Luận án tiến sĩ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em

Theo các nghiên cứu bước đầu về viêm màng não do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não, thường gặp ở trẻ em, nhiều nhất là ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, tỷ lệ tử vong và di chứng cao tại một số vùng lưu hành bệnh [1],[2] Theo nghiên cứu của Ivanka Lukšić về viêm màng não do vi khuẩn, phân tích 71 báo cáo trên toàn cầu thấy rằng tỷ lệ mắc là 34,0/100.000 trẻ Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các vùng, khu vực châu Phi có tỷ lệ mắc cao nhất 143,6/100.000 trẻ, khu vực Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc 42,9/100.000 trẻ; khu vực Trung Đông có

tỷ lệ mắc 34,3/100.000 trẻ Tỷ lệ tử vong ước tính trên toàn cầu là 14,4%, cao nhất là khu vực châu Phi 31,3% [3]

Tại Việt Nam, viêm màng não do vi khuẩn vẫn còn là bệnh nhiễm trùng

cơ quan thần kinh trung ương thường gặp ở trẻ em [4],[5] Theo các nghiên cứu bước đầu về viêm màng não do vi khuẩn tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu, tỷ lệ xuất hiện các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau qua từng thời kỳ [4],[6],[7], tỉ lệ tử vong trong các báo cáo này là khoảng 7% [4],[7]

Trong thời gian gần đây, vắc xin phòng bênh do Hemophilus influenza

(HI) được sử dụng phổ biến trong dự phòng nên mô hình căn nguyên gây bệnh thay đổi, tỷ lệ các loại vi khuẩn gây bệnh cũng thay đổi [8],[9]

Việc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện cũng như cộng đồng làm cho tỷ lệ xác định được căn nguyên vi khuẩn gây bệnh còn thấp [7],[10], và tính kháng thuốc của vi khuẩn cũng gia tăng không chỉ ở Việt nam mà cả một số nước trên thế giới [7],[11] Theo ước tính của CDC (Cơ quan Kiểm soát và Phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ) hàng năm tại Hoa Kỳ có

hơn 2 triệu người bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, khoảng 23.000 người tử vong [12]

Việc điều trị bệnh còn gặp những khó khăn do chẩn đoán muộn, lựa chọn kháng sinh không phù hợp do mô hình tác nhân gây bệnh thay đổi làm cho tỷ lệ các biến chứng, di chứng, tỷ lệ tử vong của bệnh còn cao [4],[7]

Do đó, một nghiên cứu về bệnh viêm màng não do vi khuẩn sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị sớm ngay từ tuyến cơ sở dựa trên các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản Kết quả nghiên cứu còn làm cơ sở khoa học cho lựa chọn vắc xin phòng bệnh, kháng sinh điều trị đúng và từ đó giúp cho công tác phòng bệnh đạt hiệu quả cao, giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, di chứng, giảm chi phí điều trị, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng (2015 - 2016)” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016)

2 Xác định một số đặc điểm và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tác nhân gây bệnh

3 Đámh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả diều trị của bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu viêm màng não do vi khuẩn

Viêm màng não do vi khuẩn (VMNVK) là tình trạng bệnh lý do các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não Chẩn đoán xác định phải dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ; tìm được vi khuẩn qua nhuộm soi, nuôi cấy hoặc tìm được kháng nguyên đặc hiệu [13]

Bệnh viêm màng não do vi khuẩn được Thomas Willis (1621–1675)

mô tả từ những năm 1661 với biểu hiện “viêm màng não và sốt liên tục” và đã thông báo những ổ dịch nhỏ Heinrich Quincke (1842–1922) đã sử dụng kỹ thuật chọc ống sống và phân tích dịch não tủy năm 1891 Vi khuẩn gây bệnh

đầu tiên được phát hiện vào cuối thế kỷ 19 là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis) Liệu pháp kháng sinh được sử dụng lần đầu ở thế kỷ 20 là

sulfonamides bởi Francois Schwentker (1904 - 1954), vắc xin được sử dụng

từ giữa thế kỷ 20 và đến nay vẫn được sử dụng rộng rãi như một biện pháp phòng bệnh hiện đại [14] Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu giúp hiểu rõ hơn về căn nguyên gây bệnh cũng như điều trị, phòng bệnh [15],[16]

1.2 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.2.1 Nghiên cứu trong nước

1.2.1.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh

Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhưng hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu trong thời gian ngắn

Phạm Nhật An, Lê Thị Yên nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ trên 1 tháng tuổi tại khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện Nhi trung ương năm 2014 [4]; Hoàng Sơn nghiên cứu về đặc điểm phim chụp CT sọ não của bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn năm 2008 [17], tác giả chỉ nghiên cứu trong thời gian ngắn, tập trung vào hình ảnh chụp CT

sọ não Các báo cáo dựa trên hồi cứu hồ sơ lưu trữ, không xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, không định typ vi khuẩn

1.2.1.2 Tác nhân gây bệnh

Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, không được thực hiện ở mọi lứa tuổi, không áp dụng các biện pháp công nghệ hiện đại xác định đặc điểm căn nguyên gây bệnh nên không mang tính đại diện cao

Việc không định được các typ vi khuẩn gây bệnh chủ yếu cũng là một hạn chế của các nghiên cứu trước đây

1.2.1.3 Yếu tố liên quan với kết quả điều trị

Hầu như chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vấn đề này đầy đủ Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần các chỉ số như tỷ lệ khỏi bệnh, tử vong, di chứng

Chưa có các phân tích mang tính thống kê, khách quan, chưa tính toán được các yếu tố nguy cơ theo phương pháp khoa học

1.2.1.4 Kết quả điều trị

Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh đầy đủ sau quá trình điều trị Các cơ sở điều trị dựa trên kinh nghiệm, tham khảo các nước, chưa có cơ sở khoa học, thực tiễn tại địa phương và khu vực

1.2.2 Nghiên cứu trên thế giới

Trong những năm vừa qua cũng đã có một số nghiên cứu về căn guyên gây viêm màng não do vi khuẩn, nhưng các nghiên cứu này chỉ được tiến hành trong một thời gian ngắn, chủ yếu nhằm xác định hiệu quả của việc sử dụng vắc xin, không mang tính toàn diện

1.2.2.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên gây bệnh

Nghiên cứu của Reza Ghotaslou nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh nhân mắc viêm màng não do vi khuẩn từ 1991 - 2013 [18]; Nghiên cứu của Probic ở Tuzla Canton cũng là nghiên cứu hồi cứu, tập trung xác định căn nguyên theo lứa tuổi và cũng chưa cho thấy được biểu hiện lâm sàng, khả năng nhạy cảm với kháng sinh, yếu tố ảnh hưởng, liên quan đến kết quả điều trị bệnh [19]

Nghiên cứu tại Thượng Hải, Trung Quốc của Jintong Tan cũng được tiến hành hồi cứu và chỉ tập trung vào lứa tuổi sơ sinh, không cho thấy được căn nguyên gây bệnh cho trẻ em nói chung [20]

1.2.2.2 Yếu tố liên quan với kết quả điều trị

Hầu như chưa có nghiên cứu tiến cứu nào tiến hành đánh giá đầy đủ vấn đề này Các nghiên cứu chỉ thực hiện trong thời gian ngắn, hồi cứu dựa trên hồ sơ hoặc giám sát dịch tễ và chỉ mang tính chất thống kê đơn thuần

1.2.2.3 Kết quả điều trị

Chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả phác đồ sử dụng kháng sinh

vì các cơ sở điều trị có phương pháp điều trị riêng, chưa dùng phác đồ thống nhất và chưa có cơ sở khoa học dựa trên việc xác định căn nguyên cụ thể

Như vậy, tại Việt Nam cũng như trên thế giới chưa thấy có nhiều nghiên cứu tiến cứu đầy đủ nào về các yếu tố dịch tễ học lâm sàng cũng như

căn nguyên, mức độ nhạy cảm với kháng sinh, phác đồ điều trị bệnh VMNVK

ở trẻ em từ sơ sinh đến 16 tuổi

1.3 Đặc điểm sinh lý trẻ em

1.3.1 Đặc điểm các thời kỳ phát triển của trẻ em

Trẻ em là một cơ thể đang phát triển, quá trình phát triển tuân theo quy luật chung là từ thấp đến cao, từ chưa hoàn thiện đến hoàn thiện Trong từng giai đoạn phát triển của trẻ sẽ có những đặc điểm khác nhau về cấu trúc, chức năng các cơ quan của cơ thể, có những yếu tố nguy cơ mắc bệnh nhất định, tác nhân gây bệnh cũng có thể khác nhau [21] Tổ chức Y tế Thế giới và một

số tác giả Việt Nam cũng thống nhất phân chia các thời kỳ với các yếu tố nguy cơ mắc bệnh như sau [21]:

Thời kỳ sơ sinh: Từ lúc sinh ra cho đến 28 ngày (4 tuần) Lúc này hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng toàn thân

có nguyên nhân, từ mẹ hoặc môi trường sinh sống, người chăm sóc

Thời kỳ bú mẹ (nhũ nhi): Từ 01 - 12 tháng Trong thời kỳ này kháng thể

từ mẹ truyền cho con giảm dần, hệ miễn dịch của trẻ chưa hoàn chỉnh, trẻ tiếp xúc với môi trường nhiều hơn, thay đổi chế độ dinh dưỡng do vậy trẻ dễ mắc các bệnh về dinh dưỡng, tiêu hóa và các bệnh nhiễm trùng

Thời kỳ trẻ nhỏ (01 - 03 tuổi): Trong thời kỳ này hệ miễn dịch của trẻ, chức năng các cơ quan khác cũng dần hoàn thiện, trẻ ít mắc bệnh hơn

Thời kỳ học đường (04 - 12 tuổi): Thời kỳ này đã tương đối hoàn thiện

cả về cấu trúc, chức năng các cơ quan và ý thức phòng bệnh nên ít mắc bệnh Thời kỳ dậy thì (12 - 18 tuổi): Thời kỳ này trẻ có cơ thể khỏe mạnh, hệ miễn dịch đã hoàn chỉnh nên hầu như rất ít mắc bệnh nhiễm trùng

Tuy nhiên, việc thực hiện tiêm chủng đầy đủ cho trẻ đã làm giảm nguy

cơ mắc một số bệnh nhiễm trùng và mô hình tác nhân gây bệnh cũng sẽ thay đổi tùy theo tỷ lệ bao phủ của chương trình tiêm chủng

1.3.2 Cấu trúc màng não và lưu thông dịch não tủy

Cấu trúc màng não

Hình 1.1: Cấu trúc màng não người

(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, năm 2011) [22]

Màng não tủy (Meninges) gồm 3 lớp bao quanh não và tuỷ sống: màng cứng, màng nhện và màng nuôi [23]

Sinh lý bài tiết và lưu thông dịch não tủy

Dịch não tủy được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch;

từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka Sau đó được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), lưu thông vào hệ tuần hoàn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết Thành phần một số chất trong dịch não tủy: Protein, glucose, muối, bạch cầu Các chất này có mặt trong dịch não tủy với hàm lượng thấp Khi có vi

khuẩn gây viêm màng não thì sẽ có phản ứng làm thay đổi thành phần các chất như protein, bạch cầu, glucose [23]

Tác nhân gây bệnh thường xuất hiện trong dịch não tủy với nồng độ giảm dần từ khi được điều trị đúng và quá trình điều trị sẽ kết thúc khi dịch não tủy trở lại vô trùng Trong quá trình đó, chúng ta có thể làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của căn nguyên gây bệnh trong dịch não tủy như vi khuẩn [1],[2]

Giá trị một số thành phần trong dịch não tủy bình thường [2]

Bảng 1.1: Đặc điểm dịch não tuỷ bình thường ở trẻ em

Sơ sinh Ngoài sơ sinh

Glucose > 60% glucose máu > 50% glucose máu

1.4 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm màng não do vi khuẩn

1.4.1 Tỷ lệ mắc

1.4.1.1 Trên thế giới

Tác giả I Luksie phân tích 71 báo cáo về gánh nặng bệnh tật viêm màng não do vi khuẩn thấy rằng ước tính tỷ lệ mắc trên toàn cầu là 34,0/100.000 (16,0 - 88,0) Khu vực được gọi là “Vành đai viêm màng não” thì tỷ lệ mắc

143,6/100.000 trẻ/năm, sau đó là khu vực Tây Thái Bình Dương là 42,9; sau

đó là Trung Đông 34,3 Tỷ lệ tử vong trung bình là 14,4% (5,3% - 26,2%), cao nhất là khu vực châu Phi (31,3%) [3]

Hoa Kỳ là một quốc gia phát triển, áp dụng nhiều thành tựu khoa học kỹ thuật trong Y học, cơ sở y tế, trang thiết bị hiện đại đã giảm tỷ lệ mắc của nhiều loại bệnh tật Tuy nhiên, báo cáo năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não vi khuẩn từ 1,38 - 2/100.000 trẻ, tỷ lệ tử vong từ 14,3 - 15,7% [24] Báo cáo của Namaitijiang Maimaiti về căn nguyên gây bệnh viêm màng não do vi khuẩn ở một số nước khu vực Đông Nam Á cho thấy tỷ lệ mắc từ 18,4 – 24,6/100.000 dân [25], một số quốc gia có báo cáo về bệnh do phế cầu như Malaysia, Singapore, Thailand cho thấy tỷ lệ viêm màng não do phế cầu

ở các nước cũng khác nhau từ 0,1 – 8,6/100.000 dân [26]

1.4.1.2 Tại Việt Nam

Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác, mặc dù đã áp dụng nhiều thành tựu của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán và điều trị nhưng tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, di chứng vẫn còn cao [1],[2] Tại Việt Nam, báo cáo từ năm 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu ở lứa tuổi 7-11 tháng là 21,8/100 000, tính chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 2,6/100

000 trẻ [27] Tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2006 - 2011 số trẻ mắc bệnh đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh vào điều trị tại khoa Truyền Nhiễm [28] Tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và vùng lãnh thổ có thể do yếu tố thời tiết, chiến lược và khả năng thực hiện tiêm chủng vắc xin của từng quốc gia khác nhau [29]

Qua những số liệu thống kê kể trên cho thấy ở Việt Nam thì viêm màng não do vi khuẩn vẫn là một bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương chiếm tỷ

lệ khá cao trong số các bệnh nhiễm trùng ở Việt Nam

1.4.2 Phân bố bệnh

1.4.2.1 Phân bố theo vùng địa lý

Bệnh phân bố rải rác khắp các vùng trên thế giới nhưng với tỷ lệ khác nhau ở từng khu vực, có khu vực có tỷ lệ mắc cao, có khu vực mắc với tỷ lệ thấp, trong một số vụ dịch thì tỷ lệ mắc sẽ cao hơn Não mô cầu là một trong

số vi khuẩn vẫn lưu hành ở mọi nơi trên thế giới và có thể gây ra các vụ dịch với tỷ lệ mắc cao ở khu vực bán sa mạc Sahara ở miền trung Châu Phi Mới đây, bệnh dịch não mô cầu nhóm A đã xảy ra ở Nepal, Ấn Độ và một số nước khác ở Châu Á Trong những năm 90 của thế kỷ 20, ở nhiều nước như Mỹ, Canada, Cuba, Brazil, Chile, Argentina, Colombia v.v đã xảy ra các vụ dịch

do vi khuẩn não mô cầu [30],[31] Theo Kim SA và Đặng Đức Anh (2012) thì

tỷ lệ mắc viêm màng não do não mô cầu cao nhất là Việt Nam 7,4/100,000, sau đó là Hàn Quốc 6,8/100,000 và Trung Quốc 2,1/100,000 [32] Căn nguyên gây bệnh HI thì gần đây do tỷ lệ tiêm chủng vắc xin có kháng nguyên

HI cao nên đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh tại Việt Nam [33]

1.4.2.2 Phân bố bệnh theo tháng trong năm (mùa)

Bệnh viêm màng não do vi khuẩn nói chung thường gặp rải rác quanh năm, nhưng cũng có thể tăng nhẹ ở các thời điểm giao mùa Nghiên cứu của Hoàng Sơn, Trần Thị Thanh Nhàn cho thấy viêm màng não do vi khuẩn xảy

ra rải rác quanh năm nhưng cũng có thời gian trong năm có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn, có thể tăng nhẹ vào thời điểm mùa đông xuân [34],[17] Nghiên cứu của Mamoudou và cộng sự trong 15 năm thì thấy tỷ lệ mắc cao hơn vào khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 4 hàng năm [35] Một số nghiên cứu cho thấy những vùng có điều kiện thời tiết, độ ẩm khác nhau có thể có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau Nghiên cứu hồi cứu của Ghotaslou ở Iran từ 1991 –

2013 thấy rằng ở miền Bắc có độ ẩm cao hơn thì tỷ lệ mắc cao hơn [18]

1.4.2.3 Tuổi mắc bệnh

Viêm màng não do vi khuẩn có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều hơn ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 2 tuổi [2] Đặng Đức Anh nghiên cứu tại Hà Nội từ 2000 - 2002 cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng là 24%, 1-11 tháng là 23% [33] Tuy nhiên, tại bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm (2009), Phạm Nhật An (2014) thực hiện với trẻ trên 1 tháng tuổi thấy tỷ lệ trẻ từ 1-12 tháng chiếm 70,3% - 71,4% [4],[7] Nghiên cứu của Levy C tại Pháp thì 61,7% bệnh gặp ở trẻ 2 - 24 tháng tuổi [36]

Ở lứa tuổi dưới 2 tuổi thì cơ thể trẻ chưa hoàn chỉnh cả về cấu trúc, chức năng của các cơ quan, đặc biệt là hệ thống miễn dịch thụ động từ mẹ truyền cho giảm dần nên nguy cơ mắc bệnh sẽ cao hơn lứa tuổi lớn

1.4.2.4 Giới tính

Bệnh có thể gặp ở cả 2 giới nam và nữ Qua các nghiên cứu tại nhiều khu vực đã được báo cáo thì thấy tỷ lệ trẻ nam thường cao hơn nữ Tác giả Bùi Vũ Huy (2008) báo cáo về viêm màng não do vi khuẩn thì thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1 [37] Theo nghiên cứu của Đặng Đức Anh và cộng sự tại Hà Nội từ

2000 - 2002 thì tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 [33] Một số nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới như Ceyhan [38], Probic [19] cũng thấy tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn nữ

Sự khác nhau về tỷ lệ 2 giới trong các nghiên cứu khá rõ ràng và đến nay cũng chưa có nghiên cứu nào giải thích thỏa đáng vấn đề này

1.4.3 Tác nhân gây bệnh

Viêm màng não do vi khuẩn thường do một số loại vi khuẩn gây nên

trong đó 3 vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là phế cầu (Streptococus pneumoniae), HIb (Hemophilus influenzae typ b) và não mô cầu (Neisseria meningitidis)

chiếm tới 80% các trường hợp bệnh Các vi khuẩn này có thể tồn tại ở niêm

mạc đường hô hấp trẻ khỏe cũng như trẻ bệnh Ngoài ra còn có Escherichia coli và một số vi khuẩn Gram âm khác như Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Seratia, Listeria monocytogenes và một số vi khuẩn Gram dương như liên cầu (Streptococcus), tụ cầu (Staphylococcus) Khi thực hiện

các chương trình tiêm chủng phòng vi khuẩn nào thì tỷ lệ vi khuẩn đó sẽ giảm

đi Tuy nhiên, chương trình tiêm chủng cũng được chỉ định khác nhau tùy theo lứa tuổi nên tỷ lệ các căn nguyên gây bệnh cũng khác nhau [24]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, báo cáo của Nguyễn Thị Thu Hương (2015) cho thấy căn nguyên gây bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương gồm phế cầu chiếm 10,41%; HI và não mô cầu là 0,15% và 0,46% [5] Báo cáo của Nguyễn Văn Lâm (2009) thì HI là 66,3%, phế cầu là 20,6% [7]

Phế cầu là cầu khuẩn Gram dương, hình ngọn nến hai đầu to giáp vào nhau, hai đầu nhọn quay ra ngoài, không di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong môi trường nuôi cấy có nhiều albumin thì có vỏ [15] Nuôi cấy: Phế cầu phát triển tốt trong môi trường có nhiều chất dinh dưỡng, nhiệt độ thích hợp là 37oC, không khí có 5% CO2 Trên môi trường thạch máu, khuẩn lạc nhỏ, tròn, lồi, bóng, trong như giọt sương [15],[39] Tính kháng nguyên: Phế cầu có 2 loại kháng nguyên là kháng nguyên vỏ

và kháng nguyên thân trong đó kháng nguyên vỏ quyết định sự khác nhau giữa các typ [39] Đến nay đã xác định được 90 týp huyết thanh phế cầu Trong đó, phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất ở nhiều vùng trên thế giới Phức hợp polysaccharide vỏ của vi khuẩn phế cầu có mối liên quan chặt chẽ đến khả năng gây độc, có tính quyết định trong quá trình xâm nhập và gây bệnh của vi khuẩn [40]

Ngoài ra, kháng nguyên vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, bảo vệ vật chủ thông qua việc tăng khả năng thực bào, tiêu diệt vi khuẩn bởi các bạch cầu đa nhân Đây là cơ sở khoa học cho việc sản xuất vắc xin phòng bệnh Độc tố: Phế cầu không có nội và ngoại độc tố [39],[41]

- Khả năng gây bệnh

Trong điều kiện bình thường, trẻ khỏe mạnh thì vẫn có một tỷ lệ mang vi khuẩn ở hầu họng nhưng có thể chỉ gây viêm mũi họng Khi phế cầu xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc đường hô hấp và gây bệnh ở một số cơ quan thì gọi là bệnh phế cầu xâm nhập Phế cầu có khả năng gây nên các bệnh đường hô hấp, điển hình là viêm mũi họng, viêm phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi, viêm tai giữa, viêm xoang

Thống kê tại Mỹ cho thấy phế cầu là căn nguyên hàng đầu gây “viêm phổi mắc phải ở cộng đồng”, xấp xỉ 500.000 trường hợp viêm phổi xảy ra hàng năm ở tất cả các lứa tuổi [24] Ngoài ra, phế cầu còn là một trong những tác nhân quan trọng nhất gây viêm màng não với tỷ lệ tử vong và di chứng cao [39],[42]

- Cơ chế gây bệnh

Khả năng tồn tại ở niêm mạc hầu họng: Protein A trên bề mặt tế bào vi

khuẩn có khả năng tiết Enzym (men) phân huỷ IgA (sIgA protease) giúp phế cầu bám dính vào tế bào biểu mô phế quản, hầu họng tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm lấn sâu hơn xuống phía dưới niêm mạc đường hô hấp khi các hàng rào bảo vệ ở niêm mạc bị phá vỡ [40]

Các hàng rào bảo vệ bị phá vỡ: Pneumolysin là chất phá huỷ tế bào nội

mô phổi, phá vỡ hàng rào ngăn cách phế nang và máu, qua đó phế cầu có thể xâm nhập vào máu, đến các cơ quan gây bệnh trong đó có màng não [43]

Hiện tượng thực bào bị ức chế: Lớp vỏ polysaccharide của vi khuẩn có

tác dụng vô hiệu hóa kháng thể IgG và bổ thể tạo điều kiện cho vi khuẩn tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và gây bệnh Mặt khác, ở nơi tổn thương

do phế cầu hình thành một lớp vỏ dày và có nhiều fibrin bao quanh tạo nên một vùng tách biệt làm cho kháng sinh khó tác dụng [40],[43]

Phản ứng viêm cấp tính mạnh: Do các thành phần của cấu trúc thành tế bào vi khuẩn gây nên như peptidoglycan,axit teichoic có khả năng kích thích phản ứng viêm mạnh mẽ [2],[42] Trong quá trình đáp ứng viêm ở màng não tạo ra nhiều sợi fibrin, tế bào bạch cầu thoái hóa…khi lắng đọng sẽ gây dính tắc hệ thống lưu thông dịch não tủy, gây tình trạng dãn não thất (ứ nước não thất) và sẽ gây tình trạng di chứng nặng nề Đây là đặc điểm khác biệt của phế cầu khi gây bệnh[40]

1.4.3.2 Não mô cầu

- Đặc điểm vi sinh

Não mô cầu là vi khuẩn được Weichselbaum phân lập năm 1897, thuộc giống Neisseria, chỉ gây bệnh cho người Vi khuẩn có hình hạt cà phê, kích thước khoảng 1 µm, vỏ mỏng, bắt màu gram âm [39] Não mô cầu kém chịu đựng với ánh sáng, thuốc sát trùng, dưới ánh nắng, bị tia cực tím tiêu diệt ngay tức thì, rất nhạy cảm với cloramin 0,5- 1% và với cồn 70 [39],[44]

Hình ảnh não mô cầu khi nhuộm

Gram soi trên kính hiển vi

Hình ảnh não mô cầu trên môi trường nuôi cấy

Hình 1.3:Hình ảnh vi khuẩn não mô cầu

(Nguồn: https://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt06-culture-id.html) [45]

- Độc tố của vi khuẩn

Não mô cầu có nội độc tố là Lipopolysaccharid (LPS) Nội độc tố có vai trò quan trọng trong việc gây ra các tổn thương và tình trạng nặng của bệnh như thể tối cấp, sốc nhiễm trùng Trong máu, nội độc tố gắn vào thụ thể CD14 của tế bào và kích thích tế bào giải phóng ra một lượng lớn cytokine, yếu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factor - TNF), Interleukin IL1, IL6, IL8, IL

10 Đây chính là các yếu tố trung gian gây ra các triệu chứng nặng như hạ huyết áp, sốt cao, xuất huyết hoại tử các mô [30],[44],[46]

- Tính kháng nguyên

Cấu trúc kháng nguyên của thành vi khuẩn khá phức tạp: Lớp ngoài là polysacarit (PS), tiếp đến lớp lipopolysaccharide (LPS), lớp trong protein của màng vi khuẩn (đặc hiệu của typ huyết thanh) Ngoài ra còn kháng nguyên polypeptit và pili [30],[39]

Các kháng nguyên có thể tìm thấy trong máu và trong dịch não tuỷ người bệnh Dựa vào đặc điểm này chúng ta có thể sử dụng các kỹ thuật tìm gen vi khuẩn trong dịch não tủy giúp cho việc xác định căn nguyên gây bệnh tốt hơn [47],[48]

Dựa vào kháng nguyên vỏ (polysaccharide), chia làm nhiều týp huyết thanh khác nhau, hiện nay ít nhất có 13 nhóm kháng nguyên đã được biết đến Nhóm thường gặp là A, B, C, D, X, Y, Z, W-135 và 29E; hay gây bệnh nặng trên người gồm; A, B, C, W-135, X, Y, các nhóm còn lại thì hiếm gặp hơn Nhóm A, B, C thường gây thành dịch [31],[49],[50]

- Khả năng gây bệnh

Quá trình xâm nhập cơ thể: Vi khuẩn có các pili ở bề mặt giúp cho vi

khuẩn bám vào tế bào biểu mô vùng họng mũi (đặc biệt là thành sau họng) và duy trì tình trạng người lành mang vi khuẩn mà không gây bệnh [44],[51] Khi có điều kiện thuận lợi như rối loạn miễn dịch, viêm đường hô hấp thì vi khuẩn xâm nhập vào máu qua các tổn thương niêm mạc mũi họng, hoặc qua đường bạch huyết, gây ra tình trạng nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu Trong máu não mô cầu chống lại các thực bào và bổ thể nhờ bao vỏ, do đó khó bị tiêu diệt bởi đại thực bào [30],[42],[44] Não mô cầu xâm nhập qua hàng rào máu não, vào màng não theo bao sợi dây thần kinh khứu giác, mạch máu đi vào hộp sọ hoặc trực tiếp qua đường bạch huyết Khi đó, cả 3 lớp màng não đều viêm, xung huyết, phù nề, xuất tiết, phản ứng viêm từ màng nuôi, màng

nhện lan vào màng trong não thất, rồi tới nền não, vòm não, tiểu não và cả dịch tủy sống [30],[44]

Quá trình gây bệnh: Trong giai đoạn cấp của bệnh, một lượng lớn nội

độc tố của não mô cầu được tạo ra, và một số thành phần khác của vi khuẩn

đã kích hoạt quá trình đáp ứng viêm và tạo ra những chất trung gian gây thoát mạch ở vi tuần hoàn (leukotrien C4 và D4), vón kết bạch cầu đa nhân và đơn nhân (leukotrien B4, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu PAF), co mạch ở phổi (tromboxan A1, prostaglagdin F1) Các leukotrien, bổ thể hoạt hóa và nội độc

tố tác động trực tiếp trên bạch cầu đa nhân gây tích tụ những tế bào viêm (đa nhân, tiểu cầu) ở phổi, giải phóng các men của chúng, làm tổn thương nội mạc của phổi và khởi kích hội chứng suy thở cấp ARDS; Hệ đông máu hoạt hóa tạo ra thrombin và các cục huyết khối tiểu trong vi tuần hoàn, hàng loạt chất vận mạch được giải phóng như catecolamin, histamine, serotonin, bradykinin, arachidonat, vv [30] Các tổn thương như trên gây nên các triệu chứng như các chấm (petechia) hoặc ban (rash) xuất huyết hoại tử; viêm khớp (xuất huyết hoại tử do viêm mạch máu), viêm màng tim…., hiếm hơn, có thể gặp các tổn thương viêm hoại tử tuyến thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen), tổn thương phổi và dẫn tới nhiễm khuẩn huyết có sốc, sốc nặng trong vòng vài giờ và có thể tái sốc, tử vong nhanh trong 24 – 48 giờ [30]

1.4.3.3 Haemophilus Influenza

- Đặc điểm sinh học

Haemophilus influenzae (H influenzae) là vi khuẩn ký sinh ở đường hô

hấp trên và thường xâm nhập, gây bệnh khi niêm mạc đường hô hấp bị tổn thương, chảy máu Vi khuẩn được phân lập lần đầu tiên bởi Richard Pfeiffer

từ đờm của bệnh nhân bị viêm phổi trong dịch cúm năm 1890 [52] Vi khuẩn

có thể gây viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng máu…

- Hình thể và cấu trúc

H influenzae là cầu trực khuẩn, kích thước ngắn (1,0 - 1,5µm), bắt màu

Gram âm, không di động, không hình thành nha bào, chịu đựng rất kém với các yếu tố ngoại cảnh Trong bệnh phẩm chết nhanh chóng dưới ánh sáng mặt trời, khô, lạnh Các chất sát khuẩn thông thường tiêu diệt vi khuẩn này dễ dàng [39]

- Điều kiện nuôi cấy

H influenzae là vi khuẩn khó nuôi cấy, chỉ có thể nuôi cấy trong thạch

máu thỏ tươi 7%, chocolate và Levinthal với (5%) có CO2 (2 - 5%) [52]

- Typ huyết thanh

Loài H influenzae có vỏ bọc được phân loại theo các typ huyết thanh

(serotype) từ a đến f tuỳ thuộc vào đặc tính kháng nguyên vỏ polysaccharide, trong đó typ b hay gây bệnh ở người Polysaccharide bề mặt có liên quan chặt

chẽ với độc lực của vi khuẩn, đặc biệt là H influenzae typ b (Hib) [53]

1.4.3.4 Escherichia Coli

- Đặc điểm vi khuẩn: vi khuẩn cư trú ở đường tiêu hóa, bình thường thì

không gây bệnh Một số chủng có thể gây nhiễm trùng máu, viêm màng não, viêm phổi cho lứa tuổi sơ sinh [2], [21]

- Nguồn truyền nhiễm: Vi khuẩn gây bệnh có thể có trong dịch tiết âm

đạo - sinh dục bà mẹ, trên dụng cụ chăm sóc trẻ (như bình sữa) tay của bà mẹ cũng như nhân viên y tế và môi trường trẻ sinh sống, đặc biệt là khi trẻ nằm trong bệnh viện cũng có thể là nguồn vi khuẩn gây bệnh [54]

- Khả năng gây bệnh: Hay gây bệnh viêm màng não ở lứa tuổi sơ sinh

hoặc những trường hợp có tổn thương niêm mạc ruột Romain Basmaci

nghiên cứu viêm màng não do Escherichia coli ở 325 trẻ trong thời gian

2001 - 2013 tại Pháp thấy 71,1% ca bệnh gặp ở trẻ sơ sinh [55]

1.4.3.5 Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

- Đặc điểm vi khuẩn: Tụ cầu vàng là loại cầu khuẩn Gram dương, cư trú

trên bề mặt da, niêm mạc đường hô hấp, sinh dục [56]

- Khả năng gây bệnh: Thường gặp khi có các tổn thương trên da như

mụn nhọt, áp xe, viêm tấy vùng đầu - mặt gây nhiễm trùng máu, từ đó vi khuẩn xâm nhập qua hàng rào máu não gây viêm màng não Các trường hợp nhiễm trùng máu do tụ cầu vàng trên cơ địa trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh thì có thể gây viêm màng não, áp xe não [13]

1.4.4 Khả năng nhạy cảm với kháng sinh

Trong những năm gần đây tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn luôn là vấn đề được quan tâm xem xét Một số báo cáo và cảnh báo về vấn đề kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh với xu hướng ngày càng gia tăng Theo số liệu của CDC ước tính, hàng năm tại Mỹ có hơn 2 triệu người bị ảnh hưởng bởi tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn, khoảng 23.000 người chết [12], đặc biệt là tình trạng kháng thuốc có thể lây lan từ người này sang người khác khi ăn uống, sống cùng nhau trong gia đình [57] Khả năng nhạy cảm, đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh phụ thuộc vào rất nhiều vấn đề với nhiều cơ chế khác nhau [58]

Hiện nay, kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong cộng đồng cũng có thể

là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng kháng thuốc Báo cáo của Larsson và cộng sự (2010) tại Ba Vì, Việt Nam cho thấy có đến 91% trẻ được khảo sát đã được sử dụng kháng sinh [11]

Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của E.coli

ngày càng tăng lên cả về tỷ lệ kháng và số loại kháng sinh Trước đây chỉ thấy kháng Penixilin, sau đó xuất hiện kháng Ampixilin [59]

Furika xem xét 22 nghiên cứu về VMNVK ở trẻ sơ sinh ở các nước đang phát triển ở các khu vực như Trung đông, Nam Mỹ, Caribe thấy rằng kháng sinh được lựa chọn sử dụng hàng đầu ở những nước đang phát triển là penixilin, ampixilin kết hợp aminoglycosis Gần đây việc sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim, ceftriaxon thấy hiệu quả tốt hơn [60] Các báo cáo gần đây cho chúng ta thấy rằng với các chính sách phòng bệnh khác nhau dẫn đến thay đổi về tỷ lệ 2 nhóm vi khuẩn thường gây bệnh là Gram âm và Gram dương Đặc điểm này được quan tâm vì 2 nhóm này có chỉ định sử dụng các nhóm thuốc kháng sinh khác nhau [61]

Do đó việc nghiên cứu xác định khả năng nhạy cảm của vi khuẩn với từng loại kháng sinh là điều rất quan trọng vì sẽ giúp cho bệnh nhân được điều trị đúng và sớm hơn, hạn chế tác dụng phụ lên các cơ quan và giảm tỷ lệ

tử vong và di chứng, giảm chi phí điều trị

1.4.5 Nguồn truyền nhiễm

- Ngoại sinh: Chủ yếu lây từ những người đang có bệnh, người mang vi

khuẩn sang những người khác[62] Khi sức đề kháng của cơ thể đang bị suy giảm vì nhiễm virut, dị ứng, suy dinh dưỡng, suy nhược thì sẽ là cơ hội thuận lợi cho phế cầu gây bệnh [40]

- Người lành mang vi khuẩn: Trong điều kiện bình thường cũng có một

số loại vi khuẩn H influenza, phế cầu, não mô cầu, E.coli…cư trú ở bề mặt

niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp như họng, t hầu, phế quản nhưng không gây bệnh [63] Tỷ lệ này khác nhau tùy theo lứa tuổi, tình trạng tiêm chủng, tình trạng miễn dịch của cơ thể….[64]

Phế cầu: Theo số liệu điều tra của một số nghiên cứu tại Việt Nam trong giai đoạn 1990 - 2003 cho thấy 40 - 70% trẻ khoẻ mạnh mang phế cầu vùng hầu họng và 26-83% các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính có nguyên

nhân là phế cầu [48],[63] Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi thì 60% trẻ khoẻ mạnh có phế cầu (từ 1 đến vài typ huyết thanh) [43] Gili khảo sát 740 trẻ không được tiêm vắc xin ở 4 thành phố lớn của Israel cho thấy 43% trẻ mang phế cầu ở hầu họng [65]

- Trong các vụ dịch

Trong các vụ dịch thì tỷ lệ người mang vi khuẩn tăng cao hơn nên tỷ lệ mắc có khả năng tăng cao và có nguy cơ gây các ổ dịch mới Trong một số vụ dịch đã được báo cáo, có thể có tới trên 50% số người khoẻ mang vi khuẩn não mô cầu Đó là nguồn lây rất quan trọng của bệnh trong cộng đồng [30]

1.4.6 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

1.4.6.1 Khối cảm nhiễm

Tất cả mọi người đều có nguy cơ mắc bệnh VMN do vi khuẩn, nhưng trẻ nhỏ thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn Đặc biệt là khi mắc các bệnh viêm đường

hô hấp do vi rút hoặc vi khuẩn khác gây phá hủy hàng rào niêm mạc thì nguy

cơ mắc bệnh xâm nhập cao hơn Bệnh nhân cắt lách hoặc thiếu máu hồng cầu hình liềm là những người nhạy cảm đặc biệt với các bệnh do phế cầu [15],[43]

1.4.6.2 Tính miễn dịch trong trường hợp tái nhiễm

Là tính miễn dịch đặc hiệu loài và vững bền Đây là cơ sở khoa học cho việc bào chế vắc xin phòng bệnh

Hiện nay đã có vắc xin phế cầu được bào chế chứa 23 loại kháng nguyên

vỏ quan trọng và được sử dụng dụng trong phòng bệnh ở các nước từ nhiều năm nay [43]

Não mô cầu và H influenza cũng đã có vắc xin chứa thành phần kháng

nguyên có khả năng tạo miễn dịch phòng bệnh và sẵn có ở nhiều quốc gia

1.4.7 Phương thức lây truyền

- Đường hô hấp: Bệnh có thể lây truyền qua đường hô hấp thông qua các

giọt bắn dịch tiết đường hô hấp, tiêu hóa, đồ dùng cá nhân của người mang vi khuẩn Người lành không mang vi khuẩn nhưng khi đi vào vùng dịch tễ hoặc tiếp xúc với người mang vi khuẩn cũng có thể trở thành người mang vi khuẩn [51],[62] Do vậy, nguy cơ mang vi khuẩn cao hơn khi ở trong khu vực có dịch bệnh đang lưu hành

- Đường tiếp xúc trực tiếp: Một số vi khuẩn gây bệnh có thể lây khi tiếp

xúc như E coli, thương hàn… quá trình lây truyền xảy ra khi trẻ tiếp xúc trực tiếp với các chất thải, dịch tiết, bề mặt da có chứa mầm bệnh Ở trẻ nhỏ thì có thể nhiễm vi khuẩn khi người lớn chăm sóc trẻ mà không thực hiện vệ sinh cá nhân, vệ sinh dụng cụ chăm sóc tốt hoặc trẻ ăn sữa mẹ bị nhiễm khuẩn

- Đường kế cận: Khi cơ quan lân cận như tai, họng, xương sọ có dị dạng,

chấn thương …gây ra các ổ nhiễm khuẩn thì vi khuẩn có thể xâm nhập và gây bệnh nhiễm khuẩn lan tỏa nhiều cơ quan, trong đó có màng não

1.4.8 Quá trình hình thành dịch

Bệnh có thể xảy ra rải rác ở nhiều khu vực nhưng chỉ tạo thành dịch khi

có những điều kiện nhất định như miễn dịch cộng đồng giảm do nhiều người không được tiêm phòng, trong thời gian dài không có người mắc bệnh, những cộng đồng dân cư đông đúc, nơi tập trung đông người như công sở, doanh trại quân đội Đặc biệt, khi đã xuất hiện ca bệnh mà không được cách ly, không có được sự can thiệp y tế kịp thời thì có thể có nguy cơ hình thành dịch

Trong điều kiện đi lại giữa các vùng dễ dàng như hiện nay thì khi có dịch ở một vùng nào đó thì có thể dễ dàng lây lan sang vùng khác và có nguy

cơ gây dịch sau khoảng 1-2 tuần [30],[46],[66]

1.5 Đặc điểm bệnh

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng bệnh viêm màng não do vi khuẩn

1.5.1.1 Các thể bệnh

- Thể tối cấp: Bệnh diễn biến nhanh chóng với các triệu chứng nặng như

co giật kéo dài, tăng trương lực cơ, hôn mê nhanh chóng và có thể tử vong trong vài ngày

- Thể không điển hình (Viêm màng não mủ mất đầu): Trẻ đã được sử

dụng kháng sinh trước khi điều trị nhưng không đúng, không đủ liều nên làm cho triệu chứng mờ nhạt, không điển hình cả về lâm sàng và xét nghiệm

- Thể điển hình: Bệnh diễn biến cấp tính với đầy đủ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.5.1.2 Triệu chứng thể điển hình

Bệnh diễn biến cấp tính, tình trạng nặng tăng dần sau 1 - 2 ngày kể từ khi có triệu chứng đầu tiên Thường có biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng thần kinh trung ương [2],[42],[43]

- Hội chứng nhiễm trùng cấp tính

Biểu hiện ổ nhiễm khuẩn tiên phát như viêm tai chảy mủ, áp xe ở ngoài

da, viêm mũi họng do vi khuẩn, viêm phổi - màng phổi

Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc như sốt cao đột ngột tới 39 - 40oC; li

bì, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái [2]

- Biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương

Triệu chứng cơ năng (tam chứng màng não)

+ Nhức đầu thường liên tục cả hai bên, nhất là vùng thái dương chẩm

và tăng dần lên theo thời gian Ngoài ra, trẻ thường có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co theo tư thế cò súng, quay vào góc tối

+ Nôn: Thường nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn + Táo bón: Ở trẻ em đôi khi có thể gặp tiêu chảy, đau bụng

Triệu chứng thực thể

+ Các triệu chứng thường thấy nhất là dấu hiệu cứng gáy (cổ cứng), kernig (+), brudzinski (+), vàng vạch não (+),tăng cảm giác đau + Dấu hiệu “xốc nách” thường gặp ở trẻ nhỏ (Khi xốc nách nhấc bổng đứa bé lên, bình thường thì trẻ co chân và đạp nhưng trẻ mắc viêm màng não thì sẽ co chân gấp vào bụng) Thóp thường phồng hoặc căng ở trẻ còn thóp do tăng áp lực nội sọ

Các triệu chứng thần kinh:

- Co giật: Thường là co giật toàn thân, nhưng cũng có thể có giật cục bộ

- Tăng trương lực cơ, toàn thân, cục bộ có thể nhẹ hoặc nặng

- Rối loạn tri giác: Là triệu chứng tương đối hay gặp của viêm màng não, đặc biệt là viêm màng não do phế cầu với tình trạng lơ mơ, li bì, kèm với các cơn hốt hoảng vật vã và tình trạng hôn mê ở các mức độ khác nhau

- Ngoài ra có thể gặp các biểu hiện liệt thần kinh khu trú như: Liệt mặt, liệt các cơ vận nhãn, liệt chi đơn độc hoặc liệt nửa người

1.5.1.3 Triệu chứng bệnh ở trẻ sơ sinh

Bệnh cảnh lâm sàng không rõ rệt như trẻ lớn Các triệu chứng thực thể nghèo nàn hơn, không đặc hiệu như dấu hiệu cổ mềm (dấu hiệu Netter) đặc biệt các biểu hiện có giá trị sớm là rối loạn tri giác, mắt nhìn vô cảm, mắt nhìn

xa xăm, nhìn ngược, li bì hoặc hôn mê, thóp thường phồng hoặc căng, có thể xác định được các biểu hiện liệt thần kinh khu trú [4],[51] Khoảng 50% số ca bệnh thường khởi phát từ từ cùng với biểu hiện của viêm long đường hô hấp trên, viêm phổi, ỉa lỏng, co giật [21]

1.5.1.4 Biểu hiện lâm sàng bệnh do não mô cầu

- Thời gian ủ bệnh từ 1 - 14 ngày (thường từ 3- 4 ngày) kể từ khi tiếp xúc với nguồn bệnh [67] Nôn, ăn kém gặp ở mọi lứa tuổi, đau họng thường gặp ở trẻ lớn trên 15 tuổi Khi vi khuẩn đã gây viêm màng não thì triệu chứng xuất hiện đột ngột: nhức đầu dữ dội, nôn, cổ cứng và hôn mê trong vài giờ [31],[44],[47]

- Giai đoạn muộn hơn: Biểu hiện lâm sàng thường khá điển hình [30],[46],[47] Sốt thường gặp ở trẻ nhỏ, sốt cao liên tục, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ Sau đó các triệu chứng diễn biến rất nhanh trong vài giờ như đau cơ khớp, chi lạnh [67]

- Phát ban hoại tử hình sao trên da, thường xuất hiện sớm ở những vùng

da non như bẹn, mông, bìu rồi nhanh chóng lan ra toàn thân Các biểu hiện trên da này có thể liên quan đến việc xuất hiện sốc do hoại tử thượng thận làm giảm adrenalin trong máu, các trường hợp này có thể dẫn đến hội chứng Waterhouse-Friderichsen tử vong nhanh chóng trong vòng 48 giờ [67]

- Ngoài ra có các biểu hiện khác như: viêm màng não tuỷ cấp có mủ, nhiễm khuẩn huyết (meningococcemia) 15 – 20%, viêm khớp, viêm màng trong tim [49]

- Thể nhiễm khuẩn không có triệu chứng thường hay gặp trong các vụ dịch và đó là nguồn lây truyền dịch rất quan trọng trong cộng đồng

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Xét nghiệm dịch não tủy

Xét nghiệm dịch não tủy giúp có bằng chứng khách quan xác định bệnh Dịch não tủy thường có biểu hiện sau [2],[43],[68]:

- Màu sắc: Đục các mức độ khác nhau như nước dừa non, nước vo gạo, hoặc như mủ…

- Các thay đổi thành phần sinh hóa, tế bào:

+ Protein tăng: > 0,45 g/l

+ Glucose: Giảm nhiều, < 2,2 mmol/l, có khi còn vết

+ Tế bào: Tăng trên 10 tế bào/mm3 Có thể tăng tới hàng nghìn tế bào/mm3, chủ yếu là bạch cầu trung tính

1.5.2.2 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu có thể tiến hành từ rất sớm và có thể sử dụng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, đánh giá các rối loạn nội môi và theo dõi hiệu quả quá trình điều trị [2],[17],[51]

- Tổng phân tích tế bào máu: Thường thấy biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn: số lượng bạch cầu tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao cả tỷ lệ và số lượng tuyệt đối

- Điện giải đồ: Có thể thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra nhưng thường xuất hiện vào tuần thứ 2 của bệnh Na+ trong máu có thể tăng cao trên 145 mmol/L hoặc dưới 130 mmol/L

- CRP máu: Giá trị định lượng CRP máu tăng là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn, có khi đến vài trăm mg/L máu [51] Tuy nhiên không có gí trị trong chẩn đoán bệnh viêm màng não do vi khuẩn

1.5.2.3 Xét nghiệm sinh học xác định căn nguyên

Xác định căn nguyên chủ yếu được dựa trên 2 phương pháp là nuôi cấy

vi khuẩn và xét nghiệm PCR tìm gen vi khuẩn từ bệnh phẩm dịch não tủy, nhưng giá trị mỗi phương pháp cũng khác nhau thậm trí khác nhau với từng loại vi khuẩn Theo tác giả Van de Beek (2016) thì xét nghiệm PCR tìm vi khuẩn có độ nhạy khác nhau với từng loại vi khuẩn như với phế cầu thì độ nhạy là 79 – 100%; não mô cầu là 91 – 100%; HIb là 67 – 100% và độ đặc hiệu từ 95 – 100% PCR cũng âm tính ở 5% số ca mà cấy dương tính [69]

- Nhuộm, soi ngay sau khi chọc dịch não tủy tìm thấy phế cầu khuẩn, hình thể vi khuẩn là cầu khuẩn Gram (+) cũng rất có ý nghĩa cho chẩn đoán

- Cấy dịch não tủy: Nếu mọc vi khuẩn thì đây có thể coi là “Tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán bệnh và sử dụng kháng sinh

- Cấy máu (Nuôi cấy vi khuẩn với bệnh phẩm là máu): Bệnh nhi được chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn mà tìm thấy vi khuẩn trong máu thì

có thể xem đố là tác nhân gây bệnh, đặc biệt là ở trẻ nhỏ

- Cấy dịch t hầu tìm vi khuẩn: Nếu soi, cấy dịch t hầu thấy vi khuẩn ở bệnh nhi mắc viêm màng não do vi khuẩn thì cũng có thể cho ta định hướng nguyên nhân gây bệnh và tham khảo kháng sinh đồ

- Cấy dịch ổ nhiễm trùng: Khi có ổ nhiễm trùng mà bệnh nhi có biểu hiện rối loạn chức năng thần kinh nghi do nhiễm khuẩn nếu thấy thì có thể định hướng căn nguyên và tham khảo kháng sinh đồ

- Xét nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) xác định gen vi khuẩn trong dịch não tủy: PCR đơn hoặc đa mồi có thể có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, đặc biệt những trường hợp đã được sử dụng kháng sinh trước khi xét nghiệm [41],[48]

1.5.2.4 Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh có thể sử dụng giúp cho chẩn đoán, theo dõi, tiên lượng bệnh Mỗi giai đoạn khác nhau của bệnh thì mỗi loại xét nghiệm cũng

có giá trị, ý nghĩa khác nhau [2],[51],[70],[71]

- Siêu âm qua thóp: Thực hiện ở những trẻ còn thóp và không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán sớm

- Chụp CT Scan sọ não: Có thể thấy hình ảnh viêm màng não, dấu hiệu này cũng có giá trị định hướng chẩn đoán khi các triệu chứng chưa rõ ràng

- Chụp MRI sọ não: Thường sẽ phát hiện sớm các tổn thương viêm, đặc biệt là các tổn thương mạch máu, vỏ myelin, tổn thương chất trắng

- Trong giai đoạn muộn: Có thể giúp đánh giá kích thước não thất, ổ dịch dưới màng cứng, hình ảnh thoái hóa nhu mô não, áp xe não [13],[72]

Các phương pháp chẩn đoán khác

Một số xét nghiệm miễn dịch cũng có thể được sử dụng cho chẩn đoán bệnh nhưng độ nhạy, độ đặc hiệu, mức độ tin cậy chưa được khẳng định và ngày nay có nhiều kỹ thuật ưu việt hơn nên ít dùng [2]

1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng gồm có: Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và tổn thương thần kinh trung ương

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [73]:

- Triệu chứng lâm sàng và dịch não tủy thay đổi

- Soi, cấy hoặc PCR phát hiện vi khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy

- Cấy máu mọc vi khuẩn và có triệu chứng lâm sàng phù hợp (biểu hiện nhiễm khuẩn và tổn thương thần kinh trung ương) và dịch não tủy biến đổi

1.5.4 Một số yếu tố nguy cơ mắc bệnh

- Cơ địa trẻ

Viêm màng não do phế cầu có thể có mối liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn như viêm tai giữa, viêm xoang đặc biệt là đối với viêm phổi [30] Hénaff nghiên cứu trẻ trên 5 tuổi mắc viêm màng não do vi khuẩn (hồi cứu 15 năm) nhằm tìm yếu tố nguy cơ mắc bệnh thì thấy 34% bệnh nhi có yếu

tố nguy cơ, trong đó dị dạng giải phẫu thường gặp nhất 22,8%, suy giảm miễn dịch 17,9% [74] Trẻ có cơ địa đặc biệt, có hệ miễn dịch hoạt động không tốt

mà có ổ nhiễm khuẩn thì khả năng khu trú tạo ổ nhiễm khuẩn không tốt và nguy cơ lan tỏa sang các cơ quan lân cận sẽ cao hơn so với trẻ khỏe mạnh

- Tình trạng tiêm chủng

Tình trạng tiêm chủng các loại vắc xin có thể ảnh hưởng đến mô hình căn nguyên gây các bệnh nhiễm vi khuẩn nói chung Tỷ lệ mắc bệnh do căn nguyên nào đó có thể giảm nếu có vắc xin phòng bệnh hiệu quả với tỷ lệ bao phủ tiêm phòng cao, đạt khả năng bảo vệ trẻ ở mức cao

Nghiên cứu tại Nhật bản của tác giả M Shinjo cho thấy sau khi tiêm chủng thì tỷ lệ mắc viêm màng não do H Influenza và phế cầu giảm đáng kể

từ 66% vào năm 2009-2010 còn 1% vào năm 2013-2015 [9]

Vắc xin không chỉ phòng bệnh do riêng căn nguyên đó mà còn làm giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa từ đó làm giảm cơ hội xâm nhập vào máu, qua hàng rào máu - não gây viêm màng não của vi khuẩn

1.5.5 Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Kết quả điều trị bệnh cũng phụ thuộc vào nhiều yếu tố Trong một số báo cáo gần đây của các tác giả cũng đề cập một số yếu tố tiên lượng tình trạng nặng, kết quả điều trị xấu gồm có:

- Điều trị muộn

- Triệu chứng hôn mê, co giật kéo dài

- Rối loạn điện giải, đặc biệt là Na+ trong máu

- Protein, tế bào tăng cao trong dịch não tủy

- Sốc, suy tuần hoàn

- Suy hô hấp, phải can thiệp, hỗ trợ hô hấp

Trong nghiên cứu mô tả của Bùi Vũ Huy (2009) cho thấy khi protein tăng trên 2,5 g/L thì có ý nghĩa tiên lượng nặng [75] Nghiên cứu hồi cứu 77 trẻ mắc viêm màng não do vi khuẩn của tác giả Sadie tại Kosovo nhằm đánh giá yếu tố nguy cơ nặng thì thấy rằng nếu các triệu chứng tồn tại sau 48 giờ điều trị, tỷ lệ đường tronng dịch não tủy/máu < 0,2, trẻ dưới 12 tháng là những yếu tố tiên lượng nặng của bệnh [76]

- Lựa chọn các kháng sinh không độc đối với trẻ em

- Lựa chọn các kháng sinh có thể thấm tốt vào màng não

- Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy tốt nhất là gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

Các kháng sinh được đề nghị sử dụng bao gồm ampixilin, cephalosporin thế hệ 3, vancomycin, quinolon, aminoglucosid

Việc lựa chọn và kết hợp kháng sinh thì tùy thuộc lứa tuổi và căn nguyên gây bệnh chủ yếu, thường gặp ở từng khu vực [68],[77]

Liệu pháp kháng sinh hiện nay thường áp dụng

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang áp dụng phác đồ sử dụng kháng sinh như sau [73]:

<4 tuần Cefotaxime 50 mg/kg/6h + Gentamycin 2.5 mg/kg/8h + Ampicilline

50-75 mg/kg/6h

Nếu kết quả cấy âm tính: Tiếp tục điều trị theo kháng sinh đã cho nếu

lâm sàng và dịch não tủy có tiến triển tốt sau 24 - 48 giờ điều trị

Nếu kết quả cấy dương tính, làm được kháng sinh đồ nên chuyển sang

điều trị phổ hẹp hơn dựa trên khả năng nhạy cảm của vi khuẩn

200-H influenza typ b Cefotaxime 50-75mg/kg/1 lần (tối đa 3g/lần) TM,

6h/1lần x 7-10 ngày , hoặc Ceftriaxone 100mg/kg/24h Bảng khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo vi khuẩn

1.5.6.2 Điều trị hỗ trợ

Bên cạnh liệu pháp kháng sinh, cần điều trị triệu chứng của bệnh, sử dụng tốt các phương tiện cấp cứu cần thiết, theo dõi các lâm sàng, xét nghiệm nhằm giảm tỷ lệ tử vong, di chứng của của bệnh [2],[51],[68]

- Hạ sốt: Sử dụng paracetamon

- Chống phù não: Nằm đầu cao; nâng Na+ trong máu lên trên 135 mEq/ml;

có thể dùng Manitol 20% truyền tĩnh mạch

- Chống co giật: Dùng Seduxen (Diazepam, Valium)

- Chống suy tuần hoàn: Phát hiện và xử lý sớm suy tuần hoàn, sốc

- Chống suy hô hấp: Theo dõi SpO2 liên tục, hỗ trợ tùy theo mức độ

- Vai trò của corticoid trong điều trị còn chưa thống nhất [73],[78]

1.5.7 Diễn biến trong quá trình điều trị

1.5.7.1 Các biến chứng trong giai đoạn cấp

Các biến chứng trong giai đoạn cấp có thể xảy ra trong 1 - 2 tuần đầu của bệnh và có khả năng gây nguy hiểm đến tính mạng trẻ [2],[43],[68]

- Hôn mê, rối loạn chức năng thần kinh trung ương do viêm, phù nề não

- Rối loạn các chức năng hô hấp với suy hô hấp ở các mức độ khác nhau

- Sốc nhiễm trùng: Đây là biến chứng rất nặng có thể gây tử vong

- Hội chứng mất muối não, đái tháo nhạt: do các rối loạn nội tiết, rối loạn tái hấp thu ở ống thận gây nên

- Áp xe não: Với các biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, sốt cao kéo dài và hội chứng tăng áp lực nội sọ Chẩn đoán dựa vào siêu âm qua thóp hoặc CT scanner, MRI sọ não

- Dịch dưới màng cứng: Tụ mủ hoặc dịch rỉ viêm trong khoang dưới màng cứng Chẩn đoán dựa trên siêu âm qua thóp, chụp CT, MRI sọ não

1.5.7.2 Các biến chứng muộn (di chứng)

Viêm màng não do vi khuẩn có thể gây dầy dính, bít tắc quá trình lưu thông dịch não tủy do vậy ở giai đoạn muộn có thể gây nhiều biến chứng

- Não ứ nước: Vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn Chẩn đoán dựa vào siêu âm qua thóp hoặc CT scanner, MRI sọ não

- Liệt vận động: Có thể gặp từ liệt các thần kinh vận nhãn, liệt 1 chi hay liệt nửa người, có thể tồn tại vĩnh viễn (di chứng)

- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả 2

- Rối loạn tâm thần: Có thể xảy ra một thời gian dài sau khi điều trị

- Động kinh: Là biến chứng xảy ra rất muộn [2],[51]

1.6 Phòng bệnh

Hiện tại đã có một số loại vắc xin phòng một số vi khuẩn thường gây bệnh viêm màng não như HI, phế cầu, não mô cầu và việc sử dụng vắc xin trong phòng bệnh đã được chứng minh là có hiệu quả rõ rệt, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh do vi khuẩn khi đã được tiêm phòng [9],[59],[79]

1.6.1 Phòng bệnh đặc hiệu

- Sử dụng vắc xin phòng bệnh đặc hiệu với các loại vi khuẩn đã có vắc

xin như phế cầu, não mô cầu, Haemophilus influenza

- Dự phòng bằng thuốc: Sử dụng thuốc Rifampicin, Ciprofloxacin,

Azithromycin điều trị dự phòng cho người tiếp xúc với não mô cầu

1.6.2 Phòng bệnh không đặc hiệu

Một số biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu bao gồm [2],[51]:

- Phòng bệnh cho cá nhân

 Nâng cao thể trạng: Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ

 Vệ sinh môi trường: Đảm bảo môi trường sạch sẽ, đặc biệt là trẻ nhỏ

 Hạn chế tiếp xúc với người mắc bệnh khi chưa tiêm đầy đủ vắc xin

 Khảo sát mức độ mang mầm bệnh ở người lành trong cộng đồng để có chiến lược tiêm vắc xin phù hợp khi có dịch

- Phòng bệnh trong cộng đồng[30],[47]:

 Áp dụng qui chế phòng ngừa chuẩn bệnh lây truyền qua đường hô hấp

 Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân: Rửa tay, vệ sinh mũi họng

 Thực hiện tốt vệ sinh, thông thoáng nơi ở, nơi làm việc

 Đảm bảo khả năng miễn dịch cộng đồng cao bằng cách kiểm soát tốt tỷ

lệ tiêm vắc xin phòng bệnh

- Phòng bệnh trong bệnh viện [30],[47]: Tránh phát tán nguồn bệnh

 Cách ly bệnh nhân trong những phòng cách ly đặc biệt với căn nguyên

có mức độ nguy hiểm cao và lây lan mạnh như não mô cầu

 Đeo khẩu trang, dụng cụ phòng hộ khi tiếp xúc, chăm sóc người bệnh

 Quản lý và khử khuẩn đồ dùng và chất thải của bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh

viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015 – 2016)

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhi từ 1 ngày tuổi – 16 tuổi được chẩn đoán mắc viêm màng não

do vi khuẩn có bằng chứng xác định được căn nguyên vi khuẩn, được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán trường hợp bệnh: viêm màng não do vi khuẩn

theo tiêu chí của Bệnh viện Nhi Trung ương (2012) như sau [73]:

- Triệu chứng lâm sàng phù hợp và dịch não tủy thay đổi (trên 100 BC/mm3 hoặc glucose dưới 0,4g/L hoặc protein trên 1g/L)

- Cấy máu có vi khuẩn và triệu chứng lâm sàng phù hợp và dịch não tủy biến đổi (trên 10 BC/mm3 hoặc glucose < 0,45mmol/L hoặc protein > 1g/L)

- Soi, cấy hoặc PCR phát hiện vi khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy

Tiêu chuẩn lựa chọn: Trong số các bệnh nhi được chẩn đoán là trường

hợp bệnh viêm màng não do vi khuẩn sẽ chọn những bệnh nhi có ít nhất một trong số các tiêu chuẩn sau:

 Cấy dịch não tủy có mọc vi khuẩn

 Cấy máu có mọc vi khuẩn

 Realtime PCR tìm thấy gen vi khuẩn trong dịch não tủy

Tiêu chuẩn loại trừ

- Trường hợp bệnh được chẩn đoán VMNVK nhưng không xác định được vi khuẩn trong dịch não tủy

- Người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương

- Khoa lâm sàng: Khoa Truyền nhiễm, khoa Hồi sức, khoa Sơ sinh

- Khoa Sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng: thực hiện phản ứng PCR xác định 3 loại vi khuẩn thường gặp trong dịch não tủy

- Khoa Vi sinh: Thực hiện kỹ thuật nhuộm soi,cấy vi khuẩn, làm kháng sinh

đồ khi kết quả cấy mọc vi khuẩn

- Khoa xét nghiệm huyết học: Thực hiện kỹ thuật xét nghiệm công thức máu, đếm số tế bào trong dịch não tủy và phân loại theo tỷ lệ

- Khoa xét nghiệm sinh hóa: Thực hiện xét nghiệm sinh hóa máu như điện giải đồ, glucose, enzym gan định lượng protein, glucose dịch não tủy

2.1.3 Thời gian thực hiện

Nghiên cứu được thực hiện trong 2 năm, từ 1/1/2015 đến 31/12/2016

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu:

2.1.4.1 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh

2.1.4.2 Cỡ mẫu: Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định tỷ lệ:

n = Z21-α/2 p(1-p)

(pε) 2

Trong đó : n: Cỡ mẫu tối thiểu ước tính

Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96

p : Tỷ lệ ước đoán quần thể, p = 0,3 (tỷ lệ xác định được vi khuẩn gây bệnh) theo nghiên cứu tại Việt Nam của Kim

và cộng sự (2012) [32]

ε : Sai số tuyệt đối cho phép, lấy ε = 0,27

n = 1,96

2x 0,3 (1- 0,3)

= 123 (0,3x 0,27)2

Vậy cỡ mẫu ước tính là 123 bệnh nhi

Chọn mẫu: Trên thực tế, chúng tôi thu thập được 125 bệnh nhi đủ tiêu

chuẩn cho nghiên cứu và chọn tất cả số bệnh nhi này vào phân tích số liệu

2.1.5 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm dịch tễ: Xác định sự phân bố của các đặc điểm dịch tễ của bệnh như tuổi, giới, địa dư, tiền sử tiêm chủng, sử dụng thuốc kháng sinh

- Đặc điểm lâm sàng các trường hợp bệnh: Xác định sự phân bố các triệu chứng của bệnh và các triệu chứng chính của tình trạng nhiễm khuẩn, các triệu chứng tổn thương thần kinh trung ương

- Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm công thức máu toàn bộ, xét nghiệm sinh hóa máu (điện giải đồ, men gan, canxi máu, CRP); xét nghiệm dịch não tủy

2.1.6 Các biến số và cách đo lường

thu thập Phân loại Đặc điểm dịch tễ

1 Tuổi Tuổi của bệnh nhi mắc bệnh

BV Nhi Trung ương

Theo hồ sơ, hỏi thực tế

Định danh

4 Địa dư Nơi bệnh nhi sinh sống theo

tỉnh, thành phố, nông thôn

Phỏng vấn Định danh

5 Tiền sử tiêm

chủng

Tiền sử tiêm chủng vắc xin

HI, Phế cầu, Não mô cầu

Bệnh xác định khi vào viện:

viêm phổi, viêm phế quản

Khám và căn cứ các xét nghiệm

Phỏng vấn, xem

sổ khám bệnh, giấy chuyển viện

Định danh

8 Thời điểm

nhập viện

Tính từ khi có triệu chứng đến khi nhập bệnh viện Nhi trung ương Chia nhóm từ 1 – 3 ngày, > 3 – 7; > 7 ngày

Nhị phân

45 Rối loạn tiêu

hóa

Tiêu chảy hoặc táo bón Hỏi, khám, quan

sát trực tiếp

Nhị phân

15 Gan to Sờ thấy gan dưới bờ sườn Khám trực tiếp Nhị phân

16 Lách to Sờ thấy lách dưới bờ sườn Khám trực tiếp Nhị phân

Xét nghiệm công thức máu toàn bộ

kết quả từ khoa xét nghiệm

Xét nghiệm sinh hóa máu:

kết quả từ khoa xét nghiệm

Liên tục

22 Kali Định lượng K+

24 Glucose Định lượng nồng độ

Xét nghiệm dịch não tủy

25 Protein Định lượng protein Phiếu trả lời

kết quả từ khoa xét nghiệm

2.1.7 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.1.7.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi:

Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi có ít nhất 2 bác sỹ chuyên ngành truyền nhiễm nhi xác định; theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ

em của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013

2.1.7.2 Xác định các chỉ số huyết học

- Xét nghiệm đếm tế bào máu toàn bộ trong máu ngoại vi, đếm bạch cầu trong dịch não tủy được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết học

- Qui trình kỹ thuật: Phê duyệt qui trình kỹ thuật chuẩn năm2013

- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: Đạt tiêu chuẩn ISO 15189 - 2012

- Máy móc, vật tư: Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120 – Seimen Hóa chất do hãng sản xuất cung cấp

2.1.7.3 Xác định các chỉ số sinh hóa:

- Xét nghiệm sinh hóa cơ bản trong máu như Na, K, glucose máu…

- Kỹ thuật này đã được phê duyệt qui trình kỹ thuật chuẩn năm 2011

- Phòng xét nghiệm có đạt ISO 15189 - 2012

- Qui trình thực hiện chính: Bệnh phẩm máu toàn phần được chuyển đến phòng xét nghiệm và đưa vào hệ thống máy tự động

- Máy móc, vật tư: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động

2.1.8 Các chỉ số áp dụng trong nghiên cứu

2.1.8.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ

- Tính tỷ lệ phần trăm bệnh nhi mắc bệnh so với số bệnh nhi nhập viện, vào khoa và tổng số bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương Số liệu bệnh nhi nhập viện, nhập khoa được lấy theo thống kê trên phần mềm máy tính