Trong hệ tiết niệu cũng cần khám tìm mối liên quan giữa các tạng, ví dụ: khi giãn tĩnh mạch tinh bên trái cần chú ý kiểm tra thận trái vì nhiều khi giãn tĩnh mạch tin[r]
Trang 1PHẦN 3
CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM HỆ TIẾT NIỆU
Trang 2PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG, CÁCH LÀM BỆNH ÁN TIẾT NIỆU
Trang 3Khám lâm sàng hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm các bước:
“Hỏi bệnh - Quan sát bệnh nhân - Sờ nắn - Gõ - Nghe” Khi khám phải khám toàn thân và khám đối với các bộ phận trong cơ quan tiết niệu - sinh dục nam Sau khi khám xong, phải làm bệnh án để có kế hoạch điều trị
1 Hỏi bệnh
Hỏi bệnh đóng vai trò rất quan trọng, nhiều khi chỉ cần hỏi bệnh đã có những yếu tố để định hướng chẩn đoán bệnh Hỏi bệnh để thu thập những thông tin cần thiết về bệnh
+ Hái bÖnh dùa trªn nguyªn t¾c:
- Chọn lọc thông tin liên quan đến bệnh
- Biết cách gợi ý hỏi, khai thác những vấn đề liên quan đến cả quá trình diễn biến bệnh lý
- Biết cách kiểm chứng những thông tin bÖnh nh©n đưa ra là đúng hay sai
sự thật, có hay không có logic
- Biết cách tổng hợp các triệu chứng thành hội chứng, nếu triệu chứng nào không đủ để quy về hội chứng thì để nguyên triệu chứng
+ Có 3 vấn đề mà khi hỏi bệnh phải khai thác kỹ:
- Lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh
- Diễn biến của cả quá trình bệnh lý, phương pháp và kết quả điều trị ở nhà
và các tuyến y tế (nếu có)
- Tiền sử của người bệnh
1.1 Khai thác lý do đến khám bệnh:
Đây là lý do khó chịu nhất mà bệnh nhân phải đi khám bệnh Người bệnh đi khám có thể vì một hay nhiều lý do Nếu do nhiều lý do thì nên ghi đầy đủ các lý
do nếu được và ghi lý do chính và lý do phụ
1.1.1 Triệu chứng đau:
+ Triệu chứng đau là triệu chứng phổ biến nhất trong bệnh tiết niệu, thường
là nguyên nhân chính khiến người bệnh phải đi khám bệnh
+ Triệu chứng đau có: cơn đau dữ dội hay đau âm ỉ vùng thận, vùng hạ vị, vùng bìu, dương vật
+ Cần chú ý khai thác:
- Vị trí đau trên hệ tiết niệu sinh dục thường phản ánh vị trí tổn thương, ví dụ: đau vùng thận trong các bệnh thận Nhưng nhiều trường hợp vị trí đau không
Trang 4phản ánh đúng vị trí tổn thương: sỏi niệu quản đau ở vùng thận; viêm tinh hoàn đau ở hố chậu; sỏi bàng quang đau dọc dương vật
- Mức độ đau nhiều khi không phản ánh mức độ nặng hay nhẹ của bệnh, ví dụ: có sỏi nhỏ niệu quản hay gây cơn đau quặn thận, nhưng có khi viên sỏi san
hô lại chỉ đau âm ỉ vùng thận Viêm bể thận – thận cấp có cơn đau quặn thận trong khi đó thận ứ mủ chỉ đau âm ỉ
- Ngoài ra còn chú ý: chiều lan xuyên, các triệu chứng liên quan
1.1.2 Hội chứng rối loạn tiểu tiện:
+ Một người bình thường đi tiểu 4 - 6 lần trong ngày và 0 - 1 lần trong đêm, khi đái không đau, không phải rặn, đái xong bệnh nhân có cảm giác thoải mái + Các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu như: đái tăng lần (đái rắt), đái buốt, đái khó, bí đái, đái rỉ, đái không tự chủ, đái ngắt ngừng
1.1.3 Hội chứng thay đổi trong thành phần nước tiểu:
+ Bình thường nước tiểu trong hay có màu vàng, có mùi khai
+ Những thay đổi trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám bệnh như: đái ra máu, đái đục, đái ra hơi, đái ra phân
1.1.4 Thay đổi số lượng nước tiểu:
+ Thiểu niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 500ml
+ Vô niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ < 200ml
+ Đa niệu: lượng nước tiểu trong 24 giờ > 2500ml
1.1.5 Các lý do khác:
Ngoài các triệu chứng ở trên, bệnh nhân còn có thể có một số triệu chứng kèm theo như:
+ Sốt cao, rét run: khi có nhiễm khuẩn huyết
+ Phù toàn thân
+ Cao huyết áp
+ Tự sờ thấy khối u trong ổ bụng hay ở bìu, dương vật và vùng bẹn
+ Rối loạn cương dương
1.2 Diễn biến của bệnh (bệnh sử):
+ Khi hỏi chú ý hỏi xoay quanh các triệu chứng và các diễn biến của nó:
Trang 5- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên, tính chất như thế nào, tiến triển ra sao Nếu trường hợp có nhiều triệu chứng, cần hỏi rõ sự liên quan về thời gian, tính chất giữa các triệu chứng đó: cái nào có trước, cái nào có sau
- Diễn biến bệnh tăng, giảm theo: thời gian, chế độ ăn uống, chế độ lao động, vận động, quá trình điều trị Khi hỏi diễn biến bệnh chú ý không được áp đặt, biết chọn lọc thông tin, biết gợi ý hỏi để bệnh nhân trả lời
- Hỏi các triệu chứng kèm theo các triệu chứng đã nói trên (các triệu chứng trên kèm theo các triệu chứng nào, ví dụ đái rắt kèm đái buốt), nêu cả triệu chứng dương tính và âm tính
- Hỏi các triệu chứng cần tỷ mỉ để chẩn đoán, ví dụ: đái ra máu đầu bãi, toàn bãi hay cuối bãi
+ Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước đã dùng thuốc gì? trong bao lâu, diễn biến bệnh có thay đổi không, kết quả sau điều trị như thế nào
+ Tình trạng hiện tại của người bệnh; triệu chứng nào còn nổi trội?
1.3 Tiền sử:
+ Tiền sử bản thân:
- Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại như trước đã được chẩn đoán hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, nay có sỏi thận thì đây là sỏi cơ quan, do thay đổi giải phẫu thận gây ra Đã mổ sản khoa có thể gây thận ứ niệu
- Các bệnh đã điều trị liên quan bệnh mới: ví dụ mổ sản, mổ u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, hẹp cổ bµng quang hay liªn quan tíi bÖnh sái bµng quang
- Hút thuốc và tiếp xúc hoá chất có vòng thơm (cacbuahydro có vòng benzen) hay gây bệnh u đường tiết niệu như u bàng quang, u thận
- Các bệnh kèm theo của các cơ quan khác đã hoặc đang được điều trị
+ Tiền sử gia đình: một số bệnh tiết niệu có tính chất di truyền như bệnh thận
đa nang, hội chứng tăng canxi niệu
Tóm lại: người thầy thuốc phải biết chọn lọc thông tin, biết tổng hợp, biết sử dụng một số ngôn ngữ dân gian, địa phương Phần hỏi bệnh kỹ càng và tỷ mỉ sẽ giúp rất nhiều trong hướng khám bệnh và chẩn đoán
2 Khám bệnh
2.1 Nguyên tắc khi khám bệnh:
+ Thận trọng, tỷ mỉ
+ Khám toàn thân, và khám cả hệ tiết niệu
Trang 6+ Khám từ bên lành đến bên bệnh, từ nông vào sâu, từ vùng không đau đến vùng đau
+ Nếu các cơ quan cặp đôi, khi khám phải so sánh giữa 2 bên
2.2 Chú ý khi khám bệnh:
+ Cần khám kết hợp toàn thân người bệnh và hệ tiết niệu, trong hệ tiết niệu chú ý liên quan giữa các tạng vì có sự liên quan, ví dụ: bí đái có cầu bàng quang
có thể là triệu chứng của nhiều bệnh tiết niệu hoặc bệnh của toàn thân
Trong hệ tiết niệu cũng cần khám tìm mối liên quan giữa các tạng, ví dụ: khi giãn tĩnh mạch tinh bên trái cần chú ý kiểm tra thận trái vì nhiều khi giãn tĩnh mạch tinh trái là một triệu chứng của ung thư thận trái
+ Bộc lộ vùng khám vừa đủ
+ Khi khám cơ quan sinh dục cần có buồng kín, khi khám nữ giới cần có mặt người thứ 3 để tránh sự hiểu lầm của bệnh nhân
2.3 Quan sát người bệnh:
2.3.1 Quan sát toàn thân:
Quan sát tổng quát nhưng tỷ mỉ giúp chúng ta phát hiện nhiều triệu chứng có
giá trị:
+ Thể trạng gầy xanh, da niêm mạc nhợt nhạt, vẻ mặt bơ phờ hốc hác, thiếu máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn nặng, suy thận nặng hoặc bệnh ác tính
+ Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận
+ Nằm co vẹo 1 bên trong bệnh gây đau 1 bên thận
+ Nam giới có vú to, lớp mỡ dưới da nhiều, ít cơ hay thay đổi giọng nói giống nữ biểu hiện giảm hormon sinh dục nam (testosteron)
+ Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu như: viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn lớn
Trang 7Hình 3.1: Dáng đi khệnh khạng
+ Quan sát ổ bụng:
- Có sẹo mổ không? sẹo mổ theo đường trắng bên hay trắng giữa có thể là đã
có can thiệp vào ổ bụng hay hệ tiết niệu Các sẹo lỗ Trocart trên bụng có thể là do phẫu thuật nội soi ổ bụng hay nội soi hệ tiết niệu
- Bụng trướng căng kết hợp bìu căng to cả 2 bên có thể do suy thận nặng gây tràn dịch đa màng
2.3.2 Quan sát vùng thận:
+ Vùng hố thận:
Vùng hố thận là vùng được giới hạn bởi phía trong là bờ ngoài khối cơ thắt lưng, trên và ngoài là xương sườn thứ 12, dưới là mào chậu
- Căng gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu, chấn thương thận
- Các vết xây sát, tím bầm vùng thận gặp trong chấn thương thận
- Da vùng hố thận quầng đỏ hay căng đỏ trong áp xe quanh thận, nhọt thận hoặc u ác tính vùng thận
Trang 8- Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận hay niệu quản 1/3 trên, có thể là các đường:
Đường chéo từ dưới sườn 12 hướng tới rốn
Đường dọc sau lưng theo bờ ngoài khối cơ chung (đường Gil-Verner)
Hình 3.2: Vùng hố thận căng, thay đổi màu da khi áp xe quanh thận
+ Vùng mạng sườn:
Vùng mạng sườn là vùng dưới bờ sườn, đây là vùng quan sát thận nhìn từ phía trước Quan sát thấy:
- Gồ cao nếu thận to, sự di động của khối u vùng thận khi thở
- Sẹo mổ cũ vùng này thường vào thận, tuyến thượng thận hay niệu quản 1/3 trên, có thể là các đường:
Đường chéo từ mút sườn 11, liên sườn 11 hay mút sườn 12 hướng tới rốn Đường trắng bên
+ Vùng hạ vị:
- Khối căng gồ, vồng trên xương mu khi có cầu bàng quang, hoặc u bàng quang thành trước, các khối u vùng hạ vị
- Vết tím bầm, phù nề, xây xát trong chấn thương bàng quang, chấn thương
vỡ khung chậu
Trang 9- Các sẹo mổ vùng hạ vị thường để phẫu thuật vào bàng quang, tuyến tiền liệt hay niệu quản 1/3 dưới
+ Quan sát bìu:
- Kích thước:
Nhìn thấy một bên bìu co lại xẹp hơn bên đối diện thường thấy trong bệnh
lý không có tinh hoàn một bên Một bên không có tinh hoàn có thể do:
Chỉ có 1 tinh hoàn do bệnh lý bẩm sinh
Đã cắt một tinh hoàn
Tinh hoàn không xuống bìu (Cryptorchidy) gồm 2 thể: ẩn tinh hoàn và tinh hoàn lạc chỗ
Ẩn tinh hoàn là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn còn nằm trên đường đi bình thường như trong ổ bụng, ống bẹn, lỗ bẹn nông
Tinh hoàn lạc chỗ là trường hợp không có tinh hoàn dưới bìu, tinh hoàn không nằm trên đường đi bình thường như trường hợp tinh hoàn trong ổ bụng, bẹn, bìu bên đối diện
Bìu to xệ hơn bên đối diện, da bìu nhẵn căng trong tràn dịch màng tinh hoàn, u tinh hoàn, thoát vị
- Màu sắc:
Da bìu tấy đỏ, căng bóng trong viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn
Da bìu lở loét, có lỗ dò chảy nước vàng gặp trong lao mào tinh hoàn, u tinh hoàn
Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh trong u ác tính ở tinh hoàn và mào tinh hoàn
Da bìu thâm đen, có thể nhiễm nấm trong trường hợp đái rỉ
Da bìu căng tím thường do tụ máu gặp trong các trường hợp chấn thương dương vật, chấn thương niệu đạo trước
- Thay đổi khác:
Hình ảnh nổi ở dưới da bìu của các búi tĩnh mạch giãn chạy ngoằn ngoèo, thường thấy ở bìu bên trái trong giãn tĩnh mạch thừng tinh (độ 3)
Bìu sưng nề ngay trong tổ chức dưới da không đổi màu sắc gặp trong các bệnh phù do bệnh tắc bạch huyết phía trên (có thể do giun chỉ), do dị ứng
Trang 10Bìu chẻ đôi thành 2 nửa trông rất giống môi lớn của bé gái gặp trong bệnh
lỗ tiểu lệch thấp thể tầng sinh môn hay mơ hồ giới tính
Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu, Sébilau, Curling, dấu hiệu soi đèn
Soi đèn: dùng nguốn ánh sáng trắng, soi trong buồng tối, mắt thầy thuốc quan sát phía đối diện của đèn:
Nếu bìu không có dịch hay dịch trong thì soi đèn màu hồng
Nếu dịch đục, máu, hay có các tạng khác thì không có hình ảnh màu hồng Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: ánh sáng đi qua môi trường nước trong nên thấy một màu hồng đồng nhất, ở đáy bìu có một khối đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy vào 1 góc
Hình 3.3: Cách soi đèn (bên trái), các búi tĩnh mạch tinh giãn (bên phải)
+ Quan sát dương vật:
- Quy đầu và mặt trong bao quy đầu:
Mặt trong bao quy đầu hay quy đầu sùi như hoa súp lơ gặp trong bệnh sùi mào gà mà nguyên nhân hay gặp do nhiễm loại vi rút lây qua đường tình dục có tên là HPV(Human Papiloma Virus) Vius HPV có trên 100 típ khác nhau, trong
đó các típ 16 đến 18 của HPV gây bệnh sùi mào gà có nguy cơ chuyển sang thể condiloma cao, từ đó gây biệt hóa tế bào chuyển thành ung thư dương vật
Trang 11Nếu quy đầu sùi loét chảy dịch hôi, nhất là có tiền sử hẹp bao quy đầu thì thường do ung thư dương vật
- Lỗ tiểu (miệng sáo):
Bình thường lỗ tiểu nằm ở đỉnh quy đầu Lỗ tiểu có thể nằm ở vị trí:
Nằm ở bụng dương vật (lỗ tiểu lệch thấp -Hypospadias), trong đó lỗ tiểu nằm các vị trí (gồm các thể): rãnh quy đầu, dương vật, bìu, tầng sinh môn
Nằm phía lưng dương vật (lỗ tiểu lệch cao - Epispadias)
Lỗ tiểu có thể hẹp, hẹp lỗ tiểu thường là thứ phát do nhiễm khuẩn sau hẹp bao quy đầu
Lỗ tiểu có mủ chảy ra không? nếu có mủ chảy ra trong bệnh viêm niệu đạo cấp do lậu
- Dương vật:
Màu sắc:
Dương vật tím bầm sưng to trong các bệnh chấn thương như chấn thương gãy dương vật, chấn thương niệu đạo trước
Nhợt màu nếu kết hợp với mảng cứng trong ung thư dương vật
Trục dương vật có thẳng không? Nếu dương vật cong gục xuống dưới trong bệnh lỗ tiểu lệch thấp, dương vật cong ưỡn trong bệnh lỗ tiểu lệch cao, dương vật lệnh sang bên thường do bệnh xơ hoá vật hang
Dương vật to (megapenis) hoặc dương vật nhỏ (micropenis) Đây là dấu hiệu đầu tiên của các rối loạn nội tiết do thừa hay thiếu testosteron
Dương vật cương cứng, đau trong bệnh cương đau dương vật thường do viêm tắc tĩnh mạch, bệnh bạch cầu
+ Quan sát bãi đái, nước tiểu:
- Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, thành dòng hay giỏ giọt Bệnh nhân có phải gắng sức rặn khi đái hay không?
Quan sát thấy bệnh nhân đái khó như: khi phải đái rặn, thời gian từ lúc rặn tiểu đến khi có giọt nước tiểu đầu tiên dài, thời gian bãi đái dài, tia tiểu nhỏ và yếu có khi thành từng giọt nhỏ ngay xuống mũi giày
- Khi bệnh nhân đang đái tia tiểu dừng lại, bệnh nhân phải thay đổi tư thế mới đái tiếp được gặp trong trường hợp đái ngắt ngừng do sỏi bàng quang
- Màu sắc nước tiểu:
Trang 12Nếu nước tiểu có màu đỏ thường do đái máu đại thể, để xác định vị trí đái máu sẽ làm nghiệm pháp 3 cốc:
+ Nghiệm pháp 3 cốc:
Mục đích: xác định vị trí tổn thương gây chảy máu trên hệ tiết niệu
Điều kiện: đái máu đại thể
Cách làm: dùng 3 cốc thủy tinh trong suốt, đựng nước tiểu Cách lấy nước tiểu như sau:
Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi
Cốc 2: hầu như toàn bộ bãi nước tiểu
Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi
Đánh giá kết quả:
Cốc 1 có máu đơn thuần, cốc 2 và 3 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu đầu bãi
→ tổn thương ở niệu đạo
Cốc 3 có máu đơn thuần, cốc 1 và 2 nhạt màu hoặc trong: đái ra máu cuối bãi
→ tổn thương ở bàng quang
Cả 3 cốc cùng có máu như nhau : đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu quản và thận)
Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn trong trường hợp chảy máu từ bàng quang mức độ nặng
- Tương tự, nước tiểu đục thường do đái ra mủ khi có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu Nếu khó xác định vị trí tổn thương gây đái ra mủ, có thể áp dụng nghiệm pháp 3 cốc trong đái máu để xác định vị trí tổn thương trong đái ra mủ (cách làm
và đánh giá tương tự khi đái ra máu)
2.4 Sờ nắn:
2.4.1 Thận:
Khi sờ nắn phải so sánh 2 bên thận, khám bên lành trước, khám bên bệnh lý sau
Sờ thận có thể bệnh nhân ở tư thế ngồi nếu cần khám xác định thận sa: khi ngồi thận kéo thấp xuống theo trọng lượng Khi sờ chạm thấy thận, thận chạy lên cao chui vào vòm hoành
Các trường hợp khác nên sờ thận ở tư thế nằm
Có 1 số phương pháp khám cơ bản sau: