TIÊM CHỦNG MIỄN DỊCH (BỆNH TRUYỀN NHIỄM)

Để tham gia vào đáp ứng miễn dịch, các tế bào lympho T non phải được kích thích để tăng sinh và biệt hoá thành những tế bào có thể tham gia vào việc loại bỏ các tác nhân gây bệnh và lúc

TIÊM CHỦNG

Miễn dịch: Immunity, bắt nguồn từ Immunitas tiếng La tinh có nghĩa là miễn trừ.

Edward Jenner (1749 –1823) là một bác sĩ

ngoại khoa người Anh, đã sống và làm việc ở

Berkeley, Gloucestershire, miền Tây Nam

nước Anh

Ông là bác sĩ đầu tiên nghiên cứu và sử dụng

vắc xin để phòng chống bệnh đậu mùa

I Đại cương

II Miễn dịch

1 Miễn dịch tự nhiên

II Miễn dịch

√ Hàng rào vật lý: Da, niêm

√ Tính chất vật lý: pH, nhiệt độ và phân áp oxy ức chế sự phát triển của vi sinh vật

√ Các chất tiết protein: lysozyme, bổ thể, interferons v.v…

√ Các thực bào: đại thực bào và bạch cầu đa nhân

√ Đặc điểm: không “nhớ”

Miễn dịch tự nhiên

II Miễn dịch

2 Miễn dịch thu được

Adapted from illustration by Nick Holmes

II Miễn dịch

 Miễn dịch thu được hay miễn dịch đặc hiệu là trạng thái miễn dịch xuất hiện khi cơ thể đã có tiếp xúc với kháng nguyên Kháng nguyên được đưa vào chủ động (như vaccine) hay ngẫu nhiên Miễn dịch thu được còn có được khi truyền các tế bào có thẩm quyền miễn dịch (miễn dịch mượn – adoptivel immunity) hoặc truyền kháng thể (miễn dịch thụ động – passive immunity) Miễn dịch thu được gồm 3 bước: nhận diện, hoạt hoá và hiệu ứng.

Các cơ chế cơ bản của miễn dịch bẩm sinh và thu được

Miễn dịch dịch thể (Humoral Immunity)

globulin miễn dịch (Immunglobulin-Ig) sản sinh bởi lymphocyte B từ kích thích của helper

T cell.

Miễn dịch tế bào (Cellular Immunity)

là khả năng chống lại các tế bào đã bị thâm nhiễm vi trùng, virus, ký sinh trùng, các mô lạ thông qua các tác động trung gian của các tế bào lymphocyte.

Miễn dịch dịch thể

Đáp ứng miễn dịch dịch thể được thực hiện thông qua các kháng thể hoà tan, được sản xuất từ tế bào plasma (tương bào), biệt hoá từ tế bào lympho B.

Lymphocyte B

Nguồn gốc Nguồn gốc : Được sản sinh từ tế bào gan của phôi thai, khoảng 7-8 tuần Sau đó phát triển ở tủy xương, thành thục ở đây hoặc ở túi Bursa Fabricius của gia cầm.

Sµ

Không có Ig

B sớm (Early B cell)

B muộn (Late B cell)

B chín (Mature B cell)

Quá trình trưởng thành của B lymphocyte

 Sinh ra các kháng thể dưới sự kích thích của Lymphocyte T.

 Ở một số đại thực bào làm nhiệm vụ bẫy và tập trung kháng nguyên Phần lớn các kháng nguyên đều bị các đại thực bào bắt và xử lý.Sau đó đại thực bào có nhiệm vụ trình diện các kháng nguyên cho lymphocyte T

CHỨC NĂNG LYMPHOCYTE B

 Miễn dịch trung gian tế bào thuộc phạm vi nhiệm

vụ của tế bào lympho T Sau khi tế bào T chấm dứt sự phát triển của mình ở tuyến ức, nó đi vào máu rồi đến cơ quan lympho ngoại biên Sau đó

nó lại quay vào máu trở lại cho đến khi gặp kháng nguyên Để tham gia vào đáp ứng miễn dịch, các tế bào lympho T non phải được kích thích để tăng sinh và biệt hoá thành những tế bào có thể tham gia vào việc loại bỏ các tác nhân gây bệnh và lúc đó gọi là tế bào T hiệu lực

Miễn dịch trung gian tế bào

 Số lượng tế bào lympho T được duy trì ổn định nhờ sự cân bằng giữa các tế bào mới đến

từ tuỷ xương và tế bào chết do không tiếp xúc kháng nguyên

 Thời gian nửa đời sống của tế bào lympho T nguyên vẹn vào khoảng 3-6 tháng đối với loài chuột và 1 năm đối với loài người.

Phân loại tế bào T

Dựa vào chức năng chia thành 4 loại:

 Tế bào lymphocyte T hiệu ứng (effector T,

Te hay còn gọi là lymphocyte giết-Killer T (Tk) Trực tiếp tham gia quá trình miễn dịch tế bào, có khả năng phá hủy, phân giải vật lạ, tế bào ung thư.

 Tế bào lymphocyte T hỗ trợ

(Helper T cell, TH)

Hiệp đồng với Monocyte xúc tiến hoạt hóa tế bào lympho B.

 Tế bào lymphocyte T ức chế (Suppesor T, Ts)

Có vai trò ức chế và hoạt hóa tế bào lympho B và các tế bào T khác, tham gia điều hòa miễn dịch.

 Tế bào lymphocyte T nhớ Tế bào lymphocyte T nhớ

(Memory T, Tm):

Tăng sinh và đáp ứng

miễn dịch.

Dựa vào dấu ấn protein màng CD tương ứng với

chức năng chia thành 5 loại:

 Lympho T hỗ trợ Lympho T hỗ trợ ( TH=T helper)

- có CD4+

- nhiệm vụ hoạt hóa và thúc đẩy hoạt động của các lympho T khác thông qua việc tiết ra Interleukin-2.

 Lympho T gây quá mẫn muộn Lympho T gây quá mẫn muộn (TDTH: Delayed

Type Hypersensitivity T cell) nhiệm vụ tiết

lymphokin hoạt hóa đại thực bào và bạch cầu khác dẫn đến biểu hiện quá mẫn muộn.

 Lympho T điều hòa ngược Lympho T điều hòa ngược (TFR: Feedback regulator

T lymphocyte còn gọi là lympho T cảm ứng ức chế) tác dụng hoạt hóa lympho T ức chế.

 Lympho T ức chế Lympho T ức chế (Ts=T suppressor)

-có CD8+

-nhiệm vụ điều hòa đáp ứng miễn dịch,

ức chế hoạt động của các loại

Lympho bào khác.

 Lympho T độc Lympho T độc (CTL=cytotoxic

lymphocyte=TC)

Nhiệm vụ tấn công trực tiếp

các tế bào có kháng nguyên lạ trên bề mặt.

CHỨC NĂNG CÁC TẾ BÀO T

Chức năng hỗ trợ của các tế bào CD4:

diễn bởi các phân tử MHC lớp II

 Thực hiện chức năng hỗ trợ bằng cách tiết ra các lymphokin khi được hoạt hoá

(chẳng hạn bởi kháng nguyên)  các

lymphokin sẽ cảm ứng các tế bào lympho

B để sản xuất ra kháng thể.

 Chức năng độc tế bào của các tế bào CD8:

- Chỉ nhận biết kháng nguyên khi kết hợp với

các phân tử MHC lớp I

- Chịu trách nhiệm về việc ly giải các tế bào có

biểu lộ kháng nguyên lạ trên bề mặt của chúng, đặc biệt như là kháng nguyên virus.

 Chức năng hoạt hóa đại thực bào:

- Tế bào lympho T có khả năng tiết ra những

lymphokin hoạt hóa đại thực bào (GM-CSF, IFN-γ, TNF-β)

- Giúp các đại thực bào trở nên hoạt động mà

diệt các vi sinh vật thường xuyên hay nhất thời,

ngay bên trong các tế bào ấy

 Chức năng điều hoà phản ứng viêm, tạo máu:

IL-5, IL-6 có những tác động khác quan trọng trong phản ứng viêm, tạo máu.

 Chức năng điều hòa đáp ứng miễn dịch

những biểu hiện rối loạn miễn dịch như dị

ứng, tự mẫn…

III VACCINES

1 Đáp ứng miễn dịch đối với chủng

ngừa

 Mục tiêu của 1 vaccine lý tưởng:

 Tạo sự bảo vệ tương tự miễn dịch → tạo đáp ứng bảo vệ giống như xảy ra sau khi bị nhiễm trùng tự nhiên nhưng không gây bệnh

 Tạo ra miễn dịch lâu dài (long-lasting immunity)

 Ngăn cản sự lây lan tác nhân truyền nhiễm

Đáp ứng miễn dịch đối với vaccine lý tưởng

Vaccine được các tế bào trình diện kháng nguyên thu nhận

• hoạt hóa tế bào T và B để cho ra các tế bào nhớ

• đưa các Th và Tc cells đến những epitopes

• kháng nguyên tồn tại tiếp tục thu hút các tế bào B nhớ

và tạo ra kháng thể ái lực cao

2 Phân loại vaccines

 Miễn dịch thụ động

 Antitoxins và Immunoglobulins

 Miễn dịch chủ động

 Vaccines sống

 Vaccines chết/ bất hoạt / bán đơn vị

cao hoặc những người bị nhiễm HIV còn trong giai đoạn cửa sổ

 Không kích thích hệ miễn dịch tạo ra kháng thể

Các chế phẩm kháng thể

 Có nguồn gốc từ người – thu được từ các chế phẩm máu của người cho

 Human Normal Immunoglobulin (HNIG) (dành cho những người tiếp xúc với Hep A, sởi, sốt bại liệt và rubella)

 Varicella Zoster Immunoglobulin (VZIG)

 Hepatitis B Immunoglobulin (HBIG)

 Human Rabies Immunoglobulin (HRIG)

 Tetanus Immunoglobulin (TIG)

Ví dụ

a) Vaccines sống

 Các chủng đã bị làm yếu và được tái tạo trong ký chủ

 “làm yếu” có nghĩa là virus hoặc vi khuẩn đã bị làm cho giảm độc lực để không thể gây bệnh cho người khỏe mạnh

 Có cách hoạt động giống như nhiễm khuẩn tự nhiên

 Các vaccines sống rất giống như một nhiễm trùng thực sự vì vậy tạo được đáp ứng miễn dịch kéo dài, mạnh mẽ và tốt

2.2 Miễn dịch chủ động

Vaccines sống

 Lợi

miễn dịch lâu dài

 Bị ảnh hưởng bởi viruses hoặc vaccines và kháng thể thụ động

 Kém ổn định

 Tiềm ẩn nguy cơ lây nhiễm

Vaccines bất hoạt

Vaccines bất hoạt

Toàn bộ virus hoặc vi khuẩn

1 phần viruses hoặc vi khuẩn

Polysaccharide-based vaccines hầu hết được tạo ra từ polysaccharide của thành tế bào vi khuẩn

• Polysaccharide vaccines tổng hợp (conjugated polysaccharide vaccines) polysaccharide có liên kết hóa học với protein, liên kết này làm cho polysaccharide vaccine có hiệu quả cao hơn

 Vaccines bán đơn vị và một phần tế bào

 Chứa một hoặc một vài thành phần quan trọng của vi sinh có khả năng bảo vệ

 Ví dụ Vaccines một phần tế bào ho gà chứa 2-5 thành phần của vi khuẩn ho gà trọn vẹn

 Ví dụ diphtheria toxoid

 Ví dụ Hib polysaccharide

b) Vaccines bất hoạt

Vaccines bất hoạt

Viêm gan siêu vi B

Cúm (injection)

Haemophilus influenza type b (Hib)

Ho gà ( part of DTaP combined immunization ) Pneumococcal

Carrier protein

Tái tổ hợp là sự gắn kết của kháng nguyên polysaccharide vào một protein chuyên chở (ví dụ bạch hầu hoặc uốn ván) mà hệ miễn dịch của trẻ sơ sinh đã nhận biết được

để tạo nên đáp ứng miễn dịch

c) Vaccines tái tổ hợp

 Các vi khuẩn như Haemophilus influenzae type b,

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae có lớp

vỏ là cấu trúc đường (polysaccharides)

nớt của một đứa bé không nhận biết được bên trong của

vi trùng và tạo miễn dịch thích hợp

và không kích thích ký ức miễn dịch lâu dài

ngừa bệnh do Hib, Men C và pneumococcus.

Vaccines kết hợp

lúc nhiều loại vaccines

nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để bảo đảm rằng:

tốt như đáp ứng miễn dịch đối với từng kháng nguyên riêng lẻ

khi chích từng vaccines riêng lẻ

Thành phần vaccine

 Ngoài kháng nguyên, các vaccines có thể chứa một vài hoặc tất cả các thành phần sau:

Thành phần Lý do Ví dụ

Tá dược Gia tăng đáp ứng miễn dịch Muối aluminium

Chất bảo quản Ngăn ngừa vaccine bị nhiễm vi khuẩn

hoặc vi nấm thiomersal

Chất phụ gia Ổn định vaccines trong những điều kiện

from bất lợi như đông khô hoặc nóng, vẫn bảo quản được hiệu quả của vaccine

Proteins trứng- một vài loại vaccine virus được nuôi trong tế bào phôi gàProteinsYeast

formaldehydeneomycin, streptomycin, polymyxin B

influenza, yellow feverHepB vaccine

Khoảng cách cần thiết giữa các liều

 Immunoglobulin người chứa các kháng thể đối với nhiều loại nhiễm trùng bao gồm bệnh sởi Những kháng thể này sẽ trung hòa vaccine sống Phải chờ 3 tháng cho nồng độ kháng thể giảm xuống

Hiệu quả Vaccine

 Sau khi được cấp phép, hiệu quả của vaccines được giám sát thông qua:

bệnh

 Không có vaccine đạt hiệu quả 100% và hiệu quả

cũng khác nhau giữa các vaccine

 Vì lý do này, cần chích hơn 1 liều vaccine

có chuyển đổi huyết thanh sau 1 liều vaccine

đạt được hiệu quả bảo vệ sau liều thứ nhất sẽ có cơ hội tạo được kháng thể sau liều thứ 2

Thất bại Vaccine

 Thất bại nguyên phát

lần chủng ngừa đầu tiên (ví dụ khoảng 10% trường hợp chủng MMR)

 Thất bại thứ phát

chủng ngừa đầu tiên nhưng miễn dịch giảm dần theo thời gian (hầu hết các loại vaccines bất hoạt, vì vậy cần chủng nhắc lại)

 Nếu người dự định tiêm chủng không khỏe trong ngày tiêm chủng thì hoãn việc tiêm chủng lại

 Có thai DTP  như trên  Nếu có chứng cớ bệnh thần kinh hoặc đang

có các rối loạn thần kinh xảy ra, kể cả kiểm soát không tốt động kinh, cũng phải hoãn chủng ngừa

Cúm  Như trên, ngoài ra còn có:

 Nếu biết có dị ứng với trứng, chủng ngừa phải được giám sát kỹ

Nguy cơ phản ứng so với nguy cơ mắc bệnh

 Đối với các bệnh có thể ngăn ngừa được bằng

vaccine, nguy cơ mắc bệnh nặng lớn hơn nguy cơ xảy ra phản ứng khi tiêm chủng

Tần suất xảy ra khi mắc bệnh tự nhiên

Tần suất xảy ra sau tiêm MMR vaccine

Thời gian xảy ra phản ứng Vaccine

 Vaccines bất hoạt : thường là trong 48 giờ sau tiêm

Tác dụng không mong muốn

 Vaccines sống: thường thì tác dụng không mong muốn sẽ giảm theo số liều chủng

 Ví dụ MMR

 Vì nếu kháng thể được tạo ra trong đáp ứng của liều vaccine sống đầu tiên, kháng thể sẽ trung hòa một lượng nhỏ các virus trong

vaccine của bất kỳ liều vaccine sau đó

 Vaccines bất hoạt: thường thì tác dụng không mong muốn sẽ tăng theo

số liều chủng

 Ví dụ tetanus, ho gà

 Vì nếu kháng thể được tạo ra trong đáp ứng của liều vaccine đầu tiên, kháng thể sẽ kết hợp với kháng nguyên có trong vaccine tạo ra đáp ứng viêm (ví dụ đau nơi vết tiêm chủng)

Các phản ứng không mong

muốn thường gặp

 Phản ứng tại chỗ

 Phản ứng toàn thân

Khoảng cách giữa các liều vaccines

 Liều của cùng vaccine bất hoạt – sau 4 tuần (hoặc 8 tuần cho PCV)

 Vaccines sống (cùng hoặc khác loại) – sau 4 tuần

 Không có khoảng cách cần thiết được quan sát thấy giữa:

 vaccines sống và bất hoạt

 Các liều của vaccine bất hoạt khác nhau

 Không có bằng chứng cho thấy rằng vaccine bất hoạt tương tác với đáp ứng miễn dịch của vaccine bất hoạt khác hoặc với vaccine sống

 Một vaccine bất hoạt có thể được tiêm cùng lúc hoặc bất kỳ khi nào hoặc sau khi tiêm một loại vaccine bất hoạt khác hoặc vaccine sống

US General Recommendations on Immunization Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR

Recommendations and Reports December 1, 2006 / Vol 55 / No RR-15

Thời gian miễn dịch của vaccines

Duration of protection by vaccine

Hiệu quả bảo vệ cho cộng đồng rất tốt để chấm dứt lây truyền đối với người quá nhỏ để có miện dịch hoặc người chưa được chủng ngừa

Kéo dài suốt đời >96% người được chủng

>9 năm từ ngày chích đủ liều

Haemophilus influenzae type

Bệnh  

Nhắc lại cho người lớn lúc 45 &

65 tuổi.

Thời gian miễn dịch của vaccines

Duration of protection by vaccine

Đáp ứng sau khi tiếp xúc kháng nguyên cho thấy hiệu quả miễn dịch kéo dài.

>5 năm từ ngày chích đủ liều

Human 

Papillomavirus

Nồng độ kháng thể khi đến hạn

sử dụng vẫn cao trong các vaccines Hiệu quả bảo vệ cộng đồng ở trẻ em.

 >4-5 năm hoặc hơn nếu

là vaccines tổ hợp

Pneumococcal

Hiệu quả bảo vệ cho cộng đồng rất tốt để chấm dứt lây truyền đối với người quá nhỏ để có miện dịch hoặc người chưa được chủng ngừa

.

Hầu hết vaccines (>90%) bảo

vệ được >15-20 years

Rubella

Thời gian miễn dịch khác nhau tuỳ theo cộng đồng Nhưng không kéo dài như đối với rubella.

 >10 năm (90%), giảm dần khi quá hạn

Quai bị

These headings are taken from “Immunisation and the

Immunocompromised Child” Royal College of Paediatrics and Child Health Best Practice Statement (Feb 2002).

Lịch chủng ngừa

Tham khảo sách Hướng dẫn thực hành lâm sàng Nhiễm

Kết luận

 Dùng vaccines để kiểm soát bệnh nhiễm trùng cần phải có hiểu biết về diễn biến tự nhiên của bệnh, tác nhân sinh học của bệnh và đáp ứng miễn dịch của bệnh

 Đối với hầu hết bệnh nhiễm trùng, trẻ em không thể được bảo vệ một các hiệu quả mà không có miễn dịch cộng đồng

 Phải xem xét dựa trên việc tham khảo cơ chế của vaccine là vaccine sống hay là vaccine giảm độc lực

Phần tham khảo thêm

- Dây chuyền lạnh

- Bảo quản và lưu trữ vaccine

Cold Chain

 The ‘cold chain’ is the system of transporting and storing vaccines within the safe temperature

range of 2˚C to 8˚C

 (Nayda C., Kempe A., Miller N Keep it Cool: the Vaccine Cold Chain

Guidelines for Immunisation Providers on Maintaining the Cold Chain

Second edition Commonwealth of Australia 2001 )

Why is the cold chain

important?

 Biological products

 lose potency with time

 Process irreversible and

accelerated if proper storage conditions are not adhered to.

Why is the cold chain

 Public Health responsibility

programmes