Luận án tiến sĩ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu

Các nghiên cứu liên quan tới tiên lượng bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất ...30 1.5... Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-

ĐINH THỊ HẢI HÀ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-

ĐINH THỊ HẢI HÀ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

CẮT LỚP VI TÍNH NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ĐỒI THỊ CÓ MÁU VÀO NÃO THẤT

Chuyên ngành: Thần kinh

Mã số: 62720147

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS.TS N guyễn Văn Thông

2 PGS.TS N guyễn Hoàng N gọc

HÀ NỘI - 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả luận án

Đinh Thị Hải Hà

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài 3

1.1.1 Giải phẫu học đồi thị 3

1.1.2 Chức năng đồi thị 4

1.1.3 Tưới máu đồi thị 7

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan 9

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất 9

1.2.2 Lưu thông dịch não tủy 10

1.3 Ảnh hưởng của chảy máu não thất 11

1.3.1 Tràn dịch não 11

1.3.2 Hiệu ứng khối tại chỗ 17

1.3.3 Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất 18

1.4 Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất 21

1.4.1 Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất 21

1.4.2 Các nghiên cứu liên quan tới tiên lượng bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất 30

1.5 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của chảy máu đồi thị máu vào não thất 32

1.5.1 Nguyên nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất 32

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng chảy máu đồi thị máu vào não thất 33

1.5.3 Hình ảnh học chảy máu não đồi thị máu vào não thất 34

1.6 Điều trị chảy máu não có máu vào não thất 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2 Tính cỡ mẫu 40

2.2.3 Các biến số nghiên cứu 41

2.2.4 Tiêu chí đánh giá 43

2.2.5 Quy trình thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân 48

2.2.6 Phác đồ điều trị 49

2.3 Phương pháp xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 13.0 50

2.4 Đạo đức nghiên cứu 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 53

3.1.1 Đặc điểm về giới 53

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 53

3.1.3 Thời gian vào viện 54

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ 54

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não 56

3.2.1 Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 56

3.2.2 Dấu hiệu thần kinh khi vào viện 56

3.2.3 Đặc điểm CLVT sọ não 60

3.2.4 Điều trị 64

3.2.5 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT theo tình trạng tràn dịch não 65 3.3 Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sau 01 tháng 67

3.3.1 Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 67

3.3.2 Đặc điểm chung 67

3.3.3 Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 69

3.3.4 Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 70

3.3.5 Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 01 tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị máu vào não thất 72

3.4 Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng 76

3.4.1 Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 76

3.4.2 Đặc điểm chung 76

3.4.3 Đặc điểm lâm sàng và tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng 78

3.4.4 Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 79

3.4.5 Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng trong phân tích đa biến 81

3.5 Các công thức tiên lượng 84

3.5.1 Công thức tính tỷ lệ tiên lượng sống và tử vong của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 01 tháng .84

3.5.2 Công thức tính tỷ lệ tiên lượng phục hồi chức năng tốt và xấu của

bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất sau 6 tháng 85

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc điểm chung 87

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 87

4.1.2 Thời gian vào viện sau khởi phát 89

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ 90

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não 92

4.2.1 Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 92

4.2.2 Dấu hiệu thần kinh khi vào viện 95

4.2.3 Đặc điểm CLVT sọ não 100

4.2.4 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 108 4.3 Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong 109

4.3.1 Kết quả sau 01 tháng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 109

4.3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não 112

4.4 Các yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng sau 6 tháng 123

4.4.1 Kết cục sau sáu tháng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 123

4.4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT não 124

KẾT LUẬN 133

KI ẾN NGHỊ 136 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐTĐ : Đái tháo đường

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

CI : (Confidence Interval) Khoảng tin cậy

CLEAR : (Clot Lys is Evaluating Accelerated Resolution)

Nghiên cứu CLEAR EVD : (External ventr icular drain) Dẫn lưu não thất ngoài

FAST : (Factor Seven for Acute Hemorrhagic Stroke)

Nghiên cứu FAST INTERACT: (The Intensive blood pressure Reduction in Acute Cerebral

hemorrhage Trial) Nghiên cứu INTERACT

IVH : (Intraventricular hemorrhage) Chảy máu não thất

MRI : (Magnetic Resonance Imaging) Chụp cộng hưởng từ

mRS : (Modif ied Rankin scale) Thang điểm Rankin cải biên

NIHSS : (National Institutes of Health Stroke Scale)

Thang điểm đột quỵ não của Viện Quốc gia Sức khỏe Hoa Kỳ

OR : (Odds ratio) Tỷ số chênh

ROC : (Receiver operating characteristic) Đường cong ROC

STICH : (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)

Nghiên cứu STICH tPA : (Tissue plasminogen activator)

Chất hoạt hóa plasminogen mô

DANH MỤC BẢNG

1.1 Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9] 22

1.2 Hệ thống phân độ chảy máu não thất của Graeb và cộng sự 35

2.1 Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Broca 44

2.2 Biểu hiện lâm sàng của thất ngôn Wernicke 45

3.1 Tuổi trung bình theo giới 54

3.2 Thời gian vào viện 54

3.3 Tiền sử điều trị tăng huyết áp 54

3.4 Tình trạng mạch, huyết áp, nhiệt độ khi vào viện 56

3.5 Điểm NIHSS khi vào v iện 57

3.6 Bất thường đồng tử, rối loạn phản xạ ánh sáng 59

3.7 Mức độ chảy máu nhu mô 61

3.8 Mức độ đè đẩy đường giữa 62

3.9 Đặc điểm chảy máu não thất trên phim cắt lớp vi tính 63

3.10 Phương pháp điều trị 64

3.11 Kết quả điều trị dẫn lưu ở bệnh nhân CMĐT máu vào não thất có tràn dịch não 64

3.12 Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não 65

3.13 Đặc điểm hình ảnh CLVT của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất theo tình trạng tràn dịch não 66

3.14 Tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng 67

3.15 Nguyên nhân tử vong sau 01 tháng 67

3.16 Tuổi trung bình của nhóm sống và tử vong sau 1 tháng 68

3.17 Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng .69 3.18 Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng 69

3.19 Đặc điểm CLVT sọ não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 70

3.20 Đặc điểm cận lâm sàng khác và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 71 3.21 Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng

và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 72 3.22 Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa vào hết

một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 72 3.23 Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến hình ảnh

CLVT não và tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 73 3.24 Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa

vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng bệnh nhân sau 01 tháng 75 3.25 Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện

trong tiên lượng tử vong 01 tháng 75 3.26 Tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng 76 3.27 Tuổi trung bình và thời gian vào viện trung bình 77 3.28 Dấu hiệu sinh tồn (DHST) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 78 3.29 Dấu hiệu thần kinh (DHT K) khi vào viện và kết cục của bệnh nhân

sau 6 tháng 78 3.30 Đặc điểm CLVT sọ não và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 79 3.31 Đặc điểm cận lâm sàng và kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng 80 3.32 Kết quả phân tích đơn biến về mối liên quan giữa các biến lâm sàng

và tình trạng bệnh nhân 6 tháng 81 3.33 Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa

vào hết một lần của các biến lâm sàng đối với tình trạng phục hồi chức năng của bệnh nhân sau 6 tháng 81 3.34 Kết quả phân tích logistic đơn biến về mối liên quan giữa các biến

hình ảnh CLVT não và tình trạng bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng 82 3.35 Kết quả phân tích hồi quy đa biến Logistic bằng phương pháp đưa

vào hết một lần của các biến hình ảnh CLVT não đối với tình trạng bệnh nhân sau 6 tháng 83

3.36 Kết quả phân tích hồi qui Logistic đưa vào từng bước có điều kiện

trong tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng 83 3.37 Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số

B tương ứng) trong phân tích tiên lượng kết cục tử vong sau 01 tháng 84 3.38 Khả năng tiên lượng tử vong 01 tháng của mô hình 85 3.39 Kết quả phân tích hồi quy logistic đưa vào từng bước có điều kiện (với hệ số

B tương ứng) trong phân tích tiên lượng phục hồi chức năng 85 3.40 Khả năng tiên lượng phục hồi chức năng 6 tháng của mô hình 86

DANH MỤC BI ỂU ĐỒ

1.1 Thay đổi khối lượng máu tụ nhu mô ở các vị trí và tình trạng máu

vào não thất khác nhau 27

1.2 Sự thay đổi thể tích máu não thất theo thể tích máu tụ nhu mô trong 24 giờ 29

3.1 Phân bố theo giới 53

3.2 Phân bố theo tuổi 53

3.3 Tiền sử đái tháo đường 55

3.4 Tiền sử đột quỵ cũ 55

3.5 Điểm Glasgow khi vào viện .56

3.6 Sức cơ khi vào viện 57

3.7 Rối loạn ngôn ngữ 58

3.8 Tình trạng rối loạn cảm giác 58

3.9 Rối loạn vận nhãn 59

3.10 Hội chứng màng não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất 60 3.11 Thời gian từ khi khởi phát tới khi chụp CLVT sọ não lần đầu 60

3.12 Phân bố bệnh nhân theo loại chảy máu của đồi thị 61

3.13 Mức độ đè đẩy đường giữa 62

3.14 Phân bố tình trạng bệnh nhân sau 1 tháng theo giới 67

3.15 Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm sống và nhóm tử vong sau 1 tháng 68

3.16 Phân bố kết cục của bệnh nhân sau 6 tháng theo giới 76

3.17 Tiền sử điều trị tăng huyết áp của nhóm kết cục tốt và xấu sau 6 tháng 77

DANH MỤC HÌNH

1.1 Giải phẫu đồi thị 4

1.2 Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não 6

1.3 Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị 7

1.4 Tưới máu các nhân đồi thị 8

1.5 Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị 8

1.6 Giải phẫu não thất 9

1.7 Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất 10

1.8 Sự lưu thông dịch não tủy 11

1.9 Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất 12

1.10 MRI sọ (T2) sau 01 ngày tiêm nước muối và hồng cầu vào não thất Thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian 16

1.11 Sự thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian 20

1.12 Thay đổi phù não theo thời gian và thể tích máu 21

1.13 Sơ đồ vị trí các loại CMĐT .34

1.14 Loại chảy máu đồi thị 34

2.1 Loại chảy máu đồi thị 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu não do tăng huyết áp là bệnh lý cấp cứu trong lâm sàng thần kinh đã và đang được nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới cũng như trong nước vì tính phổ biến, hậu quả nặng nề của bệnh đối với bệnh nhân, gia đình và

xã hội Chảy máu vào não thất đã được nhiều nghiên cứu xác định là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân chảy máu não [1], [2], [3], [4], [5] Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất tăng cao 50-80% [2], [6] Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn STICH nhận định tỷ lệ máu vào não thất chiếm 42% bệnh nhân chảy máu não (23% bệnh nhân trong số đó có liên quan tới tràn dịch não) [7] Nhiều tác giả đã đề cập tới tầm quan trọng của vị trí và thể tích khối máu tụ trong nhu mô đối với sự xuất hiện của máu trong não thất Vị trí chảy máu não ở sâu có khả n ăng mở rộng vào n ão thất bên hoặc não thất ba [8] thường gặp đồi thị, nhân đuôi, thân não, nhân xám, chảy máu thùy, tiểu não [9] Thể tích khối máu tụ lớn hơn là yếu tố nguy cơ gây chảy máu vào não thất [6] Theo Tuhrim, đồi thị và nhân đuôi là hai vị trí nằm kề hệ thống não thất và cũng là vị trí chảy máu có tỷ lệ máu vào não thất cao nhất, đặc biệt

là khi thể tích khối máu tụ lớn [3] Ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 5 lần còn những người sống sót có mức độ tàn tật nặng nề hơn [3], [9]; kết cục tốt (chiếm 15%) thấp hơn so với bệnh nhân chảy máu não không có máu vào não thất (chiếm 31%) [10] Kết cục lâm sàng xấu ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất được cho là có liên quan tràn dịch não, suy giảm mức độ ý thức, viêm dịch não tủy và tăng áp lực nội sọ [10] Điều trị chảy máu não có máu vào não thất chủ yếu vẫn là điều trị bảo tồn và bao gồm dẫn lưu não thất ngoài, kiểm soát áp lực nội sọ tăng cao, những phương pháp điều trị này chưa có bằng chứng lâm sàng đầy

đủ [11], [12] Phần lớn các nghiên cứu hiện nay đều tập trung vào nghiên cứu chung chảy máu não có máu vào não thất mà chưa đi sâu chuyên biệt theo vị trí khối máu tụ nhu mô tổn thương, do đó chưa hỗ trợ nhiều cho công tác điều

trị chuyên khoa và tiên lượng bệnh Mối liên quan giữa thể tích máu não thất

và kết cục bất lợi của bệnh nhân cũng như mối liên quan giữa số lượng máu trong não thất và thái độ xử trí trên lâm sàng chưa được sáng tỏ Nghiên cứu sâu hơn về thay đổi của máu trong não thất và ảnh hưởng của nó tới điều trị

và kết cục là cần thiết Tiếp tục nghiên cứu về sinh lý bệnh chảy máu não thất cũng có thể giúp xác định một thời điểm tối ưu và mức độ can thiệp [13] Các nghiên cứu chảy máu đồi thị máu vào não thất đều ghi nhận tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp và hồi phục chức năng dài hạn của bệnh nhân không chỉ liên quan đến mức độ hôn mê, thể tích ổ chảy máu não, … mà còn liên quan đến tình trạng máu trong não thất và tràn dịch não Chảy máu vào trong não thất có làm tăng tiên lượng tử vong hay không thì hiện tại vẫn còn nhiều tranh luận Một số tác giả cho rằng chảy máu đồi thị có máu vào não thất sẽ làm giảm khối lượng chảy máu nhu mô và có tiên lượng tốt hơn Các tác giả khác cho rằng chảy máu não thất liên quan tới kết cục lâm sàng nặng nề và ghi nhận

do nhiều nguyên nhân khác nhau Một số ý kiến cho rằng tràn dịch não cấp là nguyên nhân làm của kết cục xấu và đề ra ý kiến điều trị dẫn lưu não thất; một

số ý kiến khác cho rằng chính thể tích máu tụ trong não thất nhiều hay ít mới là nguyên nhân và đề ra ý kiến điều trị tiêu huyết khối và hút máu cục trong não thất Tình hình đó đặt ra yêu cầu phải nghiên cứu sâu hơn về bệnh lý này Luận

án này được thực hiện nhằm nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính não và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất” với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất giai đoạn cấp tính do tăng huyết áp

2 Xác định một số yếu tố tiên lượng tử vong và phục hồi chức năng của bệnh nhân chảy máu đồi thị có máu vào não thất trong giai đoạn cấp

do tăng huyết áp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của đồi thị liên quan tới đề tài

1.1.1 Giải phẫu học đồi thị

Đồi thị là thành phần lớn nhất của gian não Mặt trong của nó tạo nên thành c ủa não thất, trong khi các mặt ngoài tạo nên bờ của bao trong Hai đồi thị nằm đối xứng nhau qua não thất ba Đồi thị được chia thành 3 vùng bởi mảnh tủy trong hình chữ Y: vùng đồi thị trước, vùng đồi thị trong và vùng đồi thị bên Mỗi vùng được cấu tạo bởi các nhân đồi thị

- Vùng trước: gồm các nhân đồi thị trước

- Vùng trong: gồm các nhân đồi thị trong

- Vùng bên: được chia thành hai nhóm nhân

+ Nhóm nhân lưng: gồm nhân lưng bên và nhân sau bên, đồi chẩm + Nhóm nhân bụng: gồm nhân bụng trước, nhân bụng bên, nhân bụng sau + Thể gối ngoài, thể gối trong: nằm phía sau đồi chẩm

+ Nhân trong mảnh: nhân đồi thị nằm trong mảnh tủy trong và các nhân nhỏ dọc theo thành của não thất ba

+ Nhân lưới: là lớp tế bào thần kinh mỏng bao bọc toàn bộ mặt ngoài của đồi thị, được tách ra từ phiến lá tủy ngoài

Hình 1.1 Giải phẫu đồi thị

(Nguồn: Felten David L, Jozefowicz Ralph (2003), Netter's Atlas of Human

Neuroscience, Elsevier Health Sciences, pp 34, [14])

1.1.2 Chức năng đồi thị

Đồi thị là cấu trúc dưới vỏ được cấu tạo từ nhiều nhân khác nhau Đồi thị nằm ở đỉnh của não giữa và giữ chức năng rất quan trọng là liên kết giữa

vỏ não và thân não [15]

Dựa vào chức năng, nhân đồi thị được chia thành 5 nhóm [16]:

Nhóm nhân lưới và nhân gian màng

- Nhân lưới đồi thị: là nhân dạng lưới bao quanh đồi thị và dẫn truyền tín hiệu từ riêng vỏ não tới đồi thị Nó có vai trò quan trọng đối với sự kích thích, sự chú ý, và đặc biệt trong việc xem xét sinh lý bệnh của bệnh động kinh

- Nhân gian màng nhận tín hiệu từ thân não, tủy sống, tiểu n ão và liên kết với vùng tương ứng của bán cầu não cùng bên

Nhóm nhân vận động

- Nhân bụng trước: nhận thông tin từ hạch nền và chuyển tới vùng vỏ

não tiền vận động

- Nhân bụng bên: chủ yếu nhận thông tin từ tiểu não và một phần của

hạch nền, chuyển tới vùng vỏ não tiền vận động và vùng vỏ não vận động

Nhóm nhân cảm giác

- Nhân bụng sau bên nhận dẫn truyền cảm giác từ toàn thân (thân mình, chân, tay) và nhân bụng sau trong nhận dẫn truyền cảm giác từ đầu, cổ [16] Các thông tin này sẽ được phóng chiếu tới vùng vỏ não cảm giác tương ứng ở thùy đỉnh Tổn thương nhóm nhân này gây rối loạn cảm giác và rối loạn ngôn

ngữ Đặc điểm của rối loạn ngôn ngữ giống mất ngôn ngữ xuyên vỏ

- Thể gối trong: nhận thông tin từ lồi não dưới và phóng chiếu tới vùng

vỏ não thính giác nguyên thủy thuộc hồi thái dương trên

- Thể gối ngoài: nhận thông tin từ dải thị giác và phóng chiếu tới vùng

vỏ não thị giác nguyên thủy

Nhóm nhân limbic

- Gồm các nhân đồi thị trước, nhân lưng bên: nhận dẫn truyền từ thể vú (bó vú-đồi thị) phóng chiếu đến vỏ não hồi đai sau Các nhân này có vai trò trong điều chỉnh sự tỉnh táo, có liên quan tới học tập và trí nhớ

Nhóm nhân liên kết

- Nhân lưng trong: nhận các phóng chiếu từ vỏ não trán trước vùng khứu

và vùng lưng bên, amygdala, cầu nhạt và chất đen Sau đó, nó phóng chiếu lại

vỏ não trán trước vùng ổ mắt, vùng lưng và trong Hoạt động của nó có liên quan tới kiểm soát vận động của mắt, cảm xúc, trí nhớ Tổn thương vùng này liên quan tới giảm trí nhớ và giảm chú ý Thiếu hụt ngôn ngữ được mô tả: mất khả năng định danh (anomia), giảm chú ý (bao gồm giảm ngôn ngữ)

- Đồi chẩm: nhận dẫn truyền từ củ não sinh tư trên cũng như từ vỏ não liên kết tới các vùng thị giác thứ cấp và các khu vực liên kết trong vùng thái dương đỉnh Vùng này liên quan tới thị giác và chuyển động của mắt Nhân sau bên có liên kết và chức năng giống đồi chẩm

Hình 1.2 Nhân đồi thị và sự phóng chiếu lên vỏ não

1.1.3 Tưới máu đồi thị

Hình 1.3: Các nhánh mạch máu cung cấp cho các vùng của đồi thị

(Nguồn: Schmahmann JD (2003), "Vascular syndromes of the thalamus",

Stroke, 34(9), 2264-2278 [16])

Đồi thị chủ yếu được cung cấp máu bởi nhiều mạch máu nhỏ có nguồn

gốc từ động mạch thông sau, đoạn P1, P2 của động mạch não sau

Có bốn nhánh mạch máu đồi thị chính, mỗi nhánh cung cấp cho một nhóm nhân đồi thị riêng Dựa vào nguồn máu cung cấp, đồi thị được chia

Động mạch màng mạch sau

Động mạch dưới ngoài

Động mạch màng mạch sau bên

Động mạch não sau

Động mạch tiểu não

Động mạch thân nền

- Vùng dưới bên: được cung cấp bởi động mạch gối đồi thị, xuất phát từ

đoạn P2 của động mạch não sau

- Vùng sau: được cung cấp bởi động mạch màng mạch sau xuất phát từ

đoạn P2 của động mạch não sau

Hình 1.4 Tưới máu các nhân đồi thị

A: nhìn từ ngoài vào B: nhìn từ trên xuống

1 Động mạch cảnh, 2 ĐM thân nền, 3 Phần P1 của ĐM não sau, 4 ĐM não sau,

5 ĐM thông sau, 6 ĐM củ-đồ i th ị, 7 ĐM cạnh g iữa , 8 ĐM dưới ngoài,

Hình 1.5 Khu vực cấp máu của các động mạch cho các phần đồi thị

(Nguồn: Schmahmann JD Vascular Syndromes of the Thalamus Stroke

2003, 34, pp.2264-2278 [16])

Động mạch màng mạch sau Động mạch củ-đồi thị Động mạch dưới ngoài Động mạch cạnh giữa Vùng cấp máu

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống não thất liên quan

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống não thất

Hình 1.6 Giải phẫu não thất

(Nguồn: FitzGerald Maurice John Turlough, Folan-Curran Jean (2002), Clinical

neuroanatomy and related neuroscience, WB Saunders Company)

Hệ thống não thất ở người gồm não thất bên, não thất ba và não thất bốn Hai não thất bên nối thông với nhau bằng lỗ liên não thất (hay còn gọi là

lỗ Monro) và não thất ba Não thất ba kết nối với não thất bốn bởi cống não (hay cống Sylvius) Ngách bên của não thất bốn có hai lỗ mở ra hai bên hay còn gọi là lỗ Luschka Ở giữa vòm của não thất bốn có một lỗ gọi là lỗ Magendie Đây là ba đường đi của dịch não tủy vào khoang dưới nhện

Màng não thất ngăn cách nhu mô não và não thất được cấu tạo bởi một lớp tế bào biểu mô có nhung mao nằm sát nhau, giữa các bề mặt của tế bào có các khớp liên kết chặt chẽ

Não thất bên bên phải

Não thất bên bên trái

Não thất ba

Cống não Đám rối màng mạch

Não thất bốn

Phần trung tâm của não thất bên

Ống trung tâm

Hình 1.7 Cấu tạo của đám rối mạch mạc và màng não thất

Dịch não tủy được tạo thành chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thất bên, não thất ba và não thất bốn Đám rối mạch mạc của não thất ba được hình thành từ cấu trúc mạch mạc, ở trên là trần não thất Mạch máu tạo nên mạch mạc đi xuống dưới mỗi bên của đường giữa, nằm trong màng não thất

Nó gồm một lớp tế bào biểu mô bao quanh lớp mô đệm của mao mạch và liên kết mô ở trong Giữa các tế bào biểu mô có các khớp liên kết chặt tạo thành hàng rào máu dịch não tủy [17]

1.2.2 Lưu thông dịch não tủy

Sự lưu thông dịch não tủy bắt đầu từ việc bài tiết dịch từ đám rối mạch mạc trong não thất và từ bề mặt não Dịch này đi từ não thất bên vào não thất

ba qua lỗ liên não thất ( lỗ Monro) đi xuống não thất bốn qua cống não hẹp (cống não Sylvius) Sự tuần hoàn này được hỗ trợ bởi sự đập của động mạch đám rối màng mạch và bởi các vi mao trên bề mặt tế bào màng não thất Từ não thất bốn, một phần d ịch não tủy trực tiếp d i chuyển vào ống tủy sống và chủ yếu dịch đi qua lỗ giữa (lỗ Magendie), lỗ bên đi ở ngách bên của não thất bốn (lỗ Luschka) vào bể magna Sau đó dịch não tủy được bơm lên trên vào khoảng không của lều tiểu não đến phần dưới của bề mặt đại não và di chuyển

Dịch não tủy trong não thất ba

Chất cặn bã Amino aci d (khi cần thiết)

Màng mạc h

Tế bào màng mạch

Hàng rào máu não

Tế bào thần kinh

Dịc h kẽ đồi thị

Chất dinh dưỡng, oxy

CO2 Chất thải

Tế bào nội mô

Tế bào hình sao Mao mạch

Chất dinh dưỡng Oxy

Mao mạch

Tế bào nội mô Liên kết T

Liên kết T

ở khoang dưới nhện bề mặt não và sang hai bên mỗi bán cầu đại não Một ít dịch não tủy di chuyển xuống phía dưới ở khoang dưới nhện quanh tủy sống

và chùm đuôi ngựa Sự hấp thu dịch não tủy chủ yếu là qua các vi mao màng nhện chủ yếu nằm trong xoang tĩnh mạch đặc biệt là xoang tĩnh mạch dọc trên Tốc độ sản sinh và hấp thu dịch não tủy ở mức sinh lý vào khoảng 0,3-0,4ml/phút Như vậy, mỗi ngày cơ thể con người tiết ra và đồng thời cũng hấp thu trở lại một lượng dịch não tủy từ 450 đến 580ml

Hình 1.8 Sự lưu thông dịch não tủy

1.3 Ảnh hưởng của chảy máu não thất

Khi có máu trong não thất sẽ gây ra những tác động lên hệ thống não thất, gây tăng áp lực nội sọ, thay đổi thành phần dịch não tủy và hậu quả cuối cùng là gây ứ giãn não thất Những tác động này đều có thể làm diễn biến của bệnh xấu đi

- Tràn dịch não tắc nghẽn: xuất hiện khi dòng dịch não tủy bị tắc nghẽn

ở một hay nhiều chỗ hẹp trong hệ thống não thất

Cơ chế tràn dịch não ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất gồm:

- Tắc nghẽn do cục máu đông

- Tổn thương hàng rào bảo vệ

- Yếu tố viêm

- Các thành phần của máu

Hình 1.9 Cơ chế tràn dịch não sau chảy máu não thất

(Nguồn Transl Strok e Res (2012) 3 (Suppl 1):S25–S38) [18]

1.3.1.1 Tắc nghẽn do cục máu đông

Hiện tại, các quan điểm đều cho rằng tràn dịch não cấp tính là do cục máu đông gây tắc nghẽn đường lưu thông của dịch não tủy Cục máu đông thường gây tắc nghẽn tại vị trí các lỗ trong não thất, cống não hoặc các lỗ thoát của não thất bốn (lỗ Magendie, lỗ Luschka) [18] Tắc nghẽn do cục máu đông còn xảy ra ở khoang dưới nhện Trong trường hợp này, nhiều cục máu nhỏ hình thành trong toàn bộ hệ thống não thất và cản trở con đường lưu thông dịch não tủy từ hạt màng nh ện vào xoang t ĩnh mạch, từ các tế bào nội

Chảy máu não thất

Viêm/ Thành phần bổ thể

Sản phẩm thoái giáng (sắt, thrombin,…)

Tràn dịch não Nhung mao/ dòng dịch não

tủy/ Aquaporin

Tổn thương dưới lớp nội mô não thất

mô lót thành não thất vào các mạch máu nhỏ Tổng thể tích máu, thời gian tồn tại của máu và cục máu trong hệ thống não thất là những yếu tố chính góp phần làm tăng tràn dịch não thông thương ở gian đoạn bán cấp [19] Dựa trên

cơ sở này, các phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu nhằm mục đích loại bỏ máu và máu cục, làm chậm sự tăng trưởng và giảm kích thước khối máu tụ

Ví dụ như điều trị tiêu huyết khối, phẫu thuật nội soi, phẫu thuật định vị xâm lấn tối thiểu [2]

1.3.1.2 Tổn thương hàng rào bảo vệ

Màng não thất là lớp tế bào ngăn cách nhu mô não và dịch não tủy Năm

2000, Mayfrank quan sát trên mô hình lợn phát hiện có sự giảm đáng kể tế bào màng não thất sau chảy máu não thất [20] Tế bào màng não thất bị tổn thương

do máu và sự tăng áp lực sau chảy máu não thất Bề mặt tế bào màng não thất mất liên tục, teo lại giống như hình hoa thị Tổn thương sự toàn vẹn bề mặt màng não thất có thể làm cho thành của cống não mất vững, cống não bị xẹp hoặc hẹp gây tắc dòng dịch não tủy [18] Nhung mao của tế bào màng não thất

có vai trò chuyển dịch dịch não tủy và cân bằng thành phần dịch não tủy [18] Chức năng của tế bào màng não thất bị tổn thương đặc biệt là nhung mao của tế bào làm mất cân bằng dịch chuyển ion và phân tử nhỏ giữa nhu mô não và dịch não tủy [21] Nồng độ ion và phân tử nhỏ trong dịch não tủy tăng, gây ứ dịch trong não thất Hơn nữa, người ta cho rằng tế bào màng não thất không tái sinh nên tổn thương tế bào màng não thất có thể có hiệu ứng lâu dài

Hàng rào máu não ngăn cách giữa máu và chất não gồm lớp tế bào nội

mô, phức hợp các khớp liên kết chặt và các tế bào sao, tế bào quanh mạch Hàng rào máu dịch não tủy ngăn cách máu và dịch não tủy chỉ gồm các tế bào biểu mô

và phức hợp các khớp liên kết chặt Hàng rào máu dịch não tủy nằm chủ yếu tại đám rối mạch mạc Hệ thống hàng rào máu não, hàng rào máu dịch não tủy bị tổn thương sau chảy máu não thất [18] làm tăng protein dịch não tủy dẫn đến sự

thay đổi áp suất thẩm thấu của dịch não tủy Chảy máu não thất không chỉ gây tổn thương tế bào nội mô lót não thất mà còn phá vỡ hàng rào máu não Hàng rào máu não có vai trò quan trọng trong việc duy trì nồng độ protein trong dịch não tủy cùng như áp suất thẩm thấu trong não Krishnamurthy và cộng sự tiêm glucose ưu trương và nguyên bào sợi tăng trưởng (FGF) vào não thất chuột tương tự việc tăng hàm lượng protein và các yếu tố thẩm thấu khi hàng rào máu não bị tổn thương do chảy máu não thất Kết quả làm tăng áp lực thẩm thấu trong các não thất và dòng nước vào não thất tăng (thông qua bài tiết dịch não tủy ở đám rối màng mạch và /hoặc thông qua não) để đưa áp lực thẩm thấu về bình thường [18] Chính điều này gây tràn dịch não trong mô hình chuột trưởng thành Tuy nhiên, tăng áp lực thẩm thấu hoặc hàm lượng protein trong não thất

có thể gây ra tràn dịch não là không rõ ràng [21]

AQPs ( Aquaporins) là kênh vận chuyển nước qua màng tế bào Ở não người có 2 loại kênh nước: AQP1 (chủ yếu ở màng tế bào màng mạch), AQP4 (chủ yếu ở bề mặt của màng tế bào màng não thất) [21] Rối loạn đ iều chỉnh nước qua màng tế bào tại các kênh AQPs là một yếu tố làm ứ nước trong não thất Vai trò quan trọng của chúng trong sản xuất dịch não tủy đã được chứng minh ở chuột Kênh AQP4 được điều chỉnh tăng trong tràn dịch não và được cho là có liên quan tới tăng vận chuyển nước qua màng não thất [18] Ly và cộng sự đã chứng minh đa số chuột không có kênh AQP4 có não thất nhỏ, sản xuất dịch não tủy giảm so với chuột hoang dã Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào trực tiếp đánh giá vai trò của kênh AQP1, kênh AQP4 gây tràn dịch não trong chảy máu não thất

1.3.1.3 Yếu tố viêm và xơ

Vai trò của yếu tố viêm và xơ đã được chứng minh ở trẻ sơ sinh giãn não thất sau chảy máu não thất Màng nhện v iêm tắc làm cho hạt màng nhện mất chức năng hoặc dịch não tủy bị nghẽn do xơ dính [21] Tuy nhiên, ở

người lớn, các bằng chứng ủng hộ hay bác bỏ cơ chế trên còn chưa rõ ràng Sau chảy máu não thất cấp, các hạt màng nhện, màng não bị viêm và xơ Dịch não tủy qua cống não, các lỗ của não thất bốn, qua bể đáy vào khoang dưới nhện, hạt màng nhện và bị ứ lại gây tràn dịch não thông thương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng TGFβ1 là một cytokine có thể được tổng hợp ở hầu hết các tế bào; các tế bào đều có thụ thể cho TGFβ và được lưu trữ trong tiểu cầu TGFβ1 được phóng thích vào dịch não tủy từ các tế bào máu (chủ yếu từ tiểu cầu có trong các cục máu đông) hoặc từ tế bào màng mạch Nó có tính chất làm tăng hoạt động của các gen sản xuất các protein ngoại bào như fibronectin và lamini (là các chất trung gian quan trọng tham gia vào quá trình lành vết thương, tạo sẹo…) Tiêm TGFβ1 vào khoang dưới nhện của chuột, hiện tượng ứ giãn não thất xảy ra rất nhanh và làm chết chuột tham gia nghiên cứu [22]

Ở người, chảy máu não thất tạo ra phản ứng viêm và phản ứng viêm xảy ra mạnh mẽ hơn ở bệnh nhân có khối lượng máu trong não thất lớn Phân tích dưới nhóm đã xác định được ngưỡng thể tích máu trong não thất cho phản ứng viêm là 27ml (p=0,006)

1.3.1.4 Các thành phần của máu

Sắt là sản phẩm thoái giáng của hồng cầu, khi tăng quá mức sẽ gây tổn thương não [18] Chen và cộng sự ghi nhận ở chuột tiêm hồng cầu vào não thất bên có kích thước não thất và lượng sắt tích lũy lớn hơn so với não thất tiêm nước muối từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 28 [23] Bên cạnh đó, kích thước não thất và lượng sắt tích lũy ở chuột tiêm hồng cầu ly giải vào não thất tăng cao và làm chết chuột nghiên cứu nhiều hơn chuột tiêm hồng cầu túi vào não thất [18] Tương tự như vậy, khi tiêm sắt vào não thất, não thất giãn rộng và thành não thất bị tổn thương Trong khi đó, tiêm hồng cầu ly giải cùng chất tạo phức hợp với sắt (deferaxamine) mức độ tràn dịch não giảm hơn [24] Bình thường tế bào

màng não thất thu nhận sắt của dịch não tủy và ngăn sắt khuyếch tán vào phần còn lại của não [18] Chảy máu não thất phá hủy tế bào màng não thất và làm giảm khả năng hấp thu sắt Như vậy, ion sắt trong dịch não tủy tăng do giảm hấp thu của tế bào màng não thất [18] và bổ sung thêm từ sắt của khối máu tụ nhu mô phóng thích vào dịch não tủy [25] Nồng độ sắt trong dịch não tủy tăng làm tổn thương tế bào màng não thất nhiều hơn đặc biệt là nhung mao; gây rối loạn dòng dịch não tủy và cuối cùng gây tràn dịch não

Hình 1.10 MRI sọ (T2) sau 01 ngày tiêm nước muối và hồng cầu vào não thất Thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian [23]

Thrombin là một hệ thống protease, là yếu tố quan trọng trong quá trình đông máu Liu và cộng sự ghi nhận hàng rào máu não của chuột bị tổn thương, các tế bào nội mạch vi mạch máu giảm và các tế bào sao quanh mạch

có phản ứng miễn dịch khi tiêm thrombin vào não thất [26] Gao đã chứng minh vai trò của thrombin trong tràn dịch não sau chảy máu [27] Có ba nhóm nghiên cứu: nhóm một tiêm máu trộn heparin, nhóm hai tiêm nước muối trộn thrombin, nhóm ba t iêm thrombin trộn SCH79797 (yếu tố đối kháng P AR-1) vào não thất bên của chuột Kết quả được đánh giá trên MRI từ ngày 1 đến ngày 28: tràn dịch não giảm ở nhóm tiêm thrombin và heparin so với nhóm

Nước muối sinh lý

Máu trong não thất

Não thất bê n

Ngày Nước muối sinh lý Máu trong não thất

tiêm thrombin và nước muối Nguyên nhân tràn dịch não là do tổn thương thành não thất và hàng rào máu não xung quanh não thất Mức độ tràn dịch não giảm ở nhóm tiêm thrombin và SCH79797 Và như vậy, cơ chế tràn dịch não của thrombin qua con đường trung gian PAR-1 [27]

Ở giai đoạn cấp, máu trong não thất sẽ tạo thành các cục máu đông trong hệ thống não thất, gây tắc đường lưu thông dịch não tủy tại các vị trí hẹp của não thất gây tràn dịch não cấp tính [19] Tràn dịch não tắc nghẽn cấp tính gây tăng áp lực nội sọ đột ngột và làm giảm tưới máu toàn bộ não [28], nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu không được điều trị [19] Hiện tại, điều trị giãn não thất tắc nghẽn cấp tính bằng dẫn lưu não thất ngoài, áp lực nội sọ giảm xuống ngay lập tức nhưng nó phải được tiếp tục cho tới khi cục máu trong não thất được hòa tan hiệu quả [19]

Ở giai đoạn muộn, có thể xảy ra tràn dịch não thông thương do bất thường chức năng hấp thu dịch não tủy [28]

Trong thực tế lâm sàng, các nghiên cứu hồi cứu đều ghi nhận: chảy máu não có máu vào não thất có nguy cơ tràn dịch não cần điều trị bằng dẫn lưu cao hơn so với chảy máu não thất nguyên ph át [9], [29], [30], [31] Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát đặt dẫn lưu não thất ổ bụng là 2 trong tổng số 29 bệnh nhân (7%), khoảng 121 trong tổng số 312 bệnh nhân tử vong tại viện (38%) [29] Trong khi đó, ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, tỷ lệ đặt dẫn lưu não thất vĩnh viễn là 13/64 (20,3%), tỷ lệ tử vong cao 679/1204 bệnh nhân (56,36%) [9], [30], [31]

1.3.2 Hiệu ứng khối tại chỗ

Trên lâm sàng, kiểm soát tốt áp lực nội sọ thường không làm cải thiện tình trạng bệnh nhân ngay lập tức [12] Như vậy, hiệu ứng tại chỗ của khối máu tụ trong não thất là yếu tố quan trọng ảnh hưởng t iến tr iển của bệnh độc lập với yếu tố tăng áp lực nội sọ Chúng gây cản trở lưu lượng máu cục bộ tại

các cấu trúc lân cận xung quanh não thất, liên quan tới giảm tưới máu toàn bộ

vỏ não nằm phía trên Một số tác giả quan sát thấy bệnh nhân chảy máu não thất ba, não thất bốn tạo ra hiệu ứng khối chèn ép vào cuống não, đồi thị gây tổn thương cho hệ thống lưới kích hoạt và có thể làm giảm áp lực tưới máu góp phần thiếu máu não cục bộ [32], [33] Bên cạnh đó, các sản phẩm thoái giáng của máu gây tổn thương nhu mô não và màng nhện Cục máu đông tồn tại dai dẳng trong não thất sẽ tạo ra phản ứng viêm tại chỗ gây phù quanh não thất, chết tế bào thần kinh

1.3.3 Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất

Như ta đã biết, tổn thương não do chảy máu não tự phát là một quá

trình gồm hai giai đoạn Giai đoạn thứ nhất: khối máu tụ trực tiếp bóc tách

nhu mô não tạo ra chấn thương trực tiếp đối với các tế bào thần kinh trong khu vực Hầu hết các tế bào thần kinh bị chèn ép, di dời và mất chức năng thoáng qua Trong giờ đầu tiên, nếu dừng chảy máu, nhu mô não bị chèn ép sẽ giảm dần và có thể quan sát thấy mức độ cải thiện khác nhau trên lâm sàng Tổn thương sớm trên lâm sàng thường liên quan việc tăng trưởng khối máu tụ

ban đầu Giai đoạn thứ hai: biểu hiện là tổn thương phù xung quanh khối máu

tụ (gồm cả phù độc tế bào và phù mạch) xảy ra trong những ngày đầu sau chảy máu gây hiệu ứng khối Tổn thương phù được giải thích là do hai cơ chế Đầu tiên, giả thiết cho rằng khối máu tụ chèn ép các tổ chức nhu mô não xung quanh làm giảm tưới máu não và gây thiếu máu não cục bộ Bằng chứng chứng minh cơ chế này hiện còn hạn chế Ngược lại, kết quả phát xạ positron trong chụp CLVT cho thấy mức độ suy giảm tưới máu xung quanh khối máu

tụ có thể không đủ nghiêm trọng gây nhồi máu não Cơ chế thứ hai là do các sản phẩm thoái giáng của máu gây độc trực tiếp đến não (dựa vào kết quả nghiên cứu tiền lâm sàng) Sự tiến triển của hiệu ứng khối có thể dẫn đến các tổn thương biểu hiện muộn trên lâm sàng [28]

Lưu lượng máu não trong vùng bị ảnh hưởng sau chảy máu não và xảy

ra ở những giai đoạn cụ thể

- Giai đoạn đầu tiên (giai đoạn ngủ đông) Xảy ra trong vòng 48 giờ

đầu tiên Trong giai đoạn này, giảm lưu lượng máu và trao đổi chất cả bán cầu cùng bên (chủ yếu ở khu vực quanh khối máu tụ), bán cầu đối diện

- Giai đoạn thứ hai (giai đoạn tái tưới máu) Xảy ra bất cứ nơi nào từ

48 giờ đến 14 ngày, chủ yếu giữa khu vực tăng và giảm tưới máu xung quanh khối máu tụ

- Giai đoạn thứ ba (giai đoạn ổn định) Xảy ra hơn 14 ngày sau đó,

được đặc trưng bởi lưu lượng máu bình thường ở các tổ chức xung quanh

Hiện nay, các nghiên cứu tiền lâm sàng và thử nghiệm lâm sàng về chảy máu não thất nguyên phát và chảy máu não có máu vào não thất còn chưa được chú ý nhiều

Nghiên cứu thực nghiệm lần đầu tiên so sánh hai nhóm chảy máu não thất nguyên phát và chảy máu não có máu vào não thất được tiến hành trên chuột bằng cách tiêm 200µL máu tự thân [25] Khác với các nghiên cứu chảy máu não thất nguyên phát trước đây, mẫu chuột nghiên cứu này có đặc điểm của cả chảy máu não và chảy máu não thất Kết quả nghiên cứu này sẽ phản ánh chính xác bệnh lý chảy máu não có máu vào não thất ở người hơn các nghiên cứu chảy máu não thất nguyên phát trước đây Kết quả ghi nhận mặc

dù tiêm vào cùng một thể tích máu như nhau nhưng tổn thương nhu mô não, giãn não thất, mức độ thâm hụt chức năng thần kinh, tổn thương tế bào màng não thất và tình trạng quá tải sắt ở nhóm chảy máu não có máu vào não thất đều cao hơn so với nhóm chảy máu não thất nguyên phát

Hình 1.11 Sự thay đổi thể tích não thất bên theo thời gian [25]

Nhóm đối chứng giả: chỉ nhận được kim tiêm mà k hông tiêm bất cứ chất gì (Sham) Nhóm được tiêm máu tự thân vào não thất (IVH)

Nhóm được tiêm máu tự thân vào não thất và đầu nhân đuôi (ICH/IVH)

Tổn thương não do chảy máu não có máu vào não thất có liên quan tới

sự khác nhau của tổng thể tích máu trong nhu mô và máu trong não thất Nghiên cứu của Marinkovic trên bốn nhóm chuột có thể tích chảy máu khác nhau (100µL, 150µL, 200µL, 250µL) nhận thấy [34] : phù não, tràn dịch não, thâm hụt chức năng thần kinh cũng như tỷ lệ tử vong ở nhóm thể tích máu trên 200 µL cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thể tích máu dưới 200µL Nghiên cứu đã chứng minh phù não xuất hiện sau 24 giờ, đạt đỉnh 48 giờ và tràn dịch não tiến tr iển liên tục trong suốt thời gian 1 tuần theo dõi trong khi thể tích máu liên tục giảm

Tiêm máu tự thân vào não thất Tiêm máu tự thân vào não thất

và đầu nhân đuôi

Ngày 1 Ngày 3 Ngày 8 Ngày 14 Ngày 28

Hình 1.12 Thay đổi phù não theo thời gian và thể tích máu [34]

1.4 Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất

1.4.1 Tiên lượng chảy máu não có máu vào não thất

Chảy máu não thất gặp khoảng 40-57% bệnh nhân chảy máu não tự phát [2], [13], [35], [36], [37], [38], [39] Chảy máu não thất là yếu tố tiên lượng nặng đối với bệnh nhân chảy máu não [1], [2], [4], [5] Trước những năm 1980, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu lên tới 60%, có thể giảm vừa phải với điều trị sớm tại những đơn vị hoặc trung tâm chăm sóc đặc biệt Hiện nay,

tỷ lệ tử vong trong 30 ngày còn khoảng 40% (dao động 15-68%) [40], [41], [42], [43] Tỷ lệ tử vong sau 1 năm trên 50% [40], [44]; kết cục xấu chiếm 31,4% [10] Tác giả Tuhrim nhận định tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất gấp 5 lần bệnh nhân chảy máu não không có máu vào não thất [6] Nguyên nhân có thể do chảy máu não thất gây tràn dịch não, suy giảm tình trạng ý thức và các yếu tố gây viêm [10] Chảy máu não thất thường gặp ở bệnh nhân chảy máu não tuổi cao, mức độ tổn thương trên lâm sàng nặng khi vào viện, mức độ suy giảm ý thức nặng, tần số tim tăng cao, thể

5 phút 24 giờ 48 giờ 72 giờ 1 tuần

Sự mở rộng của bán

cầu não (%)

tích khối máu tụ nhu mô lớn và thường ở vị trí sâu trên bán cầu, có tiền sử đột quỵ nhồi máu não [45]

Tiên lượng chảy máu não thất chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố tuổi, giới, tràn dịch não cấp, rối loạn đông máu, điểm Glasgow khi vào viện, chảy máu toàn bộ não thất [46]

Bảng 1.1 Bảng tính tỷ lệ tử vong từ nhiều nghiên cứu khác nhau [9]

Tác giả (năm xuất bản)

Phương pháp nghiên cứu

S ố bệnh nhân

Chảy máu não thất (%)

Tử vong ở nhóm có chảy máu não thất (%)

Tử vong ở nhóm không

có chảy máu não thất (%)

Steiner và cs (2006) NC tiến cứu n=374 45,00 59,0 14,0 Bhattathiri và cs (2006) NC tiến cứu n=902 42,00 56,2 28,6 Takahashi và cs (2006) NC hồi cứu n=347 45,53 29,11 12,7 Marti-Fabregas và cs (2003) NC tiến cứu n=48 54,17 46,15 13,64 Cheung và cs (2003) NC hồi cứu n=142 40,40 45,6 5,9 Hemphill và cs (2001) NC hồi cứu n=152 55,26 65,5 19,1 Tuhrim và cs (1999) NC tiến cứu n=129 36,40 42,6 8,5 Razzaq và cs (1998) NC hồi cứu n=146 19,10 56,25 19,67 Quereshi và cs (1995) NC hồi cứu n=182 45,60 79,5 26,2

M ase và cs (1995) NC hồi cứu n=138 28,26 65,8 13,13 Franke và cs (1992) NC tiến cứu n=157 46,50 78,08 19,05 Daverat và cs (1991) NC hồi cứu n=166 43,30 69,0 31,0

Nhiều tác giả trước đây cho rằng sự hiện diện của máu trong não thất là yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân chảy máu não [47], [48], [49] Trong đó tổng thể tích máu não thất và sự có mặt của máu trong tất cả các não thất là yếu tố tiên lượng nặng Một số nghiên cứu gần đây lại nhận thấy sự hiện diện của máu vào não thất không phải là yếu tố tiên lượng nặng của chảy máu não [37], [50], [51] Sự khác nhau này có thể được giải thích: do các nghiên cứu trên chưa có sự phân loại về vị trí chảy máu nhu mô hoặc đặc điểm của máu

trong não thất như số lượng máu trong não thất, sự phân bố của máu trong não thất (số lượng não thất chứa máu, máu trong não thất ba, não thất bốn), máu vào não thất có gây giãn não thất không, ?

1.4.1.1 Vị trí chảy máu nhu mô

Vị trí chảy máu nhu mô não có liên quan tới các loại rối loạn hoặc khiếm khuyết thần kinh khác nhau nhưng không có mối liên quan rõ ràng giữa vị trí và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não trên lều [19] Ngược lại,

ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất, vị trí chảy máu não nhu mô

là một yếu tố liên quan tới kết cục của bệnh nhân

Vị trí chảy máu não khác nhau có tỷ lệ máu tràn não thất khác nhau Chảy máu não thất xuất hiện ở 37-47% chảy máu thùy, 39-48% chảy máu nhân xám, 69-71% chảy máu đồi thị và 100% chảy máu nhân đuôi [2], [37] Arboix đánh giá ảnh hưởng của vị trí chảy máu nhu mô tới kết cục chảy máu não Kết quả có ghi nhận chảy máu não thất có ý nghĩa tiên lượng tử vong tại viện ở bệnh nhân chảy máu não vùng đồi thị, nhân xám, tiểu não, thân não hoặc chảy máu đa vị trí; không có ý nghĩa tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu thùy [52] Có một điều đặc biệt là 100% chảy máu nhân đuôi có máu vào não thất [2], [37] nhưng tiên lượng rất tốt Nguyên nhân do khối lượng khối máu

tụ vùng nhân đuôi nhỏ và vị trí của nó nằm xa các bó vận động [2] Chảy máu đồi thị và huyết áp động mạch trung bình trên 120 mmHg làm tăng nguy cơ chảy máu não thất thứ phát [6]

1.4.1.2 Thể tích máu trong não thất

Trong phân tích hậu định của thử nghiệm INTERACT-II nhận định chảy máu não thất liên quan tới kết cục xấu của bệnh nhân chảy máu não [45] Thể tích máu trong não thất có liên quan chặt với tỷ lệ tử vong, kết cục xấu của bệnh nhân ở thời điểm 3 tháng Tử vong hoặc tàn tật mức độ nặng xuất hiện ở 66% bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất so với 49%

bệnh nhân chảy máu não đơn thuần OR=1,68; 95% CI: 1,38–2,06; p<0,01) Ngưỡng thể tích liên quan tới kế cục xấu đã được xác định là 10ml Ngưỡng thể tích theo nghiên cứu này thấp hơn rất nhiều so với nghiên cứu trước đây (20ml [53]) Hiện nay điều tr ị tràn dịch não bằng dẫn lưu ngoài có thể làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng không cải thiện được kết cục xấu ở hầu hết bệnh nhân [51] Ngưỡng thể tích này nên được xem xét trong quyết định can thiệp thần kinh sớm như dẫn lưu não thất ngoài [45], thay vì ngưỡng 20ml [53] trước đây thường đem lại hiệu quả hạn chế Kết quả nghiên cứu của Hwang cũng ghi nhận thể tích máu trong não thất lúc vào viện trên 6ml là yếu tố tiên lư ợng kết cục xấu [13] Sự thay đổi của thể tích máu trong não thất phụ thuộc vào huyết áp động mạch trung bình, thể tích máu nhu mô và điều trị [6] Gần một nửa số bệnh nhân có tăng thể tích máu trong não thất và sự tiến triển này chủ yếu là ngoài 24 giờ mặc dù bệnh nhân được điều trị chuẩn theo hướng dẫn [13] Tác giả Steiner ghi nhận 17% bệnh nhân có gia tăng thể tích máu não thất trong 24 giờ đầu và sự gia tăng này có liên quan tới tỷ lệ tử vong và kết cục xấu [6] Một tác giả khác nhận thấy sự tăng, giảm mức độ nặng chảy máu não thất trong 6 ngày đầu không ảnh hưởng tới kết cục của bệnh nhân Điều này càng khẳng định hơn nữa tổn thương não trong giai đoạn sớm hoặc do chảy máu não thất mức độ nặng hoặc do tràn dịch não liên quan chặt chẽ tới kết cục

1.4.1.3 Tràn dịch não

Chảy máu não thất sớm chiếm 85% số bệnh nhân chảy máu não thất [37] Một nghiên cứu gần đây của Witsh cho rằng chảy máu não thất sớm lúc vào viện là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong trong vòng 30 ngày, tăng kết cục xấu trong 3, 6, 12 tháng còn chảy máu não muộn (xuất hiện sau khi vào viện) không phải là yếu tố tiên lượng xấu [36] Trong khi đó, Mass và cộng sự nhận thấy chảy máu não thất muộn có liên quan tới tỷ lệ tử vong và kết cục xấu của

bệnh nhân [54] Kết quả khác nhau này là do các tác giả chưa quan tâm tới yếu tố tràn dịch não Điều này được khẳng định qua kết quả nghiên cứu của Mahta nhận định chảy máu não thất sớm hay muộn mà không kèm tràn dịch não sẽ không liên quan tới tử vong hay tàn tật của bệnh nhân [51] Tràn dịch não chiếm khoảng 20-40% bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất [11] Theo một số tác giả, tràn dịch não là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập trong 30 ngày đầu [11], [55] Tràn dịch não cấp tính nếu không được điều trị

sẽ gây tăng áp lực nội sọ và làm tăng tỷ lệ tử vong [11], [56] Tràn dịch não ngay khi vào viện làm tăng tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày [11], [55] Thử nghiệm STICH ghi nhận tràn dịch não làm giảm kết cục thuận lợi ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất tới 11,5% [10] Tràn dịch não có tương quan tuyến tính với số lượng não thất chứa đầy máu, với mức độ máu nhiều trong não thất (điểm Graeb 9-12 điểm) mà không có liên quan tới sự hiện diện của máu trong não thất [57] Tác giả Stein nhận định tràn dịch não mức độ nặng mới là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày trong nhóm hồi cứu là 29,8%, trong nhóm tiến cứu là 25,5% Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày giữa bệnh nhân chảy máu não không có máu vào não thất và chảy máu não có máu vào não thất có điều trị mở thông não thất nếu tràn dịch não cấp tính [31], [58] Tác giả Mahta cho rằng chảy máu não thất liên quan tới tiên lượng xấu chủ yếu do sự phát triển tràn dịch não chứ không phải sự hiện diện của máu trong não thất Chảy máu não thất, không có tràn dịch não kèm theo thì tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn tật không tăng [51] Diringer và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của tràn dịch não trên 81 bệnh nhân chảy máu não trên lều tự phát ghi nhận có 40 bệnh nhân có tràn dịch não Tràn dịch não là yếu tố tiên dự báo độc lập tử vong trong phân tích đa b iến (OR: 1,63, 95%CI: 1,20-2,31 (p = 0,001))

Tràn dịch não được khẳng định là yếu tố tiên lượng tử vong trong vòng

30 ngày ở bệnh nhân chảy máu nhân xám Nghiên cứu này đã chia vị trí khối máu tụ vùng sâu thành nhóm bên (nhân xám), nhóm trong (đồi thị, nhân đuôi) Kết quả tràn dịch não là yếu tố tiên lượng tử vong ở nhóm chảy máu nhân xám Nguyên nhân có thể do khối máu tụ vùng nhân xám có xu hướng lan rộng vào vùng vỏ não trán thái dương và thùy thái dương giữa phía dưới nên hầu hết tràn dịch não thường gặp chỉ ở bệnh nhân có thể tích khối máu tụ nhân xám lớn (không tràn dịch não ở bệnh nhân có thể tích khối máu tụ vùng nhân xám dưới 10ml [55] Khối máu tụ có hiệu ứng khối mạnh gây đè đẩy đường giữa và gây tắc lỗ Monro Đồi thị và nhân đuôi có vị trí sát não thất nên khối máu tụ có xu hướng mở rộng vào não thất, đặc biệt máu sẽ chảy lan vào não thất ba nếu chảy máu vùng đồi thị trong kể cả kích thước nhỏ (21% bệnh nhân chảy máu não đồi thị, nhân đuôi có thể tích chảy máu nhỏ dưới 10ml bị tràn dịch não [55]) Nghiên cứu của Hallevi cũng đưa ra kết quả tương tự Thể tích khối máu tụ nhu mô ở vị trí đồi thị, nhân đuô i nhỏ hơn so với nhân xám và chảy máu thùy nhưng tỷ lệ chảy máu não thất cao hơn rõ rệt [2] Điều này có thể cho thấy tràn dịch não do đè ép là yếu tố quyết định mạnh đến tử vong hơn giãn não thất do cục tắc trong vòng 30 ngày [55] Và như vậy, thể tích khối máu tụ nhu mô là yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân chảy máu não – não thất có tràn dịch não?

1.4.1.4 Thể tích khối máu tụ

Thể tích khối máu tụ nhu mô trên 30ml là yếu tố tiên lượng tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não [59] Thể tích khối máu tụ lớn có nhiều khả năng máu lan vào não thất [60] và có liên quan tới thể tích máu trong não thất [6] Nhiều nghiên cứu ghi nhận chảy máu não thất có liên quan với thể tích khối máu tụ lớn ban đầu ngay sau chảy máu và với thể tích khối máu tụ lớn cuối cùng sau tăng trưởng [2], [6], [37] Có ý kiến cho rằng máu vào não thất

sẽ làm giảm kích thước khối máu tụ nhu mô [2]? Moussouttas và cộng sự nghiên cứu trên 70 bệnh nhân chảy máu não trên lều (do nhiều nguyên nhân khác nhau) vào viện trong vòng 6 giờ sau khởi phát thấy rằng chảy máu não thất ở vị trí nhân xám, thùy não có liên quan tới kích thước lớn của khối máu

tụ nhu mô ban đầu và khả năng khối máu tụ tiếp tục tăng trưởng cao Và ngược lại, chảy máu não thất ở vị trí đồi thị, nhân đuôi có xu hướng làm giảm khối lượng máu tụ nhu mô [37]

Biểu đồ 1.1 Thay đổi khối lượng máu tụ nhu mô ở các vị trí và tình trạng

máu vào não thất khác nhau [37]

Trong đó: IVH: chảy máu não thất

PV: vị trí chảy máu cạnh não thất (đồi thị, nhân đuôi) Tác giả Herrick nghiên cứu trên 183 bệnh nhân chảy máu não có máu vào não thất thấy rằng trong phân tích đa biến yếu tố tiên lượng tử vong gồm: tuổi (OR=1,05 mỗi 10 tuổi, 95%CI: 1,01–1,09, p=0,01), điểm Glasgow trung bình ngày đầu khi vào viện (OR: 0,58, 95%CI: 0,48–0,69, p<0,001), thể tích máu tụ nhu mô (OR=1,18 mỗi 10ml, 95%CI: 1,02–1,34, p=0,03), thể tích máu trong não thất (OR=1,25 mỗi 10ml, 95%CI: 1,02–1,49, p=0,03) Kết cục tốt (mRS 0-3 điểm) tại thời điểm ra viện gồm: tuổi (OR=0,90 mỗi 10 tuổi,

Không IVH Chung

IVH Chung

IVH Không P V

Không IVH Không P V

Không IVH

P V

IVH

P V