Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHHÀ TH Ị BÍC H LIÊ N THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CHỦ Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NGOẠI BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HÀ TH Ị BÍC H LIÊ N

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC

NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT SỎI

ỐNG MẬT CHỦ

Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NGOẠI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHIỆP ĐEÈU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

Giảng viên hướng dẫn: Th.s Bùi Thị Tuyết Anh

TRUÔNG ĐẠI H 0 C i iỄ u BUƠNG"

nam 8 ỊNH

THự.VIÈN

S è':C & -5o^

NAM ĐỊNH - 2015

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nếu có gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Học viên

Ì À Ĩ r

Hà Thị Bích Liên

Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐÈ 1

TÔNG QUAN 3

1 Định nghĩa sỏi ống mật chủ: 3

2 Cơ chế giải phẫu 3

3 Nguyên nhân: 4

4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ 4

5 Dấu hiệu lâm sàng: 5

5.1 Triệu chứng cơ năng: 5

5.2 Triệu chứng thực thể: 5

5.3 Triệu chứng toàn thân: 5

5.4 Triệu chứng cận lâm sàng: 6

6 Biến chứng: 6

7 Phương pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ 7

8 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ: 8

8.1 Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật: 8

8.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 9

8.3 Đánh giá: 13

2.Tổng két nội dung thực tiễn : 14

THỰC TRẠNG VẮN ĐỀ CHĂM SÓC SAU PHẢU THUẬT SỎI ỐNG MẬT CH Ủ 46

1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: 46

2 Chăm sóc dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổng bụng, ống dẫn lưu Kehr, sonde dạ dày, sonde niệu đạo bàng quang 46

2.1 Chăm sóc ốngdẫn lưu Kehr 46

2.2 Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu dưới gan: 47

2.3 Chăm sóc sonde dạ dày, sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang: 47

4 Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh 48

5 Chăm sóc vận động: 48

ó.Chăm sóc vệ sinh 48

7.Sự hài lòng của người bệnh 49

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 51

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

Hình 1 : Giải phẫu gan 1

Hình 2: sỏi m ật 3

Hình 3: Sỏi mật qua siêu âm 6

Hình 4: Hình ảnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ 7

Hình 5: Ống dẫn lưu Kehr 8

Hình 6: Hình ảnh đặt kehr trong phim chụp 8

Hình 7: Điều dưỡng thực hiện chăm sóc ống dẫn lưu và chăm sóc vết mổ cho người bệnh tại khoa Ngoại TH BV ĐK tỉnh Phú Thọ 22

Hình 8: Hệ thống ống dẫn lưu Kehr, ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu ổ bụng được nối với hệ thống túi kín một chiều 35

Hình 9: Hình ảnh người bệnh chuẩn bị ra viện 45

ĐẶT VÁN ĐÈ

(Nguồn ww.soimat.net)Sỏi mật là một bệnh bệnh lý về đường tiêu hóa thường hay gặp nhất với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 - 61,5% trên toàn thế giới, sổ người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu ở nữ giới, đặc biệt là phụ nữ tiền mãn kinh

Ở châu Âu - Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn là do sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, thường xảy ra ưên những người phụ nữ béo ít vận động

Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ở châu Á chủ yếu là sỏi ở ống mật chủ và sỏi ờ trong gan Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam và nữ tương đương; gặp ờ mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên

Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại ờ Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7)

Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng sẽ không có triệu chứng, tuy nhiên khi bị tắc và gây nhiễm trùng thường rất nặng nề nếu không được điều trị kịp thời dễ có những biến chứng có thể gây tử vong

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu là phẫu thuật như lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mờ ống mật chủ lấy sỏi

Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi - đặt dẫn lưu Kehr là phẫu thuật kinh điển đã áp dụng hơn một thế kỳ qua với những kết quà khả quan nhằm mục đích lấy

hết sỏi đường mật, tạo lưu thông tốt cho mật ruột Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay, cùng với sự phát triển như vũ bão của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật ít xâm hại dã được áp dụng nhiều trên thế giới cũng như ở Việt Nam Phưcrng pháp này có ưu điểm là lấy được sỏi cho mọi đối tượng, an toàn và không cần trang thiết bị hiện đại Tuy nhiên phương pháp này vẫn còn có các nhược điểm là hậu phẫu nặng nề và đường mổ dài, có nguy cơ dính ruột cao Kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào công tác kỹ thuật, chỉ định cũng như chăm sóc người bệnh Đặc biệt là công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật Trong những ngày đầu nếu không chăm sóc tốt

sẽ xảy ra các biến chứng chiếm tỷ lệ 8-16% như: chảy máu đường mật, tác mật, viêm tụy , người bệnh khi ra viện thường phải mang theo Kehr dẫn lưu mật nếu người bệnh không được chăm sóc tốt có để lại di chứng khó hồi phục, ảnh hường đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị người điều dưỡng cần phải có kiến thức để chăm sóc người bệnh cũng như thực hành về quy trình chăm sóc cũng như theo dõi neười bệnh

v ề triệu chứng của bệnh cũng như phương pháp diều trị đã được rất nhiều

chuyên đề đề cập đến Tuy nhiên công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ thì chưa có chuyên đề nào đề cập đến Chính vì vậy tôi tiến hành làm

chuyên đề: “ Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ”.

2.Co' chế giải phẫu

Đường mật được cấu tạo bời các tiểu quản mật Các tiểu quản này sẽ hội lưu với

nhau ao thành ổng mật Các ống mật sẽ đỗ về ống gan trái hoặc ổng gan phải Hai ống gan này cuối cùng sẽ hợp nhất thành ống gan chung Ống cổ túi mật nối túi mật vào ống gan chung và hình thành ống mật chủ

Mật có thể đổ trực tiếp từ gan vào tá tràng thông qua ống mật chủ hoặc tạm thời được lưu trữ trong túi mật thông qua con đường ống cổ túi mật Ống mật chủ và ống tụy đổ vào tá tràng ở bóng Vater.

- Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn to và ứ mật Thành niêm mạc chui lên đường mật gây viêm nhiễm và phù nề Tế bào thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật, các muối canxi cùng các tổ chức hoại từ và mật kết tủa tạo thành sỏi hay bùn mật Yếu tố ảnh hường đến việc tạo sỏi ống mật chủ

4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi ống mật chủ.

Ngoài hai chất chính cholesterol gây sỏi cholesterol và sắc tố bilirubin gây sỏi đường mật có một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tạo sỏi mật nhất là sỏi mật choleterol như:

- Mập phì: là nguy cơ đáng ngại cho sỏi mật nhất là phụ nữ Người ta giả định rằng mập phì có khuynh hướng làm giảm số lượng muối mật bài tiết, do đó cũng làm tăng hàm lượng cholesterol Mập phì cũng làm giảm sự tổng xuất túi mật

- Estrogen: lượng estrogen thặng dư do thai nghén, do uống thuốc kích thích tố, hay

do uống thuốc ngừa thai cũng được giả định làm tăng lượng cholesterol trong máu

và làm giảm chuyển động của túi mật Cả hai điều kiện này đều dễ gây nên sỏi mật

- Chủng tộc: người Mỹ thổ dân trong cơ thể chứa di thể có khuynh hướng làm tiết nhiều cholesterol trong mật.Tỷ lệ người bị sỏi mật cao nhất là những người này

- Phái tính: đàn bà thường bị sỏi mật nhiều hơn số đàn bà độ tuổi từ 20 đến 60 có nhiều triển vọng bị sỏi mật nhiều hơn đàn ông

- Tuổi tác: những người trên 60 tuổi dễ bị sỏi mật hơn

- Bệnh tiểu đường: những người thường có lượng fatly acids triglyce - rides cao Những chất này có thể làm tăng nguy cơ bị sỏi mật

- Xuống cân quá nhanh: khi cơ thể cố gắng biến dưỡng chất béo trong thời gian xuống cân quá nhanh, nó có thể gây bệnh gan mãn tính, bệnh đường ruột, sỏi đường

m ậ t

5 Dấu hiệu lâm sàng:

Sự có mặt của sỏi trong lòng ống mật chủ thường không có biểu hiện lâm sàng để tạo nên bệnh cảnh trầm trọng ngay, nhưng sớm muộn cũng gây ứ đọng nước dịch mật và nhiễm trùng đường mật

5.1 Triệu chúng cơ năng:

- Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau đau và sốt Lúc đầu vàng nhẹ ở củng mạc mất rồi dần dần vàng đậm ở da, vàng da kèm theo ngứa ờ da, nước tiểu thẫm màu

Đối với tắc mật do sỏi thì đau - sốt - vàng da diễn ra đúng theo thứ tự thời gian và mất đi theo thứ tự thời gian

5.2 Triệu chứng thực thể:

- Ấn đau vùng hạ sườn phải, co cứng nừa bụng phải hay cả vùng thượng vị

- Gan to ứ mật, ấn đau tức vùng gan

- Túi mật căng to, đôi khi sờ thấy đáy túi mật tròn nhẵn như quả trứng gà, mềm, ấn rất đau, di động theo nhịp thờ, đôi khi đáy túi mật ngang rốn Cơn đau giảm khi mật

đã lưu thông túi mật nhỏ lại

- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức đau

5.3 Triệu chửng toàn thân:

- Trong trường hợp nhẹ: biểu hiện toàn thân không có gì thay đổi

- Khi sỏi mật đã gây biến chứng có biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, người mệt mỏi, chán ăn, da vàng sạm, đái ít, vết ngứa trên da

- Trong trường hợp nặng: hôn mê gan, hôn mê do ure huyết cao

5.4 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: Bilirrubin tăng, Phosphataza kiềm tăng, thời gian Quick tăng,

Urê tăng, Transminaza (SGOT) tăng, Prothrombin giảm làm cho thời gian đôngmáu kéo dài

- Xét nghiệm nước tiểu : có nhiều sắc tố mật và muối mật

- X quang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị thấy bóng gan, bóng túi mật to

+ Chụp đường mật qua da, chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi, vị trí sỏi

Siêu âm, chụp City Scanner: xác định số lượng, vị trí sỏi, hình sỏi

(Nguồn ww.soimat.net)

6 Biến chứng:

- Thẩm mật phúc mạc: do thành ống mật chủ giãn, túi mật căng to làm thành túi mỏng, nước mật đem theo cả vi khuẩn thấm vào ổ bụng

- Viêm phúc mạc mật: vi khuẩn ở nước dịch mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

- Viêm đường mật có mủ và áp xe gan đường mật: tắc mật gây ứ đọng mật và nhiễm khuẩn, trên mặt gan có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác, mủ thối, vi khuẩn thường gặp là Ecoli, trực khuẩn mủ xanh

- Viêm mủ túi mật hoại tử: thủng túi mật các tạng xung quanh hoặc mạc nối dính chặt tạo thành đám cứng ờ hạ sườn phải, hoặc bục ra gây viêm phúc mạc

- Chảy máu đường mật: do áp xe hoại tử nhu mô gan làm cho các nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch ưong gan thông thương với đường mật

7 Phưong pháp phẫu thuật sỏi ống mật chủ

Trong thời đại khoa học kỹ thuật tiên tiến hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ với mục đích chính là: lấy sỏi và tạo sự lưu thông đường mật xuống ruột và dẫn lưu, chống ứ đọng

Hình 4: Hình ảnh phẫu thuật sỏi ống mật chủ

(Nguồn vvw.soimai.net)

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật để lấy sỏi như:

+ Mờ ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr

+ Lấy sỏi qua đường tự nhiên

+ Nối mật ruột

Hiện nay phương pháp mổ lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr Đây là phương pháp mổ kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều trị bệnh sỏi đường mật Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mờ ống mật chủ lấy sỏi Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sổng rất nhiều người Phẫu thuật này có những ưu điểm:

+ Lấy triệt để đối với mọi đối tượng

+ An toàn

+ Không cần các trang thiết bị đắt tiền

Nhưng cũng có những nhược điểm:

+ Hậu phẫu nặng nề

+ Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao

Hình 5: Óng dẫn Um Kehr

Hình 6: Hình ảnh đặt kehr trong phim chụp

Nguồn ww.soimat.nct)

8 Chăm sóc ngưòi bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ:

8.1 Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật:

- Toàn thân:

+ Người bệnh có sốc không?

+ Có biểu hiện hôn mê gan không? Người bệnh tỉnh chưa?

+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?

- Cơ năng:

+ Nhận định tư thế người bệnh sau phẫu thuật?

+ Dấu hiệu sinh tồn

+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?

+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức năng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?

+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?

+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?

+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

8.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng.

- Người bệnh không nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.

Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật

^ > T ư thế nằm của người bệnh:

+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa

+ Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫnlưu

- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nguy co- chảy máu sau phẫu thuật.

Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật.

Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn.

Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần

và thời gian theo dõi có thể 12 giờ hay 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần

+ Chăm sóc về hô hấp: luôn luôn giữ thông đường thở bằng cách đặt Canuyn-Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm dãi (nếu có), cho người bệnh nằm nghiêng đầu về một bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp Theo dõi người bệnh thở đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở Nếu số lần thở > 30 lần/phút hoặc < 15 lần/phút thì phải báo lại với thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ (bình thướng sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế đó trong vòng 30 giây) Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thở yếu hoặc ngừng thờ, lúc đó phải tiến hành cấp cứu ngay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người bệnh không dám hít thở sâu, theo dõi phù nề thanh quản do đặt ống nội khí quản khó khăn gây nên, biểu hiện người bệnh sẽ thở rít Người điều dưỡng cần báo cáo với thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề

+ Chăm sóc về tuần hoàn: Theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/ 1 phút Đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình

theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc.

+ Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5

°c đến l°c Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao do nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu- truyền dịch, sốc do nhiễm trùng nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh

- Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không có các di chứng sau phẫu thuật.

Chăm sóc vận động.

Người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ thường mệt mỏi nên lười vận động vì vậy người bệnh cần được vận động sớm để tránh dính ruột sau phẫu thuật Ngay khi người bệnh tỉnh người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận động tĩnh trên giường bênh Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi

- Nguy cơ tắc Kehr do gập/tụt ống dẫn lưu.

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống dẫn

lưu, ống sonde

^ Chăm sóc ống dẫn lưu ống mật chủ (ống Kehr), các ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày

Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr:

Đặt ống dẫn lưu Kehr nhằm mục đích: dẫn lưu tiếp dịch mật nhiễm khuẩn, bảo đảm vết khâu ở ống mật chủ, tránh biến chứng để mật chảy vào ổ bụng, chụp kiểm tra đường mật xem có còn sỏi sót hay không?

Cách theo dõi ống Kehr:

+ Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật

+ Theo dõi nước mật: thường 03 ngày đầu người bệnh chưa có nhu động ruột lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/ngày Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở

những ngày sau nước mật có màu vàng trong Đối với trường hợp có nhiều bùn mật cần bơm rửa Kehr để tránh tắc.

+ Bơm rửa đường mật: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ

Rút ống dẫn lưu Kehr:

+ Kehr để từ 12 - 15 ngày sau phẫu thuật

+ Chỉ được rút khi có chỉ định của bác sỹ

+ Rút Kehr khi đường mật thông

Phương pháp kiểm tra đưcmg mật thông:

+ Trước khi rút cần chụp đường mật qua Kehr bằng chất càn quang xem đường mật thông không?

+ Kẹp Kehr thử 24 - 48 giờ: nếu người bệnh không đau, không sốt vùng hạ sườn phải là tốt

Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo- bàng quang:Các ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuần có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra số lượng dịch ít dần và không hôi, nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường, ra máu cần báo cáo ngay với thầy thuốc Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày

+ Ống dẫn lưu dưới gan: mục đích là để dẫn lưu dịch dưới gan.thường được rút sớm sau 2 - 3 ngày nếu ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch

+ Dần lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr

+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước và điện giải cho đủ Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện

+ Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông đúng cách , vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống dẫn lưu nước tiểu phải được giữ khô ráo nhất là nơi màng lọc, kín, thông một chiều

và thấp hơn bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, ta nên khóa ống lại và xả ra 3 giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang Theo dõi tính chất,

số lượng, màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian người bệnh được đặt thông tiểu Rút ống thông tiểu sớm khi không còn ý nghĩa trong việc điều trị.

- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc.

Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật không nhiễm trùng vết mổ.

^ Chăm sóc vết mổ.

vết mổ thường xảy ra biến chứng chảy máu ở những ngày đầu tiên, nhiễm

khuẩn ở những ngày sau Thay băng vết mổ hàng ngày Đối với phẫu thuật mồ lấy sỏi ống mật chủ có tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao Thường vét mổ nhiễm khuẩn vào ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi chẩn đoán là nhiễm khuẩn vểt mổ thì cần cát chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay

cắt toàn bộ vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ vết mổ ướt thay băng, phù nề cắt chỉ thưa, vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu

được báo bác sĩ xử lý

- Ngưòi bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém.

Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt.

Chăm sóc dinh dưõng:

Đối với hường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng bằng truyền dịch, đạm hoặc truyền máu để tránh suy kiệt Khi người bệnh đã trung tiện được cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ nếu người bệnh có kèm theo cắt túi mật

- Ngưòi bệnh vệ sỉnh không tốt do không tự vệ sinh được.

Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt.

Chăm sóc vệ sinh:

+ Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể hàng ngày, thay ga trải giường

- Ngưòi bệnh thiếu kiến thức về bệnh

Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân.

^ ^ G iáo dục sức khỏe cho người bệnh.

Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:

.+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ

+ Vệ sinh môi trường

+ Không ăn gỏi cá

+ Giáo dục cho người bệnh khi có các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát.

Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân gây ra như:

+ Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ

+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật

8.3 Đánh giá:

- Người bệnh nằm đúng tư thế sau phẫu thuật’

- Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật tốt

- Người bệnh được đảm bảo dinh dưỡng tốt

- Người bệnh không xảy ra biến chứng sau phẫu thuật

- Người bệnh không nhiễm trùng vét mổ

- Ống dẫn lưu Kehr đường mật không bị tụt, nước dịch mật lưu thông tốt, lượng nước dịch mật ở giới hạn bình thường

- Các ống dẫn lưu không tắc, rút đúng thời gian

- Người bệnh ăn ngủ tốt, tinh thần có chiều hướng tích cực

Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ hiện nay cũng đã điều trị rất nhiều người bệnh bị sỏi ống mật chủ Tôi cũng đưa ra 01 -02 người bệnh được chăm sóc tại khoa Ngoại Tổng hợp.

Tóm tắt bệnh án:

Họ và tên người bệnh: Hà Văn Cuông Tuổi: 74 Giói: Nam

Địa chỉ: Văn Miếu Thanh Sorn Phú Thọ

Nghề nghiệp: nông dân

Ngày vào viện: 21/3/ 2015

Lý do vào viện: đau bụng

Chẩn đoán y khoa: sỏi ống mật chủ

Bệnh sử: trước đây 5 ngày, người bệnh xuất hiện đau bụng vùng thượng vị, lan ra mạn sườn phải, người bệnh đã được người nhà đưa vào Bệnh viện Thanh Son điều trị 02 ngày không đỡ chuyển đến Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ

Lúc vào viện: Người bệnh tỉnh , da xạm, củng mạc mắt vàng nhẹ Hạch ngoại biên không to

Thể trạng suy kiệt Bụng mềm chướng nhẹ

Đau nhiều vùng hạ sườn phải Điểm túi mật ấn đau

Dấu hiệu sinh tồn:

+ HA: 100/60mmHg

+ Mạch: 90 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37°

+ Ống mật chủ: Giãn l,3cm, trong có sỏi 1.5x0,7cm.

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng độ dày lớp cắt 7,5 mm không tiêm thuốc càn quang: Hình ảnh sỏi ờ ống mật chủ đoạn thấp Tiền sử: người bệnh bị sỏi mật cách đây 3 năm

Người bệnh đã được điều trị nội khoa tại khoa Ngoại tổng hợp Tinh trạng trước phẫu thuật ổn dịnh

Người bệnh được phẫu thuật lúc 9h ngày 25/3/2015

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH

Họ và tên người bệnh: Hà Văn Cuông Tuổi: 74 Giới: Nam

Địa chỉ: Văn Miếu - Thanh Sơn - Phú Thọ

Nghề nghiệp: Nông dân

Ngày vào viện: 21/3/ 2015

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 4 lấy sỏi đặt ống dẫn lưu Kehr do sỏi ống mật chủ

Hiên tai lúc 14h ngày 25 tháng 3 năm 2015

*Toàn trạng:

- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt

mỏi

- Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ

- Người bệnh không phù, không có

xuất huyết dưới da

- Thể trạng suy kiệt: Cao lm65, cân

1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

-Quan sát da, niêm mạc của người bệnh

- Quan sát hô hấp của người bệnh

-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần

-Theo dõi dịch tiết của các ống dẫn lưu có máu không

2.Người bệnh đau nhiều tại

2 Chăm sóc vết mổ cho người bệnh

Người bệnh còn 1

thương cơ thần kinh.

nằm đúng tư thế phẫu thuật

- Theo dõi dịch thấm qua băng vét mổ, số lượng, màu sắc

- Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh

3 Nguy cơ tắc kehr do còn sót sỏi, nhiễm trùng đường mật

3.Chăm sóc các ống dẫn lưu Kehr đường mật, ống dẫn lưu dưới gan, sonde dạ dày,sonde niệu đạo bàng quang

- Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất dịch của các ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu dưới gan, sonde dạ dày, sonđe niệu đạo bàng quang

4 Người bệnh vận động kém

do mệt mỏi, đau sau phẫu thuật

4 Chăm sóc vận động cho người bệnh

- Hướng dẫn người bệnh nằm dúng tư thế phẫu thuật

- Hướng dẫn người bệnh vận động tĩnh tại giường bệnh

-Người bệnh đau nhiều tại vết mổ,

đau tăng khi thay đổi tư thế

-Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ

-Người bệnh không nôn

-Người bệnh chưa ăn được, đang

được nuôi dưỡng bằng đường tĩnh

mạch

-Người bệnh chưa trung tiện, chưa

có nhu động ruột

• Thực thể:

-Người bệnh nằm tư thế nghiêng về

một bên phía đặt các ống dẫn lưu

sườn phải có một vết mổ dài 2cm,

khâu 01 mũi chỉ vết mổ khô, không

rỉ nước, không có dịch thấm băng

-Ống dẫn lưu Kehr tại vết mổ có

khoảng lOOmlMh dịch màu xanh

đục được kết nối vói 01 túi vô khuẩn

Ị và để thấp hơn vị trí ống mật

Ị-Ống dẫn lưu dưới gan có khoảng

J50 ml/4h dịch màu đỏ được két nối

[ị/ới 01 vỏ chai dịch vô khuẩn và để

14h 30.

-Da vàng sậm, ấm

-Sonde dạ dày có ít dịch màu trong số lượng khoảng 50 ml/5h

- Ống dẫn lưu Kehr ra dịch màu xanh đen khoảng 10pml/5h

- Ống dẫn lưu dưới gan có ít dịch màu hồng loãng số lượng khoảng 50ml/5h

- vết mổ có ít dịch mầu nâu thấm qua băng

- Sonde dẫn lưu bàng quang nước tiểu màu vàng trong số lượng 600ml/5h

-Người bệnh chưa trung tiện

15h.

-Thực hiện y lệnh thuốc

+ Cefadin lg X 01 lọ Nước cất 5mỉ X 02 ống

Ngườibệnhthực hiện theo hướng dẫn

tượng trào ngược dạ dày.

-Sonde niệu đạo bàng quang nước

tiểu chảy ra khoảng 600ml/24h màu

vàng nhạt

-Da hồng ấm, véo da mất nhanh,

không có dấu hiệu mất nước

-Người bệnh chưa có nhu động ruột

5 Chăm sóc dinh dưỡng:

- Nuôi dưỡng người bệnh bằng đường tĩnh mach

ó.Người bệnh vệ sinh không tốt

do không tự vệ sinh được

6 Chăm sóc vệ sinh:

- Hướng dẫn người nhà

vệ sinh cá nhân, thân thể cho người bệnh, thay ga trải giường

- Vệ sinh bộ phận sinh dục

+ Ciprotroxacin0,4g X 01 lọ Truyền tĩnh mạch XXX giọư phút

+ Transamin 25mg X 04 ống Tiêm tĩnh mạch

+Alpha chymoưipsin 500ƯI X

01 ongTiêm bắp thịt

co H

*3

i 'o

°' X z o

ỉ C > >

ị < o ?>

; 1-4 íz o: *w>X g :

: £ oc :

i '

CD

Ngườibệnhđượcnuôidưỡngbằngđườngtĩnhmach

Nhận định Chẩn đoán c s Can thiệp điều dưõng Thục hiện KHCS Đánh giá

-Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng độ dày

lớp cắt 7,5 mm không tiêm thuốc

cản quang: Hình ảnh sỏi ở ống mật

chủ đoạn thấp

Tiên lượng ngày hôm sau:

- Người bệnh tỉnh, không có biến chứng sau phẫu thuật

- Bụng không chướng, nước dịch mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 300-500ml/24h nằm trong giói hạn bình thường, lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu dưới gan ít dần

- Người bệnh giảm đau vết mổ, vét mổ không không có dịch thấm băng

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 2 lấy sỏi đặt dẫn lun Kehr do sỏi ống mật chủ Nhận định:

Người bệnh tỉnh, còn mệt mỏi,

- Da sạm, củng mạc mắt vàng nhẹ

- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ

- vết mổ khô, không rỉ nước, không có dịch thấm băng.

- Ống dẫn lưu Kehr tại vét mổ có khoảng 400ml /24h dịch màu xanh đục được két nối với 01 túi vô khuẩn và để thấp hơn vị trí ống mật

- Ống dẫn lưu dưới gan có khoảng 100 ml /24h dịch màu dỏ được kết nối với 01 vỏ chai dịch vô khuẩn và dể thấp hơn ổ bụng

- Sonde dạ dày chảy ra ít dịch số lượng khoảng 50ml/24h, không có hiện tượng trào ngược dạ dày

- Sonde bàng quang nước tiểu chảy ra khoảng 1000ml/24h màu vàng nhạt Có chỉ định rút sonde dẫn lưu niệu dạo bàng quang

- Người bệnh chưa trung tiện

Mục tiêu :

Người bệnh đỡ mệt, ngủ được

- Giảm đau vết mổ, vét mổ khô, không có dịch thấm băng

- Ống dẫn lưu dưới gan dịch chảy ra ít dần, không bị tắc hay gập ống.

- Người bệnh được rút sonde niệu đạo bàng quang đúng quy trình

- Người bệnh trung tiện được

Can thiêp điều dưỡng:

8h00.

-Hướng dẫn người bệnh nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch theo y lệnh

-Động viên và giải thích cho người bệnh yên tâm điều trị

-Hướng dẫn người bệnh nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu

-Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy nhẹ nhàng tại giường bệnh

- Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng

- Sonde dạ dày có ít dịch màu trong số lượng khoảng 10 ml/ 2h

- Ống dẫn lưu Kehr ra dịch màu xanh đen khoảng 200ml/02h

- Ống dẫn lưu dưới gan có ít dịch màu hồng loãng số lượng khoảng 10ml/02h

- Rút sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang theo y lệnh

- Người bệnh chưa trung tiện

- Sonde dạ dày có ít dịch màu trong số lượng khoảng 25 ml/9h.

- Ống dẫn lưu Kehr ra dịch màu xanh đen khoảng 150ml/9h

- Ống dẫn lưu dưới gan có ít dịch màu hòng loãng số lượng khoảng 20ml/9h

- Người bệnh chưa trung tiện

- Bụng không chướng, dịch mật lưu thông tốt, dịch mật trong, số lượng dich mật Kehr khoảng 400ml/24h,

- Lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu dưới gan màu hồng khoảng 100ml/24h

Ngưòi bệnh rút được sonde dạ dày.

Hình 7: Điều dưỡng thực hiện chăm sóc ống dẫn lưu và chăm sóc v ả mổ cho người bệnh tại khoa Ngoại TH BV ĐK tính Phú Thọ

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 3 lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr do sỏi éng mật chủ Nhận định:

Người bệnh tình, còn mệt mỏi,

- Da đỡ sạm, củng mạc mắt đỡ vàng.

- Người bệnh ăn kém.

- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ.

- vết mổ khô, không ri nước, không có dịch thấm băng.

• Ổng dẫn lưu Kehr tại vết mổ có khoảng 300ml/24h dịch màu xanh dục dược kết nổi với 01 túi vô khuẩn và để thấp hơn vị trí ống mật.

- Ống dẫn lưu dưới gan có khoảng 15 ml/24h dịch màu đỏ được kết nối với 01 vỏ chai dịch vô khuẩn và dể thấp hơn ổ bụng.

- Sonde dạ dày chảy ra ít dịch, người bệnh cố chỉ định rút sonde dạ dày.

- Người bệnh ăn uống ngon miệng.

- Giảm đau vết mổ, vết mổ khô, không có dịch thấm băng

- Ống dẫn lưu Kehr: dịch mật trong, số lượng khoảng 200ml/24h, không gập tắc ống dẫn lưu

- Các ống dẫn lưu được chăm sóc đúng quy trình

Can thiệp điều dưỡng:

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

- Chăm sóc vết mổ

- Chăm sóc ống dẫn lưu Kehr

- Chăm sóc ống dẫn lưu dưới gan:

- Chăm sóc sonde dạ dày: Rút sonde dạ dày theo chỉ định của Bác sỹ

- Chăm sóc vận động: Hướng dẫn người bệnh ngồi dậy đi lại nhẹ nhàng quanh

Tiên lượng ngày hôm sau:

-Người bệnh tỉnh, da và củng mạc mắt đỡ vàng

- Bụng không chướng, mật lưu thông tốt, số lượng dịch mật Kehr khoảng 250ml/24h, không gập tắc ống dẫn lưu

- Lượng dịch tiết qua ống dẫn lưu dưới gan khoảng 100ml/24h

- Người bệnh giảm đau vết mổ, vét mổ khô không có dịch thấm băng, không phù nề tấy đỏ

Chăm sóc người bệnh hậu phẫu ngày thứ 4 lấy sỏi đặt dẫn lun Kehr do sỏi ống mật chủ Nhận định:

- Người bệnh tỉnh, còn mệt mỏi,

- Da còn sạm nhẹ, củng mạc mắt vàng nhẹ

- Người bệnh còn đau tại vết mổ

-vết mổ khô, không rỉ nước, không có dịch thấm băng

- Ống dẫn lưu Kehr có khoảng 220ml/24h dịch màu vàng được kết nổi với 01 túi vô khuẩn và dể thấp hon vị ưí ống mật

- Ống dẫn lưu dưới gan không có dịch