Ebook Chăm sóc phẫu thuật tại bệnh viện tuyến huyện - Phần 2

Khi kim đã đƣợc đặt vào khoang tuỷ có thể phải truyền dịch dƣới áp lực hoặc bằng bơm tiêm khi cần thay liên tục.Nếu không có kim chích trong xƣơng đƣợc thiết kế theo mục đích thì[r]

Phần 5

Hồi sức và gây mê

Hồi sức,

chuẩn bị cho

gây mê

và phẫu thuật

13.1 XỬ TRÍ CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TIM PHỔI

Các biện pháp cấp cứu chung cho hầu hết các trường hợp bao gồm:

A Đường khí

B Thở

C Tuần hoàn

Các cán bộ y tế thường học đầy đủ các bước ABC cần thiết trong hô hấp nhân tạo (CPR) nhưng lại không thường xuyên thực hành chúng một cách có hiệu quả trong thực tế Hoảng sợ là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng này

Không cần phải hoảng sợ vì:

1 Các sự việc dẫn đến tình trạng nguy hiểm bất ngờ sẽ xảy ra trong vài phút, nếu không nói là hàng giờ, vì vậy có thể dành vài giây hoặc hơn để đánh giá tình hình

2 Trong khi suy nghĩ để chẩn đoán và xử trí, bạn có thể bắt đầu thực hiện các biện pháp điều trị đơn giản theo quy tắc ABC thường quy hoặc có thể hướng dẫn người khác thực hiện

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT:

Xử trí khi bệnh nhân bị nguy hiểm:

Giữ bình tĩnh

Sử dụng quy tắc ABC để điều trị tức thì Tìm hiểu và điều trị các nguyên nhân cơ bản

13

Hãy bình tĩnh khi điều trị các bệnh nhân đang gặp nguy hiểm

Bác sĩ gây mê nên tập trung vào 4 vấn đề yêu cầu phải xử trí ngay tức khắc là:

Đường khí và hô hấp Tuần hoàn

Bất tỉnh Các vấn đề cấp thiết khác

ĐƯỜNG KHÍ VÀ HÔ HẤP

Thông khí và đặt nội khí quản

1 Mở đường khí, sau đó dùng túi tự phồng và mặt nạ chặt có đường miệng nếu cần

2 Đặt ống nội khí quản và tiếp tục thông khí bằng túi, trừ khi tình trạng nguy hiểm qua ngay

3 Nếu bệnh nhân đang thở và có đường khí thông thoáng thì cần xem xét xem có cần đặt nội khí quản không Nên đặt nội khí quản trong các trường hợp sau:

Cẩn bảo vệ đường khí để tránh hiện tượng trào ngược vào phổi

Cần tiến hành gây mê hoặc phẫu thuật trong một số trường hợp cần chú ý ngay lập tức Ví dụ, một bệnh nhân bị chấn thương nghiêm trọng ở mặt, vẫn còn tỉnh táo, có đường khí thông thoáng, thở đều và không bị sốc giảm lưu lượng máu sẽ cần được đặt nội khí quản muộn hơn, khi phòng

mổ được chuẩn bị sẵn sàng Tình huống này là một trong những tình huống mà bác sĩ nên thực hiện tiến trình ABC để tiên liệu xem vấn đề có thể xuất hiện ở đâu khi thực hiện điều trị và tiến hành gây mê, phẫu thuật Đường khí qua mặt nạ thanh quản là một thiết bị mới, có vai trò quan trọng trong xử trí đường khí cấp cứu

Luôn phải kiểm tra xem ngực có lên, xuống đều mỗi khi túi bị bóp lại không Ghi lại áp lực cần thiết để có thể làm căng phổi: nếu nó tăng lên thì

có thể có vấn đề về phổi như co thắt phế quản hay tràn khí phế mạc Cần tiếp tục thông khí cho đến khi bệnh nhân bắt đầu thở bình thường hoặc có chỉ định dừng CPR

Nếu cơn kịch phát tim phổi xuất hiện trong khi phẫu thuật thì cần cần chắc chắn rằng các chất gây mê đã hết tác dụng và bạn đang thông khí với mức độ oxy cao nhất

Trong khi cấp cứu: Nhìn - Cảm nhận – Nghe

Mười cách thử xem đặt ống đã đúng chưa, nếu chưa thì tháo ra

cậy/Hành động

Nhìn bằng đèn soi

thanh quản

Nghe/ Cảm giác

Vòi xương ức

Làm căng bằng túi

tự phồng

Làm căng bằng túi

tự phồng

Cho catheter xuống

ống

Nhìn

Nhìn

Nghe bằng ống

nghe

Nghe bằng ống

nghe

Ống ở giữa các dây

Thở qua ống Phụt hơi từ ống khí quản Ngực lên và xuống

Tiếng ồng ộc

Bệnh nhân ho (nếu không bị liệt)

Bệnh nhân vẫn hồng hào sau khi đặt nội khí quản Bệnh nhân trở nên xanh tím sau khi đặt nội khí quản

Không khí vào tại chỏm, nách và đáy

Không khí vào qua dạ dày

Đặt đúng

Đặt đúng Đặt đúng Đặt đúng

Đặt ống vào thực quản

Đặt đúng Đặt đúng

Rất có vẻ là đã đặt ống vào thực quản

Đặt đúng

Rất có vẻ là đã đặt ống vào thực quản

Chắc chắn

Có thể

Có thể

Có thể

Rút ống

Có thể

Có thể

Rút ống

Có thể

Rút ống

TIM NGỪNG ĐẬP VÀ TUẦN HOÀN KHÔNG ĐỦ

Tim ngừng đập dùng để chỉ bất cứ sự ngừng đập đột ngột nào của tim Nó

có thể là hậu quả của cơn đau tim hay những nguyên nhân khác bao gồm mất máu trầm trọng, ngạt thở, điện giật, sốc phản vệ, dùng thuốc quá liều và giảm thân nhiệt.Đặc điểm của bệnh là mạch ngừng đập và không thở được

Chẩn đoán tim ngừng đập bằng cách:

Kỉểm tra mạch ở động mạch cảnh và động mạch đùi Kiểm tra nhịp tim ở đỉnh

Nghe tại đỉnh bằng ống nghe Tìm xem lưỡi có bị xanh hoặc xanh tím hay không Trong khi chẩn đoán cần thực hiện ngay bước đầu tiên là xoa bóp bên ngoài tim (ECM) Điều này cần thực hiện ngay lập tức khi đã khẳng định tuần hoàn bị ngưng Không được lưỡng lự khi thực hiện ECM nếu không phát hiện được nhịp tim Thực hiện ECM sẽ hiệu quả hơn nhiều so với việc thông báo đơn thuần là “bị ngưng tim rồi” Cần thực hiện cả hai

Khi bị ngưng tim cần thông khí và tiếp tục ECM cho đến khi có phản hồi

hoặc có chỉ định dừng điều trị

ECM nên được thực hiện trong khi đặt bệnh nhân ở vị trí phù hợp (Hình 13.1)

Trong giai đoạn này dường như đã tạm thời ngăn chặn được những hậu quả nghiêm trọng của hiện tượng ngưng tim phổi Tiến trình ABC để hồi sinh sự sống nhưng chỉ trong vài phút Cần thực hiện những biện pháp khác và đạt được tuần hoàn bình thường thì bệnh nhân mới có thể đựơc cứu sống

Cần chỉ định 2 người thực hiện nhiệm vụ: thông khí và ECM Chỉ định người thứ ba kiểm tra mạch ở đùi và thông báo nếu thấy có mạch đập trở lại Tiếp theo cần chẩn đoán các vấn đề liên quan đến tuần hoàn và hiệu chỉnh nó Việc thực hiện các công việc trên phụ thuộc vào trang thiết bị hiện có

Thường xảy ra hiện tượng là các thiết bị có sẵn tại bệnh viện nhưng đến khi cần thì lại không làm việc, bị khoá trong phòng hoặc bị ai đó mượn, vì thế nên gây

ra chậm chễ

Cũng có thể bạn nghĩ là bệnh viện có thiết bị điện tâm đồ (ECG) nhưng trên thực tế là không phải Cần kiểm tra lại xem trên thực tế có thiết bị ECG hay không và nếu có thì nó có làm việc khi được kết nối hay không

Không được lãng phí thời gian khi gặp các trường hợp bị ngưng tim mà phải làm cho máy ECG làm việc ngay

Khi không có kết quả điện tim

1 Thực hiện ép tim ngoài lồng ngực: ép tim ngoài lồng ngực là một thủ thuật dùng áp lực mạnh, liên tục và nhịp nhàng ép lên 1/3 dưới của xương

ức Tim được ép giữa xương ức và xương sống nằm ở phía sau, giúp cho

sự lưu thông máu giữa tim, phổi, não và các tổ chức khác của cơ thể đồng thời kích thích để tim đập lại khi tim ngừng đập

2 Cho truyền tĩnh mạch epinephrine (adrenaline) 1 mg

3 Tiếp tục hô hấp nhân tạo (CPR) Dừng CPR sau một hoặc hai phút để kiểm tra mạch và nghe nhịp tim Nếu vẫn không thấy thì tiếp tục CPR

4 Cho dùng atropine 1 mg và sau đó là >= 2 liều epinephrine 1 mg ECM hiệu quả sẽ đưa epinephrine vào trong tâm thất và các động mạch vành và

có tác dụng tại đó

5 Trong thời gian này cần đặt ống tĩnh mạch và thực hiện truyền

Epinephrine (adrenaline) được dùng để cứu sống bệnh nhân trong nhiều trường hợp ngưng tim.Nên dùng một liều ngay khi chẩn đoán, thậm chí

cả khi không biết nguyên nhân gây ngưng tim

Thông thường nên bỏ CPR nếu không có phản ứng sau khi thực hiện

20-30 phút hoặc khi đã cho dùng 3 liều epinephrine mà vẫn không có nhịp tim trở lại

Khi có kết quả điện tim

Trong các trường hợp tim ngừng đập, những vấn đề thường gặp trong cấp cứu là:

Vô tâm thu

Không có hoạt động tim trên điện tâm đồ Vô tâm thu là hiện tượng tạm thời trong nhiều trường hợp bệnh nặng nhưng có thể do các nguyên nhân cấp như:

Nhiễm trùng máu

Giảm ôxy máu Bất thường điện giải Giảm huyết áp nghiêm trọng

Xử trí: Choáng điện ngoài lồng ngực vô ích vì không hiệu quả trong trường hợp

này.Dùng adrénaline 3 mg chích tĩnh mạch mỗi 5 phút, hoặc xịt vào nội khí

quản nếu chưa thực hiện được đường truyền tĩnh mạch

Có nhịp tim trên ECG, nhưng không có mạch

Bao gồm các nhịp chậm, hoặc nhịp bình thường nhưng không hiệu quả Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này nhưng một số nguyên chính là :

Dùng thuốc gây mê quá liều Giảm dung lượng máu/mất máu Giảm ôxy máu

Nhiễm trùng hoặc các nhiễm độc khác Tắc mạch phổi

Nhồi máu cơ tim Tràn khí phế mạc Giảm thân nhiệt

TRỢ TIM Đảm bảo sự an toàn của bệnh nhân và chính bạn

(hình 13.2)

Có

Không

Không

Có

Không

Không

Có

Kiểm tra trách nhiệm

Đánh giá lại

Mở đường khí

(Kéo hàm dưới phía trước nếu cột sống cổ bị gẩy)

Kiểm tra thở

Cho hai lần thở hiệu quả

Kiểm tra tuần hoàn

Bắt đầu nén 100/phút,

5:1 (2 người) hoạc

15:2 (1 người)

Rung tâm thất (VF) hoặc

nhịp tim nhanh (VT)

Khử rung x 3

nếu cần

CPR 1 phút

Đặt ống IV Atropine 3mg cho vô tâm thu:chỉ 1 lần

Epinephrine:1mg, 3 phút /lần Quan tâm và điều trị các nguyên nhân:

Giảm ôxy huyết Giảm dung lượng máu Giảm thân nhiệt Rối loạn điện giải Tăm Pông tim hoạc chèn ép tim

Tràn khí màng phổi dưới áp lực

Cho ôxy Giám sát qua máy khử rung Đánh giá nhịp

Đánh giá lại Hồi sức tim phổi 3 phút

Vô tâm thu hoặc không có mạch (PEA, EMD)

Kiểm tra lại tuần hoàn từng phút

Nếu không có dấu hiệu thì bắt đầu nén

Tiếp tục thở cứu nạn 10/phút

Tư thế hồi phục Kiểm tra và điều trị tổn thương

Trị liệu bằng adrénaline ngoại trừ các trường hợp cần điều trị chuyên biệt như: mất máu, cần truyền dịch, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, cần giảm áp bằng kim, nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi Dùng

Bicarbonate 1mEq/kg, tiêm tĩnh mạch sau 10 phút cấp cứu ngừng tuần hoàn Có

thể tiêm lại sau mỗi 10 phút sau, với liều lượng 0,5 mEq/Kg

Rung tâm thất

Hình 13.3 là kết quả điện tâm đồ của hiện tượng rung tâm thất

1 Choáng điện ngoài lồng ngực là trị liệu đầu tiên, bắt đầu khoảng 200

joules Nếu không hiệu quả, có thể lên từ từ cho đến 400 joules Làm 3 choáng liên tục Trong khi đó, vẫn tiếp tục kiểm soát mạch cổ và mạch bẹn, ngoại trừ trường hợp xuất hiện trên nhịp xoang trên électroscope Phá rung ít hiệu nghiệm nếu có nhiễm toan máu , thiếu oxy-máu

2 Nếu nhịp xoang vẫn không xuất hiện: tiêm tĩnh mạch Adrénaline 1 mg,

hoặc qua đường nội khí quản 3 mg, hoặc tiêm tĩnh mạch chậm Xylocaine

1 mg/kg (trong 2 phút) Có thể chích lại sau mỗi 3 – 5 phút Tuy nhiên, liều tổng cộng của xylocaine không được quá 3 mg/kg

3 Yêu cầu mọi người đứng xa, không ai được động vào bệnh nhân và

không được để bất kì vật gì chạm vào bệnh nhân kể cả túi hồi sức, các dụng cụ điện

Xuất huyết

Có thể kiểm soát chảy máu ngoài , thường bằng cách dùng áp lực Chảy máu trong các khoang cơ thể có thể xuất hiện sau đó, ví dụ, khi tuần hoàn được hồi phục và huyết áp tăng lên gây chảy máu nhiều hơn và đợt hạ huyết áp thứ hai

Sốc

Sốc là tình trạng mất cân bằng giữa dòng tuần hoàn và nhu cầu ôxy của các

mô Tình trạng này dẫn tới thiếu ôxy mô, rối loạn chuyển hoá mô và giảm chức năng của các cơ quan Các nguyên nhân gây ra sốc có thể là:

Nhồi máu cơ tim cấp: là nguyên nhân hàng đầu của sốc tim đặc biệt là nhồi máu trước rộng vì có một vùng cơ tim lớn bị hoại tử

Hở hai lá cấp do đứt dây chằng trong nhồi máu cơ tim hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Thủng vách liên thất cấp trong nhồi máu cơ tim

Viêm cơ tim cấp do các nguyên nhân

Giai đoạn cuối của bệnh cơ tim giãn

Các bệnh van tim nặng (hở van hai lá, hở van động mạch chủ )

Ép tim cấp

Rối loạn nhịp nặng

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHÔT:

Nhận biết sốc bằng:

Huyết áp tâm thu < 80 mmHg khi không có mặt các thuốc vận mạch hoặc < 90 mmHg khi có mặt các thuốc vận mạch và ít nhất kéo dài > 30 phút

Giảm cung lượng tim (Chỉ số tim < 2,0 l/phút/m2) mà không liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn (PAWP

> 12 mmHg)

Giảm tưới máu mô: thiểu niệu (nước tiểu < 30 ml/giờ), co mạch ngoại vi, rối loạn tâm thần

Một số trường hợp sau mổ tim phổi nhân tạo

Các biện pháp điều trị chung

Nhanh chóng xác định tình trạng sốc tim của bệnh nhân, loại trừ các nguyên nhân khác gây ra huyết áp thấp

Ôxy: cần được cung cấp đầy đủ, nếu bệnh nhân tự thở tốt có thể cho thở qua đường mũi, nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp thở hoặc suy hô hấp nặng thì cần đặt nội khí quản và cho thở máy đúng chế độ

Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch.Đặt catherter tĩnh mạch trung tâm theo dõi, tốt nhất là có Swan-Ganz để theo dõi cung lượng tim và áp lực động mạch phổi bít

Theo dõi bão hoà ôxy động mạch.Theo dõi lượng nước tiểu (đặt thông tiểu).Đảm bảo tốt thể tích tuần hoàn sao cho áp lực nhĩ phải từ 10-14 mmHg và PAWP từ 18-20 mmHg

Kiểm soát tốt các rối loạn nhịp tim kèm theo nếu có (nhanh thất: sốc điện, nhịp chậm quá: đặt máy tạo nhịp).Kiểm soát các rối loạn thăng bằng kiềm toan và nước điện giải

Dùng các thuốc vận mạch Dùng các biện pháp hỗ trợ cơ học tuần hoàn

Bất tỉnh

Các nguyên nhân gây ra bất tỉnh bao gồm;

Tổn thương đầu Giảm đường huyết Tiểu đường Ketoacido Giảm ôxy máu

Tụt huyết áp Huyết áp cao và sản giật Nhiễm HIV

Ngộ độc thuốc Đánh giá phản xạ khi bị kích thích, trước tiên cần nhìn đồng tử và kiểm tra lại để xem tiến triển Tìm kiếm xem đồng tử có đồng đều không và các biểu hiện khác có thể để giúp cho việc nhận biết sự hình thành tụ máu nội sọ

Trong nhiều trường hợp có thể cần phải chú ý và ổn định các hệ thống khác trước và chờ cho bệnh nhân hồi tỉnh như truyền dịch não và tăng cường oxy Sau khi bị ngừng tim, bệnh nhân mà trước đó bị dãn đồng tử có thể có đồng tử nhỏ hơn sau khi được hô hấp nhân tạo Điều này cho thấy có thể có kết quả thuận lợi

Khi bệnh nhân bất tỉnh nằm ngửa với một dạ dày chặt ních thì nguy cơ trào ngược rất cao vì đường khí không được bảo vệ Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị hôn mê có đường khí thông thoáng và các dấu hiệu quan trọng bình thường:

Tránh đặt nội khí quản vì nó sẽ bao gồm việc dùng thuốc và làm phức tạp thêm việc chẩn đoán

Chăm sóc bệnh nhân ở phòng hồi sức Điều khiển đường khí và chờ tiến triển (Hình 13.4)

Trong khi thực hiện CPR, hãy tự hỏi:bệnh nhân có phản xạ lại không? Nếu có thì tại sao?13.2 O13.THER CONDITIONS REQUIRING URGENT

ATTENTI

ON

13.2 CÁC TRƯỜNG HỢP CẦN CHÖ Ý KHÁC

Có một số trường hợp cần điều trị ngay lập tức như một phần của quá trình hồi sức:

Vết thương ở ngực còn non Tràn khí màng phổi tăng áp Chèn ép tim

Hướng dẫn việc khám, đánh giá và điều trị những bệnh nhân này sẽ được làm rõ

trong Phụ lục: Cẩm nang chăm sóc chấn thương ban đầu

THIẾU MÁU

Thiếu máu thường gặp ở những bệnh nhân đã được xếp lịch mổ và thường gây ra tranh cãi giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê Không thể đưa ra một quy định cố định nào về cấp độ hemoglobin thấp nhất có thể chấp nhận được để không phải truyền hoặc không thể thực hiện phẫu thuật Có một sự thoả thuận chung là bệnh nhân có thể chịu đựng được nồng độ hemoglobin dưới mức 10g/dl Nồng độ trước khi mổ có thể chấp nhận được là 7 hoặc 8g/dl mà không cần phải truyền hay yêu cầu truyền máu Những bệnh nhân có các dấu hiệu dưới đây sẽ chịu đựng thiếu máu kém hơn:

Mất máu đáng kể được tiên liệu Mắc bệnh về hô hấp, tim mạch hoặc béo phì Cao tuổi

Hiện bị mất máu hoặc đang bị phẫu thuật Mặt khác, khi cấp cứu, dù nồng độ hamoglobin thế nào đi nữa thì cũng cần phải cứu sống bệnh nhân trước Có thể xác định nhóm máu trong khi tiến hành gây mê và phẫu thuật

Nồng độ globin máu 4g/dl là nguy hiểm vì sẽ xuất hiện hiện tượng giảm tiêu thụ ôxy Trường hợp này cần truyền máu

CO GIẬT

Co giật là nói về cơ năng của hệ thống thần kinh trung ương tạm thời bị rối loạn, xuất hiện những chứng trạng đột nhiên mất ý thức 1 thời gian ngắn đồng thời gân cơ cục bộ hoặc toàn thân bị co rút (giật) Bệnh phát 1 cách đột ngột, mất ý thức 1 thời gian ngắn, chân tay co giật, 2 mắt trợn ngược hoặc lác sang 1 bên, răng cắn chặt, góc miệng rung giật, miệng sùi bọt trắng, toàn thân

co giật từng cơn hoặc liên tục, thở gấp, đại tiện bí hoặc tiêu tiểu không biết, đồng tử co hoặc giãn Nếu lên cơn nặng, có thể làm trở ngại cơ năng hô hấp và tuần hoàn như thở gấp, môi miệng xanh tím, có thể nghẹt thở mà chết

Nguyên nhân của co giật:

Hạ canxi huyết

Các bệnh tổn thương não, màng não, thần kinh

Bệnh động kinh, histeria

Các bệnh truyền nhiễm: uốn ván, sốt cao( hay gặp ở trẻ nhỏ)

Co giật trong các trường hợp cai rượu, thuốc gây nghiện…

Các nguyên nhân nhiễm độc như thuốc, lân hữu cơ…