XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG CẦM MÁU... Nội dung trình bàySinh lý đông – cầm máu Các xét nghiệm khảo sát đông-cầm máu Biện luận các xét nghiệm đông-cầm máu Biện luận-chẩn đóan các tình huống
Trang 1XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG CẦM MÁU
Trang 2Nội dung trình bày
Sinh lý đông – cầm máu
Các xét nghiệm khảo sát đông-cầm máu Biện luận các xét nghiệm đông-cầm máu Biện luận-chẩn đóan các tình huống lâm sàng RL Đ-CM
Trang 3MỤC TIÊU
Tiếp cận vối bệnh nhân rối loạn đông cầm máu
Hiểu và giải thích được cơ chế đông và cầm máu
Hiểu được các xét nghiệm đông và cầm máu
Biện luận xét nghiệm đông và cầm máu
Biện luận các trường hợp RL đông- cầm máu
Trang 4•SINH LÝ ĐÔNG VÀ CẦM MÁU
1.Sinh lý đông cầm máu là sự thăng bằng kỳ diệu 2 quá trình :
2.bao gồm 3 giai đoạn :
• * Giai đoạn cầm máu sơ khởi
* Giai đoạn đông máu huyết tương
* Giai đoạn Tiêu sợi huyết
Trang 6SINH LÝ GIAI ĐOẠN CẦM MÁU SƠ KHỞI
1 Các yếu tố tham gia:
Trang 7CHỨC NĂNG CỦA TIỂU CẦU
1 Cầm máu sơ khởi: Tạo nút chặn TC
2 Đông máu huyết tương : ( y u t 3) Pf3, ( y u t 4) Pf4 ếu tố 3) Pf3, ( yếu tố 4) Pf4 ố 3) Pf3, ( yếu tố 4) Pf4 ếu tố 3) Pf3, ( yếu tố 4) Pf4 ố 3) Pf3, ( yếu tố 4) Pf4
3 Sự lành vết thương : yếu tố co TC ( Thrombomodulin)
4 Phản ứng viêm : chuy n hoá Protaglandin ển hoá Protaglandin
ĐỘNG HỌC VÀ BẢO QUẢN TIỂU CẦU
1 Tạo tủy xương, ra máu ngoại biên , 1/3 lách, 2/3 máu NB
2 Th i gian sống 5-7 ngày, chết ở lách và võng nội mô ời gian sống 5-7 ngày, chết ở lách và võng nội mô
3 Bảo quản : To= 24oC, máy lắc liên tục, sử dụng : 6g-4N
Trang 8Sinh lý giai đọan
đông máu huyết tương
Trang 10Đơng máu chung
ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH
Trang 11Ca+ 2
F VII
Đơng máu chung
ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NGOẠI SINH
Phospholipid and Ca +2
Trang 12ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU CHUNG
2 peptid
XIII XIIIa
Ca +2
Trang 13SỰ TƯƠNG TÁC CỦA 2 ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU
THROMBIN
VII VIIa VIII
Trang 15VII IX
X
XI
XII
MÁU TÒAN PHẦN HUYẾT THANH CỤC MÁU ĐÔNG
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU BỊ TIÊU THỤ TRONG
QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU
Trang 16GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT
Trang 17CÁC XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT ĐÔNG-CẦM MÁU
1 Xét nghiệm khảo sát giai đọan cầm máu sơ khởi:
- Lacet - TS ( th i gian máu chảy ) ời gian sống 5-7 ngày, chết ở lách và võng nội mô
2 Xét nghiệm khảo sát giai đọan đông máu huyết tương:
- TCK , TCK hổn hợp
- Định lượng các yếu tố
3 Xét nghiệm khảo sát giai đọan Tiêu sợi huyết :
- Nghiệm pháp Ethanol, Von-kaullar, PDF
Trang 18THỜI GIAN MÁU CHẢY (TS, BT ) ( Temps de saignement, Bleeding times)
- VIII von-willebrand - Fibrinogen
3.Kết qủa : -BT : 2-4phút - Bất thường >6 phút
- Hình dạng giọt máu trên giấy thấm 4.Ý nghĩa: - Bệnh thành mạch
- Bệnh tiểu cầu
- Bệnh Von-willebrand
- giảm Fibrinogen<0,6g/l
Trang 19Test for vascular and platelet function
Bleeding time
Ivy method Duke method
normal value: 2-6 minutes normal value:<6 minutes
Abnormal > 6 minutes
Trang 20Đếm số lượng tiểu cầu
Kỹ thuật bằng tay+ kính hiển vi quang học
Trang 21NGHIỆM PHÁP CO CỤC MÁU
1.Mục đích : Khảo sát yếu tố co tiểu cầu
Không co (+) (++) (+++)
Aâm tính Dương tính
37 0 C
Máu TP
Trang 22Giảm SLTC, Đa HC, Tăng Fibrinogen, Tăng BC
– Co cục máu (+) : còn YT co tiểu cầu
– Lọt lưới : giảm Fibrinogen (< 1g/l )
– Co cục huyết tương : Hemophilie
– Bùi nhùi : Tiêu sợi huyết
huyết tương
Bùi nhùi
Trang 23Các giá trị XN trong CMSK
Trang 24Activated partial thromboplastin time (a PTT)
Temps de Cephalin Kaolin ( TCK)
FXII, FXI FIX, FVIII
Phospholipid Phospholipid
cephalin
BT : 30-50 giây Bất thường > chứng 10 giây
Ý nghĩa : 1 Thiếu hụt các YT Đông máu nội sinh
2 Kháng đông lưu hành
Trang 25THỜI GIAN CEPHALIN-KAOLIN HỔN HỢP( TCKhh)
1.Mục đích : Phát hiện kháng đông lưu hành trong huyết tương
2.Kỹ thuật :
( HT bệnh nhân + HT bình thường)
HT hổn hợp ( ủ 1 giờ 2 giờ )
TCK hh 3.Kết qủa và ý nghĩa:
T C K
Thiếu hụt
Kháng đông lưu hành
Trang 26Prothrombin time ( PT) Temps de quick ( TQ)
Đường chung FX,FV,Ca + 2
II IIa
I Ia
Đường ngoạ i sinh
factor
Tissue-Ca+ 2
F VII Tissue factor+ CaCl2
1 BT : 12-14”, Bất thường > chứng 2”
2 Taux de prothrombin BT : 70-100% Bất thường< 60%
3 INR ( International Normalized ratio) : BT <1.2
Trang 27THỜI GIAN TQ HỔN HỢP( TQ hh)
1.Mục đích : Phát hiện kháng đông lưu hành trong huyết tương 2.Kỹ thuật :
( HT bệnh nhân + HT bình thường)
HT hổn hợp ( khơng ) ủ)
TQ hh 3.Kết qủa và ý nghĩa:
T Q
Thiếu hụt
Kháng đông lưu hành
Trang 28ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN
1.Mục đích : Định lượng yếu tố I, tổng hợp GAN
2.Kỹ thuật : - KT Kết tủa nhiệt (*)
- KT Đo lường trọng lượng ( chuẩn nhất)
- KT Đo thời gian 3.Kết qủa : - BT : 2-4g/l
- Giảm < 1,5g/l - Tăng >6g/l
4 Ý nghĩa :
- HC giảm Fibrinogen :
+ Bẩm sinh + Mắc phải : Suy gan, DIC, TSH tiên phát, Thuốc
- HC tăng Fibrinogen : viêm nhiễm mãn tính
- HC RL cấu trúc phân tử Fibrinogen di truyền hoặc mắc phải
Trang 30Bộ xét nghiệm đông máu tiền phẩu
Cầm máu sơ khởi
Thời gian máu chảy ( TS, BT) Đếm số lượng tiểu cầu
Đông máu huyết tương
TQ ( PT) TCK ( aPTT ) Định lượng Fibrinogen
Trang 31TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN CHẢY MÁU
Hội chứng xuất huyết
Tiền căn, tuổi, giới
Vị trí xuất huyết
Tự nhiên , va chạm
Thành mạch Tiểu cầu ĐMHT
Trang 32Dưới da
(++)
va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Nội tạng Không xuất huyết
Không xuất huyết
Trang 332 Có RL đông máu ?:
- Chảy máu bất thường, tự nhiên
- Hai vị trí khác nhau trên cơ thề
- Lượng nhiều, kéo dài và không cầm máu
4 Liên quan lâm sàng và xét nghiệm:
- Lâm sàng RLĐM XN bình thường
- XN bất thường LS không chảy máu
3 Phân biệt Bẩm sinh hay Mắc phải:
- Tiền căn : bản thân, gia đình
- Tuổi xuất hiện triệu chứng
- Đặc tính thiếu hụt : 1 YT hoặc nhiều YT
Trang 34Biện luận xét nghiệm đông máu
Trang 35- Màu sắc đồng đều
- Chi dưới > chi trên
- Không XH thân mình
- Không chảy máu niêm
mạc
- Sốt : 380C, Họng đỏ
Trang 36Tiền căn :
– NSV trước 2 – 3 ngày– Không có chảy máu bất thường BN , GĐ
Câu hỏi :
– Định hướng LS
– ĐN xét nghiệm
Trang 37(+++) Tự nhiên
()
va chạm
C Khớp
Nội tạng Không xuất huyết
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 38– Tiểu cầu : bình thường – ĐMHT : bình thường loại v-W và Fibrinogen
Hướng LS:
– Bệnh thành mạch
Trang 39Bệnh thành mạch Giảm độ bền thành mạch Tăng xuất tiết thành mạch
Di truyền Mắc phải
Trang 40- Khắp nơi trên cơ thể
- Chảy máu mũi, rong
– Không có chảy máu bất thường BN , GĐ
Câu hỏi :
– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 41va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 42Hướng LS:
∆ : XHGTC
Trang 43Xuất huyết giảm tiểu cầu
T Đ
Phối hợp / nguyên nhân khác
Suy tủy xương Loạn sản tủy
Xâm lấn tủy ( ác tính, nh.trùng ) Thiếu B12, folate Tăng phá hủy TC
Tăng bắt giử TC
Cường lách
Do Miễn dịch
Cơ học DIC
Trang 44Câu hỏi :
– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 45va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 46– Bệnh von-Willerand – Giảm Fibrinogen
ĐMHT : bình thường Hướng LS:
– Bệnh lý tiểu cầu
Trang 47Bệnh nhược năng tiểu cầu
Mắc phải
Do thuốc
Asp/ NSAID Halothan PNC Cefa Hoa trị liệu
MDS/MPS
Suy thận
Receptor Sig.transdu.
Giảm hạt
Giảm ng.tập Giảm k dính
Giảm ngưng
tập
Trang 48Câu hỏi :
– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 49va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 51ĐMHT : (2)
– TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴
– XII,XI, IX và VIII
(1) Ω (2) von-Willerand
Trang 52– Chị gái bình thường– Dễ bầm tự khi va chạm
Câu hỏi :
– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 53va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 55ĐMHT :
– TQ: ┴ , TCK : ↑ , Fg: ┴
XII,XI, IX và VIII
Trang 57IX ( Hemophilia B)
– NT giới tính – TCLS (+)– 20%
Định lượng các yếu tố đông máu
Trang 58Câu hỏi :
– Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
Trang 59va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 60ĐMHT :
– TQ: ↑, TCK : ┴ , Fg: ┴
VII– TQ hh : ↓ thiếu hụt
Trang 61Biện luận thiếu YT VII
– Sdụng KS kéo dài– Điều trị thuốc chống vitamin K
Trang 62TQ , TCK ┴
VII, TQ hổn hợp
Thiếu Viamin K
LE cell,ANAanti ds DNA
Trang 63thườngCâu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 64va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Không xuất huyết
Không x/ huyết (+++), tự nhiên
(+++)t nhiên (++) va chạm
Trang 65ĐMHT :
– TQ: ↑, TCK : ↑ – Fg: ┴ , TT ┴
Trang 66HC tăng Fg T/ gian Thrombin
TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen
Trang 67HC tăng Fg T/ gian Thrombin
TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen
Trang 68– Không có tiền căn chảy máu bất thường.– Không uống rượu
Câu hỏi :– Định hướng LS– ĐN xét nghiệm
Trang 69va chạm, tự nhiên
(+++) Tự nhiên
()
()
va chạm
C Khớp
Nội tạng Không xuất huyết
Không xuất huyết
Không x/ huyết
(+++), tự nhiên
(+++)t nhiên
(++) va chạm
Trang 70ĐMHT :
– TQ: ↑, TCK ↑ , Fg: ┴
X,V,II và CL I– TT : ┴ , YT V < 35%
Trang 71HC tăng Fg T/ gian Thrombin
TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen
Trang 72HC tăng Fg T/ gian Thrombin
TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen
Định lượng FV: 39%
CĐ : Suy gan
Trang 73thường BN và GĐ – Không dùng thuốc ngừa thai
Câu hỏi : – Định hướng LS – ĐN xét nghiệm
Trang 74Định hướng lâm sàng
Liên quan thai kỳ
– Thai 8 tháng
– Cao HA
Tiền sản giật
Liên quan huyết học :
– Thiếu máu tán huyết – XH da và niêm mạc
giảm tiểu cầu
– Vàng da , vàng mắt
HC HELLP
Trang 75Tiểu đạm
Trang 76HC tăng Fg
TQ + TCK : dài Định lượng Fibrinogen
Afibrinogen Hypofibrinogen
Tiền sản giật Hội chứng HELLP DIC TSH thứ phát
Trang 77Trường hợp 10
BN nữ, 27 tuổi
NV: Chảy máu nặng sau
sinh, thiếu máu
– Tại nhà ( 7 ngày) ra máu âm đạo rĩ rã, vết
mổ chảy máu nhiều
NV (2)– BV tỉnh : CĐ chảy máu
ổ bụng + thành bụng
Phẩu thuật dẫn lưu– CĐ sau cùng RLĐM chuyển BV TD
Trang 78Trường hợp 10 ( diễn tiến )
– Truyền máu, truyền HT
Phẩu thuật lại
KQ sau mỗ
– Cắt bỏ họai tử thành bụng
và tử cung – Sau 8 giờ PT: dẫn lưu ra máu nhiều > 1200 ml máu tươi
– Bụng chướng căng – CĐ : chảy máu mõm TC
PT lại
Xét nghiệm:
– TC : 167.000/mm3 – TQ : 13.5 ( taux : 88%) – TCK : 54” ( T=30”)
– Fibrinogen : 1.8 g/dl
CĐ : CM mõn cắt TCungTruyền KT lạnh, PT lại
Trang 79Trường hợp 10 ( diễn tiến )
KQ sau mỗ lần 2
– Máu rịn nhiều từ mõm cắt
đốt cầm máu và thắt ĐM hạ
vị, dẫn lưu
– Sau mỗ 4 giờ dẫn lưu ra
máu nhiều không đông
– Tìm nguyên RLĐM.
Trang 80Bệnh Willebrand
von-Nhóm
Hemophilia
Kháng đông lưu hành
Reptilase time
Kết luận : Bệnh Hemophilia
mắc phải sau sanh ( Kháng
đông lưu hành chống YT VIII )
86 “ ( t:30”)
36 “ ( t:30”)
86 % <1%
Trang 81Trường hợp 10
Điều trị :
Yếu tố VIII đông khô : 500đv/ kg
– Cầm máu tạm thời trong 12 giờ – Chi phí : 110.000.000 đ VN / 1 lần
Yếu tố VIIa : VN chưa có, chi phí rất cao
Corticoid : 2mg/kg/ ngày x 14-21 ngày
Trang 82Tiền căn chảy máu : purpura, hemarthrosis,
Trang 83Trường hợp (1) :
- Fibrinogen : BT, LDH : tăng , Haptoglobin : giảm , Schitocytes ( +)
- Tổn thương đa cơ quan , diễn tiến cấp tính
- Chẩn đoán : TTP ( Thrombotic Thrombocytopenic Purpura ) / HUS ( Hemolytic Ure Syndrome )
- Truyền HC, chiết tách huyết tương , chống chỉ định truyền TC
Trang 84CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA
QÚY VỊ !