ộ nước ta, theo một số thống kê từ các bệnh viện, số bệnh nhàn phải nhập viện để điều trị bệnh xơ gan do uống rượu quá nhiều có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây Khoảng lÁ số bện
Trang 2Tôi xỉn chân thành cảm 071 các thầy cô giáo ở bộ môn Điều dưỡng Nội
- Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã ho trợ mọi điều kiện giúp đỡ tôi
có được một môi trường học tập tốt nhất Cảm ơn tất cả các quí thầy cố đã hết lòng quan tâm và dạy do, trang bị cho tôi nhũng kiến thức và hành trang quý báu.
Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn Cô giảo ThS Phạm Thị Thu Hương - người đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình triển khai và thực hiện chuyên đề này Cảm ơn cô đã tận tình hưởng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện chuyên đề.
Bên cạnh đó, tôi xin chân thành cảm 071 khoa Nội tiêu hóa và phòng Ke hoạch tổng hợpBệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa, đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành chuyên đề này.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và tất cả bạn bề đã động viên khích lệ cũng như đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Trang 3Đặt vấn đ ề 1
Chương 1 : Cơ sở lý luận và thực tiễn 3
A Cơ sở lý luận 3
l ĐẠI CƯƠNG 3
n ĐỊNH NGHĨA 3
m BỆNH NGUYÊN :.3
1 Xơ gan doniợ u 4
2 Xơ gan do nhiễm trùng 4
3 Xơ gan do biến dưỡng 4
4 Xơ gan do rối loạn miễn dịch 5
5 Xơ gan cơ học 5
6 Xơ gan do thuốc 5
7 Các nguyên nhân khác chưa được chứng m inh 5
IV C ơ CHẾ BỆNH SINH 5
1 Các yếu tố miễn dịch 5
2 Tăng áp cửa 5
3 Xuất huyết 6
4 Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi 6
5 Các nốt tân tạo ít mạch máu: Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu làm 6
V LÂM SÀNG 6
1 Xơ gan tiềm tàng 6
2 Giai đoạn còn bù 6
3 Giai đoạn mất b ù 7
VI CẬN LÂM SÀNG 7
1 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa » 7
2 Hội chứng suy g a n 7
3 Hội chứng viêm 8
4 Hội chứng hủy tế bào gan 8
5 Hội chúng thiếu máu 8
6 Các xét ngiệm ghi hình » 8
Trang 4VII TIẾN TRIỂN, BIẾN CHÚNG 8
1 Tiến triển: Âm ĩ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù vói rất ít hiệu 8
2 Biến chúng 8
v m ĐIỀU T R Ị -.9
1 Điều trị nguyên nhân 9
2 Điều trị biến chúng 10
IX PHÒNG BỆNH 10
X TIÊN LƯ ỢNG 10
XI ĐIỀU DƯỠNG VỚI NGƯỜI BỆNH x ơ GA N 10
B Cơ sở thực tiễn 11
1 Kiến thức tụ- chăm sóc của người bệnh xơ gan trên thế giói 11
2 Kiến thức tự chăm sóc của người bệnh xơ gan ờ Việt Nam 12
C hương 2: Thực trạng chăm sóc người bệnh XO’ gan tại bệnh viện Đa khoa tỉnh th an h hóa từ tháng 03/2016 Đến tháng 6/2016 14
1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh Xơ gan điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa Thanh H ó a 14
2 Thực ưạng thực hành của người bệnh về công tác tự chăm sóc bệnh X ơ 16
3 Các ưu, nhược điểm công tác chăm sóc người bệnh xơ gan và nguyên nhân 16
Giải pháp khắc p hục 19
K ết lu ậ n 20
Khuyến n g h ị 21 Tài liệu tham khảo
Trang 5DANH MỤC CÁC BẢNG Trang
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giói ’ 14
Bảng 2: Phân bố dân tộc của nhóm đối tượng nghiên cứu 14
Bảng 3: Phân bố Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu 14
Bảng 4: Phân loại xơ gan theo nguyên nhân 15
Bảng 5: Phân nhóm chăm sóc người bệnh trong thời gian điều trị 15
Bảng 6: Dinh dưỡng ở người bệnh xơ g an 16
Bảng 7: Hiểu biết về biến chứng của bệnh xơ gan 16
Bảng 8: Phân loại mức độ chăm sóc của nhân viên y tế 16
DANH MỤC HÌNH Ả N H Trang Hình 1: Gan khỏe mạnh và gan bị xơ 3
Hình 2: Một số nguyên nhân gây xơ gan như lạm dụng rượu, nhiễm virus viêm gan B 4
Trang 6Đ Ặ T VẤN Đ È
Xơ gan (XG) là hậu quà của tình trạng tế bào gan bị thoái hóa, hoại tử Ngược lại tổ chức xơ phát triển lất mạnh Gan xơ rất cứng, mặt lần sần đa cóc, màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200 - 300gam[3j
Việt Nam là một nước có tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B, c cao so với quốc tế Một số nghiên cứu của những năm 90 của thế kỷ XX cho thấy bệnh viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan có liên quan đến virus viêm gan B và c chiếm ti lệ 77 - 85%[9],[5] Ngoài virus, tỉ lệ các bệnh gan mạn tính do rượu ngày một gia tăng do việc sử dụng các chất có cồn, men rượu, bia ngày càng phổ biến, nhất là trong giới trẻ Các chất có cồn, rượu, bia là một trong nhiều chất dộc hại mà con người tự nguyện tiêu thụ ộ nước ta, theo một số thống kê từ các bệnh viện, số bệnh nhàn phải nhập viện để điều trị bệnh xơ gan do uống rượu quá nhiều có xu hướng gia
tăng trong thời gian gần đây (Khoảng lÁ số bệnh nhân nằm tại khoa Tiêu hóa gan
mật là xơ gan) mà theo nghiên cứu rượu chính là thủ phạm gây xơ gan đứng hàng thứ 2 chỉ sau virus viêm gan B[l],[8]
Ở Mỹ hàng năm có tới 27.000 người chết vì XG và đứng thứ 9 trong các nguyên nhân gây tử vong[12] ở độ tuổi từ 15 trở lên đã tiêu tốn trên 1,6 ti đô la/năm cho bệnh XG nguyên nhân do rượu, chiếm 44% tử vong do xơ gan ở
Mỹ [10], Trong các nguyên nhân gây XG ở miền Tây nước Mỹ thuộc nhóm tuổi từ
35 - 84 thì rượu chiếm phần lớn và XG do rượu đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây tử vong ở đàn ông và thứ 5 ở phụ nĩr[13] Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy
tỉ lệ các nguyên nhân gây XG như sau: do rượu: 60 - 70%, do viêm gan virus: 10%,
do bệnh đường mật: 5- 10%, do nguyên nhân khác: 10 - 15%[16]
Ở Vương quốc Anh xơ gan là nguyên nhân của 6000 người chết hàng năm và
XG do rượu chiếm 80% tổng số XG[17j Ở các nước châu Á, Tây Thái Bình Dương thì XG chủ yếu nguyên nhân do vữus Một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy trong tổng số các bệnh nhân XG có tới 89% cộ HBsAg (+) Ở Australia nghiên cứu của Bird và cộng sự cho thấy XG do HCV năm 1987 là 8.500 ca và ước tính đến năm 2010 sẽ là 17.000 c a [ll] Theo Gary L Davis, Johnson Y.N Lau nghiên
Trang 7cứu ở 306 bệnh nhân viêm gan c mạn tính thì 39% trở thành XG những người trên
50 tuổi và 19% ở những người dưới 50 tuổi[15]
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu làm sáng tỏ vai trò của viêm gan B, c, Rượu, Thuốc dẫn đến viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan Từ những kết quả nghiên cứu này các nhà khoa học đã đưa ra những biện pháp phòng ngừa và trực tiếp phòng ngừa các hậu quả của nó làm giảm chi phí khám chừa bệnh
và tỷ lệ tử vong.Tuy nhiên nếu người bệnh tuân thủ điều trị tốt, thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt, hoạt động thích hợp thì giảm các nguy cơ biến chửng của bệnh XG
và làm giảm tỷ lệ người bệnh XG tái nhập viện nhiều lần
Hàng năm Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa điều trị cho khoảne 150 bệnh nhân XG, trong đó có nhiều bệnh nhân tái nhập viện điều trị nhiều làn Vậy, việc người bệnh XGtuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn uống, hoặc các hoạt động thể lực hay cách phát hiện sớm các biến chứng như thế nào? Các yéu tố nào ảnh hưởng đến kiến thức, thực hành tự chăm sóc của người bệnh XG? Xuất phát từ thực tế trên
chúng tôi tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng và giải pháp cải thiện thực hành
tự chăm sóc ngưòi bệnh XO’ gan ” nhằm mục tiêu:
- Mô tả thực trạng thực hành tự chăm sóc của người bệnh xơ gan
- Đề xuất các biện pháp cải thiện thực hành tự chăm sóc của người bệnh xơ gan tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa
Trang 8I I ĐỊNHNGHĨA{3]
Xơ gan (XG) là hậu quả của tình ừạng tế bào gan bị thoái hỏa, hoại từ Ngược lại tổ chức xơ phát triển rất mạnh Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc, màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chi còn 200 - 300gam.
HI BỆNH NGUYÊNJ2]
Có nhiều nguyên nhân gây xơ gan, v in còn 1 số nguyên nhân chưa biết rỏ.
Trang 9Virus vièm gan B, c
\
M ô i trư ờ ng đ ộ c h ạ i
n h ư lạm dụng rượu, nhiễm virus viêm gan B, V, vv
1 Xơ gan rượu.
Là nguyên nhân thường gặp ở châu Âu, gặp ở người uống rượu nhiều, tuyến
mang tai lớn, nốt dãn mạch SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh thiết
gan, với hình ảnh nốt dãn mạch SGOT/SGPT >2, GGT tăng, xác định bằng sinh
thiết gan, với hình ảnh Những người đã bị viêm gan B hoặc c, hoặc xơ gan, thì tồn
thương gan sẽ lớn hơn nhiều lần nếu họ có uống rượu.
2 Xơ gan do nhiễm trùng.
Đứng hàng đầu là viêm gan B, c và hay phối hợp D gây xơ gan nốt lớn(xơ
gan sau hoại tử) Đây là hậu quà của viêm gan mạn hoạt động mà không tìm thấy sự
nhân lên của virus Xét nghiệm huyết thanh cho thấy mang mầm bệnh B, c mạn:
HBsAg+, AntiHBc+, HCV(+) Các nhiễm khuẩn khác ít gặp là: Brucellose,
Echinococcus, Schistosomiasis, Toxoplasmosis.
3 Xơ gan do biến dưỡng
3.1 Bệnh thiết huyết tố di truyền
Xét nghiệm có sắt huyết thanh tăng, độ bảo hòa ferritine và transferritine
máu tăng.
3
.Bệnh Wilson: (xơ gan đồng): đồng huyết thanh tăng.
Trang 103.3 Các bệnh ít g :Thiếu (antitrypsin, bệnh potphyrin niệu, bệnh tănggalactose máu, bệnh Gaucher, fructose niệu,
4 Xo' gan do rối loạn miễn dịch
4.1 Xơ gan mật nguyên plĩát
Đây là bệnh viêm mạn tính đường mật nhỏ trong gan không nung mũ, gặp ờ
phụ nữ, 30t-50t, biểu hiện ứ mật mạn tính, tăng Gama- globulin IgM và kháng thể
kháng ty lạp thể
Gây hủy tế bào gan mạn tính, thường có đợt cấp, xét nghiệm máu có kháng
thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ly lạp thể
5 Xơ gan co- học
Do nghẽn dường mật chính mạn tính, do hẹp cơ oddi, do sỏi
5.2 Tắt mạch.
Tắt tĩnh mạch trên gan trong hội chứng Budd-chiari, suy tim phải lâu ngày,
viêm màng ngoài tim co thắt
6 Xo' gan do thuốc: methotrexate, maleate de perhexilene, methyl dopa,
thuốc ngừa thai, oxyphenisatin, izoniazide,
7 Các nguyên nhân khác chưa được chứng minh: Bệnh viêm ruột mạn
tính, đái đường, sarcoidosis
Duy trì tình trạng tổn thương tế bào gan, có thể gặp các kháng nguyên(KN)
chống tế bào gan, chống hồng cầu, chống gama- globulin dược thành lập trong diễn
tiến xơ gan.từđó gây hủy hoại tế bào gan, hủy hồng cầu, gây thiếu máu và tăng nguy
cơ nhiễm trùng.
2 Tăng áp cửa.
Làm giảm thêm sự lưu thông máu trong hệ thống cửa, làm thiếu máu tương
đối trong tế bào gan, tế bào gan sê nhận thiếu oxy và chất dinh dưỡng dễ bị hoại tử
Trang 11thêm, dẫn đến xơ hóa, sẹo, dảo lộn cấu trúc gan làm tăng áp cửa.
3 Xuất huyết: Vì bất cứ nguyên nhân gì sẽ làm tăng thiếu máu tế bào gan,
gây hoại tử và suy gan
4 Các thông động tĩnh mạch trong gan, phổi: Cũng làm giãm lượng máu
đến gan gây thiếu máu, hoại tử và suy gan
5 Các nốt tân tạo ít mạch máu: Là nguyên nhân chèn ép lên các mạch máu
làm thiếu máu
V LÂM SÀNG
Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất biến thiên, thay dổi tùy giai đoạn Người
ta chia thành xơ gan tiềm tàng, xơ gan còn bù và xơ gan mất bù (nhưng thực chất chỉ có hai thể còn bù và mất bù) Chẩn đoán bệnh ở giai doạn xơ gan còn bù naoài dựa vào hội chứng suy chức năng gan còn phải dựa vào các triệu chứna của sự thay đổi hình thái gan Hình thái xơ gan lúc này có thể được phát hiện trên lâm sàng, siêu
âm hoặc CT scan Nhưng soi ổ bụng hoặc và sinh thiết gan mới cho phép chấn đoán xác định xơ gan và hình thái học của bệnh Đến giai đoạn xơ gan mất bù các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được qui vào 2 hội chứng kinh điển là: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng TALTMC
1 Xo- gan tiềm tàng
Nhiều người bệnh xơ gan nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và sinh hoá về gan, người bệnh vẫn sinh hoạt và lao động bình thường kéo dài nhiều tháng cho đến nhiều năm Bệnh được phát hiện tình cờ do mờ ổ bụng vì một lý do khác
2 Giai đoạn còn bù.
Có rất ít dấu chứng cơ năng và thực thể, phát hiện nhờ khám điều tra sực khỏe, theo dỏi những người có nguy cơ cao
2.1 Triệu chứng cơ năng
Ăn kém ngon, khó tiêu, nặng tức vùng thượng vị, giảm tình dục, rối loạn
Trang 12-3 Giai đoạn mất bù
Đây là giai đoạn có nhiều biến chứng Bệnh có biểu hiện qua 2 hội chứng:
3.1 Hội chứng suy gan
Với chán ăn, ăn chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn kinh nguyệt, liệt duơng, vú
lớn, chày máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu dưới da, lông tóc dể rụng, móng
tay khum mặt kính đồng hồ, ngón tay dùi trống gặp trong xơ gan mật, mặt ngực và
chi trên gầy, 2 chân phù mềm, da vàng nhẹ, thiếu máu, nốt giãn mạch hình sao ở
ngục và lưng, hồng ban lòng bàn tay, môi đỏ, lưỡi bóng dỏ, vú lớn, teo tinh hòan,
viêm thần kinh ngoại biên, gan nhỏ lại
Nội soi ổ bụng Giản tĩnh mạch phúc mạc, mạc treo, tĩnh mạch rốn, hoặc
soi thực quản dạ dày thấy có trướng tĩnh mạch thực quản, dạ dày
2 Hội chứng suy gan
2.1 Protid máu G iả m ,nhất là albumin, gama- globulin tăng, A/G đảo ngược2.2 Tỳ prothrom binG iảm , đây là 1 yếu tố tiên lượng nặng.
2
Cholesterol m á :Giảm, nhất là loại ester hóa
2.4 Các xét nghiêm chức năng gan đặc Nghiệm pháp Galactose niệu+,
thanh
thải caffein (+)
2.5 Rối loạn điện g i:Natri máu tăng hoặc giảm, kaki máu giảm, natri niệu
giảm
Trang 13(natri niệu < 25 mEq/ 24 giờ.
4 Hội chứng hủy tế bào gan
Biểu hiện khi có viêm trong xơ gan tiến triển với tăng ALAT, ASAT
5 Hội chứng thiếu máu: Đẳng sắc, hoặc giảm 3 dòng tế bào máu khi có
7 Sinh thiết gan
Là xét nghiệm quyết định trong chẩn đoán xơ gan, góp phần chẩn đoán
nguyên nhân và phân loại xơ gan
VII TIÉN TRIỂN, BIÉN CHỨNG
1 Tiến triển: Âm ỉ, kéo dài qua nhiều năm, từ giai đoạn còn bù với rất ít
triệu chứng, chẩn đoán bằng sinh thiết gan, đến giai đoạn mất bù với triệu chứng
lâm sàng rõ, cận lâm sàng điển hình Giai đoạn này có nhiều biến chứng
2 Biến chứng: Nhiều và phức tạp vào giai đoạn cuối
ảnh huyết khối trong tĩnh mạch cửa
2.2 Bệnh lý dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng, bệnh dạ dày tăng áp cửa.
2 Loét dạ dày tá tràng: Hay gặp ổ loét ờ hành tá tràng hơn loét dạ dày
Đặc điểm loét thường rất ít triệu chứng, khó liền sẹo, dễ tái phát nên có nhiều biến
chứng như thủng, chảy máu.
Trang 142.2.2 Bệnh dạ dày tăng áp cửa: Niêm mạc dạ dày đỏ rực, nhưng thực sự
không phải viêm Dần dần, niêm mạc có hình khảm và có thể kèm theo trướng tĩnh
mạch dạ dày Tổn thương này hay xảy ra ở bệnh nhân được điều trị thắt tĩnh mạch
trướng thực quản
2.3 Chảy máu Da, niêm mạc, nội tạng, chảy máu từ tinh mạch trướng thực
quản, từ tri trong tăng áp cửa.
2.3.1 Chảy máu từ tĩnh mạch trướng thực quản.
2.3.2 Chảy máu do giảm yếu tố đông máu: Chảy máu năo, chảy máu dưới
da
2.4 Hồn mê gan: Là tiến trình của giai đoạn cuối xơ gan Thường có các yếu
tố làm dễ như nhiễm trùng, xuất huyết, rối loạn nước diện giải, sau phẫu thuật nổi
tắt tĩnh mạch chủ còn gọi là bệnh não gan
2.5 Hội chủng gan thận : Là biến chứng nặng, tử vong cao Đây là suy thận
cấp rất nặng, phát khởi trên 1 gan suy, báng quá nặng, dùng lợi tiều bừa bãi hoặc
thuốc độc cho thận Lâm sàng biểu hiện tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu, có dấu
hiệu suy thận, có protein niệu, hồng cầu niệu, natri máu giảm < 130 mEq/L, độ
thẩm thấu nước tiểu cao hơn huyết tương
2.6 Ưng thư gan: Thường gặp sau xơ gan ngoại trừ xơ gan do tim và xơ gan
do ứ
mật
2.7 Rối loạn đường máu: Có rối loạn dung nạp glucose nhưng ít khi gây nên
bệnh cảnh đái tháo đường thật sự, hoặc đường máu giảm trong suy gan nặng
2.8 Rối loạn yếu tố đông máu
VIII ĐIÈU TRỊ[2]
1 Điều trị nguyên nhân
1.1 Điều trị triệu chứng
1.1.1 Chế độ ăn uống nghi ngơi
Chế độ hạn chế muối rất quan trọng Ăn nhạt 0, 5g muối/ng, ít mỡ < 50g/ng,
protide khoảng < 2g/kg/ng Năng lượng khoảng 1500 - 2000 calo/ng, nước uống <
11/ng dựa vào bilan nước.(có thể lOOg thịt/ng hoặc thay bằng 2 quả trứng, không
quá 0, 251 sữa/ng, bánh mì không muối với bơ và mayonaise, trái cây, salad, nước