Tại hiện trường; cần đánh giá nhanh số lượng nạn nhân, loại tổn thương để có báo cáo ban đầu về trung tâm chỉ huy hay bệnh viên để có thể điều động tiếp theo [r]
Trang 2BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
2013 PHÀN NỘI KHOA
N H À X U Ấ T BẢ N Y H Ọ C
C h i n h á n h T h à n h ph ố H ồ c i i í M in h
2013
Trang 3BAN BIÊN SOẠN
Chủ biên:
PGS.TS.BS Nguyễn Trường Sơn Giám đốc bệnh viện
Ban thường trưc:
PGS.TS.BS Nguyễn Văn Khôi
PGS.TS.BS Trần Minh Trường
PGS.TS.BS Trần Quyết Tiển
BS.CKII Phạm T h ỉ Ngọc Thảo
PGS.TS.BS Trần Quan Bính
PGS.TS.BS Võ Thanh Nhân
PGS.TS.BS Nguyễn Tẩn Cưòng
PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc ’
TS.BS Nguyễn Anh Tài
ThS.BS Nguyễn Phong
TS.BS Lê Ngọc Hùng
PGS.TS.BS Phạm Thọ Tuấn Anh
BS.CKII Trần Thanh Tùng
PGS.TS.BS Trần Ngọc Sinh
PGS.TS.BS Lê Thị Anh Thư
PGS.TS.BS Lê Anh Thư
Ban thư ký:
BS.CKI Lê Ngọc Ánh
BS.CKII Lê Thành Ni
ThS.BS.Nguyễn Ngọc Bích
ThS Lâm Đình Tuấn Hải
Phó giám đốc bệnh viện Phó giám đốc bệnh viện Phó giám đốc bệnh viện Phó giám đốc bệnh viện PGĐ TT Đào tạo và CĐT Kiêm TK Tim mạch can thiệp Kiêm TK Ngoại Gan Mật Tụy Kiêm TK Nội Phổi
Trường khoa Nội Thần kinh
Phụ trách khoa Ngoại Thần kinh Trường khoa Sinh hóa
Trưởng khoa Hồi sức-PT Tim Trưởng khoa Huyết học Kiêm TK Ngoại Tiết niệu Trưởng khoa Kiểm soát NK Khoa Nội Cơ xưong khớp
TP NCKH thuộc TT ĐT&CĐT TPTT-KNLS thuộc TTĐT&CĐT
TP Đào tạo thuộc TT ĐT&CĐT Trưởng vẩn phòng TT ĐT&CĐT
2
Trang 4MỤC LỤC
L ồ i n ó i đầu.' 11
HỒI SỨC GẮP CỨIJ 19
1 Cấp cứu chấn thương 20
2 Cấp cứu chấn thương bụng k ín 27
3 Chấn thương ngực 30
4 Tiếp cận chẩn đoán và điều trị choáng tại cấp cứu 34
5 Choáng nhiễm trùng 41
6 Choáng phản v ệ 46
7 Tiếp cận suy hô hấp tại cấp cứ u 50
8 Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (A R D S) 55
9 Rối loạn toan k iềm 62
10 Phân tích rối loạn toan kiềm dựa trên khí máu động m ạch 73
11 Tăng natri m áu 79
12 Hạ natri máu 73
13 Hạ kali máu 87
14 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ICƯ 91
15 Ong đốt 99
16 .Điều trị rắn cắn 102
17 Cài đặt và điều chình các thông số máy thờ đối vói thở máy xâm lấn 108 18 Cai máy thờ ! 116
19 Xử trí chống máy th ờ 121
20 Viêm phổi liên quan đến thở m á y 126
NGỘ ĐỘ C 131
21 Chẩn đoán và xừ trí ngộ độc tại cấp cứu 132
2 2 Ngộ độc Methanol 136
23 Ngộ độc phospho hữu c ơ 140
24 Ngộ độc Acetaminophen 144
25 Ngộ độc barbiturate ' 150
26 Ngộ độc khí C O ! 153
Ngộ độc heroin 156
NHIỄM TRÙNG 159
27 S ố t 160
28 Bệnh sốt rét 163
13
Trang 529 số t rét ác tín h , 168
30 Sốt xuất huyết D engu e 173
31 Bệnh uốn v á n 178
32 Viêm màng não m ù 182
33 Bệnh ỉa o 186
34 Bệnh giang m a i 192
TIM MẠCH 7 199
35 N gất 200
36 Tăng huyết áp cấp c ứ u 205
37 Quy trình điều trị bệnh nhân tăng huyết áp : 212
38 Tăng áp động mạch p hổi 219
39 Choáng tim ! 225
40 Chèn ép tim cấp 227
41 Suy tim cấp và mạn 230
4 2 Suy nút xoang 241
43 Phù phổi cấp do tim 247
44 Biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp 250
45 Viêm nội tâm mạc vi khuẩn 253
46 Viêm màng ngoài tim co thắt 256
47 Block nhĩ thất 259
48 Tâm phế mạn 265
49 Hở van 2 lá •■ 269
50 Bệnh cơ tim phì đ ạ i ' ! 273
51 Bệnh cơ dãn n ở 277
52 Bệnh cơ tỉm hạn ch ế 281
53 Bệnh cơ tim chu sinh 283
54 Bệnh van tim và thai k ỳ 288
55 Bệnh động mạch ngoại biên 296
56 Huyết khối tuyên tắc tĩnh mạch sâ u 306
57 Van tim nhân tạ o 308
58 Chỉ định đặt máy phá rung 314
59 Chì định đặt máy tạo nhịp ba buồng 317
TIM MẠCH CAN THIỆP ’ ” 319
60 Bệnh động mạch ngoại b iên 320
61 Bệnh động mạch thận 328
62 Cuồng n h ĩ 333!
Trang 663 Hẹp van động mạch phổi .336
64 Hội chứng Brugada 339
65 Hội chửng QT kéo dài 345
66 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 349
67 Nhịp nhanh thất 354
68 Com đau thắt n g ụ c 359
69 Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên 365
7 0 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lê n 372
71 Phình động mạch chù ngực 379
72 Phình động mạch chù bụng 383
73 Rung nhĩ i 387
C ơ XƯƠNG'KHỚP 393
7 4 Loãng xương 394
7 5 Thoái hóa khớp và cột số n g 401
76 Viêm khóp dạng thấp 407
77 Viêm cột sống dính khớp 416
78 Viêm khớp vảy n ến 423
7 9 Bệnh Gút (Gout) 429
80 Lupus ban đỏ hệ thống 436
81 Viêm đa cơ và viêm da c ơ 444
82 Xơ cứng bì toàn th ể 450
83 Bệnh S till , - - 4 5 5 84 Viêm khớp nhiễm khuẩn 461
85 Lao khóp và lao cột số n g 467
86 Đau thần kinh tọ a 473
TH ẬN 479
87 Hội chứng thận hư 480
88 Cơn đau quặn thận 487
89 Viêm thận lupus 492
90 Suy thận cấp 499
92 Thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 1 516
93 Nhiễm trùng đường tiểu .521
94 Bệnh thận đái tháo đường 526
95 Tặng kali máu 533
96 Tăng calci m áu 538
Trang 797 Viêm phúc mạc trong thẩm phân phúc m ạc 544
THẬN NHÂN T Ạ O 7 1 - ! 551
98 Suy thận mạn giai đoạn c u ố i 552
99 Chạy thận nhân tạo cấp c ứ u 556
100 Lọc máu liên tục 562
101 Thiếu máu ờ bệnh nhân lọc m áu 566
1 0 2 Tăng huyết áp trên bệnh nhân lọc máu 569
103 Nhũng nguyên tắc và kỹ thuật của điều trị thay huyết tương 574
NỘI TIẾT .7 581
104 Đái tháo đường 582
1 0 5 Đái tháo đường type 1 585
106 Đái tháo đường type 2 ! 592
1 0 7 Nhiễm ceton acid và tăng áp lực thẩm thấu máu trên bệnh nhân đái tháo đường ' 598
108 Hôn mê hạ đường huyết 605
109 Đái tháo đường thai k ỳ 609
110 Bệnh Basedow 613
111 Bướu nhân giáp 617
112 Suy giáp 621
113 Cường giáp trong thai kỳ 625
114 Cơn suy thượng thận cấp 628
1 1 5 Suy thùy trước tuyến y ê n 632
116 Đái tháo nhạt 636
117.11 tiết prolactin 641
H Ô H Ấ P I ! 645
118 Viêm phổi cộng đồng 646
119 Viêm phổi bệnh v iện " 651
1 2 0 Áp-xe phổi 657
121 Ho ra máu 662
122 Dãn phế quàn 666
123 Thuyên tắc phổi 671
124 Lao p h ổ i 677
1 2 5 Tràn dịch màng p h ổ i 682
126 Cơn hen phế quản ; 687
1 2 7 Hen phế quàn giai đoạn ổn định 692
128 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 697
16
Trang 8129 Đợi cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 704
130 Ung thư phổi 709
131 Hội chứng ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn 715
132 Thở máy không xâm lấn trong đợt cấp CO PD 719
TIÊU H Ó A , , 725
133 Đau bụng cấp 726
134 Rối loạn tiêu hóa chức năng 738
1 3 5 Bệnh loét dạ dày tá tràng : 742
136 Viêm dạ dày mạn tính 746
137 Bệnh trào ngược thực quàn-dạ dày 751
138 Viêm loét trực đại tràng 754
139 Hội chứng ruột kích thích 758
1 4 0 Áp-xe gan 762
141 X ơ gan 767
142 Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu 782
1 4 3 Bệnh gan do rượu 784
144 Viêm gan do th u ốc 787
145 Viêm gan tự m iễn 792
146 Viêm gan siêu vi A 797
147 Viêm gan siêu vi B mạn ■ 801
148 Viêm gan siêu vi c m ạn 807
149 Bệnh gan trên phụ nữ có thai 812
H U Y Ê T H Ộ C : ; 817
150 Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (IT P) 818
151 Bệnh hemophilia 824
152 Suy tùy xương ! 830
153 Bệnh Thalassem ia 835
154 Bệnh thiếu máu thiếu sắt 840
1 5 5 Thiếu máu tán huyết miễn d ịch 845
156 Rối loạn chức năng tiểu c ầ u 849
1 5 7 Bệnh Vonwillebrand 853
1 5 8 Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 858
159 Đa hồng cầu nguyên phát 863
160 Bạch cầu cấp dòng tủy 866
161 Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở người lớ n 879
1 6 2 Bệnh đa u tủ y 881
17
Trang 9163 Bệnh lymphoma H odgkin 887
164 Bệnh Lymphoma không Hodglcin 894
165 Hội chứng loạn sinh tù y 902
1 66 Tách bạch cầu 907
167 Hội chứng thực bào m áu 910
168 Điều chình rối loạn đông máu nội sinh và ngoại sin h 916
1 6 9 Đông máu nội mạch lan tỏa 919
170 Ghép tế bào gốc 923
171 Tăng độ nhớt máu và tắc mạch 929
172 Sử dụng máu và chế phẩm máu trên lâm san g 932
173 Xử trí các phản ứng do truyền máu và chế phẩm máu ; 938
174 Sừ dụng kháng sinh ở bệnh nhân sốt và giảm bach cầu hat 943
THẦN KINH ; 7 7 , 777 949
1 7 5 Nhức đầu 950
1 7 6 Migraine 965
177 Động kinh 970
1 7 8 Bệnh nhược c ơ 975
1 7 9 Bệnh xơ cứng rải rác từng đốm 981
180 Hôn m ê 7 7 986
181 Nhồi máu n ão ; 991
182 Xuất huyết n ã o 996
183 Chẩn đoán chết n ão 1000
1 8 4 Huyết khối tĩnh mạch n ã o 1004
185 Viêm đa rễ và dây thần kinh bán c ấ p 1008
- VẬT LÝ TRỊ LIỆU 7 1013
186 Đau lưng 1014
187 Co cứng c ơ 1021
PHỎNG XẠ HẠT N H ÂN 1023
1 8 8 Bướu giáp đơn thuần 1024
189 Chẩn đoán và điều trị hội chứng cường giáp bằng dược chất phóng xạN al (I-131) 7.7 7 ; 1031
190 Ung thu tuyến giáp thể biệt h óa 1036
DINH D Ư Ỡ N G 1043
191 Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan 1044 192.Suy dinh dưỡng ; 5 1048
18
Trang 10HỒI SỨC CẤP CỨU
Trang 11CẲP c ử u CHẤN THƯƠNG
I ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi
từ 1-44 tuổi trên thế giới Năm 2000, có hớn 5 triệu ngưòi chết vì
chấn thương trên thế giới, gánh nặng hậu quà của chấn thương chiếm
12% trong tổng số chi phí của ngành y tế, trong đó, tai nạn giao thông mỗi năm làm 1 triệu người chết và khoảng 20-50 triệu ngưòi
bị thương Khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các
nước đang phát triển và con số này tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có 1 người do chấn thương Chi phí cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 tỉ đô la Mỹ mỗi năm Ở Việt Nam, theo số liệu của ủ y ban An toàn Giao thông Quốc gia, cứ mỗi năm, có khoảng 11.000 người chết và 46.000 người bị thương do tai nạn giao thông, chưa kể những loại chấn thương do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các loại tệ nạn đâm chém nhau ngày càng tăng ở các đô thị lớn.
Tử vong do chấn thương thường có 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu: xảý ra trong vài giây đến và phút đầu sau chấn thương thường do tình trạng ngưng hô hấp hậu quả của chấn thương não nặng, chấn thương cột sống cỗ, ngực, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hay mạch máu lớn Rất ít bệnh nhân thuộc dạng này được cứu sống.
Giai đoạn hai: xảy ra từ vài phút đến nhiều giờ sau chấn thương mà nguyên nhân thường do máu tụ nội sọ, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ lách, giập gan, vỡ khung chậu hoặc
đa thương gây n á t nhiều máu Đây là những tổn thương có thể điều trị được nếu tranh thủ được thòi gian vàng trong cấp cứu (Golden hours) bằng cách đánh giá nhanh, hồi sức đúng mức và kịp thòi.
- Giai đoạn 3: xảy ra nhiều ngày đến nhiều tuần sau chấn thương mà nguyên nhân thường do nhiễm trùng, suy đa cơ quan.
20
Trang 12cấp cửu chần thinyng 21
Sự thành công hay thất bại trong cấp cửu chấn thương tùy vào khả năng tiếp cận nạn nhân sớm, phương tiện, hướng dẫn đầy đủ, hệ thống cấp cứu tại hiện trường, cấp cứu chuyển viện, cấp cứu tại bệnh viện và khả năng xử trí các tổn thương bằng phẫu thuật hoặc thủ thuật của các bệnh viện Sau khi điều trị thành công, nạn nhân cần được điều trị tâm ỉý và phục hồi chức năng, điều trị những chấn thường tâm lý sau chấn thương (Post traumatic stress disorder) để ừả
họ về cuộc sống bình thường.
II T IÉ P CẬN BAN ĐẲU BỆNH NHÂN CHẤN THƯ ƠNG TẠI CẤP CỨU
1 Đ ánh giá ban đầu (prìmary survey): c ầ n chuẩn bị đầy đủ trang thiết bị, nhân lực và huấn luyện kiến thức, kỹ năng cấp cứu chấn thương cho các nhân viên từ tiếp cận hiện trường, phân loại nạn nhân, cấp cứu tại hiện trường, vận chuyển an toàn, đánh giá lại, khám toàn diện để không bỏ sót tổn thương, điều trị cấp cứu và điều trị triệt để tổn thương.
1.1 Tại hiện trường; cần đánh giá nhanh số lượng nạn nhân, loại
tổn thương để có báo cáo ban đầu về trung tâm chỉ huy hay bệnh viên để có thể điều động tiếp theo nhân lực, phương tiện, trang thiết
bị đến hiện trường đồng thời chuẩn bị tại khoa cấp cửu để tiếp nhận bệnh nhân cũng như kêu gọi sự trợ giúp.
Trong trường hợp chỉ có một vài nạn nhân, cần đưa nạn nhân ra khỏi hiện trường đến nơi an toàn để tiến hành cấp cứu Sau đó, tiến hành chọn khu vực an toàn tại hiện trường để tiến hành cấp cúư.
1.2 Trìage: Tiến hành Triage tại hiện trường trên nguyên tẳc uư tiên
cho những trường họp có khả năng cứu sống nhất Trong trường họp
số lượng nạn nhân nhiều, ứng dụng phương pháp phân loại đơn giản
và điều trị sớm (START: Simple triage and rapid treatment) bằng việc đánh giá 3 yếu tố: Hô háp, tuần hoàn và tri giác
1.3 S ơ cứu: Theo nguyên tắc: A (Cervical spine), B, c , D, E sau đó
tiến hành điều trị cơ bản nhằm duy trì chức năng sống và tránh tổn thương thứ phát trên đường vận chuyển, c ầ n cố định cột sống cổ cho
Trang 1322 PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ 2013
các bệnh nhân nghi ngờ hoặc không loại trừ được chấn thương cột sống cổ.
1.4 Trên đường vện chuyển: Sau khi đánh giá ban đầu tổn thương,
sơ cứu sẽ tiến hành vận chuyển theo nguyên tắc ưu tiên, c ần chuyển bệnh nhân đến nơi gần nhất có khả năng xử trí thương tổn Trên đường vận chuyển, cần bảo đảm đường thở, tuần hoàn, cổ'định xương gãy và dùng thuốc an thần, giảm đau.
1.5 Tại bệnh viện: c ần tiến hành đánh giá lại toàn diện bệnh nhân
bằng cách khai thác cơ chế chấn thương: Thời gian, địa điểm, cơ chế, vấn đề than phiền chính của bệnh nhân và những diễn biến từ khi tai nạn đển khi tiếp nhận.
2 Đánh giá lại và khám toàn diện (Secondary survey)
2.1 C ơ ch ế chấn thương: Khai thác cơ chế chấn thương giúp:
- Tiên đoán những tổn thương.
Không bỏ sót thương tổn.
Giải thích tổn thương.
Đặc biệt những trường hợp có cơ chế chấn thương nặng sau:
- Vận tốc di chuyển > 40 km/giờ.
Té cao > 3 mét ở người lớn hoặc quá hai lần chiều cao đối với trẻ em.
Tai nạn có người chết.
Tai nạn với phụ nữ có thai.
2.2 K hai thác tiền sửầ: Theo các chữ viết tắt AMPLE:
A: Allergy: Tiền căn dị ứng.
M: Medications: Các thuốc đang dùng.
P; Past history: Tiền sử bệnh lý.
L: Last meal: Bữa ăn uống cuối cùng, kinh cuối.
E: Event or enviroment: Sự kiện hoặc môi trường xảy ra.
2.3 Khám lâm sàng: Khám từ đầu đến ngón chân (Head to toe
examinaton)
Đầu mặt cổ: Đánh giá tình trạng thần kinh của bệnh nhân và theo dõi bằng thang điểm Glasgow (Glasgow coma score scale), đánh giá vết thưong đầu xem có vết thương sọ não hở hay không, đánh giá dấu yếu liệt, thay đổi cảm giác da, rối
Trang 14loạn cơ vòng, c ầ n chú ý đánh giá khả năng chẩn thương cột sống cổ kèm nhất là với các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng.
Thang điểm Glasgow (Glasgow coma score scale) cho bệnh nhăn >
4 tuổi
5 Trả lời tốt Khi kích thích đau:
Đáp ứng chính xác
4 Tự nhiên Trả lời lẫn lộn Kích thích đau: Đáp
ứng không chính xác
3 Với lời nói Nói các chữ vô
nghĩa
Gồng mất vỏ (Gấp)
2 Vói kích thích Nói không thành
tiếng
Gồng mất não (Duỗi)
Cần khám đồng tử xem kích thước, phản xạ ánh sáng đồng
tử và so sánh hai bên Khám các dây thần kinh sọ và xem xét
có chảy dịch não tủy hay không.
Sự thay đổi thang điểm Glasgow quan trọng hơn trị số Glasgow tại một thời điểm đánh giá c ần đặt nội khí quàn để bảo vệ đường thở khi Glasgow < 9 điểm và cố định cột sống cổ.
Ngực, bụng: Quan sát chảy máu ngoài, khám xét chày máu trong các khoang màng phổi, màng tim hay chảy máu trong
ổ bụng Đánh giá nhanh tình trạng suy hô hấp hoặc choáng
để xử trí kịp thời, sẵn sàng chuyển bệnh nhân vào phòng mổ fe trong những trường hợp khẩn cấp như vết thương tim, vết l
thương thấu ngực gây tràn máu màng ngoài tim, tràn máụ màng phổi hoặc tổn thương các mạch máu lớn Siêu âm bụng cấp cứu và X quang ngực thường quy cho chẩn đoán