Giáo trình Triệu chứng bệnh học ngoại tiết niệu: Phần 1

+ Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến tiền liệt... 24.[r]

PHẦN 1

GIẢI PHẪU

VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU

VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NAM

Hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và mào tinh hoàn, dương vật Các tạng này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng

1 Thận

1.1 Hình thể và liên quan:

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống Thận bên phải thấp hơn thận bên trái Cực trên thận ngang mức đốt sống DXI (bên trái ngang bờ trên DXI, bên phải ngang bờ dưới DXI) Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sống LIII (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang LIII, bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang LIII) Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 g, kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm

Thận nằm trong một ổ, được giới hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá trước được tăng cường bởi mạc Told; lá sau dính vào cột sống Trong ổ thận có lớp mỡ quanh thận

Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lên, đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuống, đuôi tụy, lách (với thận trái)

Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành lưng Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì khám phát hiện thận dễ dàng hơn

1.2 Cấu tạo của thận:

+ Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 - 1,8 cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc

- Nhu mô thận được chia 2 vùng:

Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào đài thận

Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thận chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số nephron nằm vùng tủy thận

+ 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết

+ Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp

+ Cuống thận: được tính từ bờ ngoài của động mạch chủ (bên trái) hay tĩnh mạch chủ (bên phải) tới rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9 cm Nằm trong cuống thận bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết; trong

đó tĩnh mạch nằm trước dưới động mạch

Hình 1.1: Hình dạng, mạch máu và cấu tạo của thận

A - Mặt trước thận phải,

B - Mặt sau thận phải

Bình thường thận di động theo nhịp thở lên trên và xuống dưới, thận di động 1/2 thân đốt sống Nếu cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, nhưng nếu cuống thận dài quá mà các dây chằng giữ thận không tốt thì sẽ gây bệnh thận sa

1.2 Phân chia động mạch thận:

+ Động mạch thận được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, ngang sụn liên đốt sống LI - LII (98%) Thường mỗi thận có một động mạch tới cấp máu (67 - 78%)

+ Từ nguyên uỷ, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau

đó chia làm 2 ngành trước và sau bể thận, ngang mức rốn thận

- Ngành động mạch trước bể thận chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng thường ở ngoài rốn thận, các ngành này che phủ kín mặt trước bể thận Ngành động mạch sau bể cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một phần sau của bể thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt trước bể thận Các nhánh của động mạch sau bể thận và trước bể thận là các động mạch phân thùy thận (segment), mỗi động mạch phân thùy tách cho 6 - 10 động mạch thùy (lobe) Mỗi động mạch thùy đảm nhiệm một thùy (hay một tháp Malpyghi) và vùng vỏ tương ứng

- Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trước và sau bể thận thường nằm ở góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau khoảng 1cm Đó là vùng nhu mô có ít mạch máu, thường được sử dụng trong phẫu thuật có mở nhu mô thận

Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn thương một nhánh động mạch thì sẽ thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mô cấp máu Nếu thiếu máu cấp tính cả động mạch thận hay nhánh lớn thì sẽ gây cơn đau quặn thận

1.3 Phân chia tĩnh mạch thận:

Máu từ mỗi tháp Malpyghi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thùy ở đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thùy

đi vào trong xoang thận

Tĩnh mạch phân thuỳ là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung quanh rốn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh mạch thận xung quanh rốn thận

Thường mỗi thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng

1.4 Phân chia hệ thống đài - bể thận:

+ Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp Malpyghi tại nhú thận Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên

có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ Các đài nhỏ hợp với mặt phẳng chính diện những góc khác nhau tùy từng bên Hướng của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để dẫn lưu thận và lấy sỏi thận qua da (PCNL)

+ Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn) trên, giữa và đài dưới Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt phẳng chính diện Trong đó đài trên ổn định hợp với mặt phẳng ngang góc 450, thường có 1 đài nhỏ Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hay các phẫu thuật nội thận khác

Hình 1.2: Phân chia đài - bể thận

+ Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận Bể thận chia 2 phần đó

là: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính

là rốn thận Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần

bể thận trong xoang bị nhu mô, động mạch và tĩnh mạch phân thùy che phủ kín nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn

Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang LII đến mỏm ngang LIII, gọi là khúc nối bể thận – niệu quản Khúc nối bể thận – niệu quản, hay bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm sinh) Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào ngược, không cho nước trào ngược từ dưới lên trên, do đó hạn chế tình trạng nhiễm khuẩn ngược dòng

1.5 Phân chia hệ thống phân thùy thận:

Có nhiều cách phân chia hệ thống phân thùy thận như: phân thùy động mạch, phân thùy tĩnh mạch, phân thùy đài thận , hiện nay đa số tác giả chia thận thành

các phân thuỳ dựa theo phân bố động mạch gọi là phân thùy động mạch (hay còn

có tên là vùng cấp máu) Tùy theo quan điểm, có thể có 2, 3, 4, 5, 6, 8 phân thùy động mạch Trong đó quan điểm chia thận thành 5 phân thùy động mạch của Graves hay được áp dụng và được quốc tế công nhận 5 phân thùy (vùng cấp máu) của thận bao gồm phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân thùy sau, phân thùy cực dưới

Hình 1.3: Phân chia phân thùy thận (5 phân thùy động mạch)

2 Niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm, Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống LII - LIII

Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản

2.1 Cấu trúc niệu quản:

Niệu quản có đường kính ngoài 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng đường kính trong có thể căng rộng 7 mm, do đó những sỏi có đường kính  7

mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi

Niệu quản có cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc

Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu nuôi niệu quản

Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu quản khá dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mô lát

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang cấu trúc niệu quản

2.2 Niệu quản được nuôi bởi 3 nguồn mạch:

+ Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận

+ Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh từ các động mạch thắt lưng, đoạn này nuôi dưỡng kém nhất

+ Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và động mạch trực tràng giữa

2.3 Phân chia các đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3 trên:

Niệu quản này dài 9 - 11 cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống LII - LIII tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu

Hình 1.5: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản

Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang các đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên phải) và động mạch chủ (bên trái) Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở

+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu

quản 1/3 giữa:

Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4 cm Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch

Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu Khi soi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ

2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại

+ Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng

đoạn niệu quản 1/3 dưới:

Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm vào trong, nên khi đưa máy soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản

Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các các thớ cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược

Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận – niệu quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt chéo bó mạch chậu tới bàng quang

3 Bàng quang

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu Khi rỗng, bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp

mu, có khi tới sát rốn

Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc, lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo làm cho lớp cơ và lớp hạ niêm có thể trượt lên nhau

Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ dọc ở ngoài

Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml Trong một số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ còn vài chục mililít (bàng quang bé)

Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone) Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản

là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản Ở phía dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngoài bằng niệu đạo Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất

3.1 Liên quan của bàng quang:

+ Với phúc mạc:

Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ Phúc mạc sau khi phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng bàng quang - sinh dục

Hình 1.6: Liên quan của bàng quang, tinh hoàn, đường dẫn tinh, niệu đạo và

dương vật

+ Với các tạng lân cận:

Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở nữ bàng quang còn liên quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng Trong khi cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thủng vào trong ổ bụng và có thể gây tổn thương ruột

Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới) Phúc mạc lách giữa bàng quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng quang và các tạng sinh dục Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí này có thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò bàng quang - âm đạo

Mặt trước bàng quang liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh mạch Santorini trong khoang Retzius

Ở 2 bên, bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt Khi cắt u bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng, dễ gây thủng bàng quang

3.2 Động mạch nuôi bàng quang:

+ Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu

trong (động mạch hạ vị)

- Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới - bên bàng quang

- Động mạch bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên của bàng quang và tuyến tiền liệt

- Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang

Ở nữ giới, đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo

+ Ngoài ra, cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt

3.3 Tĩnh mạch bàng quang:

Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành:

+ Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đổ về đám rối Santorini + Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt

+ Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến tiền liệt