Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín thân xương đùi

B Ộ Y T ẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KỂT HỢP XƯONG DO GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI BÁO CÁO

B Ộ Y T Ế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

THỰC TRẠNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT KỂT HỢP XƯONG

DO GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI

Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

Giảng viên hướng dẫn: ThS Trần Hữu Hiếu

NAM Đ ỊN H -2 0 1 5

H

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành khóa luận, tôi đã nhận được

sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm om: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các thầy cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôỉ xin bày tỏ lòng biết om chân thành tới Ths Trần Hữu Hiếu, thày dã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm om tới gia đình và bạn bè của tôi - nhữns người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Nam Định, ngày 20 thảng 05 năm 2015

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thùy

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày 20 thảng 05 năm 2015

Người làm báo cáo

Nguyễn Thị Thùy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

ĐẶT VẤN Đ Ề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIẾM GIẢI PHẪU VÙNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG VÀ CHĂM SÓC 3

1.1.1 Xương đùi 3

1.1.2 Mạch máu nuôi xương đùi 4

1.1.3 Đặc điểm phần mềm 4

1.2 TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 5

1.2.1 Tổn thương tại xương 5

1.2.2 Tổn thương phần mềm 5

1.3 PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 6

1.3.1 Phân loại theo Winquist và Hansen 6

1.3.2 Phân loại của AO 6

1.4 TRIỆU CHỦNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG 7

1.5 BIẾN CHỨNG TRONG GÃY THÂN XƯƠNG Đ Ù I 8

1.5.1 Biến chứng toàn thân 8

1.5.1.1 Sớm 8

1.5.1.2 Muộn 8

1.5.2 Biến chứng tại chỗ 8

1.5.2.1 Sớm 8

1.5.2.2 Muộn .8

1.6 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN XƯƠNG 9

1.6.1 Yếu tố toàn thân 9

1.6.2 Yếu tố tại chỗ 9

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI .9

1.7.1 Điều trị bảo tồn 9

1.7.2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật 10

1.8 CHĂM SÓC 10

1 8.1 Nhận định tình trạng người bệnh 10

1.8.1.1 Toàn thân 10

1.8.1.2 Tình trạng tại chỗ 10

1.8.2 Cận lâm sàng 10

1.8.3 Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh té , tâm lý người bệnh 10

1.8.4 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng 11

1.8.4.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn 12 1.8.4.2 Nguy cơ chảy máu do tổn thương mạch máu 12

1.8.4.3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê 12

1.8.4.5 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ 13

1.8.4.6 Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống 14

1.8.4.7 Nguy cơ viêm xương do can thiệp phẫu thuật 14

1.8.4.8 Sưng nề chi gãy do ứ ừệ tuần hoàn 14

1.8.4.9 Người bệnh hạn chế vận động do đau do tổn thương mạch máu thần kinh 15

1.8.4.10 Người bệnh dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi 15

1.8.4.11 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh 16

1.8.4.12 Đánh giá 16

CHƯƠNG 2: TỔNG KẾT NỘI DUNG THựC TIỄN 17

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG CHĂM SÓC 34

1 Chăm sóc về tư th ế 34

2 Chăm sóc về dấu hiêu sinh tồn 34

3 Tinh trạng đau sau m ổ 34

4 v ề theo dõi tuần hoàn chi mổ 35

5 Chăm sóc ống dẫn lưu tại ổ gãy 35

6 Chăm sóc sonde niệu đạo - bàng quang 35

7 về chăm sóc vết mổ 35

8 Thời gian cắt chỉ 36

9 v ề dinh dưỡng cho người bệnh hậu phẫu 36

10 Thời gian ngủ và tinh thần người bệnh 36

11 v ề chế độ luyện tập sau m ổ 36

KẾT LUẬN 39TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIÉT TẤT

TT Phần viết tát Phần viết đầy đủ

1 AO Arbeitsgeminschaft for Osteosynthesefragen

Hình 1.1 Xương đùi 4 Hình 1.2 Hình thái gãy xương 6 Hình 1.3 Phân loại theo Winquist và Hansen 7

ĐẶT VẤN ĐÈ

Gãy kín thân xương đùi là loại gãy xương thường gặp và có xu hưởng gia tăng trong những năm gần đây do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện giao thông có tốc đô cao và sự phát triển nhanh của ngành xây dựng cơ bản Gãy thân xương đùi gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chiếm tỷ lê cao nhất ở độ tuổi lao động[8] và chiếm 20 -30% các trường hợp gãy xương trong cấp cứu ngoại khoa, tại bệnh viện cần Thơ (2005) có 321 trường họp, bệnh viện Việt Đức (2005) có 352 trường hợp gãy thân xương đùi, năm 2011 có 705 trường hợp gãy thân xương đùi [tri]

Xương đùi là xương lớn nhất và là một trong những xương chịu lực chính của cơ thể, xung quanh xương được bao bọc và bám bởi các khối cơ dày, chắc và khỏe Vì vậy khi gãy xương đùi dưới tác dụng của lực chấn thương mạnh kết họp với sự co kéo của các cơ nên ổ gãy thường di lệch lớn, khó nắn chỉnh và khó cố định vững chắc, dễ di lệch thứ phát Mặt khác thời gian liền xương đùi thường kéo dài, do đó gãy thân xương đùi nếu không điều trị kịp thời và đúng phương pháp dễ đưa đến những biến chửng gây ảnh hưởng đến việc phục hổi chức năng của chi thể, thâm chí gây tàn phế suốt đời[tr8]

Do đặc điểm về giải phẫu, chức năng cơ sinh học và tổn thương giải phẫu bệnh trong gãy thân xương đùi nển hầu hết các tác giả trong và ngoài nước hiện nay đều có xu hướng phẫu thuật kết xương bên trong bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy Phương pháp kết xương bên trong cho phép sắp xếp các đầu gãy và mảnh gãy về vị trí giải phẫu, cố định ổ gãy vững chắc, tạo điều kiện cho quá trình liền xương và phục hồi chức năng sớm[8]

Bên cạnh điều trị, chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả phục hồi sau phẫu thuật kết xương do gãy kín thân xương đùi Đã có rất nhiều

đề tài, chuyên đề y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và két quả điều trị gãy kín thân xương đùi, nhưng có rất ít đề tài, chuyên đề tìm hiểu về công tác chăm sóc điều dưỡng Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi, phục hồi chức năng tốt hơn cho những người bệnh sau phẫu thuật kết xương do gãy kín thân xương đùi, tôi thực hiện chuyên đề:

“Thực trạng và các giải pháp chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp

xương do gãy kín thân xương đùưĩ vói 2 mục tiêu:

1 Trình bày và phân tích được quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương.

2 Phân tích những điếm còn tồn tại từ đó đề xuất những giải pháp cải tiến qui

trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương do gãy kín thân xương đùi.

CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIẺM GIẢI PHẪU VÙNG ĐÙI LIÊN QUAN ĐẾN TÓN THƯƠNG

VÀ CHĂM SÓC.

1.1.1 Xương đùi

- Xương đùi là một xương dài, lớn nhất cơ thể , hơi cong ra sau và xoắn quanh trục Đầu trên xương đùi: gồm có chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé c ổ xương đùi hợp với thân xương một góc nghiêng 130° c ổ và thân không cùng nằm trên một mặt phẳng, chiếu theo trục cùa hai lồi cầu lên trục của xương đùi thấy cổ chếch ra trước một góc 30° [8] Mấu chuyển lớn

ờ mặt ngoài, có thể sờ thấy được dưới da, mặt trong có hố mấu chuyển Mấu chuyển

bé là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ xương đùi, có cơ thắt lưng chậu bám

- Đầu dưới xương đùi: hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau gồm hai lồi cầu ưong và ngoài, được ngăn cách bởi hố liên lồi cầu Hai lồi cầu tiếp khớp với hai diện khớp ở mâm chày Ở mặt trước có diện ròng rọc tiếp khớp với xương bánhchè[8]

LÒI cảo n^ũl D lịn bánh A

Hình 1.1 Xương đù!

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền ị1997) [10]

A Nhìn từ mặt trước, mặt sau; B Nhìn nghiêng

- Thân xương đùi hình lăng trụ tam giác được tính từ dưới mấu chuyển nhỏ đến vùng trên lồi cầu, có 3 mặt, 3 bờ:

+ Mặt trước nhẵn, hơi cong lồi nhẹ, phía trên có cơ tứ đầu đùi che phủ, phía dưới có cơ đùi bám

+ Mặt trong và mặt ngoài lồi tròn, phía trên rộng hơn phía dưới, có cơ đùi,

cơ rộng trong, cơ rộng ngoài bao phủ

+ Bờ ngoài và bờ trong tròn không rõ ràng

+ Bờ sau là đường ráp, có nhiều cơ bám(Hình 1.1)

1.1.2 Mạch máu nuôỉ xương đùi

- Động mạch chậu ngoài qua cung đùi đổi tên là động mạch đùi chung cấp máu nuôi chi dưới Động mạch chính nuôi dưỡng vùng đùi là động mạch đùi sâu, động mạch này chia ra các động mạch xiên và phân ra hai nhánh động mạch để nuôi xương đùi

- Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tủy xương nhận máu phần lớn của tủy xương nhận máu phần lớn của tủy xương khi đi qua lỗ xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương

- Mạch máu nuôi xương đùi có đặc điểm không chịu ảnh hưởng bời sức đẩy của tim nhưng chịu ảnh hưởng bởi sự co giãn của cơ bám vào xương Khi cơ không hoạt động, máu đọng lại nhiều trong các xoang tĩnh mạch gây ra loãng xương Vì vậy vận động chi gãy sớm giúp cải thiện tuần hoàn chống loãng xương và kích thích quá trình liền xương[8]

1.1.3 Đặc điểm phần mềm

- Xương đùi là xương dài, to và chịu lực lớn nhất của cơ thể nên tổ chức phần mềm bao bọc quanh thân xương đùi là các khối cơ dày và khỏe, có lực co kéo mạnh nhất cơ thể, các cơ này được cân đùi bao bọc

- Khu đùi trước bé chỉ có cơ tứ đầu đùi

- Khu sau to, có cơ khép lớn, có khép lớn tỏa ra như một vách liên cơ chia khu sau thành hai khu nhỏ Khu sau có dây thần kinh hông to và khu trong có bó mạch thần kinh đùi.

- Do các cơ vùng đùi rất dày , khỏe và co kéo mạnh nên khi gãy xương thường di lệch lớn , khó nắn chỉnh, khó cố định vững chắc và dễ di lệch thứ phát, khỉ nhiễm khuẩn sẽ tạo nên nhiều ngóc ngách, khó phục hồi[8]

1.2 TÒN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI 1.2.1 Tổn thương tại xương

- Vị trí: có thể gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo, hoặc xoắn vặn

- Tính chất gãy: gãy đơn giản (không có mảnh rời), gãy phức tạp (gãy có mành rời, gãy nhiều đoạn)

Hình 1.2 Gãy chéo Gãy xoắn Gãy phức tạp Gãy nhiều đoạn[8]

- Cơ chế di lệch: tùy theo vị trí gãy mà cố sự di lệch khác nhau

+ Khi gãy 1/3 trên xương đùi: đoạn trung tâm bị các cơ chậu hông mấu chuyển xoay ra ngoài, cơ mông kéo dạng, cơ thắt lưng chậu kéo gấp ra trước Đoạn ngoại vi bị các

cơ khu trước và khu sau đùi kéo lên trên và các cơ khép dùi khép vào trong Hai dòạn chồng lên nhau và tạo thành góc mờ vào trong và ra sau; quai lồi ra trước và ra ngoài

+ Khi gãy 1/3 giữa xương đùi: các đoạn xương gãy bị các cơ kéo di lệch như gãy 1/3 trên, nhưng mức độ di lệch mờ góc ít hơn do một số cơ khép đổi lại một phần lực cơ dạng

+ Khi gãy 1/3 dưới xương đùi: Gãy ở vị trí này dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt bao hoạt dịch của cơ tứ đầu đùi[8][18]

1.2.2 Tổn thương phần mềm

- Cơ bị bầm giập, nếu gãy hở do hỏa khí thì cơ dập nát rộng lớn

- Mạch máu, thần kinh: có thể bị tổn thương, nhất là khi gãy 1/3 dưói xương đùi.

1.3 PHÂN LOẠI GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI

Hiện nay có nhiều tác giả đưa ra các bảng phân loại gãy kín thân xương đùi

ỉ.3.1 Phân loại theo Wỉnquist và Hansen

- Loại 0: gãy xương đơn giản, không có mảnh rời

- Loại I: gãy xương có mảnh rời nhỏ, không quan trọng

- Loại Ù: gãy xương có mành rời lớn, nhỏ hơn 50 % bề rộng thân xương

- Loại IU: gãy xương có mảnh rời lớn, lớn hơn 50 % bề rộng thân xương

- Loại IV: gãy xương nhiều tầng

Hình 1.3 Phân loại theo Winquist và Hansen

1.3.2 Phân loại của AO

- Gãy đơn giản, gãy loại A

- Gãy có mảnh rời, gãy loại B

- Gãy phức tạp, gãy loại c

c C1 C 2 C3

Hình 1.4 Phân loại theo AO

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ X QUANG

- Cơ năng: chi gãy bị bất lực vận động hoàn toàn, không cử động được

- Biến dạng: đùi sưng to, chi gãy ngắn hơn bên lành, cẳng chân và bàn chân xoay ngoài Đối với gãy 1/3 T và 1/3 G, nhìn thấy quai lồi ra ngoài, gãy 1/3 D quai lồi ra sau

-Sờ:

+ Khi ấn thấy điểm đau chói cố định tại ổ gãy Có khi ấn còn thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương Đó là 2 dấu hiệu rất quan họng để chẩn đoán gãy xương, song không nên tìm vì dễ gây sốc

+ Tràn dịch khớp gối: sờ thấy dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè do khớp gối tràn dịch vì bao hoạt dịch bị kích thích tiết ra nhiều dịch khóp, hoặc trong khớp

gối có máu do túi hoạt dịch cơ tứ đầu đùi bị chọc thủng thông vói ổ gãy khi gãy 1/3

D xương đùi

- Đo: chiều dài tuyệt đối chi gãy ngắn hơn bên lành

- X quang: dựa trên triệu chứng lâm sàng cũng đủ chẩn đoán gãy xương đùi Song cần chụp X quang ở 2 tư thế thẳng nghiêng để đánh giá thương tổn ở ổ gãy xương và phân biệt với ổ gãy bệnh lý để chọn phương pháp điều trị [8],

1.5 BIÉN CHỨNG TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI

1.5.1 Biến chứng toàn thân

1.5.1.1 Sớm

- Sốc: là biến chứng nặng nề và có thể gặp trong gãy thân xương đùi Nguyên nhân gây sốc là do mất máu và do đau sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị chấn thương hoặc xảy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà cố đinh ổ gãy không chắc

Vì vậy, khi găy thân xương đùi cần phòng chống sốc kịp thời, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng người bệnh

- Tắc mạch máu do mỡ: do mỡ từ tủy xương tại ổ gãy vào các xoang tĩnh mạch bị rách gây tắc mạch phổi

- Từ gãy kín chuyển thành gãy hờ do xương gãy không được cố định làm đầu xương gãy chọc ra ngoài

1.5.2.2 Muộn

- Teo cơ tứ đầu đùi do bất động lâu, hạn chế vận động khớp gối

1.6 CÁC YẾU TÓ ẢNH HƯỞNG ĐÉN QUÁ TRÌNH LIÈN XƯƠNG

1.6.1 Yếu tố toàn thân

- Tuổi: người trẻ liền xương nhanh hơn người già

- Những người mắc bệnh nội tiết như: đái tháo đường, suy tuyến cận giáp, một số bệnh (lao, hiv ) đều có thể bị chậm liền xương và khớp giả

- Gãy xương ở những phụ nữ đang mang thai, hoặc đang cho con bú hoặc mãn kinh sẽ lâu liền xương hơn

- Những người suy dinh dưỡng thiểu các khoáng chất hoặc thiếu vitamin cũng làm chậm quá trình liền xương

1.6.2 Yếu tố tại chỗ

- Các ổ gãy được nắn chỉnh tốt, hai đầu gãy được áp khít vào nhau, ổ gãy được cố định vững chắc, người bệnh được hướng dẫn tập vận động kết hợp vật lý trị liệu đúng phương pháp sẽ tạo điều kiện thận lợi cho quá trình liền xương

- Sức ép vừa phải có tác dụng tốt trong quá trình liền xương

- Khối máu tụ: sự hiện diện của khối máu tụ là tiền đề làm cho sự tạo canxương

- Mô mềm: càng ít bị tổn thương thì can xương hình thành càng sớm

- Tình trạng nhiễm khuẩn ổ gãy: là yếu tố bất lợi cho sự liền xương

- Vai trò của phẫu thuật: nếu ổ gãy được bộc lộ quá nhiều bóc tách làm giập nát nhiều cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh sẽ làm ảnh hưởng rất lớn đến

sự hình thành can xương, làm cho can xương chậm hoặc can xương phì đại[5]

1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI

1.7.1 Điều trị bảo tồn

- Nắn chỉnh, bó bột

- Kéo hên tục

1.7.2 Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật

họ có vật lạ trong xương, phải chịu bất động, đau Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ Nhận định ngay biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng [13]

1.8.1.2 Tình trạng tại chỗ

- vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề xung quanh vét mổ

- Dan lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch

- Tình trạng vết thương: sự sưng nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm mạc[7][12]

1.8.2 Cận lâm sàng: các két quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

1.8.3 Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế , tâm lý người bệnh?

1.8 4 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng.

1.8.4.1 Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn

Mục tiêu: Người bệnh không bị biến loạn dấu hiệu sinh tồn

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Cần đảm bảo đường truyền tốt vì đa số trường hợp người bệnh cần bồi phụ khối lượng tuần hoàn sau phẫu thuật Đối với người già mắc các bệnh tim mạch, bệnh hô hấp mạn tính, cần phải truyền dịch với tốc độ chính xác theo y lệnh Nếu truyền với tốc độ nhanh dễ gây phù phổi cấp, suy tim cấp Phát hiện kịp thời, xử lý đúng và nhanh chóng sốc do truyền dịch, sốc do phản ứng thuốc

Dùng thuốc kháng sinh theo y lệnh chống nhiễm khuẩn

Cần phải theo dõi sát và ghi lại số lượng dịch người bệnh đã nhận và số lượng dịch thải ra Dịch đưa vào qua đường truyền, qua đường ăn uống Dịch ra qua nước tiểu, mồ hôi, hơi thở, qua phân, qua chuyển hoá cơ bản Nếu lượng dịch vào -

ra mất cân đối cần báo cáo với thầy thuốc

Tuỳ theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tuỳ vào loại phẫu thuật người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30 phút/lần hay 60 phúư lần và thời gian theo dồi có thể 12 giờ, 24 giờ sau phẫu thuật Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày 2 lần Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi dấu hiệu sinh tồn bằng Monitor

- Chăm sóc về hô hấp: Theo dõi người bệnh thở có đều hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi số lần thở /lphút, biên độ thở, SpƠ2 qua Monitor, nếu số lần thở >30 lần/1 phút hoặc <15 lần/1 phút thì phải báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ hoặc tái tác dụng của thuốc giãn cơ ( bình thường sau phẫu thuật nếu hét tác dụng của thuốc giãn cơ, người bệnh sẽ nâng đầu nên khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong vòng 30 giây ) Nếu có biểu hiện liệt cơ hô hấp người bệnh sẽ thờ yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải

tiến hành hô hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại với thầy thuốc Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, người bệnh không dám hít thở sâu[19].

- Chăm sóc về tuần hoàn: theo dõi xem mạch có đập đều hay không đều, số lần mạch đập/1 phút, đo huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu Nếu trong quá trình theo dõi thấy mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả năng bị chảy máu sau phẫu thuật, cần phải báo cáo ngay với thầy thuốc Với gây tê tuỷ sống có thể bị hạ huyết áp, vì vậy cần theo dõi sát

- Chăm sóc về nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng từ 0,5°c đến 1°C[19] Sau phẫu thuật người bệnh có thể sốt cao nguyên nhân do nhiễm trùng

- nhiễm độc, rối loạn nước điện giải trầm trọng Trường hợp này cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh có thể hạ nhiệt độ nguyên nhân do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc nặng Trường hợp này phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh[2][4][13][15j

1.8.4.2 Nguy cơ chảy máu do tổn thương mạch máu

Mục tiêu: Giảm nguy cơ chảy máu

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc chảy máu

Chảy máu vết mổ: biểu hiện máu thấm băng hên tục hoặc thấy máu đùn qua mép vết mổ ra ngoài Xử lý bằng chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu không có kết quả báo cáo với thầy thuốc để mở vết mổ khâu cầm máu [12] [13]

1.8.4.3 Nguy cơ người bệnh có các biến chứng do tác dụng của thuốc gây tê

Mục tiêu: Giảm nguy cơ biến chứng cho người bệnh

Can thiệp điều dưỡng:

- Chăm sóc tư thế

Người bệnh cần được nằm đúng tư thế sau phẫu thuật Hiện nay các cơ sở điều trị chủ yếu dùng thuốc gây tê có tỷ trọng nhỏ hơn dịch não tủy nên tư thế người

bệnh đúng là đầu cao 30°, nghiêng sang 1 bên nhằm tránh chất nôn sặc vào đường

hô hấp, tư thế này được duy trì khi nào hét tác dụng của thuốc vô cảm Những ngày sau có thể cho nằm ở tư thế Fowler để người bệnh thở tốt[13]

- Chăm sóc phản ứng của người bệnh

+ Kích thích vật vã: nguyên nhân do đau, thiếu oxy, bí đái hoặc người bệnh nằm lâu ở một tư thế Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp xử trí khác nhau Do đau cần dùng thuốc an thần, giảm đau Do thiếu oxy hô hấp viện trợ, thờ oxy Do bí đái cần đặt sonde niệu đạo - bàng quang Nếu nằm lâu ờ một tư thế diều dưỡng cho người bệnh thay đổi tư thế 3 giờ/lần[15]

+ Run toàn thân: nguyên nhân có thể do phản ứng thuốc xử lý bàng cách chống phản ứng Có thể sốc truyền dịch lúc này cần ngừng truyền dịch, ủ ấm, dùng thuốc theo y lệnh Cũng có trường hợp do lạnh do nhiệt độ môi trường xuống thấp, truyền máu lạnh, phẫu thuật kéo dài, người già suy kiệt, với nguyên nhân này cần phải bảo đảm môi trường thích hợp [13]

1.8.4.5 Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

Mục tiêu: Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc vết mổ

Theo dõi vết mổ có chảy máu ở những ngày đầu, nhiễm khuẩn ờ những ngày sau Thường vết mổ nhiễm khuẩn ở ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi đã chẩn đoán

là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chi sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chi cách quãng hay cắt toàn bộ[13][14]

Do đặc thù của phẫu thuật kết hợp xương trường hợp vểt mổ tiến triển tốt thường cắt chỉ sau mổ 12 -14 ngày [4],

- Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách vệ sinh thân thể tránh nhiễmkhuẩn

1.8.4.6 Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống

Mục tiêu: Ống dẫn lưu hoạt động hiệu quả

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc tránh gập, tắc ống dẫn lưu

Sau phẫu thuật xương thường được đặt ống dẫu lưu và dẫn lưu thường rút sau 24 - 48 giờ Cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát

ra được dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi về số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày[12][13]

1.8.4.7 Nguy cơ viêm xương do can thiệp phẫu thuật

Mục tiêu: Giảm nguy cơ viêm xương

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc chống viêm xương

Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ Đối với vết thương: Rửa sạch vết thương, lấy

bỏ dị vật, cắt lọc các tổ chức dập nát, hoại tử Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn Dùng kháng sinh theo y lệnh[13]

1.8.4.8 Sưng nề chi gãy do ứ ừệ tuần hoàn

Mục tiêu: Chi tổn thương hết sưng nề

Can thiệp điều dưỡng: giảm sưng nề chi bị tổn thương

Thường sau phẫu thuật khi hết tác dụng của thuốc vô cảm người bệnh sẽ đau vết mổ, cần chườm lạnh vết mổ hoặc báo cáo thầy thuốc để cho thuốc giảm đau Cần động viên và giải thích cho người bệnh về dấu hiệu này, khuyến khích vận động sớm để giảm sưng nề chi Ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật nếu có đau vết mổ và sốt thì khả năng có nhiễm trùng vết mổ

- Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh: thường dùng thuốc giảm đau toàn thân

- Kê cao chi: Sau phẫu thuật người bệnh được kê cao chi lên khung Braun[ll][13][17]

1.8.4.9 Người bệnh hạn chế vận động do đau do tổn thương mạch máu thần kinh

Mục tiêu: Bệnh nhân giảm đau, vận động tốt

Can thiệp diều dưỡng:

- Giảm đau cho người bệnh

+ Tư thế: Hướng dẫn người bệnh ke cao chi trên khung Braun

+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau

+ Tập vận động

- Hướng dẫn chế độ tập vận động

+ Tập vận động không tải tại giường sau 3 ngày phẫu thuật - Sau khi cắt hết chỉ, cho người bệnh ra viện, hướng dẫn người bệnh tập vận động phục hồi chức năng Trong một tháng đầu, tập gấp duỗi khớp gối, khớp háng không tả i

+ Sau phẫu thuật 1 tháng, căn cứ vào phim X - quang sau mổ để hướng dẫn cho người bệnh vận động, dùng nạng tập đi không tỳ lên chi mổ

+ Sau phẫu thuật 2 tháng, chụp X - quang kiểm tra, nếu có can xương độ II cho người bệnh tập đi chống hai nạng có tỳ nén tăng dần lên chi mổ kết xương

+ Sau phẫu thuật 3 tháng cho người bệnh tập đi, bỏ nạng, tỳ nén nhiều lên chi mổ kết xương

+ Hẹn người bệnh đến kiểm tra định kỳ

+ Thường xuyên tập gấp duỗi khớp gối và khớp háng [4] [11]

1.8.4.10 Người bệnh dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi

Mục tiêu: Tăng cường ché độ dinh dưỡng

Can thiệp điều dưỡng: Chăm sóc về dinh dưỡng

Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xưorng ăn tăng Vitamin

và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng[12][13]

1.8.4.11 Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh

Mục tiêu: Người bệnh biết và hiểu được chế độ chăm sóc

Can thiệp điều dưỡng: Giáo dục sức khỏe

Giải thích, động viện người bệnh yên tâm điều trị, phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh thực hiện Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông để tránh gãy xương Biết cách sơ cứu gãy xương chi dưói đúng phương pháp để có thể hạn chế được biến chứng do gãy xương chi dưới gây

ra Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương chi dưới để hạn chế những di chứng sau gãy xương

1.8.4.12 Đánh giá

Người bệnh gãy xương chi dưới đánh giá được chăm sóc tốt khi

- Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng

- Người bệnh vận động được, không bị teo cơ cứng khóp

Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định

- Thể trạng: BMI= 18,5

1 Nguy cơ rối loạn DHST do mất máu trong quá trình phẫu thuật, do tác

Giảm nguy cơ rối loạn:

+ Nôn: NB không nôn

+ Dinh dưỡng: NB được nuôi

dưỡng qua đường TM ngoài ra

uống thêm sữa

+Tiểu tiện : NB tự đi tiểu được, số

lượng 700ml/10h, nước tiểu màu

vàng nhạt

mạch máu, thần kinh

lh/1, 18h sau theo dõi mmHg, NT: 20 lần/phút

DHST 3h/l

- 8h đặt đầu người bệnh nằm đầu cao

- Đặt đầu người bệnh nằm

đầu cao 30°, nghiêng sang

30° ,nghiêng sang 1 bên

1 bên

- Giảm đau cho NB

- 9h cho NB nằm ở tư thế thoải mái,

kê cao chi lên khung Braun+ Tư thế

- lOh truyền lOOml Parazacol lg tốc+ Thực hiện y lệnh thuốc độ 100 giọưphút

giảm đau

- 9h30 phút, hướng dẫn NB tập vận+ Tập vận động động các ngón chân