Tình hình tăng acid uric máu và kiến thức, thực hành dinh dưỡng ở người cao tuổi tại hai xã huyện vụ bản, nam định năm 2011

Tăng acid uric máu là nguyên nhân gây nên bệnh Gout và có thể để lại hậu quả rất nặng nề, gây ra các biến chứng cho thận, tim mạch, giảm khả năng lao động...[l], [23], Nghiên cứu dịch tễ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

LUẬN VĂN THẠC s ĩ Y TẾ CÔNG CỘNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS ĐẶNG VĂN NGHIỄM

THÁI BÌNH, 2011

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã được giúp đỡ của Nhà trường, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm om Đảng Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý

và đào tạo sau đại học, Khoa Y tế công cộng các bộ môn quan Trường

Đ ại học Y Thái Bình.

Tôi xin chân thành cảm om Ban Giám Hiệu và Bộ môn Y tế cộng đồng

Trường Đ ại học Đ iều dưỡng Nam Định.

Tôi xin chân thành cảm om trung tâm y tế huyện Vụ Bản, trạm y tế xã

Thành Lợi,trạm y tế xã Tam Thanh.

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết om sâu sắc tới TS Đặng Văn Nghiễm,

người trực tiếp hướng dẫn, chi bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện đề

Tôi xin cảm om gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn bên

cạnh, chia sẻ và động viên tôi trong thời gian qua.

Thái Bình, tháng 10 năm

Phan Văn Hợp

ADN Axit deoxyribonucleic - Thông tin di truyền mã hóa

ARN Axít ribonucleic - Cơ sở di truyền ở cấp độ phân tử

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

NLKP Năng lượng khẩu phần

PRPP Phospho ribosyl-Pyrophosphat Synthetase

UNICEF United Nations Children's Fund Quỹ nhi đồng liên hợp quốc

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ _ 1

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU _ 3

1.1 Khái niệm về tăng acid uric máu và phương pháp đánh giá 3

1 1 1 Khái niệm về tăng acid uríc máu và bệnh G out 3

1 1 2 Sinh lý học tăng acỉd uric 3

1 1.4 H ội chứng tăng acid uric máu và vấn đề dinh d ư ỡ n g 10

1.1.5.Chẩn đoán xác định bệnh G out 12

1.2 Một số vấn đề dinh dưõng ở người cao tuổi 15

1.2 1 K hái niệm về người cao tu ổ i 15

1 Người cao tuổi trên thế giới 15

1.2.3.Người cao tuổi ở Việt Nam 16

1.2.4.Sinh lý học tuổi già 16

1.3 Tình hình mắc tăng acid uric máu 19

1.3.1 Nghiên cứu trong nước 19

1.3.2 Nghiên cứu ngoài nước 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 27

2.1 Địa bàn, đối tượng và thời gian nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u -40

3 1 Tình trạng tăng acid uric máu và thừa cân béo phì người cao tuổi 40

3.2 Kiến thức, thực hành dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở NCT có tăng acid uric máu 48

3.2.1 Kiến thức, thực hành 48

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid urỉc máu 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Tình trạng tăng acid uric máu và thừa cân béo phì ở người cao tuổi 60

4 1 1 Tình trạng tăng acỉd uricmáu của người cao tuổi 60

4.2.1 Kiến thức về dinh dưỡng 65

4.2.2 Thực hành dinh dưỡng 66 4.2.3 Các yếu tố liên quan 68

KÉT LUẬN 79

1 Tình trạng tăng acid uric máu và thừa cân béo phì 79

2 Kiến thức thực hành dinh dưỡng và một số yếu tổ liên quan 79

KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81

DANH MỤC CÁC BẢNG SỐ LIỆU

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo giới và địa bàn nghiên cứu 40

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng acid uric máu của người cao tuổi theo giới 41

Bảng 3.4 Tỷ lệ tăng acid uric máu của người cao tuổi theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.5 Tỷ lệ tăng acid uric máu của người cao tuổi theo địa bàn nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Cân nặng, chiều cao trung bình của NCT theo địa bàn 43

Bảng 3.7 Cân nặng, chiều cao trung bình của người cao tuổi theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.8 Tỷ lệ người cao tuổi có vòng eo/vòng mông cao theo địa bàn 44

Bảng 3.9 Tỷ lệ người cao tuổi có vòng eo/vòng mông cao theo nhóm tuổi 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ người cao tuổi gầy theo địa bàn nghiên cứu 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ người cao tuổi gầy theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.12 Tỷ lệ người cao tuổi thừa cân, béo phì theo địa bàn 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ người cao tuổi thừa cân-béo phì theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.14 Tỷ lệ NCT đã từng nghe nói về bệnh Gout 48

Bảng 3.15 Tỷ lệ NCT biết các thực phẩm có nguy cơ bị mắc bệnh Gout 49

Bảng 3.16 Tần suất tiêu thụ thường xuyên một số loại thực phẩm có hàm lượng purin cao ở NCT giữa nhóm tăng và không tăng acid u ric 50

Bảng 3.17 Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm bình quân đầu người/ngày giữa 2 nhóm tăng và không tăng axít uric (gam/người/ngày) 51

Bảng 3.18 Giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ở NCT giữa 2 nhóm tăng và không tăng uric 52

Bảng 3.19 Mức năng lượng khẩu phần ở NCT theo tình trạng dinh dưỡng 53

Bảng 3.20 Mức năng lượng khẩu phần ỞNCT theo cường độ lao động 54

Bảng 3.21: Liên quan giữa yếu tố gia đình với tăng acid uric m á u 54

Bảng 3.22: Liên quan giữa tiêu thụ thực phẩm có hàm lượng purin cao với tăng acid uric m á u 55

Bảng 3.25 Liên quan bệnh nội tiết với tình trạng tăng acid uric m á u 58

DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 40Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NCT biết uống rượu bia thường xuyên có nguy cơ mắc bệnhGout 48Biểu đồ 3.3: Đặc điểm năng lượng khẩu phần giữa nhóm tăng và không tăng aciduric 51Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa bệnh khớp với tình trạng tăng acid uric m áu 57Biểu đồ 3.5 Liên quan giữa bệnh tim mạch với tình trạng tăng acid uric máu 58

ĐẶT VẮN ĐỀĐất nước ta đang trong thời kỳ đổi mới, nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa Cùng với sự tăng trưởng về kinh tế, sức khoẻ của toàn dân cũng được cải thiện đáng kể theo chiều hướng tích cực Ở Việt Nam, tổng điều tra dân số năm 2009 cho thấy: Tuổi thọ trung bình tăng từ 65 tuổi (năm 1989) lên 72,8 tuổi (năm 2009), người cao tuổi tăng từ 8% năm 1999 lên 9% năm 2009, dự báo 17% năm 2029 [24]

“Người già khoẻ mạnh là nguồn tài nguyên của gia đình, cộng đồng và mọi nền kinh tế” (Tuyên bố Brasilia, 1996 của WHO) [76] Tỷ lệ người cao tuổi, tuổi thọ trung bình tăng kéo theo tỷ lệ mắc bệnh tăng đặc biệt là các bệnh không nhiễm trùng Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giảm dần đến tuổi 18 và sau đó lại tăng dần lên, đặc biệt đến độ tuổi trên 60 thì tỷ lệ mắc bệnh là rất cao (95%) có tới 84% bị bệnh mãn tính [6], Trên cùng một người cao tuổi, có thể gặp nhiều bệnh khác nhau, chính vì vậy mà các nhà lão khoa đã nhấn mạnh đến tính chất đa bệnh lý ở tuổi già

10 năm trở lại đây, khi nền kinh tế Việt Nam bắt đầu phát triển Bệnh Gout đã trở nên rất phổ biến ở cả thành thị và nông thôn, vươn lên đứng hàng thứ 4 trong số 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất Nếu không được điều trị hoặc điều ữị không đúng có thể dẫn đến các biến chứng nguy hiểm

Tăng acid uric máu có mối liên quan đến tình trạng dinh dưỡng, tuổi, giới, các bệnh về chuyển hóa Tăng acid uric máu hiện nay đang là vấn đề thời sự Quản lý, chăm sóc tốt người tăng acid uric máu sẽ giảm tỷ lệ tăng acid uric máu

và người mắc bệnh Gout, nâng cao chất lượng cuộc sống

Tăng acid uric máu là nguyên nhân gây nên bệnh Gout và có thể để lại hậu quả rất nặng nề, gây ra các biến chứng cho thận, tim mạch, giảm khả năng lao động [l], [23], Nghiên cứu dịch tễ học của Edward Roddy, và Michael Doherty cho thấy người tăng acid uric máu có nguy cơ mắc bệnh Gout cao hơn người không tăng acid uric máu tới 3,65 lần [51]

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về tăng acid uric máu và phương pháp đánh giá.

Acid uric máu: Bình thường ở nam là 180 - 420 pmol/1 ( 3 0 - 7 0 mg/1)

Nữ là 1 4 0 -3 6 0 pmol/1 (24 — 60 mg/1) Tăng acid uric máu khi acid uric máu lớn hơn 420 pmol/1 ở nam và 360 pmol/1 ở nữ [2], [5]

Có thể nói nguyên nhân trực tiếp gây bệnh Gout là do lắng đọng tinh thể acid uric hoặc các tinh thể urat (urat natưi), gây viêm khớp, thường gặp ờ nam giới tuổi trên 30, nữ giới tuổi trên 50 Bệnh thường có những đọt cấp tính rầm rộ, sau đó tái phát nhiều lần rồi trở thành mạn tính [2], [5], [19]

Acid uric máu là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của các nhân purin (adenine và guanine) thành phần acid nhân tế bào (acid nucleic) Bệnh Gout là hậu quả của tăng acid uric máu

1.1.2.1 Chuyển hóa purin và sự tạo thành acid uric

Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa purin Giới hạn hòa tan của urat natri khoảng 6,7 mg/dl ở nhiệt độ 37°c Nồng độ acid uric máu trung bình ở nam: 5,1 ± 1 , 0 mg/dl; ở nữ 4,0 ± l,0mg/dl, tương đương 420pmmol/lít ở nam và 360pmmol/lít ở nữ Khi nồng độ acid uric máu vượt quá giới hạn trên được coi là tăng acid uric Bình thường quá trình tổng họp và bài tiết acid uric máu ở trạng thái cân bằng Tổng lượng acid uric trong

cơ thể khoảng lOOOmg Khoảng 650 mg được tổng họp mới với cùng số lượng tương đương tự đào thải qua thận [5]

2: Hypoxanthine- Guanine phospho ribosyl Transferase.

3: Phosphoribosyl-Pyrophosphat Synthetase- (PRPP Synthetase)

triệu chứng gì, chi phát hiện qua giải phẫu bệnh, lâu dài có thể dẫn đến suy thận mạn tính; lắng đọng ồ ạt ở các ống thận gây tình trạng suy thận cấp; gây sỏi đường tiết niệu, sỏi acid uric ít cản quang, phát hiện được qua siêu âm hoặc tiêm thuốc cản quang (UTV), sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận Urat còn lắng đọng ở một số cơ quan khác (sụn khớp, sụn vành tai, mô dưới da, gân, thành tim, thành mạch, mắt ) và gây các biểu hiện Gout tại các nơi này.

1.1.2.2 Nguyên nhân gây tăng lượng acid uric.

Tăng acid uric máu có thể do

- Tăng tổng hợp acid uric máu: Có thể do ăn nhiều thức ăn có chứa purin, tăng tổng hợp purin nội sinh, tăng thoái biến nucleotite hoặc phối hợp.

- Giảm bài tiết acid uric máu qua thận: Có thể do giảm lọc ở cầu thận, giảm tiết urat ở ống thận hoặc phối hợp.

- Phối hợp hai nguyên nhân kể trên.

Tăng tổng hợp acid uric được chia làm hai nguyên nhân là: Nguyên nhân thứ nhất là tăng acid uric máu tiên phát không rõ nguyên nhân; tăng acid uric máu do thiếu HGPRT (một phần hoặc toàn bộ) và tăng acid uric máu do tăng hoạt tính men PRPP synthetase Nguyên nhân tăng tổng hợp acid uric máu thứ

Tinh thể urat trong ổ khớp

hai là do sau khi ăn quá nhiều thức ăn có nhiều purin, do tăng tái tạo nucleotite, do tăng thoái hóa ATP, do bệnh dự trữ glycogen và do các bệnh về cơ nặng.

Giảm bài tiết acid uric máu trong cơ thể do các nguyên nhân như suy thận, ức chế bài tiết urat ờ ống thận, tăng tái hấp thu ở ống thận Ngoài ra người ta còn thấy một số nguyên nhân chưa rõ ràng như tăng huyết áp, cường chức năng tuyến giáp, thận bị nhiễm độc do chì và sử dụng một số loại thuốc làm tăng acid uric máu (cyclosporine, pyrazinamid, ethambutol, liều thấp aspirin)

Tăng acid uric máu do nguyên nhân phối hợp là do: Lạm dụng rượu, thiếu oxy và giảm bão hòa oxy tổ chức, thiếu hụt glucoza - 6 - phosphatase

và thiếu hụt ữuctose - 1 - phosphate - aldolase

Dựa vào các nguyên nhân gây tăng acid uric ta có thể chia:

- Tăng bẩm sinh: Bệnh Lesch - Nyhan do thiếu men HGPT nên lượng acid uric tăng cao ngay từ nhỏ, bệnh nhi có các biểu hiện toàn thân, thần kinh, thận và khớp Bệnh rất hiếm gặp và rất nặng

- Bệnh Gout nguyên phát: Gắn với yếu tố di truyền và cơ địa, quá trình tổng họp purin nội sinh tăng nhiều gây tăng acid uric Đây là nguyên nhân chủ yếu của bệnh

- Bệnh Gout thứ phát: Acid uric trong cơ thể có thể tăng thứ phát do những nguyên nhân sau:

+ Do ăn nhiều thức ăn có chứa nhiều purin (gan, lòng, thịt, cá, nấm, tôm, cua), uống nhiều rượu Thực ra đây chỉ là tác nhân phát động hơn là nguyên nhân trực tiếp

+ Do cường thoái giáng purin nội sinh (phá hủy nhiều tế bào, tổ chức): Bệnh đa hồng cầu, lơxêmi, Hodgkin, sacôm hạch, đa acid uric tủy xương, hoặc do sử dụng những thuốc diệt tế bào để điều trị các bệnh ác tính

+ Do giảm thải acid uric qua thận: Viêm thận mạn tính, suy thận, làm cho quá trình thải acid uric giảm và ứ lại gây bệnh [2], [5]

1 Chuyển hóa của acid uric trong cơ thể.

Acid uric trong cơ thể luôn được chuyển hóa (sinh mới và thải trừ) [2], [5]

Nguồn gốc: Acid uric được tạo thành từ 3 nguồn

- Giáng hóa từ các chất có nhân purin do thức ăn đưa vào

- Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân AND và ARN do sự phá hủy các tế bào giải phóng ra)

- Tổng hợp purin từ con đường nội sinh

Ngoài quá trình hình thành acid uric từ ba nguồn trên còn cần có tham gia của các men: Nuclease, xanthinoxydase, hyposanthin - guanine - photphoribosyl - transferase (HGPT) Nồng độ acid uric máu tăng dần theo lứa tuổi và có sự khác nhau giữa nam và nữ [2], [5]

Tổng lượng acid uric máu trong cơ thể khoảng 1000 mg, hàng ngày lượng trao đổi khoảng 650mg, trong đó khoảng 60% có nguồn gốc nội sinh,

số còn lại từ thức ăn Acid uric là acid yếu do đó khi vào máu chỉ có một phần nhỏ (khoảng 5%) liên kết với ( X i , <x2 - globulin huyết tương, còn lại phần lớn acid này tạo thành muối urat (trong đó 98% với natri) Khoảng 2/3 tổng lượng acid uric được đào thải qua thận, phần còn lại được đào thải qua ruột non Khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn, rồi tái hấp thu gần hoàn toàn ở ống lượn gần, cuối cùng được ống lượn xa bài tiết, và có khoảng 8 - 12% số urat thải qua nước tiểu Trong phân, acid uric bị các vi khuẩn phân hủy Nếu môi trường có pH acid thì quá trình tinh thể hóa urat dễ xẩy ra, nếu pH nước tiểu bằng 5 có thể hòa tan từ 6 - 15 mg/dl urat, nếu pH bằng 7 quá trình bài tiết nước tiểu có nồng độ urat cao hơn 158mg/dl

Trong bệnh Gout, tinh thể urat monosodic lắng đọng ở màng hoạt dịch gây nên một loạt phản ứng:

- Hoạt tác yếu tố Hageman tại chỗ từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch

- Từ phản ứng viêm, các bạch cầu sẽ tập trung tới, bạch cầu sẽ thực bào các vi tỉnh thể urat rồi giải phóng các men tiêu thể của bạch cầu (lysozim) Các men này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh.

- Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hóa, sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH, môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều, phản ứng viêm ờ đây trở thành một vòng khép kín liên tục, viên sẽ kéo dài Do đó, trên thực tế thấy hai thể bệnh Gout: Thể bệnh Gout cấp tính, quá trình viêm diễn biến trong thời gian ngắn rồi chấm dứt, hay tái phát Thể bệnh Gout mạn tính quá trình lắng đọng urat nhiều và kéo dài, biểu hiện viêm sẽ liên tục không ngừng [9]

Urat rất dễ lắng đọng ở nhiệt độ dưới 37°c, nếu nhiệt độ 32°c (nhiệt độ của khớp gối) urat hòa tan giảm đi 1/3, còn nếu nhiệt độ là 29° c (nhiệt độ khớp cổ chân) thì quá trình hòa tan chỉ còn một nửa Trong cơ thể , khớp lạnh hơn cả là khớp ngón chân cái của bàn chân, chính vì vậy mà không phải ngẫu nhiên bệnh nhân bị bệnh Gout có tổn thương khớp ngón chân cái tới 80% các trường họp bệnh và bệnh thường tái phát khi bị nhiễm lạnh, tương tự như khớp ngón chân cái bàn chần, sụn vành tai cũng dễ tổn thương [31]

Rối loạn chuyển hóa acid uric: Cơ chế chù yếu là do tăng acid uric máu kéo dài, cơ thể có hàng loạt phản ứng thích nghi nhằm giảm acid uric trong máu bằng cách: Tăng bài tiết qua thận, lắng đọng muối urat trong các tổ chức như: màng hoạt dịch, da, kẽ thận, gân dẫn đến sự biến đổi về hình thái học các tổ chức này Tăng acid uric trong dịch khớp dẫn đến kết tủa thành các tinh thể hình kim gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch, bao khớp Qua chỗ sụn bị tổn thương các tinh thể xâm nhập xuống tận lớp xương dưới sụn, hình thành các hạt tophi, gây phá huỷ xương dưới dạng ổ khuyết xương hình cầu Viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho làm tổn thương thứ phát Sự lắng đọng các tinh thể ờ tổ chức tạo thành các hạt tophi kích thước to nhỏ khác nhau Lắng đọng tinh thể urat ở kẽ thận dẫn đến

tổn thương thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận Tổn thương lan rộng dẫn đến suy thận, tăng huyết áp Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng [5].

Acid uric kém hòa tan trong dịch ngoài tế bào Nồng độ tối đa trong huyết tương khoảng 8mg/dl Quá mức đó sẽ bão hòa dẫn đến lắng đọng các tinh thể urat ở sụn khớp, bao dịch và các tổ chức khác, cụ thể: Lắng đọng ở màng hoạt dịch gây viêm khớp Lắng đọng ở thận (nhu mô thận và đài bể thận) gây sỏi thận Lắng đọng ở các nội tạng (Sụn khớp, sụn vàng tai, thanh quản, thành tim, mạch ) và tổ chức dưới da gây các biểu hiện bệnh Gout ở các tạng và cơ quan đó.

HÌNH ẢNH MINH HỌA

Giải thích hiện tượng lắng đọng urat ờ một số tổ chức trên có lẽ do ờ các tổ chức này có ít mạch máu tới hơn, nhiệt độ thấp và có những biến đổi ở

tổ chức liên kết [5], [9], [31].

Trong bệnh Gout, các tinh thể monosodium urat lắng đọng tại các mô dẫn đến những tổn thưcmg.

+ Viêm khớp: Các com viêm khớp hoặc quanh khớp có tính chất cấp tính dễ tái phát

+ Hạt tophi: Ở khóp, tăng acid uric lâu ngày dẫn đến hình thành các hạt tophi nhỏ trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng natri urat ờ sụn

Sự lắng đọng các tinh thể urat có thể tại sụn khớp, sụn vành tai, gân achille, các gân duỗi các ngón, tổ chức dưới da, khuỷu, mắt cá, gối

+ Lắng đọng tinh thể urat tại thận gổm 2 kiểu [1]

Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận, có thể không có biểu hiện triệu chím" trên lâm sàng, chỉ phát hiện qua mô bệnh học Lắng đọng ở nhu mô thận có thể gây viêm thận - bể thận

Lắng đọng ở đài bể thận, niệu quản gây sỏi đường tiết niệu Điều kiện thuận lợi gây sỏi là pH nước tiểu quá toan, nồng độ acid uric máu cao

1.1.4 H ội chứng tăng acid uric máu và vẩn đề dính dưỡng.

Tăng acid uric máu có thể là hậu quả của 3 cơ chế [2], [5], [29]

- Tăng tổng hợp acid uric ừong cơ thể

- Giảm bài xuất acid uric qua thận

- Đưa vào qua thức ăn có quá nhiều các nhân purin kiềm để tổng hợpnhờ men xanthinoxydaze

Xanthinoxydaze Xanthinoxydaze

-+ GuanindeaminnaseAdenin -* Purin — ► Guanin

Nội sinh + Ngoại sinh (Ăn thức ăn có nhiều purin)

Người có chức năng thận bình thường nếu mỗi ngày bài xuất trên 600mg acid uric qua nước tiểu là đã có khả năng tổng hợp acid uric Người bị bệnh Gout nguyên phát thường có tăng tổng họp acid uric và giảm bài xuất acid uric qua thận

Tăng acid uric máu do ăn uống [2], [5], [9]: Chế độ ăn có dư thừa purin ngoại sinh có thể gây tăng acid uric máu, bởi vì trên 50% purin của ARN và 20% purin của ADN có nguồn gốc từ thức ăn Do đó chế độ ăn giầu purin là chống chỉ định đối với các trường họp tăng acid uric máu và đặc biệt bệnh nhân G o u t Một số loại thức ăn có nguồn gốc động vật có chứa nhiều purin, chẳng hạn nước luộc thịt (>150mg/100g, gan (93mg/100g) Nồng độ purin ờ

cá, hải sản thấp hơn (<150mg/100g), thấp hơn nữa là mỡ trứng gà, vịt (<50mg/100g) Bia đen, rượu vang đỏ và một số đồ uống có cồn (trừ rượu vodka) rất giầu purin Cacao, cà phê, chè, socola, sữa, pho mát, rau và hoa quả chứa rất ít purin Các sản phẩm có nguồn gốc thực vật như thì dưa chuột,

cà chua và sản phẩm có nguồn gốc động vật là sữa có hàm lượng purin bằng không [33]

Người bị bệnh Gout ngoài thực hiện các lời khuyên dinh dưỡng hợp lý [33], cần lưu ý hạn chế các thức ăn có thể gây tăng acid uric máu, thức ăn giàu purin đặc biệt trong các đợt bệnh cấp tính, có thể chia làm

ba nhóm sau [33]

Nhóm I: Là những thức ăn chứa ít purin như ngũ cốc, bơ, dầu mỡ, rau

quả (trừ một vài loại trong nhóm II), các loại hạt, đặc biệt trứng, sữa không chứa purin nên được khuyến khích sử dụng

Nhóm II: Là những thức ăn chứa lượng purin trung binh như thịt, cá,

hải sản, gia cầm, đậu đỗ, rau dền, cải bắp

Nhóm III: Thức ăn chứa nhiều purin là phủ tạng như các loại gan, bầu

dục, óc, lá lách, trứng cá, nước dùng thịt, cá nục, măng tây, măng, socola

Nhóm IV: Các đồ uống có purin, rượu, bia.

Người bị bệnh Gout nên loại bỏ các thức ăn nhóm III đặc biệt trong các đợt cấp tính Ăn hạn chế thức ăn nhóm II Nên ăn các thức ăn thuộc nhóm I Ngoài ra cần tích cực uống nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm để tăng thải trừ acid uric qua nước tiểu Bệnh nhân cần bỏ rượu, bia thậm chí cả rượu vang và rượu thuốc Một số loại thức ăn cần hạn chế như socola, cacao, nấm, giá đỗ, rau dền c ầ n tránh những thức ăn như nem chua, dưa hành muối, canh chua, hoa quả chua Những chất chua này làm cho acid uric tăng cường lắng đọng vào khớp gây viêm khớp cấp tính.

Khi lượng acid uric trong máu cao hơn bình thường thì phải thực hiện ngay chế độ ăn uống thích hợp và dùng thuốc giảm acid uric trong máu Các thực phẩm được khuyến khích nên dùng (có hàm lượng purin bằng không trên

100 gam thực phẩm) là trứng, sữa, lương thực, hành, cà rốt, cà chua, dưa chuột; ngoài ra khoai tây và cải bắp cúng là những thực phẩm có hàm lượng purin rất thấp [33]

1.1.5 Chẩn đoán xác định bệnh Gout.

Các yếu tố nguy cơ [2], [5], [18], [19]: Là những người có tiền sử gia đình bị bệnh Gout; nam có nguy cơ mắc nhiều hơn nữ; tuổi thường gặp là những người tuổi từ 30 trở lên đối với nam và tuổi mãn kinh đối với nữ; những người thường xuyên ăn uống không hợp lý, ăn quá nhiều thực phẩm chứa nhiều purin và thường xuyên uống nhiều rươụ, bia; những người có thể trạng thừa cân, béo phì; những người dùng nhiều thuốc lợi tiểu (Hypothyazid, Lasix) thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporine), thuốc chống lao; những người dùng thuốc chống viêm tạo từ Salicylate như Aspirin liều thấp kéo dài

1.1.5.1 Chẩn đoán Theo Benettvà Wood 1968 [2]

* Hoặc tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp hay trong u cục tô phi

* Hoặc tối thiểu có 2/4 tiêu chuẩn sau:

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của 1 khớp với tính chất ban đầu đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn - ngón cái chân với các tính chất như tiêu chuẩn trên

- Tìm thấy u cục (tô phi)

- Tác dụng điều trị kết quả nhanh chóng (trong vòng 48h) của colchicin trong tiền sử hay hiện tại

1.1.5.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp do Gout cấp tính (Wallace, Robinson: 1977)

- Có các tinh thể urat ở trong dịch khớp

- Trong hạt tophi có chứa tinh thể urat phát hiện bằng phản ứng hóa học hoặc bằng kính hiển vi phân cực

- Có 6 trong 12 dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm hoặc X quang sau:

+ Có trên một đợt viêm khớp cấp tính

+ Viêm đạt mức tối đa trong vòng một ngày

+ Viêm một khớp

+ Khớp đỏ

+ Đau hoặc sưng đốt bàn - ngón I bàn chân

+ Tổn thương viêm ở khớp đốt bàn - ngón chân một bên

+ Tổn thương viêm khớp cổ chân một bên

+ Có hạt tophi

+ Tăn g acid uric

+ Sưng khớp không cân đối xứng (chụp X quang)

+ Nếu cấy vi khuẩn dịch khớp ân tính trong đợt viêm khớp

1.1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

- Cơn Gout cấp lần đầu tiên có viêm nhiều khớp, cần phân biệt với thấp tim

- Thể giả viêm tấy cần phân biệt ví viêm khớp do nhiễm khuẩn, viêm tổ chức liên kết dưới da

- Thể viêm nhiều khớp mạn tính cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp

- Thể có lắng đọng urat cần phân biệt với thoái hóa nhiều khớp, nhất là khi X quang hẹp khe khớp và mỏ xương.

1.1.5.4 Tiến triển và hậu quả

Tăng acid uric máu có thể phòng tránh được nếu được phát hiện và có chế độ chăm sóc phù hợp (chế độ ăn uống, sinh hoạt, lao động) Quản lý tốt vấn đề tăng acid uric máu sẽ làm giảm nguy cơ mắc các bệnh có liên quan đến tăng acid uric máu đặc biệt là bệnh Gout trong cộng đồng

Khi đã mắc bệnh Gout thì vấn đề chăm sóc vấn điều trị chỉ có thể kéo dài thời gian tái phát; đây là bệnh mạn tính không thể chữa khỏi, bệnh nhân phải chấp nhận ăn kiêng và kéo dài suốt đời

Nếu không điều trị hoặc để cơn Gout xẩy ra nhiều lần sẽ gây hủy khớp gây tàn phế, Khi đó chỉ có can thiệp bằng phẫu thuật thì mới tái tạo được lại khớp Bệnh nhân Gout có biến chứng gây sỏi thận (khoảng 20%) do chính tinh thể urat lắng đọng gây ra sỏi làm tắc nghẽn đường tiết niệu có thể gây suy chức năng thận, nhiễm trùng đường tiết n iệu Ả nh hưởng đến sức khỏe thậm chí gây ảnh hưởng đến tính mạng Khi khớp bị viêm nhiều lần

có thể gây dày, hạn chế vận động của khớp Nếu khớp bị hư hoàn toàn có thể thay khớp bằng khớp nhân tạo nhưng vẫn hạn chế khả năng vận động, giảm khả năng lao động Một số bệnh nhân có các cục ở dưới da tập trung

ở vùng khuỷu, mắt cá gọi là cục tophy đó là do lắng đọng tinh thể urat, khi vỡ ra làm chảy ra m ột chất bột trắng giống như phấn

Bệnh có nhiều biến chứng như biến chứng dạng khớp, sỏi thận, suy thận Điều đáng chú ý là bệnh nhân mắc bệnh Gout thường có thể mắc các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, bệnh não là những bệnh của hội chứng chuyển hóa

có liên quan đến chế độ ăn và cho thấy gánh nặng sức khỏe cộng đồng lớn Theo tính toán trên thế giới có 56,5 triệu tổng số ca tử vong/năm thì các

bệnh mạn tính chiếm khoảng 60%; khoảng 46% gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2001 [2], [5]

1.2 Một số vấn đề dinh dưỡng ở người cao tuổi.

Hiện nay, cùng với sự phát triển về kinh tế của đất nước, tuổi thọ trungbình ngày càng cao, số người già ngày càng nhiều Song song với tuổi, nhiều bệnh cũng xuất hiện, cấp tính hoặc mãn tính Trên cùng một người cao tuổi có thể gặp một hoặc nhiều bệnh khác nhau, chính vì vậy những nhà lão khoa đã nhấn mạnh đến tính chất đa bệnh lý ở tuổi già và tuổi già đã và đang được nhiều người quan tâm nghiên cứu

Việc phân chia già, trẻ theo tuổi không phản ánh chính xác quá trình biến đổi sinh học: Có người nhiều tuổi nhưng trông vẫn trẻ, khoẻ Trái lại, cũng có người tuổi chưa nhiều nhưng đã có biểu hiện của sự già Vì vậy, việc phân chia theo tuổi chỉ có tính quy ước và giá trị chỉ là tương đối

Dựa vào năm sinh đã có nhiều khái niệm khác nhau, nhưng theo quy ước chung của liên hiệp quốc: Những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [20]

1.2.2 Người cao tuổi trên thế giới.

Năm 1950 trên toàn thế giới, số N CT mới chi là 214 triệu, đến năm

1975 đã là 346 triệu Năm 2009 số người từ 60 tuổi trở lên chiếm khoảng

737 triệu người Hiện nay, khoảng 2/3 số người cao tuổi đang sống tại các nước đang phát triển Ước tính đến năm 2050, số người từ 60 tuổi trở lên

sẽ là 2 tỷ người [28]

Ngày nay, hơn 1/2 số người cao tuổi sống tại các nước châu Á (54%)

và 1/5 sống tại châu Âu (21%) [25], [28] Sự gia tăng này xuất hiện ờ cả những nước phát triển (trong 50 năm từ 1975 đến 2025 tăng 173%) và các nước đang phát triển (tăng 347% cũng ữong thời gian đó) Trái với quan niệm thông thường cho rằng vấn đề NCT chỉ liên quan đến các nước phát triển

Tỷ lệ NCT so với dân số, từ 8,5% vào năm 1950 sẽ tăng lên 13,7% vào năm 2025 và đến năm đó trên phạm vi toàn thế giới, cứ 7 người dân thì có 1 NCT và vào năm 2050 cứ 5 người dân có 1 NCT [28] Tốc độ tăng cũng không đồng đều giữa các nước, Nhật Bản là nước có tốc độ hoá già dân số nhanh nhất thế giới.

1.2.3 Người cao tuổi ở Việt Nam.

Tại việt nam, cơ cấu dân số nước ta là dân số trẻ nhưng đang bước vào thời kỳ quá độ chuyển đổi sang dân số già Theo tổng điều tra dân số các năm

1979, 1989, 1999, 2009 thì tỷ lệ NCT tăng dân tương ứng là 7,0%, 7,1%, 8,0%, 9,0% [24], theo tỷ lệ đó hiện nay nước ta có khoảng trên 8 triệu NCT Song song với sự tăng trưởng về kinh tế, tuổi thọ trung bình tăng từ 65 tuổi (năm 1989) lên 72,8 tuổi (năm 2009) [24], cùng với việc nâng cao tuổi thọ, tình trạng già hoá dân số cũng đang gia tăng, đó là một điều đáng mừng xong phần nào cũng gây áp lực, gánh nặng lên gia đình và xã hội, nó đòi hòi phải

có những chính sách xã hội phù hợp đối với người già nói chung và có những chính sách phù hợp về chăm sóc y tế nói riêng

1.2.4.1 Sinh học tuổi già

Trong quá trình hóa già, khả năng thích nghi với mọi biến đổi của môi trường xung quanh ngày càng bị rối loạn (ví dụ thích nghi với nóng, lạnh, các tác nhân tâm lý ) không phù họp và không kịp thời Ở người trẻ và khoẻ mạnh, các hằng số sinh học thường trong giới hạn khá hẹp do đó có thể dựa vào đó để đánh giá tình trạng sức khoẻ Nhưng ở những người cao tuổi có những biến đổi và thường thấy có những khác biệt giữa những người cùng lứa tuổi Ví dụ, ở cùng một độ tuổi cao, có người tăng huyết áp nhưng có người huyết áp lại thấp Mặc dầu có những khác biệt khá lớn đó nhưng tất cả đều có đặc điểm chung là sự giảm sút khả năng thích nghi với những thay đổi của môi trường xung quanh, có thể coi đó là dấu hiệu bao giờ cũng có ờ NCT

T H Ư V I EN i

Nghiên cứu ờ mức độ phân tử, người ta thây sự hoá gỉẳ của cơ thể không đồng đều: Một số mô không già hoặc già rất ít do luôn luôn được đổi mới như các tế bào biểu mô, nhưng sự đổi mới này không phải là vô tận, đến m ột mức độ nào đó sẽ dẫn đến sự sai lầm trong tổng hợp protêin và dẫn đến cái chết của tế bào Bên cạnh đó, có những tế bào không bao giờ đổi mới từ khi được hình thành như các tế bào hạch của hệ thần kinh trung ương không gián phân vì thế không nhân lên được Ờ những tế bào này, các đại phân tử ADN không được đổi mới sẽ già đi, có hiện tượna cứng các đại phân tử Hậu quả là gây rối loạn ADN thông tin và giải mã, dẫn đến việc tổng hợp nên các protein không thích hợp Khi các rối loạn

đó liên quan đến nucleoprotein của nhân tế bào thì tế bào sẽ chết

Trong quá trình già hoá, những biến đổi hình thái và chức năng trong các bộ phận của thể đơn bào, trong tế bào, mô, cơ quan và hệ có thể biểu hiện khác nhau ở những vùng và khu vực khác nhau, ở các thời điểm khác nhau trong đời sống cá thể hay loài và xảy ra với các tốc độ khác nhau Nói cách khác, ở cùng một lứa tuổi, không phải chỉ có các cơ quan khác nhau mà cả các khu vực khác nhau của cơ quan, mô, tế bào cũng chịu những biến đổi với mức độ khác nhau, nghĩa là khu vực này (của tế bào, mô, hệ, cơ q u an ) có thể già sớm hơn các khu vực khác Sự khác nhau về khu vực, về thời gian, về động học của những biến đổi khi già không chỉ có tính chất cá thể mà còn tuỳ thuộc vào dòng và loài nữa

Chu kỳ sống của con người thông thường qua ba thời kỳ kế tiếp nhau: Tăng trưởng, trưởng thành và già

- Thời kỳ tăng trưởng: Kết thúc vào tuổi 18-20, có thể đạt tới tầm vóc của người lớn và có khả năng sinh sản

- Thời kỳ trưởng thành: Kéo dài từ tuổi 21 đến 59 cuối thời kỳ này làthời kỳ mãn kỉnh ở nữ và tắt dục ở nam

- Thời kỳ già: từ 60 tuổi trở đi, những biểu hiện của tuổi già rõ nét và tăng dần theo thời gian.

trong quá trình già hoá, có 2 hiện tượng đáng chú ý là:

Hiện tượng thu teo của “khối nạc” ở các nhóm cơ và phủ tạng: Song song với tuổi, trọng lượng các nhóm cơ và phần lớn các phủ tạng (gan, thận, não ) giảm dần Sự giảm sút này lúc đầu ít nên khó thấy nhưng càng về sau càng rõ rệt Ở các vùng kinh tế chưa phát triển, sự giảm sút thể trọng có thể thấy rõ ở những cá thể ngay từ tuổi 30 trử đi Ở các vùng có kinh tế phát triển, hiện tượng giảm sút này khó nhận thấy hơn vì có sự lắng đọng mỡ Sự thu teo của các khối nạc cứ tiến triển một cách đều đặn mặc dù nhìn bề ngoài có thể không thấy gầy đi Quá trình này cứ tiếp tục diễn ra và không thể đảo ngược được Căn cứ vào nhận xét trên, nhiều nhà lão khoa đã định nghĩa: “Già là hiện tượng thu giảm từ từ và âm ỉ khối chuyển hoá hoạt động” Quá trình đó đương nhiên ảnh hưởng đến mọi chức năng sinh lý của cơ thể

Hiện tượng thoái triển chức năng: Song song với thoái triển khối chuyển hoá hoạt động của cơ thể là hiện tượng thoái triển chức năng Hậu quả quan trọng nhất đối với cơ thể của thoái triển chức năng là giảm sút khả năng thích nghi cả về thể chất cũng như về tinh thần khi tuổi đã cao Trong suốt thời gian dài, hiện tượng này không bộc lộ rõ do khả năng tự điều chỉnh của

cơ thể Nhưng cùng với tuổi tác, những khả năng này giảm dần, về an toàn giảm dần, do vậy một stress hay một quá sức nào đó cũng gây ra những hậu quả nặng nề hơn lúc còn trẻ [10], [14], [21]

1.2.4.2 Bệnh lý tuổi già

Nghiên của GS Phạm Khuê và GS Hoàng Tích Huyền (1999) đã tìm hiểu bệnh tật của tuổi già thì thấy [8]: Qua việc khám 13.392 cụ già từ 60 trở lên thuộc các vùng địa dư, các dân tộc khác nhau ờ nước ta trong đó 43,70%

là nam và 56,30% là nữ, các nhóm bệnh thường mắc ở N CT là: Nhóm bệnh

về cơ-xương-khớp chiếm 47,69%, nhóm bệnh về hô hấp 19,63%, nhóm bệnh

về tiêu hoá chiếm 18,25%, nhóm bệnh về tim mạch chiếm 13,52%, nhóm bệnh về tuyến giáp chiếm 4,15%, nhóm bệnh về máu và cơ quan tạo máu chiếm 2,29%, nhóm bệnh về thận - tiết niệu chiếm 1,64% N hư vậy chúng ta

có thể thấy nhóm bệnh về cơ xương khớp mà người cao tuổi thường mắc tại cộng đồng là 47,69%, đứng hàng thứ nhất trong các nhóm bệnh, v ề phân loại sức khỏe thì đa số thuộc loại kém 62,71%; loại trung bình là 36,52% và chỉ có

0,75% thuộc loại tốt

1.3 Tình hình mắc tăng acid uric máu.

1.3.1 Nghiên cứu trong nước.

Nếu như cách đây 2 thập niên, tình trạng tăng acid uric trong dân Việt Nam ước tính chỉ l%-2% thì hiện nay, con số đó đã cao hơn nhiều Một khảo sát của Phòng Tư vấn Sức khỏe Saigon Times năm 2004 cho thấy, trong số 50 bệnh nhân đến khám vì những nguyên nhân khác nhau, có đến 60% bị tăng axít uric máu Ước tính có khoảng 8 triệu người Việt Nam lâm vào tình trạng này

Từ năm 1958 Phạm Song đã đề cập đến lâm sàng của bệnh Gout Tuy nhiên trong thập kỷ 60 - 70 - 80 tỷ lệ bệnh còn thấp, không được quan tâm, nhiều trường hợp còn bỏ qua

Năm 1995 Phạm Tử Dương đã chia các nguyên nhân gây tăng acid uric máu làm hai nhóm:

- Tăng sản xuất acid uric do ăn nhiều thịt có purin, tăng thoái giáng nucleoprotein, tế bào tăng tổng hợp purin nội sinh

- Giảm đào thải acid uric niệu (giảm lọc cầu thận, giảm bài tiết của ống thận Đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn trong phân

Tiếp đó nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả như Hồ Thu Thủy, Tràn Ngọc Ân, Trần Đình Toán, Lê Thanh Vân đã nhận xét về các triệu chứng lâm sàng của bệnh Gout, biểu hiện thận của bệnh Gout, lâm sàng và điều trị bệnh G out

Doãn Thị Tường Vi, Trần Văn Lộc, Quách Hữu Trung nghiên cứu trên

711 cán bộ viên chức tuổi từ 30 - 60 đến khám sức khỏe tại bệnh viện 19.8, tỷ

lệ tăng acid uric máu là 4,9% Có mối liên quan giữa tần suất tiêu thụ thực phẩm giầu đạm, tình trạng uống rượu bia, cân nặng, huyết áp với tăng acid uric máu [31]

Nguyễn Thị Lâm và cs nghiên cứu trên 150 người tuổi từ 40 đến 70 không bị bệnh Gout (bình thường) và 50 người có tăng acid uric máu tại một đơn vị quân đội ở Hà Nội Kết quả cho thấy: Nhóm tăng acid uric máu

có tần suất tiêu thụ hàng ngày và trên 3 lần/tuần các thực phẩm giầu purin như phủ tạng, bia/rượu nhiều hơn nhóm không tăng acid uric máu (p<0,05) Nhóm tăng acid uric máu có mức tiêu thụ trung bình/ngày về cá, hải sản, bia/rượu nhiều hơn nhóm không tăng acid uric máu có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của nhóm tăng acid uric máu

và nhóm không tăng acid uric máu, khác nhau không có ý nghĩa thống kê

về gạo, lương thực khác, thịt, trứng/sữa, đậu đỗ, đậu phụ, vừng/lạc, dầu,

mỡ, rau xanh, quả chín [15]

1.3.2 Nghiên cứu ngoài nước.

Tăng acid uric máu nói chung và bệnh Gout nói riêng đã được mô tả từ thời Hy Lạp cổ Ngay từ thế kỷ thứ 4 trước Công nguyên, Hyppocrates đã mô

tả rõ một biểu hiện rất đặc trưng của bệnh là sưng tấy, nóng, đỏ và rất đau ở ngón chân cái (Podagra), ông còn gọi bệnh Gout là "Vua của các bệnh" và

"bệnh của các Vua" ("King of Diseases" and "Disease o f Kings")

Suốt gần 2.000 năm sau những mô tả và nhận định này của Hyppocrates, nhân loại chẳng biết thêm gì đáng kể về căn bệnh này, ngoại trừ một mô tả lâm sàng hết sức sống động, hết sức chân thực của một bác sĩ người Anh, kiêm một nạn nhân của bệnh Gout - Sydenham, năm 1683 Lúc này, ngoài ngón chân cái, Sydenham còn nêu thêm một số vị trí khác cũng có thể bị bệnh Gout tấn công như khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân

Cuối thế kỷ x v n , khi con người phát minh ra kính hiển vi thì Van - leewenhoek đã quan sát thấy các tinh thể hình kim trong các tophy, sau này người thấy cả trong dịch khớp của bệnh nhân Gout, trong các viên sỏi ở hệ tiết niệu, đồng thời phát hiện được sự khác nhau giữa lượng acid uric ở nước tiểu người bình thường và người bệnh, đó chính là các tinh thể monosodium urat

Trong những năm của thể kỷ XX, các tác giả đã đi sâu nghiên cứu nhiều khía cạnh của hội chứng tăng acid uric, bệnh Gout và hội chứng chuyển hóa

Năm 1975 Griebsch A, Korfmacher I nghiên cứu chế độ ăn và tình trạng tăng acid uric máu đưa ra kết luận: Chế độ ăn liên quan đển tình trạng tăng acid uric máu, tăng acid uric máu có thể phòng ngừa được nhờ chế độ ăn hợp lý [60]

Lin KC, Lin HY, Chou p.(2000) Giám sát liên tục nồng độ acid uric máu là yếu tố quan trọng để phòng ngừa bệnh Gout Ngoài ra còn các nguyên khác như uống rượu, sử dụng thuốc lợi tiểu, tăng cân quá mức cũng là nguy

cơ gia tăng bệnh Gout và các bệnh khác do có tăng acid uric máu [63], [64]

Miao và Li (2008) đã nghiên cứu tỷ lệ bệnh Gout, tăng acid uric máu, và các rối loạn chuyển hóa khác từ 5 thành phố ven biển ờ tỉnh Sơn Đông Trung Quốc kết quả: Tỷ lệ tăng acid uric máu ở Thanh Đảo, Nhật Chiếu, Yên Đài, Uy Hải, và Đông Dinh tương ứng là 16,23%, 15,15%, 18,02%, 10,24% và 5,30%

Tỷ lệ tăng axít uric máu chung là (13,19%) và bệnh Gout (1,14%) trong đó nam chiếm (66%) nữ chiếm 34% [75]

Edward Roddy, và Michael Doherty (2010) nghiên cứu dịch tễ học bệnh Gout cho thấy: Bệnh Gout tăng ữong những năm gần đây và có liên quan đến tăng acid uric huyết, các yếu tố chế độ ăn uống, tiêu thụ rượu, hội chứng chuyển hóa, tăng huyết áp, béo phì, sử dụng thuốc lợi tiểu và bệnh thận mãn tính [51]

1.4 M ột số yếu tố liên quan.

Tuổi và giới với tăng acid uric máu.

Nghiên cứu dọc sau 52 năm (1950 - 2002) về dịch tễ học bệnh Gout trên nhóm phụ nữ và được so sánh với nam giới của Vidula Bhole và cộng sự cho thấy tỷ lệ tăng acid uric tăng thì bệnh Gout tăng Nam giới có tỷ lệ tăng nhiều hon nữ giới, có liên quan đến béo phì, tăng huyết áp, dùng thuốc lợi tiểu, uống rượu Đặc biệt tỷ lệ Gout tăng theo tuổi 3,5% ở phụ nữ lứa tuổi 60-

69 tuổi, 4,6% ở phụ nữ từ 70-79 tuổi và tăng 5,6% trong phụ nữ tuổi từ 80 năm phụ nữ [71]

Wallace KL và cộng sự (2004): Tỷ lệ của bệnh Gout, tăng acid uric máu trong dân số nghiên cứu tổng thể tăng trong thời gian 10 năm Có gia tăng trong phổ biến giữa các nhóm trên 65 tuổi ở cả hai giới Nam có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ Trong độ tuổi dưới 65, nam cao hơn 4 lần so với phụ

nữ (4:1 tỷ lệ), nhưng trong các nhóm tuổi lớn hơn (> 65), khoảng cách về giới thu hẹp lại cứ 1 người phụ nữ thì có 3 nam bị bệnh Gout và / hoặc tăng acid uric máu (3 :1 tỷ lệ) [72]

Lin KC, Lin HY, Chou p (2000): Tỷ lệ tăng acid uric máu là 25,8% (391/1515) ở nam giới và 15,0% (250/1670) ở phụ nữ Các yếu tố nguy cơ khác nhau là giới, tuổi, tiêu thụ rượu và thời kỳ mãn kinh ở phụ nữ [63]

Chang SJ (1997): Quan sát thấy tỷ lệ bệnh Gout của các thổ dân Đài Loan tăng cao Nam giới hơn 60 tuổi có tỷ lệ tăng acid uric máu và bệnh Gout hơn bất cứ nhóm khác (p <0,05) [37]

Loenen HM và cộng sự (1990) quan sát trên 460 người tuổi từ 65 đến

79 thấy nam giới có nguy cơ tăng acid uric máu nhiều hơn nữ giới Ngoài ra uống rượu, tiêu thụ thịt, cá, chỉ số khối cơ thể cũng là nguy cơ tăng acid uric máu Ngược lại bánh mỳ, bơ, trứng là yếu tố bảo vệ [64]

Yếu tố gia đình với tăng acid uric m áu.

Riches PL, Wright AF, Ralston SH (2009): Trong m ột nghiên cứu rộng về hệ gen đã làm sáng tỏ về các gen điều chỉnh nồng độ acid uric trong huyết thanh và nhạy cảm với bệnh Gout các biến thể di truyền có predispose Gout có thể có giá trị như là dấu hiệu di truyền nhạy cảm với bệnh Gout Mức

độ acid uric trong huyết thanh được biết đến được đánh giá cao di truyền, đột biến trong gen mã hóa enzyme trong con đường cứu hộ purin từ lâu đã được công nhận là nguyên nhân hiếm gặp của bệnh Gout [67]

Emmerson BT và CS(1992): Nhận xét nghiên cứu này ủng hộ giả thuyết cho rằng yếu tố di truyền kiểm soát quan trọng mức đào thải acid uric qua thận, và là yếu tố quyết định mức tăng acid uric huyết và bệnh Gout [54],

Graessler J và cộng sự (2006) chỉ ra rằng đa hình ở đoạn cuối-N của gen hURATl có liên quan đến giảm bài tiết acid uric thận [59]

Dehghan A và cộng sự (2008) xác định được gen liên quan đến nồng độ acid uric và bệnh Gout cho thấy nguy cơ đáng kể đối với người có chứa gen này [49]

Thừa cân béo p h ì với tăng acid uric máu.

Nan H và cộng sự (2006) Tỷ lệ tăng acid uric máu trong dân số trưởng thành đô thị ở thành phố Thanh Đảo là cao Béo phì, cao huyết áp và rối loạn lipid máu là những yếu tố chính liên quan đến tăng acid uric trong nghiên cửu

này [50], [66].

CJ Lin, Liu JT, Chang CH, Nowalk MP.(2006) thừa cân có liên quan với bệnh (viêm khớp, tiểu đường, bệnh Gout, tăng huyết áp), và béo phì có liên quan với ba bệnh có ý nghĩa thống kê p <0,01) [48]

Choi HK và cộng sự: (2005) Béo phì và tăng cân là những yếu tố nguy

cơ mạnh mẽ đối với bệnh Gout, trong khi giảm cân là bảo vệ [38]

Nghiên cứu tại tinh Sơn Đông, Trung Quốc (2008) thấy 58,6% các đối tương tăng acid uric máu có chỉ số BMI>23 [72]

Cai z và cộng sự (2009) nghiên cứu tại Hàng Châu, Chiết Giang, Trung Quốc trên 4.155 đối tượng (2.614 nam và 1.541 nữ) từ 20 đến 80 tuổi về liên quan giữa tăng acid uric máu và hội chứng chuyển hóa cho thấy có sự liên giữa tăng acid uric máu với béo phì và tăng huyết áp [35].

Tăng huyết áp và bệnh tim mạch với tăng acid uric máu.

Edward w Campion MDCorresponding(1986) Tuổi, chỉ số khối cơ thể, tăng huyết áp, mức cholesterol và uống rượu là những yếu tố nguy hiểm nhất cho bệnh Gout Tỷ suất mắc mới ở bệnh nhân tăng huyết áp cao hơn gấp

ba lần các bệnh nhân huyết áp bình thường (p<0,01) [38], [52]

Janssens HJ và cộng sự: (2003) Gout đã được tìm thấy có liên quan với bệnh tim mạch và các chỉ số nguy cơ tim mạch [61]

N ghiên cứu tại tỉnh Sơn Đông, Trung Quốc (2008) thấy có sự liên quan giữa tăng acid uric máu với rối loạn lipid máu, tăng đường huyết và tăng huyết áp [75]

Kanbay M và cộng sự (1984) cho thấy tăng acid uric máu có quan hệ nhân quả với bệnh thận và tăng huyết áp [62]

Tăng acid uric máu có nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim Nam giới có

tỷ lệ mắc 2,84/1000 người/năm cao hơn nữ giới l,61/1000người/năm (p<0.0001)(Chuang SY và cộng sự (2011) [47]

Nồng độ acid uric máu có lên quan đáng kế đến nguy cơ tử vong do tim mạch [55]

Đ ái tháo đường với tăng acid uric máu.

Choi HK, De Vera MA, Krishnan E(2008): Nguy cơ tim mạch cao cho thấy rằng đàn ông bị bệnh Gout có nguy cơ cao hơn ừong tương lai cùa bệnh tiểu đường type 2 độc lập với các yếu tố nguy cơ khác được biết đến [41]

Bhole V và cộng sự (2010) tại Canada trên 4883 nam và 4292 phụ nữ cho thấy tăng acid uric máu có liên quan đến các bệnh về chuyển hóa và tiểu đường type 2 [34]

Tiêu thụ đồ uống giàu fructose được nhiều nhà nghiên cửu đề cập đến lượng fructose tiêu thụ càng nhiều, tiêu thụ càng nhiều loại đồ uống có chứa fructose thì nguy cơ tăng acid uric máu càng cao và đây cũng chính là nguy

cơ mắc các bệnh liên quan đến chuyển hóa đặc biệt là bệnh Gout [44], [51]

Choi HK, Willett w , Curhan G (2007) cà phê liên quan đến giảm nguy

cơ bệnh Gout (tăng lượng cà phê liên quan đến giảm bệnh Gout) [45]

Có sự liên quan giữa lượng tiêu thụ đường với tăng acid uric máu [45], [56]

Uống rượu, bia và tăng acid uric máu.

Miao z và cộng sự: Thông thường tỷ lệ tăng acid uric máu ở người uống rượu cao hơn người không uống rượu 2,6 lần (CI, 1,75 - 3,75, (P<0.001) [75].

Sharpe CR (1984): Khoảng một nửa số bệnh nhân bị bệnh Gout uống quá mức Bệnh Gout cấp tính nên được coi là một dấu hiệu lâm sàng có thể lạm dụng rượu [69]

Choi HK và cộng sự (2004): u ố n g rượu liên quan chặt chẽ với tăng nguy cơ bệnh Gout, lượng rượu càng tăng thì nguy cơ tăng bệnh càng cao Nguy cơ này thay đổi đáng kể theo loại đồ uống có cồn: Bia có nguy cơ lớn hơn, ữong khi uống rượu vừa phải không làm tăng nguy cơ gây bệnh [50], [61] [6788], [72], [73],

Mối liên quan giữa tăng acid uric máu, bệnh Gout và các yếu tố chế

độ ăn uống đã được công nhận trong nhiều nghiên cứu [51]

Choi HK và cộng sự (2004) cho thấy: Mức tiêu thụ thịt và hải sản cao

có liên quan với tăng nguy cơ bệnh Gout Lượng tiêu thụ thịt và hải sản càng tăng thì nguy cơ tăng acid uric máu càng tăng, trong khi tiêu thụ sữa và các sản phẩm sữa có liên quan tới giảm nguy cơ tăng acid uric máu Lượng trung bình của các loại rau giàu purin hoặc protein không liên quan với tăng nguy

cơ bệnh Gout [39], [40], [42], [50], [51]

Protein ữong sữa cũng đã được tìm thấy làm giảm acid uric trong huyết tương mà không cần tăng tốc độ lọc cầu thận [39], [58]

Bệnh thận với tăng acid uric máu:

Tăng acid uric máu đã được biết liên quan nhiều đến bệnh thận Gần đây nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tăng acid uric máu gây nên sỏi thận do ứ đọng urat, nguyên nhân dẫn đến bệnh thận mạn tính, suy thận sau này [39], [51], [53], [70]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Địa bàn, đối tượng và thòi gian nghiên cứu.

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại hai xã thuộc huyện vụ bản tỉnh Nam Định là xã Thành lợi và xã Tam Thanh

Nam Định là tỉnh thuộc vùng đồng bằng châu thổ sông Hồng, nến kinh

tế chủ yếu phụ thuộc vào nông nghiệp, là tình nghèo trong cả nước Huyện Vụ Bản là huyện nằm ở phía Bắc của tỉnh Nam Định Bắc giáp huyện Mỹ Lộc và thành phố Nam Định Tây Bắc giáp tỉnh Hà Nam Tây Nam và Nam giáp huyện Ý Yên Đông giáp huyện Nam Trực, ranh giới là con sông Ninh Cơ Diện tích: 147,7km2 Dân số: 129.800 người Mật độ: 879 người/km2 Bao gồm: Thị trấn Gôi và 17 xã Giao thông huyện khá thuận lợi Quốc lộ 10 đi qua thị trấn Gôi nối liền huyện Vụ Bản với thành phố Nam Định, Ninh Bình Tỉnh lộ 56 và 486 đi các xã trong huyện và các huyện lân cận

Xã Thành Lợi và xã Tam Thanh là hai xã thuần nông có cùng điều kiện kinh tế Xã Thành Lợi gồm 25 xóm, Xã Tam Thanh gồm 8 xóm

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu.

- Giai đoạn 1: Là những người từ 60 tuổi ừ ở lên có thời gian sống trên địa bàn nghiên cứu từ 1 năm trở lên tính đến ngày 1 tháng 1 năm 2011 (sinh

+ Nhóm không tăng axit uric: Là những người từ 60 tuổi trở lên đã xét

nghiệm máu ở giai đoạn 1 không tăng acid uric cùng giới, cùng tuổi, cùng

điều kiện sống với những người có tăng acid uric

- Người không bị câm điếc, bị rối loạn tâm thần, không có khả năng

hợp tác trả lời phỏng vấn

- Người quá già yếu

-Người không đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu hoặc không hợp

tác nghiên cứu đầy đủ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011 chia làm 2

giai đoạn

- Giai đoạn 1: nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định tỷ lệ tăng acid uric ở

người cao tuổi

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu bệnh chứng xác định 1 số yếu tố liên quan đến

tình trạng tăng acid uric ở người cao tuổi và mô tả kiến thức, thực hành dinh

dưỡng ở NCT về phòng chống bệnh gout

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu này được thiết kế bao gồm 2 nghiên cứu liên tiếp cho phù họp vói 2

giai đoạn là nghiên cứu mô tả và nghiên cứu bệnh - chứng

Giai đoạn 1: Là một nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua một cuộc điều ừa

cắt ngang nhằm: Xác định tỷ lệ tăng acid uric ở người cao tuổi thông qua xét

nghiệm định lượng acid uric máu, khám lâm sàng

- Giai đoạn 2: Nghiên cứu mô tả kết họp với nghiên cứu bệnh - chứng

(Case - Control) theo tỷ lệ 1 bệnh 3 chứng nhằm xác định các yếu tố nguy cơ

tăng acid uric từ các yếu tố liên quan như tuổi, giới, chế độ dinh dưỡng, tình

trạng bệnh tật, yếu tố di truyền và mô tả kiến thức, thực hành dinh dưỡng của

NCT về phòng chống bệnh Gout

a/ Cỡ mẫu nghiên cứu.

_ ry 2

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì z = 1, 96

P: Là tỷ lệ người có acid uric máu tăng = 0,085 [75]

£ = 0,3 (hệ số tương đối)

Thay vào công thức ta được: n = 459 người

Cộng thêm 13% dự phòng số NCT không tham gia nghiên cứu là 59

người vậy tổng số mẫu điều tra là 518 người

- Cỡ mẫu cho phỏng vẩn kiến thức, thực hành dinh dưỡng của người

cao tuồi.

Căn cứ vào kết quả xét nghiệm acid uric máu chọn toàn bộ những người

có tăng acid uric máu từ đó ghép cặp với những người không tăng acid uric

máu cùng tuổi, cùng giới, cùng điều kiện kinh tế theo tỷ lệ là lbệnh/3chứng

b/ Phương pháp chọn mẫu.

Trong nghiên cứu này áp dụng phối hợp một số phương pháp chọn mẫu

với nhau: chọn mẫu hệ thống, phối hợp với chọn mẫu ngẫu nhiên đơn và chọn

mẫu toàn bộ có mục đích

+ Giai đoạn 1: Mẩu nghiên cứu ừong điều tra cắt ngang được áp dụng

phối họp các phương pháp chọn mẫu như sau:

Chọn huyện Chủ đích chọn huyện Vụ Bàn là huyện có điều kiện kinh

tế, văn hóa, xã hội thuộc diện trung bình trong tỉnh

Chọn xã Tại huyện Vụ Bản bốc thăm ngẫu nhiên 2 xã; trong tổng số

18 xã của huyện Vụ Bản, tỉnh Nam Định Chúng tôi chọn được xã Tam Thanh

và xã Thành Lợi

Chọn đổi tượng nghiên cứu

Chọn mẫu xác định tỷ lệ tăng acid uric máu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Tổng số NCT hai xã là 2598 người trong đó

xã Thành Lợi có 1594 người, xã Tam Thanh có 1004 người Như vậy khoảng cách k sẽ là:

Như vậy trong tổng số 518 người cao tuổi chọn vào nghiên cứu thì xã Thành Lợi có 318 người, xã Tam Thanh có 200 người Kết quả chọn mẫu như sau:

Tên x ã K hung m ẫu S ố lượng chọn

Giai đoạn 2: Chọn đối tượng để phỏng vấn xác định các yếu tố nguy cơ

và kiến thức thực hành dinh dưỡng Chúng tôi sử dụng kỹ thuật ghép cặp chia đối tượng ra làm 2 nhóm

+ Nhóm NCT tăng acid uric máu

A Thông tin chung :

1 rp Ả •Tuôi

- Tính theo năm dương lịch, sinh

từ năm 1951 về trước Đơn vị năm

2 Giới - Quan sát của điều tra viên

- Biến nhị phân

1 Nam

2 Nữ

PhiếuPV

Cân

cao

<139cm; 140- 149cm 150-159cm

Kêt quả lấy một số thập phân

Thướcdây

3 Sống cùng con cháu

4 Sống độc thân

PhiếuPV

+ Trung bình trở lên: >400.000đ

1 Ngheo

2 Đủ ăn trở lên

PhiếuPV

B Kiến thức dinh dưõTig của NCT

- Biến phân loại

- Biến phân loại.

12 Chế độ

uống

- Uống các loại nước có tác dụng phòng tránh Gout

- Biến phân loại

- Uống nhiều nước (2- 31íƯngay)

- Uống nước khoáng

PhiếuPV

13 Ché độ

tập luyện

- Tập luyện khi mắc bệnh và khi khỏe

- Biến phân loại

- Duy trì cân nặng họp lý

- Thể dục thường xuyên

- Giảm cân từ từ

- Nghỉ tập khi bệnh tái phát

PhiếuPV

c Thực hành c inh dưỡng của ngưòi cao tuổi:

- Biến phân loại

- Sữa và các sản phấm của sữa

- Bánh mì

- Trứng

- Dưa chuột, dưa hấu

- Khoai tây, bí đao, bí

đỏ, bắp cải, hành tỏi

PhiếuPV

- Biến phân loại

- Rượu

- Bia

PhiếuPV

- Biến phân loại

1 Có

2 Không

PhiếuPV

2.2.4 Công cụ thu thập thông tin.

- Đo huyết áp : máy đo huyết áp đồng hồ của Nhật (được hiệu chỉnh bằng máy đo huyết áp thủy ngân)

- Cân: SECA có độ chính xác 0,0 lk g

- Thước dây: Trung Quốc tiêu chuẩn của Mỹ

- Thước gỗ ba mảnh sản xuất theo tiêu chuẩn của Mỹ

- Máy ly tâm tự động Biosystem A25

- Phiếu thu thập thông tin gồm 47 câu chia làm 3 phần:

+ Phần 1: Hành Chính

+ Phần 2 : Khám (10 câu)

+ Phần 3: Phỏng v ấ n (26 câu)

2.2.5 Tổ chức thực hiện.

- Bước 1: Bệnh nhân đến phòng khám đều trải qua các bước sau:

+ Kiểm tra giấy mời, làm các thủ tục hành chính, ký cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu và lấy máu xét nghiệm

+ Kiểm tra cân nặng, đo chiều cao, đo vòng eo, vòng mông, đo huyết

áp, thăm khám nội khoa

- Bước 2: Các đối tượng sau khi khám ở bướcl đủ tiêu chuẩn làm xét nghiệm được chuyển đến phòng xét nghiệm để lấy máu định lượng acid uric

- Bước 3: Sau khi có kết quả xét nghiệm máu những bệnh nhân có tăng acid uric được chọn vào nhóm bệnh từ đó ghép cặp với bệnh nhân không tăng acid uric theo tỷ lệ 1 bệnh 3 chứng Sau đó theo địa chỉ ghi trên phiếu điều tra, nhóm cán bộ điều tra sẽ đến từng nhà bệnh nhân để phỏng vấn kiến thức, thực hành dinh dưỡng và các yếu tố liên quan đến tình trạng tăng acid uric

2.2.6 Các kỹ thuật và phương pháp thu thập thông tin.

2 2.6.1 K ỹ thuật xét nghiệm máu định lượng acỉd [17].

Các xét nghiệm được tiến hành tại trạm y tế các xã nghiên cứu, do các bác sỹ bộ môn sinh hóa trường Đại học Điều dưỡng đảm nhiệm