KIỂM SOÁT tác DỤNG PHỤ của VITAMIN a và RETINOID biên dịch bs trương tấn minh vũ

Phần lớn c‡c t‡c dụng phụ được cho lˆ ph‡t sinh do hội chứng tăng vitamin A, nhưng retinoids tổng hợp c— c‡c hoạt t’nh sinh học kh‡c với vitamin A tự nhi•n retinol vˆ chất chuyển h—a c—

KIỂM SOçT TçC DỤNG PHỤ CỦA VITAMIN A VË RETINOID

T‡c giả: Asli Tatliparmak and Berna Aksoy

Bi•n dịch: Bs Trương Tấn Minh Vũ

GIỚI THIỆU

Thuật ngữ ÒretinoidsÓ đề cập đến c‡c hợp chất h—a học lˆ dẫn xuất của vitamin A hoặc retinol all-trans C— hai loại thụ thể ch’nh li•n kết với retinoid: protein li•n kết retinoid vˆ thụ thể nh‰n retinoid (1)

¥! Retinoids thế hệ thứ nhất (kh™ng v˜ng thơm) lˆ retinol, isotretinoin, tretinoin vˆ alitretinoin

¥! Retinoids thế hệ thứ hai (một v˜ng thơm) lˆ etretinate, acitretin vˆ motretinate

¥! Retinoids thế hệ thứ ba lˆ adapalene, tazarotene vˆ bexarotene (1)

T’nh an toˆn vˆ t‡c dụng phụ của retinoids tổng hợp hiện đ‹ được x‡c minh r› rˆng T‡c dụng ngoại ý phụ thuộc vˆo liều lượng Phần lớn c‡c t‡c dụng phụ được cho lˆ ph‡t sinh do hội chứng tăng vitamin A, nhưng retinoids tổng hợp c— c‡c hoạt t’nh sinh học kh‡c với vitamin A tự nhi•n (retinol) vˆ chất chuyển h—a c— hoạt t’nh của n—, axit retinoic V“ lý do nˆy, c‡c t‡c dụng phụ c— thể xảy ra do cả chứng tăng vitamin A vˆ chứng thiếu hụt vitamin A (2)

KIỂM SOçT TçC DỤNG PHỤ CỦA RETINOID BïI TẠI CHỖ

Tretinoin, adapalene vˆ tazarotene lˆ những loại retinoid tại chỗ thường được sử dụng trong l‰m sˆng da liễu T‡c dụng phụ ch’nh của retinoid tại chỗ lˆ vi•m da tiếp xœc k’ch ứng, c˜n được gọi lˆ vi•m da retinoid, bao gồm ban đỏ, kh™, tr—c vảy, bỏng r‡t vˆ ngứa Khả năng g‰y k’ch ứng phụ thuộc vˆo nồng độ vˆ c™ng thức của sản phẩm, với retinoid trong dung dịch gel c— cồn hoặc trong dạng lotion sẽ g‰y k’ch ứng nhiều hơn Vi•m da retinoid c— thể được giảm bớt bằng c‡ch thoa kem dưỡng ẩm hoặc trong những trường hợp nghi•m trọng hơn, sử dụng corticosteroid t‡c dụng thấp đến trung b“nh trong 3Ð7 ngˆy (3) C— thể ngăn ngừa k’ch ứng bằng c‡ch thoa kem dưỡng ẩm trước khi thoa retinoid tại chỗ

Sự hấp thu qua da của tretinoin 0,05% tại chỗ thấp vˆ nằm trong khoảng từ 1% đến 2% ngay cả sau khi b™i thuốc l‰u dˆi Tretinoin vˆ adapalene b™i tại chỗ được d‡n nh‹n

lˆ loại C trong thời kỳ mang thai, cho thấy rằng kh™ng thể loại trừ rủi ro, v“ thiếu dữ liệu tr•n người vˆ c‡c nghi•n cứu tr•n động vật lˆ c— ảnh hưởng hoặc thiếu dữ liệu Tazarotene được xem lˆ loại X dˆnh cho thai kỳ, cấm sử dụng trong thời kỳ mang thai vˆ cho con bœ (3)

Vˆi năm trước, kem tretinoin được cho lˆ c— khả năng g‰y nhạy cảm với ‡nh s‡ng (4) Bằng chứng gần đ‰y cho thấy rằng retinoids b™i tại chỗ kh™ng phản ứng với ‡nh s‡ng (phototoxic) cũng như kh™ng g‰y dị ứng ‡nh s‡ng (photoallergic) (5) Chœng lˆ chất g‰y k’ch ứng, vˆ nếu bệnh nh‰n để v•ng da bị k’ch ứng của họ tiếp xœc với ‡nh nắng mặt trời

hoặc gi— kh™, điều nˆy sẽ lˆm tăng th•m sự kh— chịu của họ Việc b™i c‡c loại retinoid tại chỗ nˆy vˆo buổi tối đ‹ được đề xuất để tạo sự thoải m‡i vˆ tu‰n thủ nhất của bệnh nh‰n (5)

KIỂM SOçT TçC DỤNG PHỤ CỦA RETINOID TOËN THåN

G‰y qu‡i thai

T‡c dụng phụ quan trọng nhất của retinoid lˆ g‰y qu‡i thai Retinoids đường uống được coi lˆ loại X Dị tật thai nhi do retinoids g‰y ra bởi sự x‡o trộn của tế bˆo mˆo thần kinh vˆ hệ thần kinh trung ương (6) Hai thụ thể phối tử nh‰n (thụ thể axit retinoic vˆ thụ thể retinoid X) dường như c— vai tr˜ quan trọng trong vai tr˜ g‰y qu‡i thai của retinoid bằng c‡ch ảnh hưởng đến c‡c gen quan trọng trong qu‡ tr“nh ph‡t triển (7) Những khiếm khuyết nˆy, c˜n được gọi lˆ khuyết tật ph™i do axit retinoic, c— thể dẫn đến những bất thường của hệ thần kinh trung ương, mặt, tim, mắt vˆ tuyến ức (8) C— bằng chứng cho thấy retinoids lˆm giảm hiệu quả của thuốc uống tr‡nh thai, đặc biệt lˆ c‡c loại chỉ chứa progesterone như c‡c vi•n nhỏ chỉ c— norethindrone, bằng c‡ch tạo ra CYP450; do đ—, n•n ‡p dụng c‡c biện ph‡p tr‡nh thai bổ sung như d•ng bao cao su (9)

Trước khi bắt đầu điều trị, n•n c— hai lần thử thai ri•ng biệt (nước tiểu hoặc huyết thanh) Bệnh nh‰n n•n bắt đầu điều trị bằng retinoid toˆn th‰n vˆo ngˆy thứ hai hoặc thứ

ba của chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo Trong thời gian điều trị, n•n kiểm tra thai hˆng th‡ng (10) vˆ được y•u cầu bởi chương tr“nh iPLEDGE của Mỹ Khi ngừng điều trị retinoid, n•n tr‡nh mang thai th•m 1 th‡ng sau khi sử dụng isotretinoin, alitretinoin vˆ bexarotene,

vˆ trong 3 năm sau khi d•ng acitretin (1,11)

T‡c dụng phụ tr•n da - ni•m

T‡c dụng phụ tr•n da - ni•m thay đổi t•y theo thˆnh phần Isotretinoin g‰y kh™ ni•m mạc hơn do giảm sản xuất b‹ nhờn, giảm độ dˆy của lớp sừng vˆ thay đổi chức năng hˆng rˆo bảo vệ da Acitretin c— li•n quan đến tỷ lệ rụng t—c vˆ vi•m da l˜ng bˆn tay cao hơn, trong khi bexarotene g‰y ra c‡c t‡c dụng phụ tr•n da ni•m vˆ mắt nhẹ hơn so với c‡c retinoid kh‡c (8,12) Kh™ da vˆ vi•m m™i n—i chung lˆ những t‡c dụng phụ thường gặp nhất của retinoid (8)

Chế độ d•ng thuốc hai lần mỗi ngˆy được đề xuất để giảm hầu hết c‡c t‡c dụng phụ như vi•m m™i (13) Vitamin E (alpha- tocopherol) liều 800 IU mỗi ngˆy đ‹ được đề xuất

để giảm t‡c dụng phụ tr•n da ni•m khi điều trị bằng isotretinoin đường uống nhưng sau đ— bị xem lˆ c˜n g‰y tranh c‹i (13,14) Sử dụng omega-3 đường uống cũng được cho lˆ lˆm giảm t‡c dụng phụ tr•n da ni•m của retinoid (15)

Vi•m m™i

Vi•m m™i ảnh hưởng gần như tất cả c‡c bệnh nh‰n Nhiễm tr•ng Staphylococcus aureus thứ ph‡t c— thể xảy ra C— thể bắt đầu thoa son dưỡng ẩm hoặc mỡ b™i trơn vˆo ngˆy đầu ti•n điều trị bằng retinoid vˆ thoa ’t nhất 4Ð5 lần mỗi ngˆy (16) Trong trường hợp nghi•m trọng hơn, c— thể bị vi•m quanh miệng, cần sử dụng steroid tại chỗ c— t‡c

Kh™ mắt vˆ Vi•m kết mạc

C‡c t‡c dụng phụ thường gặp nhất đối với mắt do retinoids bao gồm kh™ mắt, vi•m kết mạc, ‡ sừng, lẹo, chắp, vi•m m’ mắt vˆ đau mắt Nước hoặc gel nh‰n tạo nhỏ mắt được

sử dụng trong điều trị bệnh kh™ mắt C‡c lựa chọn điều trị kh‡c bao gồm steroid b™i tại chỗ, cyclosporine b™i vˆ huyết thanh tự than b™i tại chỗ (18) Kh™ mắt do giảm bˆi tiết tuyến meibomian c— thể dẫn đến vi•m kết mạc mắt, thường xảy ra hơn ở những bệnh nh‰n đeo k’nh ‡p tr˜ng (19)

Kh™ mũi

C‡c lỗ mũi trở n•n kh™ vˆ thậm ch’ nứt, c— thể chảy m‡u cam B™i chất lˆm mềm hoặc

mỡ b™i trơn thường xuy•n cho v•ng mũi trước sẽ lˆm giảm t“nh trạng nˆy (17)

Thay đổi t“nh trạng chˆm

Những thay đổi chˆm do retinoids bao gồm kh™ da vˆ c— thể cả những thay đổi về t“nh trạng vi•m da B™i kem dưỡng ẩm vˆ, nếu nghi•m trọng, corticosteroid tại chỗ, c•ng với

xˆ ph˜ng chỉ ở những v•ng quan trọng (mặt, tay, n‡ch vˆ bẹn), c— thể hữu ’ch (17)

Nhạy cảm ‡nh s‡ng

V“ nhạy cảm với ‡nh s‡ng c— thể lˆ một vấn đề, n•n việc sử dụng kem chống nắng vˆ hạn chế tiếp xœc với ‡nh s‡ng mặt trời thường lˆ cần thiết khi đ‹ sử dụng retinoid dạng uống (1)

Vi•m quanh m—ng

Vi•m quanh m—ng m‹n t’nh kŽo dˆi hơn 6 tuần vˆ sự tăng sinh m™ hạt của nếp gấp m—ng b•n đ‹ được m™ tả ở những bệnh nh‰n đ‹ được điều trị bằng retinoid Những t‡c dụng phụ nˆy phổ biến hơn với etretinate vˆ ’t hơn với isotretinoin (20)

Những bệnh nh‰n thường xuy•n lˆm m—ng tay vˆ m—ng ch‰n c— thể dễ bị tổn thương hơn do tổn thương vốn c— (20) Đối với vi•m quanh m—ng trung b“nh hoặc nặng, kh‡ng sinh b™i tại chỗ hoặc bạc nitrat được cho lˆ hữu dụng (16,21)

T—c

Rụng t—c lan tỏa phụ thuộc vˆo liều lượng thường thấy với etretinate vˆ acitretin nhưng

’t gặp hơn với isotretinoin (2,22) Rụng t—c như vậy xảy ra với liều cao hơn, v“ vậy vấn

đề c— thể được khắc phục bằng c‡ch giảm liều lượng vˆ / hoặc thời gian điều trị (22)

TçC DỤNG PHỤ Ở CƠ XƯƠNG

C— tới 50% bệnh nh‰n d•ng retinoid c— thể bị đau cơ (6), thường đủ nhẹ để bệnh nh‰n giảm đau khi d•ng thuốc chống vi•m kh™ng steroid (23) Khi cơn đau đủ nghi•m trọng

hoặc kh™ng đ‡p ứng với thuốc chống vi•m, n•n c‰n nhắc việc ngừng sử dụng retinoid (16)

Đau cơ cũng c— thể được quan s‡t thấy ở những bệnh nh‰n vận động mạnh; tuy nhi•n, loại vˆ mức độ tập thể dục c— thể g‰y hại cho m™ cơ hiện vẫn chưa được biết r› (24) Mặc d• một nghi•n cứu cho thấy rằng bổ sung L-carnitine (100 mg/kg mỗi 24 giờ) c— thể hữu dụng, nhưng hiệu quả vẫn chưa được x‡c nhận bởi c‡c nghi•n cứu kh‡c (25)

C— thể xảy ra t“nh trạng tăng sinh xương, vi•m mˆng xương, khử kho‡ng, lo‹ng xương

vˆ đ—ng sớm c‡c đầu xương dˆi khi điều trị bằng retinoid toˆn th‰n Những thay đổi nˆy phụ thuộc vˆo độ tuổi vˆ li•n quan đến liều lượng vˆ thời gian điều trị retinoid Chœng thường kh™ng c— triệu chứng, nhưng khi n— trở n•n c— triệu chứng, cơn đau thường được giảm bớt khi d•ng thuốc chống vi•m kh™ng steroid (26)

TçC DỤNG PHỤ Ở HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

T‡c dụng phụ tr•n hệ thần kinh trung ương rất hiếm Một số bệnh nh‰n c— thể c— c‡c dấu hiệu tăng ‡p lực nội sọ, chẳng hạn như nhức đầu, buồn n™n vˆ n™n, vˆ sự xuất hiện của khối u n‹o giả k•m theo ph• gai thị vˆ mờ mắt lˆ rất hiếm Sử dụng đồng thời c‡c loại thuốc kh‡c c— li•n quan đến tăng ‡p lực nội sọ (v’ dụ: tetracycline, doxycycline, minocycline, lithium, hoặc vitamin A bổ sung) lˆ yếu tố nguy cơ ch’nh ph‡t triển u n‹o giả (6,27) Retinoids cũng n•n được k• đơn một c‡ch thận trọng khi c— c‡c t“nh trạng sức khoẻ như rối loạn chức năng tuyến gi‡p, bệnh Cushing, lupus ban đỏ hệ thống, bŽo ph“, điều trị corticosteroid kŽo dˆi vˆ cai corticosteroid, tất cả đều được biết lˆ g‰y tăng huyết

‡p nội sọ lˆnh t’nh (24) Nếu cơn đau đầu trở n•n dai dẳng, đặc biệt lˆ nếu đi k•m với n™n, buồn n™n vˆ mờ mắt, n•n ngừng điều trị retinoid ngay lập tức (13)

C— thể c— mối li•n quan giữa liệu ph‡p retinoid vˆ trầm cảm hoặc xu hướng tự tử (28) N—i chung, c‡c nghi•n cứu về t‰m thần cho thấy mối li•n quan giữa retinoid vˆ trầm cảm, trong khi c‡c nghi•n cứu da liễu nhấn mạnh sự hiện diện của chứng trầm cảm thường xuy•n ở bệnh nh‰n mụn trứng c‡ vˆ lˆm giảm c‡c triệu chứng trầm cảm vˆ đ‡nh gi‡ thấp h“nh ảnh bản th‰n bằng c‡ch sử dụng điều trị retinoid toˆn th‰n đối với mụn trứng c‡ vừa đến nặng (1,29 )

Bệnh nh‰n c— tiền sử t‰m thần n•n được hỏi mỗi lần kh‡m về bất kỳ thay đổi nˆo, đặc biệt lˆ về trầm cảm, vˆ n•n ngừng sử dụng retinoid nếu c— bất kỳ c‰u hỏi nˆo về trầm cảm hoặc thay đổi t‰m trạng Sau đ— bệnh nh‰n n•n được chuyển đi đ‡nh gi‡ t‰m thần (8,26)

G‰y độc gan vˆ lipid

Retinoids c— thể dẫn đến tăng mức triglyceride vˆ cholesterol toˆn phần vˆ giảm lipoprotein mật độ cao, c— thể lˆ do cản trở qu‡ tr“nh thanh thải lipid Khi điều trị tr•n bệnh nh‰n tiểu đường, bŽo ph“, uống qu‡ nhiều rượu, rối loạn chuyển h—a lipid, hoặc tiền

sử gia đ“nh bị rối loạn chuyển h—a lipid, b‡c sĩ n•n xŽt nghiệm lipid vˆ khuyến nghị chế

độ ăn uống hạn chế th’ch hợp (1,30)

Điều trị đầu ti•n cho tăng triglycerid m‡u (định nghĩa: >150 mg/dL) vˆ tăng cholesterol m‡u (định nghĩa: > 200 mg/dL) lˆ thay đổi lối sống N•n giảm c‰n v“ giảm 5% Ð10% trọng lượng c— thể lˆm giảm tới 20% triglycerid N•n hạn chế lượng chất bŽo trong khẩu phần, đặc biệt lˆ chất bŽo b‹o h˜a vˆ chất bŽo chuyển h—a, vˆ n•n giảm lượng

Ngoˆi việc thay đổi lối sống, chế độ bổ sung đ‹ được chứng minh lˆ lˆm giảm một số t‡c dụng phụ của retinoids Dầu c‡, hạt b™ng vˆ protein đậu nˆnh đ‹ được chứng minh lˆ c— thể lˆm giảm chứng tăng triglycerid m‡u do retinoid (33Ð36) Ngoˆi ra, vitamin E với liều 800 IU mỗi ngˆy c— thể lˆm giảm t“nh trạng cholesterol vˆ triglyceride tăng cao Omega-3 ethyl ester c— hiệu quả trong điều trị tăng triglycerid m‡u với liều 2Ð4 g/ngˆy (16)

C‡c fibrates, như gemfibrozil với 300Ð600 mg 2 lần/ngˆy hoặc fenofibrate với 200 mg/ngˆy, vˆ niacin, bắt đầu từ 500 mg/ngˆy vˆ tăng 500 mg hˆng th‡ng đến 2000 mg/ngˆy, đều lˆ những t‡c nh‰n hiệu quả trong điều trị tăng triglycerid m‡u (8,37) Gemfibrozil kh™ng n•n d•ng đồng thời với bexarotene, v“ cả hai đều c— chung chuyển h—a bởi cytochrom P450 3A4 Mức bexarotene dự kiến sẽ tăng l•n, lˆm tăng nguy cơ nhiễm độc (32) C‡c statin, như atorvastatin 10Ð80 mg/ngˆy hoặc simvastatin 20Ð80 mg/ngˆy, c— hiệu quả trong việc giảm cholesterol, nhưng những thˆnh phần nˆy c— khả năng g‰y tăng transaminase, g‰y bệnh cơ hoặc ti•u cơ (8,16)

C‡c bất thường về men gan thường gặp trong v˜ng 2-8 tuần đầu điều trị vˆ trở lại b“nh thường trong v˜ng 2 đến 4 tuần nữa ngay cả khi tiếp tục điều trị N•n ngừng sử dụng retinoid nếu lượng transaminase tăng gấp ba lần vˆ kh™ng được phục hồi cho đến khi mức tăng trở lại b“nh thường (6)

KẾT LUẬN

Retinoids toˆn th‰n c— nhiều t‡c dụng phụ kh‡c nhau c— thể tr‡nh được hoặc giảm thiểu bằng c‡ch sử dụng th’ch hợp c‡c thˆnh phần nˆy, cả tại chỗ vˆ toˆn th‰n Những c‰n nhắc quan trọng nhất lˆ ảnh hưởng đến thai nhi, do đ— phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, khi được chỉ định d•ng retinoid toˆn th‰n, n•n sử dụng hai phương ph‡p tr‡nh thai hiệu quả trước 1 th‡ng vˆ trong 1 th‡ng sau khi ngừng điều trị bằng isotretinoin, alitretinoin

vˆ bexarotene Với acitretin, kh™ng được mang thai trong v˜ng 3 năm sau khi ngừng điều trị C‡c t‡c dụng phụ của retinoids b™i tại chỗ thường được kiểm so‡t bằng việc sử dụng kem dưỡng ẩm vˆ giảm tần suất b™i

TËI LIỆU THAM KHẢO

1 Khalil S, Bardawil T, Stephan C et al Retinoids: A journey from the molecular structures and mechanisms of action to clinical uses in dermatology and adverse effects J Dermatolog Treat 2017;28:684Ð696

2 Saurat JH Side effects of systemic retinoids and their clinical management J Am Acad Dermatol 1992;27:23Ð28

3 Thielitz A, Abdel-Naser MB, Fluhr JW et al Topical retinoids in acneÑan evidence-based overview

J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:1023Ð1031

4 Forbes PD, Urbach F, Davies RE Enhancement of experimental photocarcinogenesis by topical retinoic acid Cancer Lett 1979;7:85Ð90

5 Slade HB, Shroot B, Feldman SR et al Reappraising the phototoxicity of tretinoin: A report of four controlled clinical trials Photodermatol Photoimmunol Photomed 2009;25:146Ð152

6 Sorg O, Kuenzil S, Saurat JH Side effects and pitfalls in retinoid therapy In: Vahlquist A, Duvic M, editors Retinoids and Carotenoids in Dermatology Boca Raton, FL: CRC Press/ Taylor & Francis Group, 2007; pp 225Ð248

7 Khiali S, Gharekhani A, Entezari-Maleki T Isotretinoin: A review on the utilization pattern in pregnancy Adv Pharm Bull 2018;8:377Ð382

8 Ganceviciene R, Zouboulis CC Isotretinoin: State of the art treatment for acne vulgaris J Dtsch Dermatol Ges 2010;8:S47ÐS59

9 Beckenbach L, Baron JM, Merk HF et al Retinoid treatment of skin diseases Eur J Dermatol 2015;25:384Ð391

10 Altman RS, Altman LJ, Altman JS A proposed set of new guidelines for routine blood tests during isotretinoin therapy for acne vulgaris Dermatology 2002;204:232Ð235

11 Ortiz NE, Nijhawan RI, Weinberg JM Acitretin Dermatol Ther 2013;26:390Ð399

12 Henning P, Conaway HH, Lerner UH Retinoid receptors in bone and their role in bone remodeling Front Endocrinol (Lausanne) 2015;6:31

13 Ellis CN, Krach KJ Uses and complications of isotretinoin therapy J Am Acad Dermatol 2001;45:150Ð157

14 Kus S, GŸn D, Demir•ay Z, Sur H Vitamin E does not reduce the side-effects of isotretinoin in the treatment of acne vulgaris Int J Dermatol 2005;44:248Ð251

15 Mirnezami M, Rahimi H Is oral Omega-3 effective in reducing mucocutaneous side effects of isotretinoin in patients with acne vulgaris? Dermatol Res Pract 2018;29:1Ð4

16 Brelsford M, Beute TC Preventing and managing the side effects of isotretinoin Semin Cutan Med Surg 2008;27:197Ð206

17 Cunliffe, WJ Mucocutaneous side-effects of isotretinoin and their management Clin Dermatol 2009;12:39Ð44

18 Yõlmaz U, KŸ•Ÿk E, Ko• ‚, Gškler E Comparison of autologous serum versus preservative free artificial tear in patients with dry eyes due to systemic isotretinoin therapy Curr Eye Res 2017;42:827Ð831

19 Neudorfer M, Goldshtein I, Shamai-Lubovitz O, Chodick G, Dadon Y, Shalev V Ocular adverse effects of systemic treatment with isotretinoin Arch Dermatol 2012;148:803Ð808

20 Wollina U Systemic drug-induced chronic paronychia and periungual pyogenic granuloma Indian Dermatol Online J 2018;9:293Ð298

21 Capriotti K, Capriotti J, Pelletier J, Stewart K Chemotherapyassociated paronychia treated with 2% povidone-iodine: A series of cases Cancer Manag Res 2017;9:225Ð228

22 İslamoğlu ZGK, Altõnyazar HC Effects of isotretinoin on the hair cycle J Cosmet Dermatol 2019;18:647Ð651

23 Thielitz A, Krautheim A, Gollnick H Update in retinoid therapy of acne Dermatol Ther 2006;19:272Ð279

24 Chroni E, Monastirli A, Tsambaos D Neuromuscular adverse effects associated with systemic retinoid dermatotherapy: Monitoring and treatment algorithm for clinicians Drug Saf 2010;33:25Ð

34

25 Georgala S, Schulpis KH, Georgala C, Michas T L-carnitine supplementation in patients with cystic acne on isotretinoin therapy J Eur Acad Dermatol Venereol 1999;13:205Ð209

26 Charakida A, Mouser PE, Chu AC Safety and side effects of the acne drug, oral isotretinoin Expert Opin Drug Saf 2004;3:119Ð129

27 Varoglu AO, Aksoy A Herpes simplex encephalitis and pseudotumour cerebri due to isotretinoin J Pak Med Assoc 2018;68:1833Ð1835

28 Azaklõ HN, Derviş E, Altunay I, Gšnenli S The effect of isotretinoin administration anxiety and depression scores in patients with acne vulgaris Turkderm 2012;46:29Ð32

29 Metekoglu S, Oral E, Ucar C, Akalin M Does isotretinoin cause depression and anxiety in acne patients? Dermatol Ther 2019;32:e12795

30 Guenther LC, Kunynetz R, Lynde CW et al Acitretin use in dermatology J Cutan Med Surg 2017;21:2Ð12

31 Lilley JS, Linton MF, Fazio S Oral retinoids and plasma lipids Dermatol Ther 2013;26:404Ð410

32 Klšr HU, Weizel A, Augustin M et al The impact of oral vitamin A derivatives on lipid metabolismÑWhat recommendations can be derived for dealing with this issue in

the daily dermatological practice? J Dtsch Dermatol Ges 2011;9:600Ð606

33 Ormerod AD, Campalani E, Goodfield MJ; BAD Clinical Standards Unit British Association of Dermatologists guidelines on the efficacy and use of acitretin in dermatology Br J Dermatol 2010;162:952Ð963

34 Marsden JR Effect of dietary fish oil on hyperlipidaemia due to isotretinoin and etretinate Hum Toxicol 1987;6:219Ð222

35 Ashley JM, Lowe NJ, Borok ME, Alfin-Slater RB Fish oil supplementation results in decreased hypertriglyceridemia in patients with psoriasis undergoing etretinate or acitretin therapy J Am Acad Dermatol 1988;19:76Ð82

36 Radcliffe JD, Czajka-Narins DM A comparison of the effectiveness of soy protein isolate and fish oil for reducing the severity of retinoid-induced hypertriglyceridemia J Nutr Biochem 2004;15:163Ð

168

37 Cohen PR The use of gemfibrozil in a patient with chronic myelogenous leukemia to successfully manage retinoidinduced hypertriglyceridemia Clin Investig 1993;71:74Ð77