HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT (TRIỆU CHỨNG học NGOẠI KHOA)

 Chảy máu do chấn thương máu trong  Khoang màng phổi, khoang màng bụng, trung thất, và khoang sau phúc mạc... Bệnh nhân nội khoa tìm nguồn gốc và khoảng thời gian mất máu..

HỘI CHỨNG XUẤT

HUYẾT

ĐẠI CƯƠNG:

Xuất huyết hay mất máu nặng sẽ gây sốc mất máu Sốc mất máu: cơ chế

o GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN

o GIẢM KHẢ NĂNG VẬN CHUYỂN OXY.

Nguyên nhân:

Thường gặp nhất trên lâm sàng là:

o Chấn thương hoặc vết thương

o Xuất huyết tiêu hóa

o Xuất huyết do nguyên nhân sản phụ khoa

Cơ thể có khả năng bù trừ cho một lượng máu mất đáng kể thông qua các cơ chế về thần kinh và hormon

SINH LÝ BỆNH:

Máu được tập trung về các cơ quan quan

trọng Chảy máu cấp gây ra giảm cung

lượng tim và giảm huyết áp

Cường giao cảm đối với tim và các cơ quan khác  tăng nhịp tim, co mạch và giảm tưới máu ở các cơ quan ít quan trọng.

Đáp ứng về hormon : Corticotropin–

releasing hormon được phóng thích 

glucocorticoid và beta–endorphin phóng thích

SINH LÝ BỆNH:

Vasopressin từ hậu yên phóng thích  giữ nước ở ống thận xa

Renin  tăng aldosterone và làm giữ

muối và nước.

Đáp ứng đặc hiệu của cơ quan : Não bộ, Thận, Ruột non.

Tuổi: Trẻ con và người già  mất bù

sớm sau khi mất máu

LÂM SÀNG:

 Bệnh sử:

 Ghi nhận nhóm máu, lượng máu mất và

thời gian chảy máu.

 Chảy máu do chấn thương máu trong  Khoang màng phổi, khoang màng bụng, trung thất, và khoang sau phúc mạc.

 Chảy máu chấn thương ra ngoài: rách da đầu, gãy hở nhiều xương.

LÂM SÀNG:

 Khám thực thể:

 Khám thực thể cần theo TRÌNH TỰ Chẩn

đoán cần phải tiến hành cùng lúc với việc

điều trị.

 Mục đích: định vị nơi chảy máu & đánh giá độ trầm trọng của sự mất máu Cần phân biệt bệnh nhân nội khoa # bệnh nhân chấn thương

Bệnh nhân nội khoa

 tìm nguồn gốc và khoảng thời gian mất

máu.

 Vẻ mặt:da niêm xanh, tái nhợt, vã mồ hôi

Tri giác có thể lú lẫn, kích xúc hoặc hôn mê.

 Mạch lúc đầu nhanh, nhẹ Huyết áp giảm.

 Khám mũi, họng tìm dấu chảy máu.

 Khám lồng ngực bằng nghe và gõ để tìm

tràn máu màng phổi.

Bệnh nhân nội khoa

 Khám bụng tìm dấu hiệu

xuất huyết ổ bụng:

chướng, đau khi ấn, gõ

đục vùng thấp Chú ý

dấu bầm tụ máu bên

hông  máu tụ sau phúc mạc Vỡ túi phình ĐM

chủ  sờ thấy một khối u đập ở vùng bụng

Bệnh nhân nội khoa

 Khám trực tràng: chú ý tìm trĩ nội, trĩ

ngoại (tăng áp TM cửa)

 Ra huyết âm đạo  khám kỹ vùng

chậu Xét nghiệm thai GEU.

Các bệnh nhân chấn thương

 Nguyên tắc THĂM KHÁM BAN ĐẦU VÀ

THĂM KHÁM KỸ SAU ĐÓ

 Khám ban đầu gồm những thủ thuật nhanh

chóng để tìm các vấn đề dọa tính mạng:

 Đánh giá đường thở: hỏi tên bệnh nhân 

rõ ràng: đường thở tốt.

 Khám hầu họng tìm dấu chảy máu hay dị

vật.

 Khám cổ tìm dấu máu tụ hoặc dấu lệch khí

quản.

Các bệnh nhân chấn thương

 Khám ngực: nghe và gõ tìm tràn khí,

tràn máu màng phổi.

 Bắt mạch quay và mạch đùi xác định

tần số và độ nảy mạch.

 Quan sát nhanh để loại các nguyên

nhân chảy máu bên ngoài.

 Khám thần kinh phân ra: bệnh nhân

tỉnh, bệnh có đáp ứng với lời nói, bệnh có đáp ứng với đau và bệnh nhân

không đáp ứng.

 Khám lại sau đó: là khám cẩn thận từ đầu

tới chân, mục đích để tìm tất cả tổn

thương.

 Tìm dấu chảy máu da đầu.

 Khám họng và hầu tìm máu.

 Nhìn và sờ bụng: chảy máu trong ở bụng.

 Khám khung chậu: dấu hiệu gãy xương

chậu  đe doạ tính mạng.

 Khám các xương dài: Gãy xương đùi cần

đặc biệt chú ý do lượng máu mất lớn và nên được bất động ngay với nẹp.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

 Í́t giá trị trong xuất huyết

cấp vì các trị số không thay

đổi cho đến khi có sự tái

phân phối dịch kẽ vào trong

huyết tương sau mất máu

khoảng 8 – 12 giờ Điều trị

cũng ảnh hưởng đến xét

nghiệm.

Hemoglobin và hematocrit: nên

truyền máu khi Hb < 7mg/dL.

Khí máu động mạch rất quan

trọng trên bệnh nhân sốc

nặng.

 Toan chuyển hóa là một dấu hiệu của thiếu cung cấp hoặc tiêu thụ oxy và nên được điều trị hồi sức tích cực.

Các xét nghiệm đông máu thường có kết

quả bình thường.

Xét nghiệm điện giải thường không hữu ích

trong giai đoạn cấp

Creatinin và ure nitrogen: thường trong giới

hạn bình thường.

Nhóm máu và phản ứng chéo: cần làm ngay

khi BN nhập viện

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH:

 Mục đích  tìm ra

NGUỒN GỐC CHẢY

MÁU Trong nhiều

trường hợp xuất huyết

 Chụp cắt lớp vi tính (CT scan):

Nhạy và đặc hiệu trong chẩn đoán chảy máu sau phúc mạc, trong

ổ bụng và trong lồng ngực  là xét nghiệm được lựa chọn

 Siêu âm chẩn đoán

xuất huyết trong các khoang lớn của cơ

thể, nhưng bị giới hạn trong đánh giá khoang sau phúc mạc (thuộc phạm vi của CT scan).

  giúp thay thế chẩn đoán bằng chọc dò

màng bụng nhằm xác định chảy máu ổ

bụng.

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)

 Nội soi TQ– dạ dày–

Nội soi đại tràng:

Dùng chẩn đoán xuất huyết tiêu hoá dưới, khó thực hiện trong giai đoạn cấp và có thể không xác định được chính xác chỗ chảy máu trong các trường hợp chảy máu nhanh

• Chụp động mạch: giúp chẩn

đoán chảy máu cấp do: Xuất huyết tiêu hoá dưới, chảy máu do gãy xương chậu, tổn

thương gan nặng,ho ra máu

chưa rõ nguyên nhân

Các thủ thuật:

 Chọc rửa khoang

phúc mạc để chẩn

đoán tại giường, dùng một đường mở bụng nhỏ đường giữa và cho một catheter vào khoang phúc mạc Kỹ thuật chọc kim qua da cũng có thể dùng, tuy nhiên nguy cơ g ây tổn thương cho các cơ quan bên dưới nhiều hơn.

Điều trị:

Nội khoa: hồi sức nên thực hiện

trước hoặc đồng thời với các xét nghiệm chẩn

đoán.

Dung dịch tinh thể: thì

thể tích phục hồi là 3:1

Dung dịch keo thì thể

tích phục hồi là 1:1

Truyền máu Khi truyền

dịch, truyền máu nên cho qua dụng cụ làm ấm dịch truyền

 Nếu bệnh nhân

được tr uyền máu nhiều  rối loạn

đông máu : truyền tiểu cầu hoặc huyết tương tươi đông lạnh.

Phẫu thuật: một số nguyên tắc chung như sau:

Chảy máu cấp tính trong ổ bụng hoặc khoang

màng phổi đe dọa tính mạng bệnh nhân 

Xuất huyết âm đạo nặng: Thai ngoài tử cung,

Nhau bong non là một tình trạng khẩn và cần

mổ ngay.

Theo dõi:

Chăm sóc bệnh nhân nội viện:

Sốc mất máu  nguy cơ hoại tử ống thận cấp, tổn thương phổi cấp, các tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu, nhiễm trùng và hội chứng suy đa cơ quan, với nguy cơ tử vong cao

Sử dụng erythropoietin (40,000 U/tuần) + sắt và

vitamin C

bệnh nhân chảy máu: kiểm soát được máu chảy và phục hồi được sốc cấp tính, có thể được chuyển lên tuyến chuyên khoa điều trị tiếp những tổn thương kèm theo.

Biến chứng:

o Tử vong.

o Sự suy đa cơ quan có thể là hậu quả

của việc hồi sức sốc mất máu.

o Đợt của hội chứng đáp ứng viêm hệ

thống (systemic inflammatory response

syndrome – SIRS).