũng cho kết quả tương tự [56]

- Elimia.A và cs nghiên cứu trên 104 SP dọa đẻ non thai 23 - 35 tuần bằng cách chọc buồng ối xét nghiệm dịch ối tìm bổ thể C3 thấy chất này tăng cao trong các trường hợp NK ối (70mg/l so với bình thường là 30mg/l) [30]

- Shimoya và cs nghiên cứu 22 SP NK ối đã đưa ra kết luận EL-8 ở huyết thanh mẹ tăng cao và cho rằng đây là một chất để phát hiện sớm NK ối [62] Maedak và cs cũng cho kết quả tương tự [50]

1.3.2 Đường lan truyền của vi khuẩn vào buồng tử cung :

Có thể có các đường lan truyền sau [60]:

- Ngược dòng từ âm đạo và cổ tử cung lên

- Lan truyền theo đường máu qua bánh rau

- Lan truyền từ ổ bụng qua vòi trứng vào buồng tử cung

- Qua các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung như chọc dò buồng ối, lấy máu cuống rốn thai, sinh thiết gai rau,

Các đường lan truyền thứ ba và thứ tư tuy rất ít gặp nhưng cũng đã được ghi nhận Đường lan truyền thứ hai (theo đường máu qua bánh rau) cũng ít gặp vì thường chỉ xảy ra khi mẹ bị nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm khuẩn huyết Đường lan truyền ngược dòng từ âm đạo và cổ tử cung là phổ biến nhất

và có cấc bằng chứng sau đây để củng cố cho giả thiết này là:

+ Khi giải phẫu bệnh những trường hợp NK ối màng ối, người ta thường thấy phản ứng viêm thường nặng nhất ở vị trí rách màng ối

+ Trong tất cả các trường hợp viêm phổi sơ sinh đều có sự hiện diện của

tử cung được chia làm bốn giai đoạn (sơ đồ 1.4) [60]

* Giai đoạn I: Viêm âm đạo cổ tử cung

* Giai đoạn n: Viêm màng ối lan dần tới bánh rau

* Giai đoạn III: Viêm bánh rau ( gai rau ), vi khuẩn có thể gây viêm cả buồng ối

* Giai đoạn IV: Vi khuẩn xâm nhập vào thai qua các đường khác nhau như miệng, dây rốn, gây viêm các tạng của thai như viêm phổi, viêm ruột viêm da, viêm khớp,

Quá trình NK ối còn tãng lên do có sự rách của màng ối Mặt khác màng ối bị rách lại là hậu quả của viêm nhiễm [60] Sự lan truyền của vi khuẩn trong OVN được mô tả trong sơ đồ 1.5 [60]

1.3.3 Cơ chế sỉnh hoá và tế bào của NK ối - màng ối gây OVN :

Theo Romero.R và Mazor.M [60], cơ chế sinh hoá là vi khuẩn đã phá huỷ các tế bào, từ đó gây giải phóng ra các prostaglandin, gây đẻ non Ngoài

ra các chất khác như phospholipase A2, acid arachidonic, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) cũng được sản sinh trong quá trình viêm nhiễm và đóng một vai trò gây đẻ non

Còn cơ chế tế bào là: vi khuẩn khi xâm nhập vào màng ối làm cơ thể phản ứng bằng cách tập trung một lượng lớn các monocyt và đại thực bào Các

tế bào này sản xuất ra các endotoxin, từ đó kích thích sản xuất prostaglandine E2 gây sốt và chuyển dạ

Ngoài ra các tế bào này còn sản xuất ra interlerkin- 1 (IL- 1) (được coi

là chất gây sốt nội sinh) và một số các cytokin khác như IL-1Ị3, IL-2R, IL-6, IL-8, kích thích sản xuất prostaglandin E2 ( PGE2 ) [56], [60] (sơ đồ 1.6).Gần dây người ta lại thấy sự có mặt của một monokin khác là yếu tố hocỌÌ

tử u (TNF) do monocyt sản xuất cũng gây tăng prostaglandin (PGs) [57], [59], [70] Van de Elst.C.N và cs [70] nghiên cứu trên 52 SP OVN bằng cách XN GPB bánh rau, XN prostaglandin E2, prostaglandin F2a, leukotriene-B4 của rau,

XN dịch dạ dày trẻ ss tìm vi khuẩn , tế bào bạch cầu , thấy có tới 22/52 (42,3%)

có biểu hiện NK màng ối - bánh rau, tất cả các trường hợp này đều thấy Prostaglandin E2, Prostaglandin F2a, Leukotriene-B4 tăng Điều này được các tác giả lý giải theo cơ chế là do viêm nhiễm gây giải phóng Acid Arachidonic

và cấc vi khuẩn tiết ra các phospholipase làm acid Arachidonic chuyển hoá thành Prostaglandin tạo CCTC gây o VN và đẻ non mặt khác các chất trung gian hoá học khác như Histamin, Bradykinin, Serotonin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu và các nội độc tố vi khuẩn đã kích thích cơ tử cung gây cơn co [70]

Trên thực tế các cơ chế trên thường xảy ra phối hợp và cùng lúc Tuy nhiên không phải tất cả các trường hợp đẻ non và OVN đều có nguyên nhân là viêm nhiễm Millar.L.K và cs đã nêu trong nghiên cứu của mình về vai trò của chất trung gian relaxin trong cơ chế OVN và đẻ non mà không phải do nguyên nhân NK [54]

1.3.4 Điểm qua một số nghiên cứu về NK ối - màng ối :

Theo Romero.R và Mazor.M [60] thì có 4% các trường hợp mang thai

từ 30 đến 38 tuần có NK ối mà không có dấu hiệu lâm sàng nào

- Cũng theo hai tác giả này, NK ối được chia làm hai loại: Nhiễm khuẩn buồng ối là sự có mặt của vi khuẩn trong dịch ối mà có thể có hay không có các dấu hiệu lâm sàng như sốt, tử cung nắn đau, nước ối hôi, Còn loại thứ hai

là NK màng ối - rau là các NK ở màng ối và bánh rau và thường kết hợp với nhiễm khuẩn buồng ối

Nhiễm khuẩn buồng ối hay NK màng ối - rau có thể có hoặc k h ô n g có biểu hiện trên lâm sàng vì nó còn phụ thuộc vào thời gian, mức độ mắc b ện h ,

sức đề kháng của mẹ và thai, tính độc của chủng vi khuẩn, [18], [60]

Hameed.c và cs [38] nghiên cứu trên 37 SP dọa đẻ non: xét nghiệm CRP máu mẹ, chọc buồng ối lấy dịch ối xét nghiệm tìm bạch cầu, nhuộm Gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn thấy rằng NK ối âm thầm không có triệu chứng lâm sàng là nguyên nhân gây nên thất bại ừong điều trị giảm co giữ thai và tăng tỷ lệ NKSS [38] Skoll.M.A và cs [64], Montuclard và cs [75] cũng có những kết luận tương tự

Romero.R và cs đã chọc buồng ối lấy mẫu rau xét nghiệm GPB trên 92 SP dọa đẻ non màng ối còn và đưa ra kết luận xét nghiệm GPB bánh rau có giá tộ chẩn đoán NK ối với độ nhạy là 96,6%, độ đặc hiệu là 85,7% [61]

Zlatnik và cs nghiên cứu mối liên quan giữa GPB bánh rau, các chủng vi khuẩn gây NK ối và đẻ non ở 95 sản phụ thai < 34 tuần cho thấy hầu hết (92%) cấy vi khuẩn (+) ở dịch ối thì GPB thấy bánh rau có tổn thương viêm và 56% trong

số đó tiến triển thành OVN [72] Arias và cs nghiên cứu trên 105 BN đẻ non ( trong đó có 63 bị OVN) cũng cho kết quả tương tự [16]

Romero.R và Mazor.M [58] đã tổng hợp 11 nghiên cứu với tổng số

367 bệnh nhân cho thấy có 16,1% cấy có vi khuẩn trong dịch ối Phần lớn số này không có triệu chứng lâm sàng và sau đó có tới 40% số này bị OVN so với 3,8% OVN ở nhóm không bị NK ối

Evaldson và cs [60] thấy rằng 33% những trường hợp OVN khi GPB bánh rau thấy có hiện tượng viêm Trong đó vi khuẩn hay gặp nhất là liên cầu

tan huyết nhóm B và Bacteroides Fragilis Các nghiên cứu của các tác giả khác như Mac Donald và Gant [48], Beck J và CS [16], Aderson.H.F và CS [15], Chellam và Rushton [60] đều cho các kết quả tương tự.

Sơ đồ 1.4:Các giai đoạn NK Sơ đồl.ố: Cơ chế tế bào và sinh hoá của

(Theo Romero.R, Mazor.M- 1998-“ Infection and preterm labor”- Clinical Obstet and Gynecol, vol 31 (3), tr553-584)

Sơ đồ 1.5: Các đường lan truyền của NK ngược dòng ở OVN

(Theo Romero.R, Mazor.M- 1998-“ Infection and preterm labor”- Clinical Obstet and Gynecol, vol 31(3), tr553-584)

1.4 PROTEIN c - PHẢN ỨNG: (C - REATIVE PROTEIN: CRP)

1.4.1 Vài nét về lịch sử phát hiện (CRP)[10], [12].

Từ những năm 1930, Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi có một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccharit lấy từ vỏ phế cầu c, nên đặt tên là protein c phản ứng [6], [9]

Nếu đem protein đó tiêm cho thỏ, một thời gian sau thỏ sẽ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó sẽ kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh của người bình thường Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ của CRP trong huyết thanh bệnh nhân [10]

1.4.2 Cấu trúc và đặc tính của CRP:

CRP là một protein được tổng hợp trong quá trình viêm và tổn thương của mô Ở người bình thường, nồng độ của CRP thường rất thấp chỉ khoảng 4 đến 8mg/l [19], [67], Có tác giả lại cho rằng nó không có mặt trong huyết thanh của người bình thường [10] ở những bệnh nhân bị viêm hay nhiễm khuẩn nặng nó có thể tăng lên tới hàng nghìn lần [25], [52], [68] CRP được coi là một trong những chất trong nhóm phản ứng cấp tính [19], [43], [52], [68], một nhóm gồm nhiều protein khác nhau như các protein đông máu (fibrinogen, prothrombin), các protein vận chuyển như haptoglobin, transferin,

bổ thể Cj, C4, các chất này tăng lên rất nhanh trong các phản ứng viêm và hoại tử

tổ chức Nó xuất hiện song song với phản ứng viêm [25], [43], [44], [56], [71]

CRP là một a globulin CRP được tạo nên bởi 5 tiểu đơn vị đồng nhất trong số 206 axit amin với trọng lượng phân tử là 115 kD a(lD a= 1,65 x l0 '21gr)

Nó không bị glycosid, cũng không bị phosphoryl hoá CRP là mẫu đầu tiên của dòng họ protein có tên là pentaxin bởi vì hình đĩa năm cạnh của chúng

Nó có một vị trí nối phụ thuộc canxi cho phosphoryl cholin ở ở mỗi tiểu đơn

vị Có các thụ thể của CRP trên các tế bào đơn nhân và tế bào trung tính của người mà qua đó, các thụ thể CRP có thể ảnh hưởng đến hoạt hoá tế bào và

đáp ứng thực bào Sự gắn kết của CRP vào glycoprotein xảy ra ở một giới hạn

pH chỉ có thể thấy trong Cơ thể, trên các tổ chức bị huỷ hoại yếm khí và viêm Trong tình trạng như vậy, nó có thể kết hợp với glycoprotein như laminin,

fibronectin Các protein này lúc đó đã có mặt ở tổ chức viêm CRP có chức

năng đặc hiệu trong việc làm sạch các chất của nhân từ các tế bào bị huỷ hoại

và do đó ngăn chặn sự phát triển của các quá trình tự miễn đối với kháng nguyên nhân Sự tổng họp CRP xảy ra nhanh chóng sau khi tổn thương tổ chức xuất hiện Nồng độ CRP tăng cao, có thể phát hiện sótn từ 4 đến 6 giờ sau tổn thương và đạt mức cao nhất sau 24 đến 72 giờ [10], [19], [68], Gan là nơi tổng hợp CRP [10], [19] Một số tế bào lympho có thể tổng hợp nhưng không bài xuất CRP Interleukin - 6 được coi là một cytokin đáp ứng rộng rãi với việc gây nên sự tổng hợp CRP

Các kháng thể Interleukin - 6( EL-6 ) đơn dòng làm giảm rõ rệt CRP ở các bệnh nhân bị viêm nhiễm đã khẳng định vai trò của IL-6 Tuy nhiên IL- 6

có thể không hoạt động đơn độc mà phối hợp với các cytokin khác như IL-1, DL-2R, IL-8 [57],[63] Sự thanh lọc CRP cho thấy là không thay đổi trong một

số viêm nhiễm Do vậy nồng độ ừong máu của CRP được điều hoà duy nhất bởi sự tổng họp hơn là sự thanh lọc CRP là một protein đáp ứng nhanh, nó có nửa đời sống trong huyết thanh ngắn, khoảng 8 đến 9 giờ [19] và có tỷ lệ dị hoá nhỏ do đó CRP là một chỉ số hiện thòi cao và tin cậy về hoạt động bệnh CRP giữ một vai trò sinh học nhất định và một số đặc tính của CRP đã được xác nhận ở cả người và một số động vật như cá, gà, chó [25] Các nghiên cứu cho thấy nồng độ CRP trong huyết thanh sẽ giảm khi quá trình viêm giảm, có nghĩa là kết quả điều trị tốt và bệnh được cải thiện [18], [52]

Người ta cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh không phụ thuộc vào tuổi và giói [10], [43], [71] Điều này thấy rõ sự khác biệt giữa CRP và tốc

độ máu lắng [19], [22], [68],

Khi nghiên cứu mối tương quan giữa CRP và yếu tố hoại tử u (TNF) - bản chất là một cytokin, Manry nhận thấy trong một số bệnh viêm nhiễm và

nhiễm khuẩn ở từng người, tất cả những người có nồng độ CRP trong huyết

thanh cao đều thấy nồng độ yếu tố hoại tử u huyết thanh cao [58], [60], [71]

1.4.3 Các phương pháp định lượng CRP [12],[25],[58]:

Từ khi phát hiện và nắm được đặc tính của CRP, một vài phương pháp

đã được sử dụng để thăm dò và định lượng CRP Việc định lượng CRP có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật sau

- Phương pháp này dựa trên phản ứng giữa polysaccarit c của phế cầu

đã tinh chế và huyết thanh bệnh nhân

- Phương pháp này đòi hỏi sự có mặt của ion Ca++

- Đây là phương pháp tương đối thô và không nhạy

1.4.32 Test phồng vở

Tìm sự có mặt của CRP trong huyết thanh bệnh nhân gây phồng vò một vài chủng phế cầu khuẩn Phản ứng cũng phụ thuộc vào sự có mặt cùa ion Ca++ Phản ứng này xảy ra chậm và kém chính xác

1.4.3.3 Test kết tủa trong ống mao dẫn

Sử dụng kháng huyết thanh đặc hiệu để phát hiện CRP có trong huyết thanh bệnh nhân Lượng kết tủa tạo thành sẽ tương ứng với lượng CRP có trong huyết thanh bệnh nhân

Phương pháp này nhạy hơn và chính xác hơn các phương pháp trên, nhưng nó đòi hổi thời gian ủ dài

1.4.3.4 Testgắn bổ thể

Bằng cách sử dụng hồng cầu cừu đã được mẫn cảm bổ thể chuột lang và kháng huyết thanh đặc hiệu để phát hiện sự có mặt của CRP Phương pháp này

đã được báo cáo là nhạy hơn phương pháp kết tủa trong ống mao dẫn, nhưng

nó cũng đòi hỏi thời gian làm kéo dài

1.4.3.5 Test ngưng kết gắn hạt latex

Trong test này, chất phản ứng hoá học là các hạt latex được phủ kháng thể kháng CRP người Phương pháp này nhanh và nhạy hơn cho sự thăm dò và bán định lượng CRP

1.4.3.6 Test kết tủa khuyếch tán trong thạch (gel)

Phương pháp này sử dụng kỹ thuật khuyếch tán một chiều hoặc hai chiều.Phương pháp này biến động từ bán định lượng đến định lượng với đô nhạy khác nhau

1.4.3.7 Phương pháp đo độ đục

Phương pháp này đo sự tạo thành phức hợp kháng nguyên kháng thể bởi

sự phản ứng của kháng huyết thanh đơn đặc hiệu với CRP

Phương pháp này nhạy và đặc hiệu hơn, thời gian làm tương đối ngấn Ngoài các phương pháp ừên còn một số các phương pháp khác như miễn dịch khuyếch tán phóng xạ, miên dịch khuyếch tán điện di, miễn dịch phóng xạ, và gần đây nhất là phương pháp ELISA cho phép định lượng CRP một cách nhanh chóng và chính xạc [22]

Các phương pháp nghiên cứu trước đây cho rằng CRP không có mật trong huyết thanh người bình thường Tuy nhiên các phương pháp miễn dịch nhạy hơn đã cho thấy CRP là một thành phần bình thường trong huyết thanh Với kỹ thuật miễn dịch phóng xạ, CRP được tìm thấy trong huyết thanh của người khoẻ mạnh và cả trẻ sơ sinh [19], [43], [67],

Các phương pháp định lượng CRP nhìn chung không cùng độ nhạy như

nhau Do vậy việc định lượng CRP ở các phòng xét nghiệm phải thiết lập một

giới hạn bình thường cho riêng nó dựa trên cơ sở test mà phòng xét nghiệm đó đang sử dụng

Người ta thấy rằng trị số CRP biểu hiện khác nhau chút ít, tuỳ theo kỹ thuật nhưng nhìn chung, dao động trong khoảng từ 0 - 12mg/l trong huyết thanh người bình thường- CRP có thể bị ảnh hưởng bổi một số yếu tố sau: Tăng nhẹ khi đang mang thai, dùng thuốc ứánh thai, vận động thể lực nhiều Giảm nhẹ ở người hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, nhược năng các tuyến nội tiết CRP có thể không thay đổi ở trong giai đoạn đầu của bệnh (< 6 giờ đầu),nhiễm vừus và các nhiễm trùng bề mặt (da, ) [71]

CRP còn được ứng dụng bong việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh Lupus ban đỏ hệ thống, nhồi máu cơ tim, hoại tử u, viêm gan virus, huyết khối tĩnh mạch, bỏng, sau chấn thương, ghép thận, tắc mạch phổi cấp, [25], [43],[71] Một nghiên cứu gần đây của hội tim mạch Mỹ cho thấy nồng độ CRP trong huyết

thanh có thể giúp dự đoán nguy cơ đau tim hay đột quỵ ở người cao tuổi.

Theo Young B ; Gleeson M và Cripps A w [71] CRP được sử dụng

trong chẩn đoán và theo dõi 6 loại bệnh sau:

- Theo dõi sự đáp ứng với kháng sinh của bệnh nhân bị nhiễm một loại

vi khuẩn đã được xác định

- Phát hiện sớm nhiễm khuẩn buồng ối ở nhũng sản phụ bị OVN

- Phân biệt bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hoại tử u với các viêm nhiễm đang tiến triển

- Đánh giá và theo dõi tiến triển của viêm khớp dạng thấp

- Phát hiện sớm các biến chứng sau mổ

- Phân biệt các viêm nhiễm và thải loại mảnh ghép ở những bệnh nhân

ghép tuỷ

CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus

mà các dấu hiệu trên lâm sàng không thể phân biệt được[61]

Lindbaek.M và Hjortdahl.P [48] cho rằng xét nghiệm CRP là một phương pháp giá trị để chẩn đoán và theo dõi nhiễm khuẩn cấp nhưng lại kém hiệu quả khi làm thường quy [48]

1.4.5 CRP và ứng dụng trong sản phụ khoa:

Vào đầu những năm 1980, các nhà sản phụ khoa đã bắt đầu sử dụng CRP trong việc chẩn đoán, theo dõi các bệnh trong lĩnh vực sản phụ khoa Đầu tiên là các bệnh viêm nhiễm, đặc biệt là viêm tiểu khung cấp tính [40],[52], [68], Sau đó ứng dụng của xét nghiệm CRP ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các bệnh như theo dõi các biến chứng hậu phẫu [74], các bệnh khối u,

Gần đây các tác giả đã tập trung nghiên cứu vai trò của CRP trong thai nghén, sau đẻ, ở trẻ sơ sinh [67] Đặc biệt trong các nhiễm khuẩn tiềm tàng ở

ối, màng Ối và rau thai, CRP đã đóng một vai trò rất có ý nghĩa trong việc chẩn đoán sớm, theo dõi hiệu quả điều trị và tiên lượng bệnh [18], [19], [22], [26], [32], [45],[46], [68], [73]

1.4.5.1.CRP ở phụ nữ mang thai bình thường, khi chuyển dạ và thòi kỳ hậu

Vào đầu những năm 90 đã có một số nghiên cứu về đề tài này, cụ thể:Khi nghiên cứu trên 50 bà mẹ mang thai 38 tuần có qúa trình mang thai, chuyển dạ và hậu sản bình thường, De Villier và cs [28] thấy lượng CRP không thay đổi trong suốt các quá trình này và không tăng so với trước khi mang thai [28], Trong khi đó Szpakowski.M và cs [67] nghiên cứu đối chứng trên 33 sản phụ mang thai khoẻ so sánh vói 32 sản phụ chuyển dạ thường, thấy CRP ở người mang thai thường là 15mg/l ± 2mg/l so vói 19mg/l ± 8mg/l khi chuyển dạ [67],

Trong nghiên cứu của Cyhvik.B và cs [26] thì có 16,6% các trường hợp có CRP tăng nhẹ khi chuyển dạ [26] DeMeeus.J.B và cs [27] nghiên cứu

85 sản phụ chuyển dạ thường cũng nhận thấy CRP thường tăng nhẹ khi bắt đầu chuyển dạ và đạt trị số cao nhất sau đẻ 3 ngày (« 24mg/l ) Các tác giả này cho rằng nếu CRP trong khi chuyển dạ và thời kỳ hậu sản <10mg/l là biểu hiện không có NK và một số tai biến khác như viêm tắc tĩnh mạch, viêm niêm mạc tử cung, [27]

Rebelo.I và cs [58] nghiên cứu đối chứng giữa sản phụ mang thai thường và nhiễm độc thai nghén thấy ở chuyển dạ thường các phản ứng viêm

(trong đó có CRP ) thường tăng nhẹ trong khi đó ở nhiễm độc thai nghén thì không tăng, thậm chí có thể giảm [58], Keski-Nisula.L và cs cũng cho kết quả tương tự [44],

CRP có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch, [74],

Winkler.M và cs [74] sử dụng XN CRP theo dõi NK hậu sản sau đẻ

non ờ 181 SP thấy rằng 51 SP có CRP tăng mà dùng kháng sinh sau đẻ thì có

tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung thấp hơn nhóm không dùng kháng sinh sau đẻ

(46 SP) [74]

GoranssonJ và cs [36] nghiên cứu 260 SP phẫu thuật sản phụ khoa cũng nhận thấy rằng CRP có giá trị chẩn đoán sớm và theo dõi diễn biến các biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn , tắc mạch , [36]

Staven.p và cs [65] nghiên cứu thấy rằng CRP tăng cao ở thời kỳ hậu sản có giá trị chẩn đoán viêm niêm mạc tử cung với độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 81%[65] Các nghiên cứu của các tác giả khác như Clyne.B vàOlshaker.J.S [25], Jensen.H.S [43], Watts.D.H và cs [73] cũng cho kết quả tương tự

Những năm gần đây vai trò của CRP ở trẻ ss bình thường và bệnh lý

đã được tập trung nghiên cứu :

Gutteberg.T.T và cs [37] XN CRP cho mẹ và ừẻ ss ở 16 trường hợp OVN thấy rằng nồng độ CRP ở mẹ và trẻ ss độc lập vói nhau, như vậy là CRP không đi qua rau [37]

Salzer.H.R và cs [61] nghiên cứu ở 25 trẻ ss có mẹ bị OVN và/hoặc

NK ối đưa ra kết luận CRP tăng là một dấu hiệu sớm để chẩn đoán NK ss

[61] Baptista-Gonzalez.H.A và cs qua XN CRP 51 trẻ ss bình thưòng đã cho rằng phương pháp XN bằng ngưng kết Latex là một phương pháp chính xác và

có ích trong theo dõi NK ở trẻ ss [17]

Các nghiên cứu gần đây của Kurki.T và cs [46], Lardfors.L và cs

[47], Pfeiffer.K.A và cs [56] đều cho kết luận tương tự

Vai trò của CRP ứong các bệnh NK đã được khẳng định, song vì buồng ối và các thành phần ữong đó không tiếp xúc trực tiếp với hệ tuần hoàn

của mẹ nên khi NK ối nồng độ CRP ờ máu mẹ có thể không biến đổi Một số

công trình nghiên cứu đã tập trung vào đề tài này Cụ thể:

Chaaban.M và cs [23] nghiên cứu ứên 82 sản phụ OVN từ 20 đến 36 tuần thấy CRP tăng nhanh và tăng cao ở những SP bị NK ối (được khảng định chẩn đoán bằng GPB bánh rau) [23],

Evans.M.I và cs [31] thấy rằng ở 109 SP OVN bị NK ối CRP tăng cao

ít nhất trước 12 giờ so với các dấu hiệu cận lâm sàng khác Với lượng CRP >

12 mg/1 được coi là dương tính trong 109 SP bị NK ối có 11 trường hợp àm tính giả, không có trường hợp nào dương tính giả Từ đó, tác giả kết luận rằng

XN CRP là một phương pháp đáng tin cậy để chẩn đoán sớm và theo dõi tình ảạngNKỞSPOVN [31]

Charisius.J [32] đã sử dụng XN CRP và Fibronectin một cách hệ thống

ở 50 SP dọa đẻ non có tuổi thai 23,1 - 34 tuần để phát hiện sớm các nguy cơ gây đẻ non, thấy rằng vói CRP > 20mg/l thì có tói 90% trường họp tiến triển tới đẻ non trong vòng 1 tuần [24] Farb.H.F và cs (1983) cũng đưa ra kết luận tương tự [32]

Cammu.H và cs [22] đã sử dụng XN CRP trong theo dõi hiệu quả điều trị dọa đẻ non bằng giảm co trên 66 SP cho thấy ở những SP có CRP tăng cao ( > 12,5mg/I ) hiệu quả điều trị giảm tói 64% với độ đặc hiệu là 90% Giá trị chẩn đoán NK ối với mức CRP > 12,5mg/l là: độ nhạy 82%, độ đặc hiệu là 83%, giá trị tiên đoán dương tính 91%, giá trị tiên đoán âm tính là 97% Và trong 13 SP có giải phẫu bệnh bánh rau sau đẻ trả lời là có viêm thì có tới 12

SP ( 93% ) có lượng CRP trước đẻ > 25mg/l [22]

KornmanL và cs [45] cho rằng giá trị chẩn đoán của XN CRP trong

NK ối có độ nhạy là 93%, độ đặc hiệu là 83% với CRP >10mg/l [45],

Fisk.N.M và CS [33] nghiên cứu trên 55 SP OVN thấy rằng giá trị chẩn đoán NK ối trước đẻ của CRP với mức CRP > 30, 35, 40mg/l thì độ đặc hiệu lần lượt là 90, 95, 100%, giá trị tiên đoán dương tính là 88, 92, 100% [33].

Watt.D.H và c s [73] nghiên cứu trên 203 SP dọa đẻ non hoặc OVN thai từ 22 đến 34 tuần thấy rằng vói SP có CRP >15mg/l thì 79% đẻ trong vòng một tuần ( so với 33% ở số SP có CRP bình thường ) Lượng CRP táng

cao ( > 15mg/l ) thường thấy ờ những SP có vi khuẩn mọc khi nuôi cấy dịch ối

( dịch ối được lấy bằng chọc dò buồng ối ) Với những SP đẻ non trong vòng 1 tuần kể từ khi vào viện các tác giả thấy có sự kết hợp chặt chẽ giữa việc tăng CRP trước đẻ với dấu hiệu NK ối trên lâm sàng và tỷ lệ tử vong sơ sinh sau đẻ [73]

Beck.T và c s [18] nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương GPB

bánh rau và nồng độ CRP ờ 69 SP NK ối cho thấy nồng độ và mức độ tăng

CRP có liên quan chặt chẽ vói mức độ tổn thương viêm ở bánh rau Các tác giả này đề nghị sử dụng GPB bánh rau là tiêu chuẩn vàng để đánh giá giá trị chẩn đoán cuả các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong NK ối [18]

Hiện nay XN CRP đang được áp dụng tại Viện BVBMTSS trong chẩn đoán và theo dõi NK ở một số bệnh nhân mà hội chứng NK trên lâm sàng đã tương đối rõ Việc áp dụng XN CRP trong phát hiện sớm các NK tiềm tàng

mà trên lâm sàng chưa có biểu hiện gì đặc biệt thì chúng ta chưa có nhiều kinh nghiệm, chính vì vậy, chúng tôi bước đầu tiến hành nghiên cứu sự thay đổi và

ý nghĩa của CRP ở những bệnh nhân OVN tại viện BVBMTSS, để đánh giá

hiệu quả chẩn đoán NK của CRP trong loại bệnh này

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúư

2.1 ĐỐI TƯỢNG:

Là những sản phụ được chẩn đoán là OVN vào viện BVBMTSS từ tháng

12 năm 2000 đến tháng 7 năm 2001 đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu :

• Một th a i

• OVN có tuổi thai từ 28 đến < 42 tuần (Dựa vào tính theo kỳ kinh cuối cùng và/hoặc siêu âm) Chưa có dấu hiệu chuyển dạ: cơn co tử cung < 2cơn co/10 phút, cổ tử cung còn dài, đóng,

• Không có dấu hiệu suy thai (dựa vào khám lâm sàng, Monitoring, siêuâm)

• Chưa có dấu hiệu nhiễm khuẩn trên lâm sàng

• Trước khi nhập viện chưa điều tộ giảm co, kháng sinh

• Không có chống chỉ định dùng giảm co, kháng sinh

• Các xét nghiệm HIV, Hbs Ag, nước tiểu bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Đa thai

• Tuổi thai < 28 hoặc > 42 tuần

• Ối vỡ khi đã có dấu hiệu chuyển dạ

• Các nguyên nhân vỡ ối do thầy thuốc như bấm ối, vỡ ối do thăm khám,

• Ra dịch âm đạo nhưng không phải O V N : khí hư, dịch nhày âm đạo,cổ

tử cung,

• Đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện

Để tránh hiện tượng dương tính giả, làm giảm tính chính xác và độ tin cậy của nghiên cứu, chúng tôi loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân bị OVN có kèm theo các bệnh sau:

• Các bệnh toàn thân như nhiễm độc thai nghén, tim, thận, khớp, gan,

• Nghiện thuốc lá, nghiện hút, sang chấn,

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán, tiến cứu 2.2.2 Cỡ mẫu:

z2 a/2xpxq

(4>)2

Với z | aỵ2 = 1.96 khi a = 0.05

p : Tỷ lệ chẩn đoán đúng của CRP đối với NK ối - màng ối

Theo Cammu H và cs [22], thì p = 0,95 khi CRP > 25 mg/1

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Với các sản phụ đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành như sau:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Khai thác các dữ liệu cần thiết theo mẫu bệnh án có sẵn

- Tiến hành thăm khám lâm sàng, chẩn đoán xác định OVN bằng test Nitrazin và/hoặc Feming test

- Đánh giá tình trạng mẹ và thai qua lâm sàng, siêu âm, monitor

- Lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm công thức máu toàn phần, tốc độ máu lắng, CRP cho tất cả các SP nằm trong mẫu nghiên cứu ngay khi nhập viện.

- Theo dõi lâm sàng trước đẻ: thời gian chuyển dạ, thái độ xử trí, các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn

- Sau đẻ lấy mẫu rau làm xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc thu thập mẫu rau và màng ối được thực hiện như sau: Sau khi cuộc đẻ hoàn thành, chúng tôi tiến hành thu thập bệnh phẩm ngay ở ba vùng: mẫu màng ối được lấy ở vị trí lỗ vỡ túi ối, mẫu rau được lấy ở

vị trí rìa bánh rau bao gồm cả phần nội sản mạc và mô rau đơn thuần Tất cả các bệnh phẩm thu được được bảo quản bằng Formol 10% cho đến khi được làm tiêu bản mô học Các tiêu bản này được nhuộm bằng phương pháp thường quy ( Hematocxylin - Eosin ) Đánh giá kết quả vi thể trên kính hiển vi quang học với độ phóng đại 100 - 400 lần

- Theo dõi tình trạng NK sau đẻ của mẹ và trẻ sơ sinh trên lâm sàng

- Lấy xét nghiệm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để so sánh giá trị chẩn đoán sớm của xét nghiệm CRP với tốc độ máu lắng và công thức bạch cầu có đối chiếu với triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn ở mẹ và trẻ sơ sinh trước và sau đẻ trong viêm ối màng ối của ối vỡ non

2.3.2 Các tiêu chuẩn kỹ thuật:

- Người theo dõi lâm sàng, người lấy máu, người làm xét nghiệm CRP, người làm xét nghiệm GPB đều làm độc lập với nhau, và không biết kết quả của nhau

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NK trước đẻ trên lâm sàng [6], [7], [41]: có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tử cung mẹ sau đẻ trên lâm sàng: + Thể trạng nhiễm khuẩn

+ Nhiễm khuẩn hô hấp

+ Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá

+ Tỷ lệ - số lượng bạch cầu đa nhân trung tính

bình thường55-75% (2200-9000/ml) Tăng khi >75%(>9000/ml)+Lympho: bình thường 20-35% (800-4500/ml)

Tăng khi >35% (>4500/ml)+Monocyte: bình thường 2-10%(80-1200/ml) Tăng khi >10%(>1200/ml)

- Xét nghiệm tốc độ lắng máu: Phương pháp Pachenkov - Balachowski Theo Nowak.M và cs [55], các chỉ số là:

Bình thưòng: 1 giờ < 20mm và 2giờ < 40mm

Tăng nhẹ: khi> 20mm/l giờ và/ hoặc > 40mm/2giờ

Tăng cao: khi > 40mm/l giờ và/ hoặc > 60mm/2 giờ

- Xét nghiệm CRP theo test ngưng kết gắn latex (bán định lượng)

Xét nghiệm GPB bánh rau được phân làm 3 độ nhiễm khuẩn (theo Cammu.H và CS) [22]

+ Độ I: Viêm dưới gai rau : các BCĐNTT bắt đầu xuất hiện dưới đĩa rau và màng ối

+ Độ H: Viêm màng đệm : các BCĐNTT bắt đầu xâm nhập vào bánh rau.+ Độ ni: Viêm gai rau, màng ối : các BCĐNTT xâm nhập sâu vào các gai rau - màng ối

2.4 XỬ LÝ THỐNG KÊ

- Các số liệu được sử lý trên máy vi tính bằng phương pháp thống kê y học theo chương trình EPI-INFO 6.0 của WHO

So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ dựa vào ỵ l test.

Tính nguy cơ tương đối (R R )

Xác định độ nhạy

Tổng số mắc bệnh ( + ) theo nghiệm pháp

s „ = -

— -Tổng số có bệnhXác định độ đặc hiệu

Tổng số không mắc bệnh ( - ) theo nghiệm pháp

Sp =

Tổng số không bệnh Giá trị tiên đoán dương tính

Tổng số mắc bệnh ( + ) theo nghiệm phápPPV =

Tổng số ( + ) theo nghiệm pháp Giá trị tiên đoán âm tính

Tổng số không mắc bệnh ( - ) theo nghiệm pháp NPV = -— -

Tổng số ( - ) theo nghiệm pháp

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.2.Tình hình NK trước đẻ:

- Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, không có SP nào có dấu hiệu

NK Ối trước đẻ trên lâm sàng (kể từ khi nhập viện đến khi sổ rau)

3.1.2.Tình hình NK sinh dục dưới khỉ mang thai và hiện tại:

Bảng 3.1: NK đường sinh dục dưới ở các thời điểm

Tiền NK khi mang thai NK hiện tại

sử Có Không Tổng _ Có Không Tổng

NK SỐSP Tỷ lê

(%) SỐSP Tỷ lê(%) SỐSP Tỷ lê (%) SỐSP Tỷ lô (%) SỐSP Tỷ lệ(%) So SP Tv ló(%)

Có 15 17,7 26 30,6 41 48,2 11 12,9 30 35,3 41 48,2Không 4 4,7 40 47,0 44 51,8 13 15,3 31 36,5 44 51,8Tổng 19 22,4 66 77,6 85 100,0 24 28,2 61 71,8 85 100,0

Nhận

- Có 19 SP (22,4%) bị NK đường sinh dục dưới khi mang thai, trong

đó có tới 15/19 SP (78,9%) có tiền sử NK trước khi mang thai

- NK sinh dục dưới hiện tại gồm: Viêm AHAĐ : 22 SP (25,8% )

Viêm CTC : 2 SP (2,4% )Các NK sinh dục dưới chiếm 28,2% (gần 1/3), trong đó có 6/24 SP (25%) có tiền sử NK trước khi mang thai Tỷ lệ NK giữa con so và con rạ không có sự khác biệt (con so :12 S P , con rạ:12 SP)

3.1.3 Tuổi thai:

Biểu đồ 3.2: Tuổi thai

Nhận xét:

Phần lớn số SP trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là đủ tháng: 66 SP (77,6%), chỉ có 10 SP (11,8%) là < 35 tuần và 9 SP (10,6%) là từ 36 tuần đến

< 37 tuần

3.1.4 Tuổi thai và các yếu tô liên quan:

Bảng 3.2: Mối liên quan giữa tuổi thai và thời gian v ỡ ối - thời gian

chuyển dạ

Tuổi thai

Các dấu hiệu

28 - <35 (tuần)

36 - < 37 (tuần)

3 8 -4 2(tuần)

Tổng

1p

-ô tuổi thai < 35 tuần, thời gian vỡ ối < 6 giờ có 6 SP (60,0%), thờigian vỡ Ối > 6 giờ có 4 SP (40,0%),( trên tổng số 10 SP ) ở tuổi thai 38 - 42 tuần đa phần vào viện khi vỡ ối < 6 giờ: 57 SP (86,4% ), vỡ ối > 6 giờ chỉ có 9

SP (13,6%) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê vói p < 0,02

- Với thời gian chuyển dạ, ờ tuổi thai < 35 tuần, có 8/10 SP (80,0%) có

thời gian chuyển dạ > 12 giờ Trong khi đó với thai đủ tháng có 48/66 SP (72,7% ) có thời gian chuyển dạ < 12 giờ Sự khác biệt này có ý nghĩa thông

kê với p < 0,05 Có sự khác biệt này là do ở tuổi thai < 35 tuần thường không

có chỉ định mổ lấy thai vì tiên lượng cho con thường không tốt do đó gián tiếp làm thòi gian theo dõi chuyển dạ kéo dài

Biểu đồ 3.3: Thời gian vỡ ối

Có 6 SP (7,1%) vỡ Ối >12 giờ Trong đó 2 có CRP > 24mg/l (33,3%)

có viêm ở rau - màng ối có 3 SP (50%)

Như vậy, ngay khi vỡ ối những giờ đầu, theo kết quả của chúng tôi, đã