CHẨN đoán và xử TRÍ hôn mê (nội THẦN KINH) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊCHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ SINH LÝ BỆNH  HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG..  Hội chứng khóa trong không có hôn mê vì tổn thương ở

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

SINH LÝ BỆNH

 HÔN MÊ: KHÔNG LỜI NÓI, KHÔNG MỞ MẮT, KHÔNG ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG.

 SINH LÝ BỆNH HÔN MÊ:

 Tình trạng ý thức phụ thuộc vào sụ nguyên vẹn của hai bán cầu đại não, não giữa, hạđồi, đồi thị Các sang thương lan toả hai bán cầu não hay tổn thương tác động đến hệ thống lưới hoạt hoá làm suy giảm tình trạng ý thức.

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ

 Tóm lại, hôn mê là hậu quả của sự hủy hoại hai bán cầu đại não hay hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên của thân não.

 Hội chứng khóa trong không có hôn mê vì tổn

thương ở dưới cầu não giữa nên không ảnh hưởng đến hệ thống lưới hoạt hóa (thức tỉnh) và bán cầu não (ý thức)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN HÔN

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Hỏi người thân, đội cấp cứu, khám tổng quát và thần kinh

A BỆNH SỬ:

Chấn thương đầu: Ch n thương sọ não, máu tụ trong sọ ấn thương sọ não, máu tụ trong sọ

Chấn thương đầu: Ch n thương sọ não, máu tụ trong sọ ấn thương sọ não, máu tụ trong sọ

Tiền căn chấn thương đầu (td: 6 tuần): Tụ máu dưới màng cứng mãn tính

Trụy mạch: xuất huyết não

Co giựt , tiểu không tự chủ: Động kinh

Triệu chứng xuất hiện nặng dần: Khối choán chỗ, nguyên nhân biến dưỡng hay nhiễm trùng

Tiền căn lưu ý: Đái tháo đường → Tăng hay hạ đường huyết; Động kinh → Tình Trạng sau cơn; Bệnh tâm thần → Uống thuốc quá liều; Nghiện rượu → Ngộ độc rượu; Nhiễm siêu vi → viêm não; Bệnh lý ác tính → Di căn.

B KHÁM TỔNG QUÁT:

Trầy rách da đầu, hộp sọ, thoát dịch não tuỷ: Chấn thương đầu

Chảy máu ống tai trong

Chảy mủ ống tai trong: Aùp xe não, viêm màng não.Tăng kích thước vòng đầu, thóp phồng (ở trẻ em): Tăng áp lực nội sọ

Cổ cứng gồng chi: Tụt hạnh nhân tiểu não

Dấu kernig (+): Viêm màng não, xuất huyết dưới nhện

Bệnh lý ác tính gan, hạch : Di căn não

Ổ nhiễm trùng (tai, xoang, phổi, van tim) + sốt: Aùp xe não, viêm màng não mủ

Lưu ý:

KHÁM TỔNG QUÁT

Hạ huyết áp, mất máu

Giảm cung lượng tim loạn nhịp tim

Bệnh van tim Thuyên tắc não

suy hô hấp Thiếu ôxy

Hơi thở mùi Alcohol Ngộ độc rượu

Dấu kim chích Dùng thuốc quá liều

KHÁM THẦN KINH

1 Tình trạng ý thức

2 Nhịp thở

3 Đồng tử:

4 Vận động

Lưu ý: Soi đáy mắt: phù gai thị khi áp lực

nội sọ tăng > 12 giờ, ít khi xuất hiện cấp tính.

II.THEO GIAI ĐOẠN

 GĐ1: đáp ứng với lời nói và kích thích đau chính

xác.

 Gđ2: đáp ứng thích hợp với kích thích đau.

 Gđ3: không đáp ứng

III.THEO TẦNG

Do: Tụt não trung tam

tụt não thuỳ thái dương

gđ gian não: đáp ứng vận động tư thế gập – đồng tử nhỏ – PXA ’S ’ (+) vận nhỡn ngang và dọc (+)

Gđ cuống não: Đáp ứng vận động tư thế duỗi – vận

nhỡn dọc (-) phản xạ giác mạc (+) thở Cheynes –

Stokes hay tăng không khí PXA ’S ’ (-).

Gđ cầu não: Đáp ứng vận động tư thế duỗi – vận nhỡn ngang (-) phản xạ giác mạc (-).

Gđ hành não: Rối loạn nhịp thở, trụy hô hấp, tuần

hoàn, đồng tử dãn theo tình trạng thiếu dưỡng khí.

TÌNH TRẠNG Ý THỨC

IV ĐỊNH LƯỢNG:

ThangđiểmGLASGOW

Tự nhiên Kích thích Kích thích đau

Mất Theo lời nói Chính xác

Co Gập Duỗi Không

Thích hợp Lẫn lộn Không thích hợp Không hiểu được

Không lời

4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

5 4 3 2 1

E

M

V

TÌNH TRẠNG Ý THỨC

- Đánh giá định tính tình trạng ý thức có tính chất mơ hồ, người

ta phân biệt dựa trên sự đáp ứng của bệnh nhân với lời nói và kích thích đau, có tính chất chủ quan.

- Thang điểm GlasGow hiện nay được sử dụng rất phổ biến

trong hôn mê do cấu trúc và không do cấu trúc

NHỊP THỞ

HÔ HẤP

 T NG THÔNG KHÍ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH T NG THÔNG KHÍ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ĂNG THÔNG KHÍ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ĂNG THÔNG KHÍ DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

- Vùng mái thân não (phần lớn do u): PO2, PCO2

- Kiềm hô hấp mà không tìm thấy nguyên nhân từ phổi.

- Đôi khi là biến chứng của bệnh não do gan.

 SUY HÔ HẤP KIỂU NGƯNG THỞ:

Tổn thương cầu não, có thể đưa đến những đợt ngưng thở lúc hít vào.

 RỐI LOẠN HÔ HẤP:

Tổn thương hành tủy, nhịp thở không đều với những đợt thở nông và sâu

Ataxic

Apneustic Central Neurogenic Hyperventilation

Cluster

Abnormal breathing patterns

in coma

Midbrain

Pons

Medulla ARAS

Cheynes - Stokes

Ataxic

Apneustic

Central Neurogenic

ĐỒNG TỬ

KHÁM THẦN KINH

5 Vận nhỡn:

giác mạc, phản xạ nôn ói.

KHÁM THẦN KINH

5 Vận nhỡn:

- Quan sát vị trí nhỡn cầu khi nghỉ, có vận nhỡn tự phát, đáp ứng với nghiệm pháp quay mắt đầu, mắt – tiền đình.

- Trong tổn thương não lan tỏa nhưng chức năng thân não còn duy trì thì có hiện tượng mắt đong đưa chậm

- Tổn thương thùy trán có thể làm quay mắt, quay đầu về phía bên tổn thương.

KHÁM THẦN KINH

KHÁM THẦN KINH

5 Vận nhỡn:

- Nếu hai mắt phối hợp cùng di chuyển về bên đối diện với hướng quay đầu, kết quả này là dương tính và cho thấy sự nguyên vẹn của cầu não để điều phối phản xạ mắt tiền đình.

- Nghiệm pháp nhiệt để đánh giá phản xạ mắt tiền đình: nhỏ nước lạnh vào ống tai ngoài, phải đảm bảo màng nhĩ còn nguyên vẹn Đáp ứng bình thường ở

BN tỉnh là xuất hiện rung giật nhỡn cầu với pha nhanh hướng về bên không bị kích thích (chứng tỏ đường liên hợp não – cầu não còn nguyên vẹn).

KHÁM THẦN KINH

6 Vận động:

- Cử động tự nhiên.

- Vận động bất thường.

- Trương lực cơ, sức cơ, các phản xạ bệnh lý.

KHÁM THẦN KINH

6 Vận động:

- Đáp ứng với kích thích đau: vị trí kích thích đau trên hốc mắt, ngón tay Nên tránh kích thích đau ở xương ức vì có thể làm người nhà

lo lắng.

chất mất cân xứng rất quan trọng.

 Gập chi trên và duỗi chi dưới: mất vỏ não

dưới: mất não.

DẤU HIỆU XUẤT HIỆN MỘT BÊN

- Đồng tử không đều.

- Quay mắt, quay đầu về một bên.

- Méo miệng (nghiệm pháp Pierre Marie et Foix).

- Giảm trương lực hay tăng trương lực một bên

- Phản xạ gân cơ không cân xứng.

- Dấu hiệu Babinski một bên.

- Động kinh cục bộ.

KHÁM THẦN KINH

Dấu tăng áp lực nội sọ (KP):

a Phù gai thị, thóp phồng (trẻ em)

Dấu thần kinh:

b Đồng tử cố định, dãn một bên

c Đồng tử cố định, dãn 2 bên

d Đồng tử nhỏ như kim gút

e Mất vận động (tự phát hay phản xạ)

f Đáp ứng chi mất cân xứng

g Đáp ứng chi cân xứng, phản ứng

đồng tử, vận nhỡn (+)

Nguyên nhân:

Cholinergic, chất giống giao cảm (c)

cảm, xuất huyết cầu não (d)

huyết nặng (e1)

thương, tụ máu, tbmmn) (f)

C CẬÄN LÂM SÀNG

Chấn thương đầu,dấu tăng

áp lực nội sọ hay dấu thần âm tính chọc dò tuỷ sống (L.P)

kinh khu tru,ù dấu màng não (cấp cứu) xét nghiệm dịch não tuỷ

âm tính

Nghi ngờ ngộ

độc thuốc, bệnh

lý biến dưỡng,

không dấu tăng alns

không dấu màng não,

Không dấu thần kinh Urê và chất điện giải, đường máu,khí

khu trú máu động mạch, tìm thuốc, độc chất, chức năng gan, cấy máu (nếu sốt) calcium, phosphate, mangnesium,

B 1, B 12 a.folic, amylase, cortisol,

chức năng tuyến giáp,porphyrins.

CẬN LÂM SÀNG BỔ TÚC

X Quang Sọ: đường nứt, lõm sọ, di lệnh tuyến tùng, sang

thương vôi hoá hay huỷ xương.

X quang ngực: có thể phát hiện u phế quản phổi.

Điện não đồ: có thể phát hiện động kinh dưới ngưỡng lâm

sàng, trạng tháo động kinh không co giựt

Viêm não herpes, bệnh não do chuyển hoá.

MRI: giá trị giới hạn trong chẩn đoán hôn mê, nhạy hơn CT SCAN trong việc phát hiện các ổ nhồi máu nhỏ, nhồi máu não giai đoạn tối cấp, phù não, hay viêm não giai đoạn sớm.

HÔN MÊ: NGUYÊN NHÂN.

1.TRONG SỌ

CHẤN THƯƠNG: Tổn thương chất trắng, tụ máu ngoài

màng cứng.

U NÃO: Phù não do khối u.

MẠCH MÁU: Xuất huyết màng não, áp xe não, viêm

não.

NHIỄM TRÙNG: Viêm màng não, áp xe não, viêm não.

Tăng/hạnatri máu

Tăng/hạ calci máu

Tăng/hạ đường huyết

Tăng kêtone máu Toan máu do tăng

Suy hay cường tuyến giáp

A.Lactic

Suy Hô Hấp:

Giảm thông khí

Rối loạn khuyếch tán Tăng CO2

Giảm cung lượng tim

bệnh lý động mạch sống,

động mạch cảnh hai bên Mất máu

Bệnh van tim

Nhồi máu cơ tim

Rối loạn tâm thần

MẤT Ý THỨC TẠM THỜI

Giảm ôxy cung cấp:loạn nhịp tim, tắc lưu

lượng máu bơm từ tim, phản xạ thần kinh 10, thiếu máu vùng động mạch sống – thân nền.

Ưùc chế dẫn truyền thần kinh: hạ đương

huyết, migraine thân nền Kích thích dẫn truyền thần kinh: động kinh.

Dùng thuốc quá liều (Alcohol,

Barbiturates)

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN:

BỆNH SỬ QUAN TRỌNG cho chẩn đoán nguyên nhân

Tiền triệu xanh xao, vả mồhôi, buồn nôn hương đến ngất

do phản xạ tk 10, cơn co cứng, co giựt có thể thấy trong động kinh, cơn Adams – Stokes, ngất do phản xạ thần

kinh 10 hồi hộp, vả mồ hôi, rối loạn hành vi, cơn co giựt có thể xảy ratrước khi hôn mê do hạ đường huyết.

Các xét nghiệm chẩn đoán: EEG, ECG, đường máu Nếu không tìm ra nguyên nhân  làm EEG và ECG nhật ký trên /24 giờ, nhịn đói 72 giờ, nếu xuất hiện triệu chứng 

Thử đường huyết và nồng độ Insulin.

HÔN ME:Â CÁC NGUYÊN NHÂN LẦM LẪN

1.Bệnh nhân không nói, không tuân thủ mệnh lệnh lới

nói nhưng còn cử động và mở mắt:

- Mất ngôn ngữ toàn thể

- Hysterie.

2.Bệnh nhân không nói, không cử động nhưng mở mắt:

- Lặng thinh bấc động(sang thương cuống não hay

trán trong hai bên)

- Hội chứng khoá trong (sang thương vùng cầu não

thấp)

3.Bệnh nhân không nói không cử động không mở mắt:

- Hysterie

TÌNH TRẠNG LÚ LẪN VÀ SẢNG RUN

Tổng kết các trường hợp nhập viện về bệnh nội khoa ở anh quốc, 5 – 10% có

tình trạng lú lẫn về ý thức.

Tiếp cận chẩn đoán:

nhiễm trùng:

XN nước tiển

XQuang ngực

Cấy máu

DINH DƯỠNG Ngộ độc thuốc Rối loạn chuyển hóa

MẤT ĐỊNH HƯỚNG KHÔNG

GIAN, THỜI GIAN CẤP TÍNH

XỬ TRÍ HÔN MÊ TRONG THỰC HÀNH

Câu hỏi:

XỬ TRÍ HÔN MÊ TRONG THỰC HÀNH

có dấu hiệu suy hô hấp

creatinine, công thức máu, khí máu động mạch, calcium, magnesium, PT/PTT)

lực thẩm thấu máu

XỬ TRÍ HÔN MÊ TRONG THỰC HÀNH

cấu trúc (33%)chuyển hóa, ngộ độc (66%)tâm thần (1%)

cứu:

- Thoát vị hay chèn ép thân não (chấn thương sọ não, chảy máu não – màng não lượng lớn, nhồi máu não diện rộng)

- Tăng áp lực nội sọ

- Viêm màng não mủ, viêm não Herpes

XỬ TRÍ HÔN MÊ TRONG THỰC HÀNH

TÓM TẮT XỬ TRÍ HÔN MÊ

DƯ HẬU CỦA HÔN MÊ

- Thông thường hôn mê có dự hậu xấu.

- Dự hậu cũng tùy thuộc vào bệnh nền.

- Hôn mê do ngộ độc thuốc chống trầm cảm có dự hậu tốt.

- Hôn mê do chuyển hóa thường có dự hậu tốt hơn hôn mê do cấu trúc và do chấn thương sọ não.

- Thời gian hôn mê kéo dài và tuổi cao thì có dự hậu xấu hơn.

- Mất phản xạ thân não ở giai đoạn sớm của hôn mê là dấu

điểm chỉ tiên lượng, thông thường mất PXAS đồng tử và mất phản xạ giác mạc trong 6 giờ đầu của hôn mê là dấu hiệu chỉ điểm rất xấu.

- Các tình trạng đời sống thực vật, hội chứng khóa trong đều có tiên lượng xấu.