Việc ghi đầy đủ các thông tin của bệnh nhân trên đơn thuốc là rất cần thiết vì đơn thuốc không chỉ thể hiện các đặc điểm sinh lý và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân nhằm để bác sĩ kê [r]
Trang 1HOÀNG
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
HOÀNG PHAN UYỂN THANH
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH
HOÀNG PHAN UYỂN THANH
KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ TẠI
PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM
Chuyên ngành : Quản lý và Cung ứng thuốc
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC
Hướng dẫn khoa học: ThS DS Trần Thị Xuân Đào
TPHCM – 2018
Trang 3Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học – Năm học 2013 – 2018
KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT KÊ ĐƠN
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA ĐẠI PHƯỚC – TP.HCM
Hoàng Phan Uyển Thanh Hướng dẫn khoa học: ThS DS Trần Thị Xuân Đào
MỞ ĐẦU: Năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 52/TT-BYT về Quy định về đơn
thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú Tuy nhiên việc
tuân thủ thực hiện theo thông tư này vẫn chưa có sự đồng bộ cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, đặc biệt là ở các phòng khám tư nhân Vì vậy, đề tài được thực hiện nhằm cho
biết tình hình thực hiện hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám tư nhân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Đối tượng: Đơn thuốc ngoại trú (trừ đơn ghi bằng tay và khám ngoài giờ) tại phòng khám
đa khoa Đại Phước từ 01/06/2018 đến 31/08/2018 thu được 26.075 đơn thuốc
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có trong đơn thuốc và cơ sở
dữ liệu từ phòng khám Tra cứu và ghi nhận các tương tác/trùng lặp thuốc bằng phần mềm Drugs.com Tiến hành thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel
2013 dưới dạng biến số
KẾT QUẢ: Trong 26.075 đơn thuốc ngoại trú được khảo sát nhận thấy rằng: việc tuân thủ
quy chế kê đơn như ghi thông tin bệnh nhân, thông tin của bác sĩ kê đơn và thông tin thuốc tương đối tốt với hầu hết đều đạt tỷ lệ 100% Số thuốc trung bình là 3 thuốc và rất ít các đơn thuốc có từ 10 thuốc trở lên (0,1%) Việc phát hiện các tương tác thuốc hay trùng lặp
thuốc chỉ chiếm tỷ lệ dưới 15%
KẾT LUẬN: Hoạt động giám sát kê đơn tại đây thực hiện tương đối tốt từ khâu tiếp nhận
đến cấp phát thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc, đặc biệt là các nhóm kháng sinh tuân theo tiêu chuẩn 5 đúng và phù hợp với phác đồ điều trị
mà Bộ Y tế đưa ra Tại phòng khám tiến hành sử dụng các phần mềm kê đơn và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc hoặc có các đề xuất thay thế biệt dược khác nhằm giảm bớt cá tương tác/trùng lặp thuốc
Từ khóa: hoạt động giám sát kê đơn, đơn thuốc ngoại trú, hệ thống phân loại thuốc theo
giải phãu – điều trị - hóa học ATC, bác sĩ kê đơn, tương tác/trùng lặp thuốc
Trang 4Final assay for the degree of BS Pharm - Academic year: 2013-2018
SEARCHING OF PRESCRIPTION MONITORING ACTIVITY AT DAI PHUOC
POLYCLINIC - HO CHI MINH CITY
Hoang Phan Uyen Thanh Supervisor: Tran Thi Xuan Dao INTRODUCTION: In 2017, the Ministry of Health issued Circular No 52 on Prescribing
regulations and the prescription of pharmaco-chemical and biological products for outpatient treatment However, compliance with this circular has not been uniformed for
all health care facilities, especially in private clinics The research was conducted to provide an overview in obedience of prescription monitoring activity at private clinic
MATERIALS AND METHODS:
Materials: Outpatient prescriptions (except for hand-written and out-of-hours applications) at Dai Phuoc clinic from 01/06/2018 to 31/08/2018: 26,075 prescriptions totally
Methods: The information available in the prescription and the database from the clinic were directly examined; besides, the drug interactions/repetitions were looked up and recorded by Drugs.com software The database were statistics and processing by Microsoft Office Excel 2013
RESULTS: In 26,075 outpatient prescriptions, it was found that compliance with prescribing regulations such as patient’s information, attending doctor’s information and drug’s information was relatively good with almost all of them reaching 100% The average drug in a outpatient prescription is 3 drugs and very few prescriptions have 10 drugs or more (0.1%) The prescriptions with drug interactions or drug repetitions are less than 15%
CONCLUSION: The research found that prescription monitoring activity in Dai Phuoc clinic is reasonable from supplying drugs to showing patient how to use Using drugs, especially the antibiotic group is done well, accor to 5-true standard and in accordance with the guide line provided by the Ministry of Health Dai Phuoc is using the prescription software and guiding patients about drug’s using time or suggesting other drug-specific to reduce drug interactions/repetitions
Keywords: prescription monitoring activity, outpatient prescription, ATC, attending
Trang 5LỜI CAM ĐOAN
Khoá luận tốt nghiệp với đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước – Tp.HCM” là của riêng em Các số liệu sử dụng phân tích trong khóa luận có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong khóa luận do em tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với đề tài Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác Nếu không đúng như đã nếu trên, em xin chịu trách nhiệm hoàn toàn về đề tài của mình
Tp.HCM, ngày tháng năm 2018
Hoàng Phan Uyển Thanh
Trang 6LỜI CÁM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp dược sĩ đại học, em xin chân thành cám ơn Ban giám hiệu nhà trường và các thầy, cô giáo trường Đại học Nguyễn Tất Thành đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ trong suốt quá trình học tập
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin kính gửi lời cảm ơn cô Trần Thị Xuân Đào hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho em trong quá trình thực hiện khóa luận
Đồng thời em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, khoa Dược và các cô chú anh chị tại phòng khám đa khoa Đại Phước đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận
Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn gia đình và những người bạn thân đã luôn luôn động viên, khích lệ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận
Trang 7MỤC LỤC
Trang
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt iii
Danh mục các bảng iv
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh v
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc 3
1.2 Quy chế kê đơn 5
1.2.1 Đối tượng áp dụng 5
1.2.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc 6
1.2.3 Hình thức kê đơn thuốc 7
1.2.4 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc 8
1.3 Những yêu cầu về kê đơn tốt 9
1.4 Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc 10
1.5 Hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam 11
1.5.1 Điều kiện của dược sĩ dược lâm sàng 11
1.5.2 Điều kiện đảm bảo về nhân lực và cơ sở vật chất 12
1.5.3 Nhiệm vụ chung của dược sĩ dược lâm sàng 12
1.5.4 Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng 13
1.6 Mối quan hệ của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ 14
1.7 Hậu quả của việc dùng thuốc không đúng chỉ định 15
1.8 Giới thiệu sơ lược về phòng khám đa khoa Đại Phước 16
1.8.1 Giới thiệu sơ lược 16
1.8.2 Nhiệm vụ của phòng khám đa khoa Đại Phước 17
1.8.3 Mô hình tổ chức 17
1.8.4 Chức năng, nhiệm vụ khoa dược 17
1.8.5 Hoạt động kê đơn tại phòng khám Đại Phước 19
CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1 Đối tượng nghiên cứu 21
2.2 Thời gian và địa điểm 21
2.3 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu 21
Trang 82.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 21
2.5 Phương pháp nghiên cứu 22
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23
3.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân thăm khám 23
3.1.1 Giới tính, độ tuổi và nơi cư trú của bệnh nhân 23
3.1.2 Hình thức thăm khám 25
3.1.3 Các bệnh thường gặp ở các bệnh nhân 26
3.2 Thực hiện chỉ tiêu về hình thức kê đơn 27
3.2.1 Thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân 28
3.2.2 Thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 29
3.2.3 Thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc 30
3.3 Tình hình kê đơn thuốc nói chung và kê đơn kháng sinh nói riêng 31
3.3.1 Phân loại các nhóm thuốc được sử dụng và số lượng thuốc trong đơn 31
3.3.2 Kê đơn kháng sinh tại phòng khám 34
3.4 Tương tác và trùng lặp thuốc 40
CHƯƠNG 4 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45
4.1 Kết luận 45
4.1.1 Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú 45
4.1.2 Khảo sát và thống kê đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh 45
4.1.3 Đánh giá các tương tác/trùng lặp thuốc tại phòng khám Đại Phước 46
4.2 Kiến nghị 47
Tài liệu tham khảo
Trang 9Danh mục ký hiệu, bảng chữ viết tắt
Hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu – Điều trị -
Hóa học
Trang 10Danh mục các bảng
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO 11
Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược phòng khám đa khoa Đại Phước 18
Bảng 3.1 Tỷ lệ % giới tính bệnh nhân thăm khám 23
Bảng 3.2 Tỷ lệ % nơi cư trú bệnh nhân thăm khám 23
Bảng 3.3 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24
Bảng 3.4 Tỷ lệ % hình thức bệnh nhân thăm khám 25
Bảng 3.5 Tỷ lệ % khám lần đầu/tái khám 25
Bảng 3.6 Tỷ lệ % các nhóm bệnh 26
Bảng 3.7 Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin bệnh nhân 28
Bảng 3.8 Tỷ lệ % thực hiện quy định về thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn 29
Bảng 3.9 Tỷ lệ % đơn thực hiện quy định về ghi thông tin thuốc 30
Bảng 3.10 Tỷ lệ % số thuốc có trong 1 đơn 32
Bảng 3.11 Tỷ lệ % các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám 33
Bảng 3.12 Tỷ lệ % đơn có chỉ định kháng sinh và kháng virus 34
Bảng 3.13 Tỷ lệ % số đơn chứa KS kháng khuẩn – KS kháng nấm - kháng virus 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ % số lượng KS kháng khuẩn có trong 1 đơn 36
Bảng 3.15 Tỷ lệ % các nhóm KS kháng khuẩn được sử dụng 38
Bảng 3.16 Tỷ lệ % đơn thuốc có sự trùng lặp hoạt chất/nhóm dược lý 40
Bảng 3.17 Tỷ lệ % đơn thuốc có sự tương tác thuốc, mức độ tương tác 41
Bảng 3.18 Tỷ lệ % số cặp tương tác có trong 1 đơn thuốc 42 Bảng 3.19 Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Lâm Văn A - Năm sinh: 1963 43 Bảng 3.20 Đơn thuốc có tương tác của bệnh nhân Phạm Thị B - Năm sinh: 1952 43
Trang 11Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh
Hình 1.1 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong chăm sóc sử dụng thuốc 15
Hình 1.2 Quy trình kê đơn và giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước 20
Hình 3.1 Tỷ lệ % độ tuổi bệnh nhân thăm khám 24
Hình 3.2 Tỷ lệ % các nhóm kháng sinh được kê 37
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển nhanh chóng trong lĩnh vực sản xuất thuốc đã làm cho thị trường thuốc phong phú hơn về số lượng dược phẩm với sự ra đời nhiều dạng dược chất mới và đa dạng về các dạng bào chế Với sự ra đời nhiều dạng bào chế mới khác hẳn các dạng kinh điển đã gây không ít lúng túng cho thầy thuốc kê đơn Từ đó nảy sinh yêu cầu từ phía thầy thuốc cần sự có mặt các dược sĩ bên cạnh họ với vai trò tư vấn về thuốc Từ những năm của thập niên 70, Dược lâm sàng giới Y - Dược Việt Nam đã có cuộc vận động “Sử dụng thuốc hợp lý - an toàn” ở hệ bệnh viện Đến cuối thập niên 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở bệnh viện Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm nhóm trưởng cùng một số bác sĩ và dược sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp lý cho thầy thuốc kê đơn [3]
Nhu cầu dịch vụ y tế hiện đại tăng mạnh không chỉ do già hóa dân số, các bệnh không truyền nhiễm và tai nạn, mà còn do dân trí được cải thiện và điều kiện sống tốt hơn đòi hỏi dịch vụ y tế tốt hơn và tiện nghi hơn Từ đó ngành Y tế đã nỗ lực cải thiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, tăng các dịch vụ chuyên sâu ở tuyến dưới Vì vậy có sự ra đời khoảng 800 phòng khám đa khoa, 10.700 trạm y tế cấp phường xã, và 35.000 phòng khám tư nhân [6]
Trong nhiều cơ sở y tế hiện nay, tuỳ thuộc vào quy mô, nhân lực và trình độ cán bộ dược đã phần nào triển khai hoạt động dược lâm sàng Đồng thời BYT đã ban hành những văn bản hướng dẫn thực hiện dược lâm sàng, đặc biệt là là Thông tư
52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú nhằm tăng cường kiểm tra, giám sát sử
dụng thuốc hợp lý Tuy nhiên việc thực hiện chỉ mới diễn ra ở quy mô bệnh viện mà chưa có sự đồng bộ và thống nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh cả nước, đặc biệt
là ở các phòng khám Bên cạnh đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng đang đối mặt với một số khó khăn chung giống như các nước trên thế giới, đó
là tình trạng lạm dụng kháng sinh, kê nhiều thuốc chưa hợp lý cho một đơn thuốc
Trang 13Vì vậy, đề tài “Khảo sát hiện trạng về hoạt động giám sát kê đơn ngoại trú tại phòng khám đa khoa Đại Phước” được thực hiện nhằm bổ sung và hoàn thiện bức tranh về hoạt động giám sát kê đơn trong lĩnh vực dược lâm sàng ở các khối cơ sở khám chữa bệnh nói chung và khối phòng khám nói riêng, với các mục tiêu như sau:
1 Khảo sát các chỉ tiêu về giám sát kê đơn ngoại trú: ghi thông tin bệnh nhân, ghi thông tin thuốc và các thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn
2 Khảo sát và thống kê các đơn thuốc, đặc biệt là đơn kháng sinh
3 Ghi nhận và đánh giá các tương tác thuốc trong đơn thuốc
Kết quả của đề tài sẽ giúp đưa ra một số kết luận về tình hình hoạt động giám sát kê đơn tại phòng khám Đại Phước, từ đó xây dựng một số kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện hơn hoạt động này cũng như giúp quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân hợp lý, an toàn, hiệu quả
Trang 14
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình kê đơn thuốc và sử dụng thuốc
Dân số toàn cầu tăng nhanh, điều kiện vật chất đầy đủ, tuổi thọ ngày càng tăng Tuy nhiên do sinh hoạt ăn uống thiếu khoa học, môi trường ô nhiễm và an toàn về thực phẩm ngày càng bị đe dọa đã trở thành nguyên nhân chủ yếu làm tăng nhu cầu về thuốc men chăm sóc sức khỏe con người [12]
Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong một đơn… Những bất cập này đã và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế [20]
Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì bên cạnh lợi ích điều trị, cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân thì kèm theo đó có thể gây ra những phản ứng có hại ở nhiều mức độ, thậm chí
tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định, các phản ứng như vậy gọi là phản ứng bất lợi Vấn đề sử dụng ít thuốc trong một đơn thuốc không chỉ là vấn đề kinh tế mà còn là vấn đề an toàn do tỷ lệ ADR và tương tác thuốc luôn tăng theo số lượng thuốc sử dụng [2], [4], [21] Việc kê đơn nhiều thuốc trong một đơn thuốc là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tương tác thuốc [27]
Mặc dù bác sĩ kê đơn là nhằm mục đích chăm sóc điều trị bệnh nhân nhưng thực tế không có loại thuốc nào khi cho dùng lại không có rủi ro của nó Vì vậy việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang trở thành một vấn đề quan trọng không chỉ của Việt Nam mà còn mang tính toàn cầu Theo nghiên cứu của WHO thì trên toàn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không phù hợp [30] Thách thức chủ yếu của công tác dược lâm sàng là làm sao giảm thiểu đến mức tối đa những tác dụng đối nghịch của thuốc
Theo báo cáo tại bệnh viện đa khoa khu vực huyện Ninh Hòa năm 2012 các thuốc
sử dụng tại bệnh viện nằm trong 17 nhóm thuốc của danh mục thuốc bệnh viện năm
2012 như sau: nhóm chống ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn kinh phí sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 57,8%; nhóm thuốc tim mạch nhiều thứ hai chiếm tỷ lệ 12,4%;
Trang 15nhóm thuốc tiêu hóa nhiều thứ ba chiếm tỷ lệ 6,1%; các nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm đứng thứ tư chiếm tỷ lệ 3,9% Các nhóm khác còn lại chiếm 19,7%
và thấp nhất là nhóm thuốc chẩn đoán ít nhất chiếm tỷ lệ 0,2% [15]
Đơn thuốc là căn cứ để dược sĩ cung cấp thuốc và là cơ sở để bệnh nhân sử dụng điều trị bệnh Những sai sót trong kê đơn sẽ gây ra nhiều hậu quả đáng tiếc cho bệnh nhân Có tới 80 - 90% thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn gia đình họ muốn dùng nhiều
thuốc để chóng khỏi bệnh [18] Cũng như trong trường hợp sử dụng các nhóm thuốc
kháng sinh, với những nước đang phát triển như Việt Nam, kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu
cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong [10]
Theo 1 khảo sát trong số 873 báo cáo về các ADR trong các nhóm thuốc được sử dụng tại một bênh viện thì số lượng ADR chiếm nhiều nhất vẫn là kháng sinh (449), đặc biệt là kháng sinh nhóm batalactam (25), sau đến nhóm hạ sốt giảm đau chống viêm (110), thuốc chống lao (99), thuốc thần kinh tâm thần (42), dịch truyền (33), thuốc tê - mê (16), corticoid và vitamin (11), thuốc giãn cơ (10), vaccin (9), thuốc đông y (27) [17]
Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng của nước
ta chiếm 37,7% [9] Thống kê các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế cho thấy rằng kháng sinh chiếm khoảng 36% tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [19]
Kê đơn vitamin, thuốc tiêm khi không cần thiết gây lãng phí cũng cần phải nói tới
Kê vitamin có thể đã thành thói quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn trong khi thực chất bệnh nhân không cần dung tới thuốc Tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa, số đơn kê vitamin chiếm tỷ lệ 42,8% [16]
Bên cạnh đó, mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc:
kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn; ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã… [11], nhưng nhiều đơn thuốc
Trang 16được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế Theo nghiên cứu tại bệnh viện E, hoạt động kê đơn tại bệnh viện E năm 2009 còn nhiều sai sót 88,67% số đơn không ghi đầy đủ tên, tuổi, chẩn đoán và ngày kê đơn, 22% đơn ghi không rõ liều dùng, cách dùng, 40% đơn không ghi thời gian dùng, 85,33% số đơn không ghi đầy đủ họ tên, chữ ký của bác sĩ và chỉ có 30,86% số thuốc được kê tên generic Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị cũng phản ánh tỷ lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, 53,3% ghi sai sót về
số lượng thuốc, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [14]
Ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không ghi theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê các thuốc được tiếp thị còn tồn tại trong một số bộ phận thầy thuốc Năm
2012, chỉ có 24% số thuốc trong đơn kê tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa được ghi bằng tên gốc [16] Nghiên cứu tại bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường sỹ quan lục quân II năm 2013 thì tỷ lệ này là 39,9% [23] Theo nghiên cứu ở bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ 8,5% số thuốc được ghi bằng tên gốc, còn lại hầu hết thuốc được kê bằng tên biệt dược [13]
Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân Dân 115 hoạt động kê đơn thuốc vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, sai sót về liều dùng 21%, đường dùng 26%, sai sót nồng độ, hàm lượng 50% [22]
1.2 Quy chế kê đơn
Ngày 29/12/2017, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 52/2017/TT-BYT
Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với những nội dung như sau [11]:
1.2.1 Đối tượng áp dụng
Bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có đăng ký hành nghề tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh
Y sỹ có chứng chỉ hành nghề và có đăng ký nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 quy định tại thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trang 17Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh
Cơ sở bán lẻ thuốc, người chịu trách nhiệm chuyên môn về dược của cơ sở bán lẻ thuốc theo quy định của Luật Dược
Người bệnh và người đại diện của người bệnh có đơn thuốc
Cơ quan, tổ chức, cá nhân khác có hoạt động liên quan đến đơn thuốc và kê đơn
1.2.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc
Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS
do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế;
+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành;
+ Dược thư quốc gia của Việt Nam
Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư
Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
Trang 18Bác sĩ, y sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4 được khám chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt)
Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sỹ kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh
Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:
+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm
1.2.3 Hình thức kê đơn thuốc
Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Người kê đơn thuốc kê đơn vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư và số theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh
Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú:
Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh
và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú:
+ Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ
07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh của người bệnh và bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
+ Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị
Trang 19Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực hiện theo quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư
1.2.4 Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc
Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh
Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố
Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc số căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ
Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
+ Thuốc có một hoạt chất
Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: paracetamol 500mg
Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại
là A thì ghi tên thuốc như sau: paracetamol (A) 500mg
+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại
Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác
Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước
Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay cạnh nội dung sửa Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
Trang 201.3 Những yêu cầu về kê đơn tốt
Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO để thực hiện được quá trình
kê đơn thuốc tốt người thầy thuốc cần phải tuân theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước như sau [30]:
Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các nghiên cứu khác
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị
Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào vấn đề
Bước 3: Xác định phương pháp điều trị
Việc xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả an toàn, kinh tế
và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lựa chọn cho bệnh nhân Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh:
+ Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân
+ Sự phù hợp của liều dùng hàng ngày
+ Sự phù hợp của quá trình điều trị
Đối với mỗi khía cạnh cần phải điều tra mục đích điều trị, hiệu quả (Chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (Chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc
có nguy cơ cao) có được đảm bảo
Bước 4: Bắt đầu điều trị
Khi thực hiện điều trị cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân
Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân
Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất những thông tin sau: các tác dụng của thuốc; các tác dụng phụ; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian sử dụng, bảo
Trang 21quản…); cảnh báo (nên hay không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn gặp lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân Bước 6: Giám sát điều trị
Nếu như bệnh được chữa khỏi thì ngừng quá điều trị, hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng không Nếu có, cân nhắc lại liều dùng hay chọn thuốc khác Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên
1.4 Các tiêu chí đánh giá việc kê đơn thuốc
Năm 1985 tại Nairobi, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã tổ chức một hội thảo quan trọng về vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Kể từ đó những nỗ lực ngày càng tăng nhằm cải thiện vấn đề sử dụng thuốc Một công cụ thiết yếu để đánh giá việc
sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế là mô tả các mô hình sử dụng thuốc và hành vi kê đơn thuốc Mục đích chính của chương trình này là xác định giới hạn những chỉ số
có thể mô tả tình trạng sử dụng thuốc ở một quốc gia, một khu vực hay mỗi cơ sở y
tế Những chỉ số này cho phép các nhà lập kế hoạch, nhà quản lý và nghiên cứu về sức khỏe có sự so sánh cơ bản tình trạng giữa các khu vực khác nhau hoặc ở những thời điểm khác nhau Khi cần thiết có sự can thiệp để nâng cao việc sử dụng thuốc
có thể sử dụng những chỉ số này để đánh giá mức độ tác động của những can thiệp
Nó có thể được sử dụng như một công cụ giám sát đơn giản bởi bất kể ai và bất kể lúc nào để đánh giá nhanh chóng, hiệu quả những vấn đề bất cập tiềm tàng trong sử dụng thuốc, và sau đó sẽ ưu tiên, tập trung để cải thiện những vấn đề này [5], [28] Ngoài ra theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện cũng đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
Trang 22- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn của WHO
Tỷ lệ % đơn kê có kháng sinh Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng
loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng
và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc
Tỷ lệ % đơn kê có TPCN Để đo lường mức độ tổng thể của việc sử dụng
loại thuốc quan trọng, nhưng thường bị lạm dụng
và tốn kém trong chi phí điều trị bằng thuốc
Số thuốc trung bình trong 1 đơn Để đo mức độ đơn kê nhiều thuốc
Tỷ lệ % của các thuốc được kê
theo tên generic
Để đo lường xu hướng kê đơn theo tên generic
Tỷ lệ % của các thuốc được kê
thuộc danh mục thuốc thiết yếu
hoặc danh mục thuốc chủ yếu
Để đo mức độ thực hành phù hợp với chính sách thuốc quốc gia, bằng việc chỉ ra việc thực hiện kê đơn từ danh sách thuốc chủ yếu đối với từng loại hình cơ sở khảo sát
1.5 Hoạt động dược lâm sàng tại Việt Nam
Ngày 20/12/2012, Bộ trưởng Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 31/2012/TT-BYT
Hướng dẫn hoạt động dược lâm sang trong bệnh viện với nội dung như sau [8]:
1.5.1 Điều kiện của dược sĩ dược lâm sàng
Dược sĩ chuyên trách làm công tác dược lâm sàng là dược sĩ đại học và phải đáp ứng một trong ba điều kiện sau:
+ Được đào tạo liên tục và có chứng chỉ thực hành dược lâm sàng;
+ Được đào tạo đại học chuyên ngành định hướng dược lâm sàng;
Trang 231.5.2 Điều kiện đảm bảo về nhân lực và cơ sở vật chất
Nhân lực:
Dược sĩ lâm sàng phải được đào tạo và cập nhật thường xuyên các hướng dẫn điều trị của Việt Nam, của thế giới, tài liệu về y dược có liên quan, các vấn đề khoa học, công nghệ phục vụ hoạt động thực hành dược lâm sàng;
Dược sĩ lâm sàng phải được tham dự các hội thảo khoa học, lớp học chuyên đề để tiếp cận với dược lâm sàng trong nước, khu vực và trên thế giới
1.5.3 Nhiệm vụ chung của dược sĩ dược lâm sàng
Tham gia phân tích, đánh giá tình hình sử dụng thuốc;
Tham gia tư vấn trong quá trình xây dựng danh mục thuốc của đơn vị, đưa ra ý kiến hoặc cung cấp thông tin dựa trên bằng chứng về việc thuốc nào nên đưa vào hoặc
bỏ ra khỏi danh mục thuốc để bảo đảm mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả;
Tham gia xây dựng các quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc: quy trình pha chế thuốc (dùng cho chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu, dịch truyền nuôi dưỡng nhân tạo ngoài đường tiêu hóa), hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật của bệnh viện;
Tham gia xây dựng quy trình giám sát sử dụng đối với các thuốc trong danh mục (bao gồm các thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, kháng sinh, thuốc cần pha truyền đặc biệt (chuyên khoa nhi, ung bướu), thuốc cần điều kiện bảo quản đặc biệt) do Giám đốc bệnh viện ban hành trên cơ sở được tư vấn của Hội đồng Thuốc và Điều trị;
Trang 24Hướng dẫn và giám sát việc sử dụng thuốc trong bệnh viện;
Thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế: dược sĩ lâm sàng cập nhật thông tin
sử dụng thuốc, thông tin về thuốc mới, thông tin cảnh giác dược gửi đến cán bộ y tế
và đến người bệnh bằng nhiều hình thức khác nhau như: trực tiếp, văn bản, bảng tin bệnh viện, thư điện tử, tranh ảnh, tờ hướng dẫn, trang thông tin điện tử;
Tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng: dược sĩ lâm sàng lập kế hoạch, chuẩn bị tài liệu, cập nhật kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ sinh viên của đơn vị mình Kế hoạch và nội dung phải được Giám đốc bệnh viện phê duyệt;
Báo cáo định kỳ hằng tháng, hằng quý, hằng năm và báo cáo đột xuất theo yêu cầu của Ban Giám đốc, Hội đồng Thuốc và Điều trị: Dược sĩ lâm sàng báo cáo công tác
sử dụng thuốc trong buổi họp của Hội đồng Thuốc và Điều trị hoặc buổi giao ban của đơn vị, có ý kiến trong các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp;
Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và là đầu mối báo cáo các phản ứng có hại của thuốc tại đơn vị theo quy định hiện hành;
Tham gia các hoạt động, công trình nghiên cứu khoa học, đặc biệt là các nghiên cứu liên quan đến vấn đề sử dụng thuốc an toàn - hợp lý, cải tiến chất lượng và nâng cao hiệu quả công tác dược lâm sàng, nghiên cứu sử dụng thuốc trên lâm sàng;
Tham gia hội chẩn chuyên môn về thuốc, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, bệnh cần dùng thuốc đặc biệt, người bệnh bị nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;
Tham gia bình ca lâm sàng định kỳ tại khoa lâm sàng, tại bệnh viện;
Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình sử dụng thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị thông qua và Giám đốc bệnh viện phê duyệt;
Tham gia xây dựng và thực hiện quy trình giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng
độ thuốc trong máu (Therapeutic Drug Monitoring - TDM) tại các bệnh viện có điều kiện triển khai TDM
1.5.4 Các nhiệm vụ tại khoa lâm sàng
Dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm
Trang 25sàng và đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng Đối với từng người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực hiện bốn nhóm nhiệm vụ sau:
Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án
và tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh) về:
+ Tiền sử sử dụng thuốc;
+ Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có
Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh (trong quá trình đi buồng bệnh
cùng với bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:
+ Phản ứng có hại của thuốc
+ Sau khi hoàn thành quá trình xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh, nếu phát hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác
sĩ điều trị để tối ưu hóa việc dùng thuốc đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc trên người bệnh
Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên
Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về
những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc
1.6 Mối quan hệ của dược sĩ lâm sàng và bác sĩ
Trách nhiệm trong chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng trực tiếp thuộc về 3 đối tượng: người kê đơn (bác sĩ điều trị) - dược sĩ lâm sàng - người sử dụng thuốc, trong đó dược sĩ lâm sàng đóng vai trò là cầu nối giữa bác sĩ - người đưa ra y lệnh
và người sử dụng thuốc - người phải thực hiện y lệnh Thực tế hiện nay việc kê đơn, kiểm tra tương tác, cân nhắc sử dụng thuốc vẫn đặt nặng vào công việc của bác sĩ,
Trang 26trong khi vai trò của dược sĩ lâm sàng vì những lý do khách quan lẫn chủ quan vẫn chưa được nhắc đến Công tác kiểm tra và giám định đơn thuốc mới chỉ dừng lại ở việc kiểm tra hành chính đơn thuốc, chưa can thiệp được vào quá trình kê đơn nên khi có sai sót sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ khâu thanh toán chi phí, phát thuốc, mất thêm thời gian để điều chỉnh lại Vì vậy, vai trò của dược sĩ lâm sàng nên cần được nâng cao và phát huy nhiều hơn trong các cơ sở khám chữa bệnh nhằm kiểm soát và giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, nâng cao tính an toàn, hiệu quả trong điều trị
Hình 1.1 Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong chăm sóc sử dụng thuốc
1.7 Hậu quả của việc dùng thuốc không đúng chỉ định
Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc không phù hợp chỉ định cũng là một vấn đề đáng quan tâm thường xảy ra các dạng phổ biến sau:
+ Sử dụng thuốc không tuân thủ theo phác đồ, hướng dẫn điều trị Ví dụ: lạm dụng kháng sinh phổ rộng điều trị mang tính chất bao vây [2] Tại các nước đang phát triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh gấp 2 lần so với tình trạng cần thiết [25] hay cũng chính như ở các nước phát triển như Canada và Australia, một nghiên cứu của WHO cho thấy rằng vẫn còn tới 50-90% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp [26]
Trang 27+ Sử dụng nhiều thuốc để điều trị bệnh mà các thuốc này đã được chứng minh là không có hiệu quả, không cần thiết
+ Chỉ định liều lượng thuốc dưới ngưỡng hoặc quá ngưỡng điều trị, không xem xét đến các yếu tố kèm theo của người bệnh như tuổi, giới tính, sinh lý, bệnh lý Như qua một số nghiên cứu ở một số bệnh viện trên thế giới cho thấy 50% số thuốc được
kê có sai sót y khoa, 1/5 số đơn có thể gây hại, 38% sai sót dưới liều, 18,8% là kê quá liều, sai sót do ghi thiếu hay sai khoảng thời gian sử dụng là 28,3% [14]
+ Bệnh nhân tự ý mua và sử dụng thuốc mà không qua thăm khám hay kê đơn của bác sĩ và không qua hướng dẫn của dược sĩ
+ Bệnh nhân không sử dụng thuốc đúng liều lượng, phác đồ điều trị đã đưa ra
Sử dụng thuốc không phù hợp chỉ định dẫn đến hậu quả về nhiều mặt:
+ Gia tăng tình trạng kháng thuốc, dung nạp thuốc, đặc biệt là đề kháng kháng sinh đang là vấn đề nóng hiện nay tại Việt Nam
+ Giảm hiệu quả điều trị của thuốc, làm người bệnh mất nhiều thời gian để điều trị, hồi phục, có thể làm tăng tỷ lệ tử vong
+ Dùng nhiều thuốc không cần thiết làm tăng khả năng tương tác thuốc, xảy ra các phản ứng có hại, gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, sức khỏe của người bệnh + Tốn kém chi phí, thời gian của người bệnh, lãng phí nguồn nhân lực cho công tác chăm sóc sức khỏe Theo một số nghiên cứu, kinh phí mua thuốc chiếm khoảng 30 - 40% ngân sách ngành Y tế của nhiều nước và phần lớn số tiền đó bị lãng phí do sử dụng thuốc không hợp lý và các hoạt động cung ứng thuốc không hiệu quả [31] + Trong trường hợp bệnh nhân khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ xuất toán những trường hợp kê đơn không phù hợp với chỉ định của những thuốc được BYT ban hành, gây thiệt hại về nguồn kinh phí cho các cơ sở y tế
và quỹ bảo hiểm y tế
1.8 Giới thiệu sơ lược về phòng khám đa khoa Đại Phước
1.8.1 Giới thiệu sơ lược
Phòng khám đa khoa Đại Phước tọa lạc tại số 829 - 829A - 831 đường 3/2, phường
7, quận 11; là con đường đông đúc người qua lại và mật độ dân số cao, gần các
Trang 28bệnh viện như bệnh viện Đại học Y - Dược, bệnh viện Chợ Rẫy Phòng khám trực thuộc Sở Y tế, chịu sự quản lý chỉ đạo và hướng dẫn, thanh tra kiểm tra của Giám đốc Sở Y tế TP.HCM về chuyên môn nghiệp vụ, kinh phí, nhân lực y tế, chịu sự quản lý chỉ đạo của Ủy ban Nhân dân TP.HCM trong việc xây dựng kế hoạch phát triển y tế của thành phố
1.8.2 Nhiệm vụ của phòng khám đa khoa Đại Phước
Công tác cấp cứu, khám và chữa bệnh ngoại trú:
+ Tổ chức và giải quyết tốt các trường hợp cấp cứu khi chuyển đến phòng khám bệnh bất cứ lúc nào Luôn có phương tiện và các y bác sĩ sẵn sàng để đi cấp cứu + Khám bệnh, kê đơn, phát thuốc điều trị, làm các thủ thuật cần thiết cho người bệnh thuộc phạm vi phân cấp và khả năng của phòng khám
+ Lập hồ sơ quản lý và điều trị ngoại trú cho cán bộ, công nhân viên và nhân dân mắc một số bệnh mãn tính, bệnh xã hội, bệnh nghề nghiệp và một số bệnh cấp tính chưa cần phải điều trị nội trú, hoặc tiếp tục điều trị ngoại trú cho người bệnh
+ Quản lý sức khỏe các đối tượng theo quy định của Sở Y tế
Công tác bồi dưỡng nghiệp vụ: Định kỳ tổ chức đào tạo nội bộ, đào tạo bên ngoài,
sơ kết, tổng kết rút kinh nghiệm, bồi dưỡng nghiệp vụ nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ của phòng khám
1.8.3 Mô hình tổ chức
Phòng Khám Đa khoa Đại Phước là nơi không chỉ tập trung các trang thiết bị, cơ sở vật chất hiện đại mà còn là nơi quy tụ các Giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ, Bác sĩ chuyên khoa, chuyên gia Y tế giàu kinh nghiệm chuyên môn tại TP Hồ Chí Minh trong các lĩnh vực chuyên ngành Nội - Ngoại - Sản - Nhi, Tai Mũi họng, Răng Hàm Mặt, Mắt, Da liễu, Chẩn đoán hình ảnh và Xét nghiệm từ các bệnh viện lớn như bệnh viện Đại Học Y Dược, bệnh viện Nhân Dân 115, BV Chợ Rẫy,…
1.8.4 Chức năng, nhiệm vụ khoa dược
Chức năng của khoa Dược
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc phòng khám đa khoa Đại Phước Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám
Trang 29đốc phòng khám về toàn bộ công tác dược trong phòng khám nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Bảng 1.2 Cơ cấu nhân lực khoa Dược phòng khám đa khoa Đại Phước
Nhiệm vụ của khoa Dược
Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị
và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa);
Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu;
Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”;
Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc;
Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược;
Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong phòng khám;
Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu;
Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc;
Quản lý hoạt động của nhà thuốc phòng khám theo đúng quy định
Trang 301.8.5 Hoạt động kê đơn tại phòng khám Đại Phước
Hàng ngày có khoảng 300 bệnh nhân đến thăm khám tại hơn 10 khoa khám Số lượng bệnh nhân khá nhiều so với nhân lực tại phòng khám so với thời gian làm việc từ 7h00-16h30 nên đây là một áp lực tương đối lớn đối với các bác sĩ và dược
sĩ tại đây Chính vì vậy không chỉ cần có trình độ chuyên môn vững chắc mà các cán bộ y tế cần phải có sự hỗ trợ của các quy trình, các phần mềm trong việc kê đơn
và cấp phát thuốc Từ đó tránh được các sai sót trong kê đơn thuốc cũng như hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả, đồng thời giảm thiểu gánh nặng
về chi phí cho bệnh nhân
Hiện tại phòng khám đang sử dụng phần mềm MQ SOFT Đây là phần mềm quản lí
hệ thống của phòng khám từ khâu nhận bệnh, lưu trữ thông tin bệnh nhân đến giám sát kê đơn và cấp phát thuốc Đáng lưu ý là việc hỗ trợ giám sát kê đơn qua các chức năng chính sau: thuốc phù hợp chỉ định; thuốc phù hợp liều dùng, cách dùng thuốc đúng đối tượng, đặc biệt là các đối tượng đặc biệt, tương tác giữa các thuốc với nhau hay chống chỉ định của thuốc
Sau khi thăm khám cho bệnh nhân và có kết quả lâm sàng - cận lâm sàng cụ thể, bác sĩ sẽ kê đơn thuốc cho bệnh nhân bằng phần mềm MQ SOFT Nếu đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán, quá liều, trùng lặp hoặc xảy ra tương tác thì phần mềm
sẽ cảnh báo ngay thời điểm đó để bác sĩ có thể thay đổi lại cho phù hợp Sau đó các đơn thuốc được khoa Dược ghi nhận và dược sĩ sẽ kiểm tra lại tất cả các thông tin trong đơn Nếu đơn thuốc hợp lý thì các nhân viên dược sẽ tiến hành cấp phát cho bệnh nhân Trong trường hợp đơn thuốc có sai sót thì dược sĩ sẽ báo lại cho bác sĩ
để thay đổi Với các thay đổi phải được bác sĩ ghi rõ và ký tên xác nhận thì đơn thuốc này mới được cấp phát thuốc Quy trình này được thể hiện rõ ở hình 1.2:
Trang 32CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc được kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng
khám Đa khoa Đại Phước từ 7h00 – 16h30
Tiêu chuẩn loại trừ:
Đơn thuốc ghi bằng tay;
Đơn thuốc khám ngoài giờ
2.2 Thời gian và địa điểm
Thời gian nghiên cứu: từ ngày 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018
Địa điểm nghiên cứu: phòng khám đa khoa Đại Phước – TP.HCM
2.3 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu
Cỡ mẫu: toàn bộ đơn thuốc thu thập được trong 3 tháng (trừ những đơn thuộc tiêu chuẩn loại trừ) là 26.075 đơn thuốc
Cách lấy mẫu: thu thập trực tiếp và thống kê trên 26.075 đơn thuốc tại phòng khám
đa khoa Đại Phước có ngày kê đơn từ 01/06/2018 đến ngày 31/08/2018
2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm của bệnh nhân:
Giới tính, độ tuổi, nơi cư trú của bệnh nhân;
Hình thức thăm khám: dịch vụ/ bảo hiểm y tế, khám lần đầu/tái khám;
Các bệnh thường gặp
Thực hiện quy định ghi thông tin bệnh nhân:
Ghi rõ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân;
Ghi đầy đủ chính xác địa chỉ bệnh nhân;
Ghi chẩn đoán bệnh
Thực hiện quy định thông tin liên quan đến bác sĩ kê đơn:
Ghi rõ ngày kê đơn;
Ký tên và ghi rõ họ tên bác sĩ kê đơn;
Trang 33Đánh số khoản thuốc;
Gạch phần đơn trắng
Thực hiện quy định ghi thông tin thuốc:
Kê tên thuốc theo tên chung quốc tế và kèm theo hàm lượng hoạt chất;
Ghi rõ số lượng thuốc, dạng bào chế, liều dùng và thời gian dùng
Đặc điểm về kê đơn thuốc:
Các nhóm thuốc được sử dụng tại phòng khám;
Số lượng thuốc trong 1 đơn
Đặc điểm sử dụng kháng sinh:
Số đơn sử dụng kháng sinh;
Phân loại các nhóm kháng sinh;
Số lượng kháng sinh có trong 1 đơn
Khảo sát tương tác và trùng lặp thuốc:
Số đơn có tương tác/trùng lặp thuốc;
Phân chia tương tác thuốc theo các mức độ;
Số cặp tương tác thuốc có trong 1 đơn thuốc
2.5 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu:
Khảo sát trực tiếp thông tin sẵn có trong đơn thuốc và cơ sở dữ liệu từ phòng khám Thu thập số liệu thứ cấp bằng cách tham khảo tài liệu liên quan đến dược lâm sàng, giám sát kê đơn