Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng co giật

Ngô Ngọc Tản Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập, triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Bùi Quang Huy

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Ngô Ngọc Tản

Những người thầy trực tiếp chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập,

triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin”.

Xin chân thành cảm ơn GS.TS Cao Tiến Đức, PGS.TS Nguyễn Văn

Ngân, PGS.TS Nguyễn Sinh Phúc, PGS.TS Nguyễn Văn Nhận…và các

thầy cô Bộ môn Tâm Thần và Tâm lý y học - Học viện Quân y đã tận tình chỉbảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học - Học việnQuân y, đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóahọc

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ và cán bộ viênchức khoa Tâm Thần - Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Tâm Thần HảiPhòng, Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 đã giúp đỡ tôi triển khai nghiên cứu và hoàn thành luận án

Xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè, những người thân vàgia đình đã luôn hết lòng tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiêncứu và hoàn thành luận án

Xin trân trọng cảm ơn!

NGHIÊN CỨU SINH

Đàm Đức Thắng

Tôi là Đàm Đức Thắng, nghiên cứu sinh khóa năm 2011- 2015, Họcviện Quân y, chuyên ngành Khoa học thần kinh, xin cam đoan:

- Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Bùi Quang Huy và PGS.TS Ngô Ngọc Tản

- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày tháng năm 20…

Người viết cam đoan

Đàm Đức Thắng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT 3

1.1.1 Khái niệm về động kinh 3

1.1.2 Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng - co giật31.1.3 Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng - co giật 5

1.1.4 Chẩn đoán động kinh toàn thể co cứng -co giật 6

1.1.5 Điều trị động kinh toàn thể co cứng - co giật bằng hóa dược 7

1.2 RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

CO CỨNG - CO GIẬT 9

1.2.1 Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 9

1.2.2 Phân loại trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 11

1.2.3 Một số nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm ở bệnh nhân

động kinh 12

1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 191.2.5 Một số nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng của trầm cảm 231.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 251.2.7 Chẩn đoán phân biệt 26

1.2.8 Một số công cụ hỗ trợ đánh giá trầm cảm 27

1.3 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 30

1.3.1 Các bước đánh giá và điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

301.3.2 Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm31

1.3.3 Các phương pháp điều trị trầm cảm không sử dụng thuốc 381.4 PHÒNG NGỪA TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH 39CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 412.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41

2.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 41

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 41

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45

2.2.3 Công cụ chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm

bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu46

2.2.4 Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh

toàn thể co cứng - co giật được nghiên cứu 46

2.2.5 Định lượng nồng độ Serotonin trong huyết tương và nhận xét mối

liên quan giữa lâm sàng của rối loạn trầm cảm và đặc điểm động kinh toàn thể co cứng – co giật 52

2.2.6 Kết quả điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng -

co giật bằng Fluoxetin và thuốc kháng động kinh 56

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

58

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 613.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN

ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT ĐƯỢC NGHIÊN CỨU 64

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn thể co

cứng- co giật được nghiên cứu 64

3.2.2 Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

693.3 KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG

HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHÓM BỆNH NHÂN

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐỘNG

KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH 85

3.4.1 Kết quả sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn

thể co cứng - co giật 85

3.4.2 Kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co

cứng – co giật ở từng thời điểm khác nhau86

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 97

4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 97

CỨU 100

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể

co cứng - co giật được nghiên cứu 100

4.2.2 Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

1074.3 KẾT QUẢ ĐỊNH LƯỢNG NỒNG ĐỘ SEROTONIN TRONG

HUYẾT TƯƠNG VÀ NHẬN XÉT MỐI LIÊN QUAN GIỮA LÂM SÀNG CỦA RỐI LOẠN TRẦM CẢM VÀ ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT Ở NHÓM BỆNH NHÂN

KINH TOÀN THỂ CO CỨNG – CO GIẬT BẰNG FLUOXETIN KẾT HỢP VỚI THUỐC KHÁNG ĐỘNG KINH 127

4.4.1 Kết quả sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh toàn

thể co cứng – co giật 127

4.4.2 Kết quả điều trị trầm cảm ở nhóm bệnh nhân động kinh toàn thể co

cứng – co giật ở từng thời điểm khác nhau130

1 5-HT 5-hydroxy tryptamine

4 DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders

- 4th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 4)

5 DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders

- 5th Edition (Chẩn đoán và thống kê các bệnh tâm thần - xuất bản lần thứ 5)

7 ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

(Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme)

8 GABA Gamma Amino Butyric Acide

9 HDRS Hamilton Depression Rating Scale

(Thang đánh giá trầm cảm Hamilton)

10 ICD-10 International classification of diseases – 10th revision

(Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10)

11 ILAE International League Against Epilepsy (Tổ chức quốc

tế chống động kinh)

12 KTTKPV Kích thích thần kinh phế vị

14 SNRI Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors

(Các chất ức chế tái hâp thu Serotonin - Noradrenaline)

15 SSRI Selective Serotonin reuptake inhibitors

(Các chất ức chế tái hấp thu Serotonin)

16 TCA Tricyclic antidepressant (Thuốc chống trầm cảm ba

vòng)

17 TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

18 PB, PTH, Phenobarbital, Phenytoin, Valproate, Carbamazepin

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Các tiêu chí và điểm số của thang đánh giá trầm cảm

3.2 Nghề nghiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 623.3 Tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu 63

3.5 Thời gian mắc trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 65

3.18 Nồng độ Serotonin trong huyết tương tại thời điểm T0 743.19 Nồng độ Serotonin trong huyết tương và các trạng thái

3.27 Sử dụng phối hợp thuốc kháng động kinh 833.28 Liều lượng và thời gian sử dụng Phenobarbital 843.29 Liều lượng và thời gian sử dụng Phenytoin 843.30 Liều lượng thuốc chống trầm cảm Fluoxetin 85

3.32 Diễn biến các triệu chứng điển hình của trầm cảm 863.33 Diễn biến triệu chứng phổ biến của rối loạn trầm cảm 873.34 Diễn biến các triệu chứng cơ thể khác 88

3.36 Diễn biến loại rối loạn cảm giác tri giác 903.37 Diễn biến các rối loạn hình thức tư duy 90

3.39 Diến biến các rối loạn hoạt động có ý chí 923.40 Diễn biến rối loạn hoạt động bản năng 92

3.42 Diễn biến một số triệu chứng lo âu kèm theo 943.43 Tần suất xuất hiện cơn động kinh trong điều trị trầm cảm 953.44 Kết quả điều trị trầm cảm qua điểm số trên thang Hamilton 95

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.2 Trình độ học vấn ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 623.3 Các triệu chứng điển hình của trầm cảm 65

3.7 Thời gian mang bệnh bệnh động kinh cơn co cứng - co

Hình Tên hình Trang

1.1 Vai trò của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở

1.2 Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến

bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân gây

ra với đặc điểm sự xuất hiện tái diễn của các cơn kích thích hoạt động hệ thầnkinh do phóng lực quá mức của một tập hợp các tế bào thần kinh não Độngkinh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng 75% xuất hiện trước 20 tuổi [1], [2]

Theo thống kê của nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ người bị động kinhvào khoảng 0,5 -1% dân số, tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 20 -70người trong 100.000 dân Ở Việt Nam cứ 1000 người có 5-8 người bị độngkinh [2], [3], [4]

Động kinh toàn thể chiếm tỷ lệ khá cao trong số các bệnh nhân động kinh,trong đó động kinh toàn thể co cứng - co giật là hay gặp nhất Theo Iqbal K M

và cs (2006) động kinh toàn thể co cứng - co giật chiếm 88,1% tổng số bệnhnhân động kinh Tại Việt Nam, theo Dương Huy Hoàng (2009) động kinh toànthể chiếm 69,4% số người động kinh trong đó động kinh toàn thể co cứng co giật

là 84,4% Theo Lê Hữu Anh Hòa và cs (2010) động kinh toàn thể co cứng - cogiật chiếm 76,74% trong số bệnh nhân động kinh ở trẻ em [5], [6]

Bệnh nhân động kinh thường có rối loạn trầm cảm đi kèm Gomez M và cs (2005) nghiên cứu 241 bệnh nhân động kinh nhận thấy tỷ lệtrầm cảm là 42,7% Seminario N A và cs (2009) nhận thấy tỷ lệ trầm cảm là29,3% Fiest K M và cs (2013) nhận thấy tỷ lệ này là 23,1% [7], [8], [9]

Tần suất cơn động kinh, một số thuốc kháng động kinh (thời gian sửdụng, liều lượng, tác dụng không mong muốn ), sự kỳ thị của cộngđồng liên quan đáng kể tới trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [10]

So với những bệnh nhân động kinh không trầm cảm thì những bệnhnhân động kinh có trầm cảm đi kèm có tần số cơn giật cao hơn, giảm sự hàilòng trong cuộc sống, thất nghiệp nhiều hơn…[11], [12]

Triệu chứng lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thườngkhông điển hình nên khó chẩn đoán và đánh giá Đặc biệt tự sát ở nhóm bệnhnhân này cao gấp 4 - 5 lần trong dân số nói chung và 80% - 90% tự sát do sửdụng thuốc kháng động kinh quá liều [13]

Nồng độ Serotonin trong huyết tương được cho là có liên quan đếntrầm cảm, ở bệnh nhân trầm cảm nồng độ Serotonin trong huyết tương giảm

rõ rệt có khi chỉ còn bằng 30% so với người bình thường [14]

Việc điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh là cần thiết Các nghiêncứu gần đây cho thấy các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọcSerotonin (SSRI) như: Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin,…được lựachọn đầu tiên để điều trị trầm cảm ở bệnh nhân động kinh [15]

Ở Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về trầm cảm ở bệnhnhân động kinh, nhưng vẫn chỉ là các thông báo khoa học lẻ tẻ Việc xem xéttrầm cảm như một phạm trù riêng biệt của rối loạn cảm xúc ở bệnh nhân độngkinh, đặc biệt là điều trị chưa được quan tâm và nghiên cứu một cách kỹlưỡng Với tầm quan trọng như vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh cơn co

cứng - co giật và kết quả điều trị trầm cảm bằng Fluoxetin” với các mục

co cứng - co giật ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3 Nhận xét kết quả điều trị rối loạn trầm cảm bằng Fluoxetin kết hợpvới thuốc kháng động kinh ở bệnh nhân động kinh toàn thể co cứng - co giật

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 ĐỘNG KINH TOÀN THỂ CO CỨNG - CO GIẬT

Khái niệm về động kinh

Động kinh (ĐK) là sự rối loạn chức năng thần kinh trung ương theotừng cơn do sự phóng điện đột ngột quá mức của các neuron Định nghĩa nàyđược cụ thể hóa bằng các đặc tính xuất hiện từng cơn ngắn từ vài giây đếnmột vài phút, cơn có tính chất định hình, cơn sau giống cơn trước, xảy ra độtngột không kịp đề phòng, biểu hiện các chức năng thần kinh trung ương bị rốiloạn, mất ý thức là biểu hiện thường thấy của cơn ĐK [1]

Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) và Tổ chức Quốc tế chống ĐK (ILAE)xác định: ĐK là tình trạng được xác định bởi cơn ĐK không do sốt cao, tái phát

từ hai cơn trở lên, không bị kích thích lên cơn bởi các nguyên nhân được xácđịnh tức thì như các rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc sự ngừng thuốc hayrượu đột ngột [1]

Cơn ĐK toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cảhai bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não Cơn có biểu hiện đốixứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não đồ và lâm sàng [1]

Cơn ĐK cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần củacác neuron của vỏ não, cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể [1], [16]

Một số nghiên cứu lâm sàng về động kinh toàn thể co cứng - co giật

Động kinh toàn thể co cứng - co giật là loại động kinh toàn thể điểnhình Trên lâm sàng cơn điễn biến khá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếpnhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéo dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lêntới 90 giây [1]

1.1.2.1 Giai đoạn tiền triệu

Đa số cơn ĐK xảy ra không hề có biểu hiện gì trước đó Một số ít bệnhnhân (BN) có thể có tiền triệu trước cơn vài ngày hoặc vài giờ Triệu chứngtrong giai đoạn này không có tính chất đặc hiệu, thường là các biểu hiện nhưthay đổi tính tình, bồn chồn, lo lắng sợ sệt, rối loạn giấc ngủ [3]

Theo Cao Tiến Đức (1994) biểu hiện tiền triệu gặp 14,1% ở ĐK toànthể ở người trưởng thành, trong đó rối loạn cảm giác nông là 6,4%, rối loạnthần kinh thực vật là 7,7% [17]

1.1.2.2.Các giai đoạn của 1 cơn động kinh toàn thể co cứng – co giật

ĐK toàn thể co cứng - co giật xảy ra trình tự 3 giai đoạn: co cứng, cogiật, doãi mềm Cơn thường kéo dài khoảng 2-3 phút, hiếm khi quá 5 phút [3]:

* Giai đoạn co cứng (tonic)

Các BN đang sinh hoạt bình thường bỗng hét lên một tiếng sau đó ngãvật ra và lên cơn ĐK Hầu hết các BN bị mất ý thức ngay, đột ngột co cứng,mắt mở to, nhãn cầu xoay lên trên, miệng há vừa phải, đầu quay về một bên,chân tay co, dang nhẹ và xoay ra ngoài Các cơ hô hấp cũng bị co cứng làmmặt BN đầu tiên đỏ sau đó chuyển sang tím tái Ngoài ra còn có các biểu hiệnrối loạn thần kinh thực vật Sau đó là tư thế duỗi cứng, ưỡn toàn bộ cơ thể,miệng BN đang mở bỗng cắn chặt lại đột ngột, có thể cắn vào má hoặc lưỡi.Giai đoạn co cứng kéo dài khoảng 20 - 30 giây, được thay thế bởi giai đoạn cogiật [3]

* Giai đoạn co giật (clonic)

Tiếp theo giai đoạn co cứng là giai đoạn co giật các cơ toàn thân, haitay hai chân co giật nhịp nhàng, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối cơngiật thưa rồi ngừng hẳn Các cơ ở mặt cũng co giật, đầu BN giật nhịp nhàngmặt quay về một bên, hai hàm răng nghiến chặt vào nhau, sùi bọt mép theocác nhịp co giật, hai mắt trợn, đường kính đồng tử cũng thay đổi theo các nhịp

co giật Giai đoạn co giật này BN cũng có nguy cơ cắn vào lưỡi và má, có

thể bài niệu vô thức Giai đoạn co giật này kéo dài 30 giây đến 1 - 2 phút,cũng có khi kéo dài 3- 5 phút, hiếm có trường hợp nào kéo dài hơn [3].

Hai giai đoạn trên BN gần như ngừng thở: mặt tím tái, môi tím do thiếuoxy, cuối giai đoạn này nhịp giật thưa và yếu dần [16]

* Giai đoạn doãi mềm

Sau khi ngừng co giật, các cơ ở trạng thái doãi mềm BN vẫn mất ýthức, thở sâu, đồng tử hai bên giãn nhẹ, thở lọc xọc Giai đoạn này kéo dài 1phút Sau đó BN tỉnh lại, gọi hỏi BN đáp ứng nhưng có thể lú lẫn trong vàiphút Khám có thể thấy tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) 2 bên, cótrường hợp sau khi tỉnh lại thì chuyển sang ngủ sâu [3], [16]

Điện não đồ trong động kinh toàn thể co cứng - co giật

Điện não đồ giúp chẩn đoán chính xác bệnh ĐK, khư trú ổ ĐK và tiênlượng bệnh, cũng như chẩn đoán phân biệt giữa động kinh với cơn co giậtHysteria hoặc các cơn rối loạn ý thức kịch phát không phải ĐK [18]

Biến đổi điện não trong cơn ĐK toàn thể co cứng –co giật (cơn lớn)xảy ra đồng thời với các sóng nhọn biên độ cao, các nhọn sóng, nằm lẫn lộnhoặc chồng lên sóng chậm [18]

Ghi điện não giữa các cơn: khoảng 70 -80% trường hợp thấy loạn nhịplan tỏa hoặc khư trú, mức độ biến đổi điện não phụ thuộc vào tần số các cơnđộng kinh [18]

Khoảng 20% BN ĐK cơn lớn không có biểu hiện bệnh lý trên điện não

đồ, số BN ĐK còn lại thường thấy loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta,theta) biên độ lớn hoặc xen kẽ gai nhọn, có thể thấy hoạt động kịch phát trongcơn [3]

Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981 điện não đồtrong cơn ĐK toàn thể co cứng - co giật xuất hiện các nhọn sóng 10 chukỳ/giây hoặc hơn, giảm tần số và tăng biên độ trong giai đoạn co cứng và bịgiãn đoạn trong co giật Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu với các dạng

sóng kịch phát, có thể thấy các loạt kịch phát nhọn sóng biên độ cao, tần sốnhanh trên tất cả các đạo trình…[19].

Theo Hồ Hữu Lương (2000) khoảng 20- 30% bệnh nhân ĐK cơn lớn cóđiện não đồ bình thường [16]

Theo Cao Tiến Đức (1994) tỷ lệ sóng ĐK điển hình ở ĐK toàn thể là47,1% ở trẻ em và 23,8% ở người lớn [17]

Chẩn đoán động kinh toàn thể co cứng -co giật

Theo TCYTTG (ICD-10) năm 2016, ĐK toàn thể co cứng - co giậtđược phân loại ở chương VI các bệnh hệ thần kinh, nhóm bệnh chu kỳ và kịchphát, mục G 40.30[20]

Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm (1981) ĐK toàn thể

co cứng - co giật xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan toả trên cả hai báncầu biểu hiện trên lâm sàng ngay từ cơn đầu tiên Trên lâm sàng cơn diễn biếnkhá điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau co cứng, co giật và doãi mềm, kéodài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên tới 90 giây

Điện não đồ trong cơn thường xuất hiện nhiều nhiễu của điện cơ Tronggiai đoạn co cứng, các sóng biên độ thấp được quan sát trong các đạo trìnhtrước đó phát triển thành các điện thế kịch phát gai nhọn - sóng chậm biên độlớn kéo dài đến hết giai đoạn co giật

Điện não đồ ngoài cơn biến đổi đặc hiệu: với các dạng sóng kịch phát, cóthể thấy các loạt kịch phát nhọn, nhọn sóng biên độ cao, tần số nhanh trên tất

cả các đạo trình Điện não đồ không đặc hiệu: là các nhịp chậm, biên độ cao

và các sóng chậm, loạn nhịp điện não xen kẽ sóng chậm (delta, theta) biên độlớn hoặc các sóng nhọn…[19]

Theo Tổ chức Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1993 chẩn đoánbệnh ĐK phải dựa trên lâm sàng, tiền sử cơn ĐK Việc chẩn đoán nên đượcxác nhận bởi chuyên gia y tế với chuyên môn về bệnh ĐK, sử dụng bệnh sử y

tế có sẵn, mô tả cơn ĐK và kiểm tra thần kinh Điện não đồ và các kết quả

chẩn đoán hình ảnh khác cũng được sử dụng, nhưng thiếu các công cụ nàykhông loại trừ chẩn đoán bệnh ĐK [21].

Điều trị động kinh toàn thể co cứng - co giật bằng hóa dược

1.1.5.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh

- Điều trị theo nguyên nhân (nếu có thể xác định được)

- Kết hợp thuốc và điều trị toàn diện (chăm sóc, quản lý BN, quản lý sửdụng thuốc, đặc biệt là công tác tâm lý- tiếp xúc)

- Lựa chọn thuốc kháng ĐK phù hợp với từng loại cơn, phần lớn chỉdùng một loại thuốc, thuốc uống là chủ yếu

- Liều lượng thuốc phù hợp với phương thức điều trị (đơn trị liệu hoặc đatrị liệu), tuổi và trọng lượng cơ thể BN

- Thuốc điều trị phải được dùng liên tục hàng ngày, không được ngừngthuốc đột ngột

- Phải theo dõi phản ứng có hại và tác dụng phụ của thuốc [3], [16]

1.1.5.2 Điều trị bằng thuốc kháng động kinh

Đối với cơn ĐK co giật toàn bộ nguyên phát Carbamazepin, Phenytoin

và Natri Valproat có hiệu quả ngang nhau là thuốc lựa chọn đầu tiên

Những thuốc lựa chọn thứ hai là Barbiturat, Primidon vàBenzodiazepin thường được dùng như là thuốc điều trị bổ sung [16]

Đối với ĐK giật cơ tiến triển và ĐK giật cơ ở tuổi thiếu niên thìValproat là thuốc lựa chọn đầu tiên Dùng kết hợp Valproat với Clonazepamngay cả với Phenobarbital hiệu quả hơn dùng đơn độc một thuốc [16]

Trường hợp ĐK toàn thể co cứng - co giật đi vào giấc ngủ quá sâu cóthể cho liều nhỏ Cafein vào ban đêm hay ban ngày tùy theo loại cơn ĐK [16]

Cơn toàn thể hoặc cục bộ phức tạp nếu có phối hợp thêm cơn vắng thìValproat có tác dụng hơn hẳn Ethosuximid do Valproat có phổ tác dụng với tất

cả các loại cơn [16]

Theo Goldenberg M M (2010) điều trị ĐK toàn thể co cứng – co giậtlựa chọn đầu tiên là Valproic acid, Lamotrigine, Topiramate, các thuốc thaythế gồm: Zonisamide, Phenytoin, Carbamazepine, Oxcarbazepine,Phenobarbital, Primidone, Felbamate [22].

Thuốc dùng từ liều thấp đến liều cao, tăng dần liều lượng đến khi cắtcơn, duy trì liều đó 3 năm hoặc lâu hơn nữa, nếu BN không lên cơn nữa mớigiảm liều dần rồi ngừng thuốc Không được cắt thuốc đột ngột vì dễ xảy ratrạng thái ĐK liên tục Nếu đã tăng liều đến liều lượng tối đa của một thuốc

mà vẫn không cắt được cơn thì dùng thay thế bằng thuốc khác hoặc phối hợpthuốc Hơn nữa, cần lưu ý tương tác thuốc và theo dõi tác dụng phụ của thuốcgây ra để khắc phục Nếu BN lên cơn co giật liên tục thì cần dùng thuốc tiêm

để cắt cơn (cấp cứu trạng thái ĐK) [3]

* Chỉ định điều trị:

Nói chung, nếu cơn co giật xảy ra lần đầu tiên thì không cần thiết phảiđiều trị, trừ khi nguy cơ tái phát cao hoặc khi hỏi bệnh sử phát hiện có cơnvắng ý thức hoặc cơn giật cơ mà trước đó không được phát hiện chẩn đoán.Quyết định điều trị là khi có cơn tái phát, tuỳ thuộc vào tần số cơn, mức độcơn và tình trạng BN Các cơn co giật do cai rượu, rối loạn chuyển hoá hoặc

do uống thuốc thì không cần thiết phải điều trị với thuốc kháng ĐK lâu dài.Không nên điều trị ngay khi chẩn đoán chưa rõ ràng [3]

Thuốc kháng ĐK thường là lựa chọn đầu tiên của điều trị, khoảng 70%cơn ĐK được kiểm soát bằng thuốc kháng ĐK [3]

Thông thường, điều trị thuốc kháng ĐK sẽ bắt đầu khi BN có một cơn

ĐK thứ hai Một số trường hợp, việc điều trị sẽ bắt đầu sau cơn ĐK đầu tiênnếu: điện não đồ cho thấy hoạt động của não liên quan đến ĐK, hình ảnh cộnghưởng từ cho thấy tổn thương não, BN có tiền sử tổn thương não như đột quỵ

Đối với một số BN, phẫu thuật có thể là một lựa chọn trong trường hợpnếu loại bỏ các vùng não nơi hoạt động ĐK bắt đầu và sẽ không gây ra thiệthại hoặc khuyết tật [3]

* Đơn trị liệu và đa trị liệu

Khi sử dụng một loại thuốc kháng ĐK mà thất bại do không có hiệuquả hoặc có tác dụng phụ nghiêm trọng thì cần phải thay bằng thuốc khác.Trước khi quyết định thay thuốc nên xem xét lại chẩn đoán, liều lượng thuốcdùng và khả năng dung nạp Nếu dùng liều cao mà không có tác dụng thì nênthay bằng thuốc khác trước khi điều trị phối hợp với thuốc kháng ĐK thứ hai.Khi phối hợp thuốc mà cơn co giật được kiểm soát thì thuốc kháng ĐK thứnhất phải giảm liều dần Nếu cơn co giật tái phát thì tốt nhất lại phối hợpthuốc [3]

* Ngừng điều trị thuốc:

Điều trị ĐK được coi là kiểm soát tốt khi tần suất cơn hoặc mức độnghiêm trọng được giảm xuống ở mức chấp nhận được Bệnh được gọi là ổnđịnh khi không còn xuất hiện cơn ĐK, mặc dù các biểu hiện tiền triệu cảmgiác đơn giản (auras) có thể vẫn tồn tại [23]

Nên ngừng thuốc kháng ĐK khi BN hết cơn co giật từ 3- 4 năm [3]

THỂ CO CỨNG - CO GIẬT

Khái niệm về trầm cảm và trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

Rối loạn trầm cảm là một loại rối loạn cảm xúc được đặc trưng bởi mộthoặc nhiều giai đoạn trầm cảm BN không có tiền sử các giai đoạn hưng cảm,hưng cảm nhẹ hoặc giai đoạn hỗn hợp [2]

Rối loạn trầm cảm được mô tả tương đối đồng nhất trong cả hai hệthống phân loại và chẩn đoán phổ biến hiện nay là ICD-10 (1992), ICD-10(2016) của TCYTTG và DSM-5 (2013) của hội Tâm thần học Hoa Kỳ [2]

Theo DSM-5 (2013) rối loạn trầm cảm bao gồm giai đoạn trầm cảm,loạn khí sắc, trầm cảm do sử dụng chất và trầm cảm do một bệnh cơ thể Giaiđoạn trầm cảm điển hình được đặc trưng BN có ít nhất 5 triệu chứng điển hình

và phổ biến, trong đó có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng là khí sắc giảm và mấthầu hết các hứng thú/sở thích Giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần(ngắn hơn nếu triệu chứng bất thường và khởi phát nhanh) BN không được cótiền sử lạm dụng chất (rượu, ma túy, thuốc) và chấn thương sọ não [24]

Loạn khí sắc đặc trưng bởi khí sắc giảm phối hợp với một số triệuchứng trầm cảm mức độ nhẹ, kéo dài liên tục ít nhất 2 năm, trong đó không cómột giai đoạn nào dài trên 2 tháng mà BN không còn các triệu chứng của trầmcảm [24]

Trầm cảm do một chất được đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạntrầm cảm là hậu quả trực tiếp của việc sử dụng một chất (rượu, ma túy,corticoid) [24]

Trầm cảm do một bệnh cơ thể được đặc trưng bởi một hay nhiều giaiđoạn trầm cảm là hậu quả trực tiếp của một bệnh cơ thể gây ra (có bằngchứng từ tiền sử khám sức khỏe, xét nghiệm mà trầm cảm là hậu quả trực tiếpcủa bệnh cơ thể) [24]

Rối loạn trầm cảm thực tổn là trầm cảm có liên quan trực tiếp đến tổnthương thực thể ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau Đó có thể là cácbệnh của não (u não, viêm não, tai biến mạch máu não…) nhưng phần nhiều làcác bệnh ngoài não (nhiễm khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, cácbệnh tim mạch, các bệnh gan, thận, nội tiết…) Biểu hiện lâm sàng là các triệuchứng trầm cảm thường không điển hình, trầm cảm ẩn, các triệu chứng cơ thểphức tạp như rối loạn hệ thống tim mạch, hệ thống tiêu hoá, hô hấp…[25]

Theo DSM - IV (1994) rối loạn trầm cảm do một bệnh cơ thể (VD:động kinh) được chẩn đoán thích hợp nếu rối loạn trầm cảm được đánh giá

là hậu quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể Quyết định chẩn đoán dựa trên

lịch sử phát triển của bệnh, phát hiện trong phòng thí nghiệm hoặc kiểm trasức khoẻ [26]

Theo Trivedi M H (2007) trầm cảm ở BN ĐK thường được mô tảbởi các mối tương quan với thời gian của một cơn động kinh, trong đó trầmcảm giữa các cơn động kinh là phổ biến nhất [27]

Trầm cảm ở BN ĐK được mô tả trong khuôn khổ chung của mô hìnhứng phó - stress: tiếp xúc stress mạn tính do “gánh nặng bệnh động kinh” và

sự bất lực do mối đe dọa tái phát cơn co giật như các sự kiện không thể đoántrước là các yếu tố nguy cơ tâm lý cho sự phát triển trầm cảm [28], [29]

Những người không bị ĐK cũng bị ảnh hưởng bất lợi bởi cơn co giật(Ví dụ: cha mẹ của BN ĐK và người bị co giật tâm sinh) có tỷ lệ trầm cảmcao tương tự như BN ĐK Tuy nhiên, cơn co giật, bất thường về thần kinh

và một số thuốc chống ĐK có thể gây ra trầm cảm cấp tính hoặc trầm cảmtrên cơ sở thuần túy sinh học thần kinh [28], [29]

Phân loại trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

Căn cứ vào thời gian xuất hiện của cơn ĐK, trầm cảm ở BN ĐK đượcphân loại: trầm cảm trước khi khởi phát cơn ĐK (preictal), trong cơn ĐK(ictal) và ngoài cơn ĐK (interictal), trong đó trầm cảm ngoài cơn ĐK là haygặp nhất [15], [30]

Kandratavicius L và cs (2012) nhận thấy các triệu chứng trầm cảm ở BN

ĐK thường nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình, được xếp vào 3 loại như: giaiđoạn trầm cảm, trầm cảm không điển hình hoặc loạn khí sắc và rối loạn giốngloạn khí sắc (dysthymic-like disorder) với các triệu chứng xuất hiện từng cơn

có thể nhẹ hơn so với trầm cảm điển hình [31]

Theo Kanner A M và cs (2000) trầm cảm ở BN ĐK gồm trầm cảm tựphát (Spontaneous depressive disorder) và trầm cảm y sinh (Iatrogenic

depressive disorde) Cả 2 loại trầm cảm này bao gồm: giai đoạn trầm cảm,loạn khí sắc, trầm cảm không điển hình [32].

Theo Miyoshi K (2001) trầm cảm do bệnh cơ thể (động kinh) có thể làhậu quả trực tiếp từ 1 bệnh cơ thể, bệnh thực tổn hoặc xuất hiện dưới sự tácđộng của các yếu tố tâm lý xã hội bất lợi [33]

Một số nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh trầm cảm ở bệnh nhân động

1.2.3.1.Một số bất thường cấu trúc thần kinh

- Teo vùng đồi thị: theo Kanner A M (2009) ĐK nói chung đặc biệt là ĐK

thùy thái dương teo vùng đồi thị do xơ cứng thùy thái dương giữa là nguyênnhân thường gặp nhất Hơn nữa, Bell-McGinty S và cs (2002) nhận thấy BNtrầm cảm có khối lượng đồi thị bên phải nhỏ hơn so với người khỏe mạnh.Đồng thời thể tích của vỏ não thuộc vùng đồi thị tương quan nghịch với thờigian mắc trầm cảm [36], [37]

- Những thay đổi ở hạch hạnh nhân: ở BN trầm cảm có biểu hiện teo hạch

hạnh nhân do giảm khối lượng lõi của hạch hạnh nhân Tương tự, teo hạchhạnh nhân cũng thường được xác định ở những bệnh nhân ĐK đặc biệt là ĐKthùy thái dương [37]

- Bất thường về cấu trúc ở các thùy trán: Taylor W D và cs (2003) nhận

thấy cấu trúc thùy trán ở 41 BN trầm cảm nhỏ hơn rõ rệt so với 40 người khỏemạnh Rajkowska G và cs (1999) nhận thấy sự sụt giảm độ dày vỏ não, kíchthước thần kinh và mật độ ở các lớp II, III và IV của thùy trán ở BN trầm cảm[38], [39]

Ở những BN bị ĐK có trầm cảm kèm theo có sự giảm liên kết trong ổđộng kinh, cũng như mở rộng những cấu trúc ngoài thuỳ viền [37]

1.2.3.2 Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh

Giả thuyết bất thường của các dẫn truyền thần kinh như Serotonin hydroxytryptamine {5-HT}), Norepinephrine (NE), Dopamine, γ-aminobutyric acid và Glutamate là tác nhân trong bệnh sinh của bệnh độngkinh và trầm cảm Trong đó bất thường của chất dẫn truyền thần kinhSerotonergic và Noradrenergic là cơ chế gây bệnh chủ yếu của rối loạn trầmcảm và cơ sở cho việc điều trị thuốc chống trầm cảm Tương tự như vậy, giảmhoạt động Serotonergic và Noradrenergic tạo điều kiện cho quá trình pháttriển của cơn co giật, làm trầm trọng thêm mức độ co giật và tăng cườngkhuynh hướng co giật trong một số mô hình động kinh [34]

(5-a Vai trò của Serotonin

Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh quan trọng của hệ thần kinhtrung ương và có nhiều vai trò trong sinh bệnh lý Serotonin được tổng hợp từtrong tế bào ưa crom của ruột và trong tổ chức thần kinh từ Tryptophan [40]

Serotonin trong não được tạo ra bởi một số lượng tương đối nhỏ từ cácthân tế bào của neuron sản xuất ra Serotonin khởi đầu được tìm thấy nhânRaphe và vùng lưới của cuống não dưới [41], [42]

- Serotonin và động kinh

Có rất nhiều nghiên cứu về Serotonin (5-HT) và cơn co giật, sự gia tăngnồng độ 5-HT ngoại bào ức chế cơn co giật và ngược lại Một số loại thuốcchống động kinh như Phenytoin, Carbamazepine, Valproic acid, Lamotrigine

và Zonisamide đều làm tăng 5-HT ngoại bào Ngoài ra, còn có sự giảm liênkết thụ thể 5-HT-1A trong não của BN ĐK [41], [43].

Ở BN ĐK sự thiếu hụt trong HT-1A, thụ thể α1 NA, axit Hydroxyindoleacetic (5-HIAA) và nồng độ Norepinephrine (NE) [44]

5 Serotonin và trầm cảm ở BN động kinh

Một số nghiên cứu nhận thấy có thể có 2 bệnh lý trầm cảm và ĐK cùngtồn tại trên 1 BN Bất thường về Serotonin giải thích rõ ràng cho 2 bệnh lýtrầm cảm và ĐK vì thuyên giảm 5-HT có liên quan đến cả hai bệnh lý này[41], [44]

Sargent P A và cs (2000) sử dụng phương pháp chụp PET sọ não nhậnthấy có sự sụt giảm thụ thể 5-HT-1A ở những BN mắc đồng thời ĐK và trầmcảm [45]

Nếu có bệnh lý cơ bản được chia sẻ cho cả ĐK và trầm cảm, thìphương pháp điều trị cho một bệnh có thể sẽ cải thiện các triệu chứng củabệnh khác Một số nghiên cứu cho thấy một số phương pháp điều trị trầm cảm(kích thích dây thần kinh phế vị, thuốc chống trầm cảm SSRI) cũng có hiệuquả thuyên giảm co giật và một số thuốc chống co giật có hiệu quả trong việckiểm soát rối loạn trầm cảm [44]

Hình 1.1 Vai trò của Serotonin trong bệnh sinh của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh.

* Nguồn theo Sankar R và cs (2012) [46]

ĐK mãn tính dẫn đến rối loạn hoạt động của trục Dưới đồi - Tuyến yên

- Thượng thận (HPA) thông qua kích hoạt Il-1β Một trong những rối loạnhoạt động HPA làm tăng cường điều chỉnh thụ thể 5-HT-1A ở nhân Raphe làmgiảm hoạt tính của 5-HT-1A ở vùng hải mã ảnh hưởng đến tín hiệu chuyểnhoá serotonergic dẫn đến trầm cảm [46]

Tăng cường điều chỉnh thụ thể 5-HT-1A ở nhân Raphe

Giảm hoạt tính của 5-HT-1A ở vùng hải mã

b Vai trò của một số chất dẫn truyền thần kinh khác

- GABA (Gamma-Aminobutyric acid) được tổng hợp từ Glutamate bởi

men Glutamic acdie - decarboxylase (GAD) và sự tham gia của Pyridoxin(Vitamin B6) Hệ thống GABAergic có vai trò quan trọng trong bệnh sinh củađộng kinh và trầm cảm thông qua việc tương tác với Noradrenergic và/ hoặcSerotonergic Đồng thời cơn co giật được công nhận do tăng Glutamate vàgiảm GABAergic [42], [44], [47]

- Corticotropin Releasing Hormone (CRH) là một polypeptid gồm 41acid amin, có tác dụng kích thích tuyến yên bài tiết AdrenocorticotropicHormon (ACTH) Sự phóng thích CRH quá mức từ các tế bào thần kinh trongnão không chỉ gây ra co giật mà còn gây ra rối loạn trầm cảm [44], [48]

- Hệ thống Dopaminergic: Rocha L và cs (2012) nhận thấy với BN

ĐK thuỳ thái dương và trầm cảm biểu hiện liên kết tăng ở thụ thể D1, giảm ởthụ thể D2 [49]

1.2.3.3 Vai trò của các yếu tố di truyền

Các nghiên cứu cho rằng cơ chế đa gen hoặc đa yếu tố có vai trò nhấtđịnh trong bệnh ĐK Hơn nữa, vai trò của các yếu tố di truyền đối với rối loạntrầm cảm đã được chứng minh bởi nghiên cứu về gia đình, sinh đôi và nhậncon nuôi Mặt khác, di truyền đóng một vai trò quan trọng về khuynh hướngvới các rối loạn hành vi của các cơn ĐK và trầm cảm [44], [50]

1.2.3.4.Vai trò của cơn co giật

Mối liên quan giữa rối loạn cảm xúc và co giật được hỗ trợ bởi các nghiêncứu chứng minh liệu pháp sốc điện có hiệu quả điều trị trầm cảm và hưngcảm Ngoài ra, tỷ lệ mắc trầm cảm ở BN ĐK giảm khi tần số co giật đượckiểm soát do đáp ứng tốt với điều trị chống ĐK vì một số thuốc kháng ĐK cóhiệu quả hỗ trợ điều trị rối loạn trầm cảm Trầm cảm thuyên giảm khi tần số

co giật giảm Tuy nhiên, hiệu quả điều trị trầm cảm của liệu pháp co giật (sốcđiện) cao hơn so với lợi ích của cơn co giật tự phát của bệnh ĐK [44], [46]

1.2.3.5 Một số yếu tố nguy cơ khác

- Nguyên nhân từ bệnh động kinh

Mula M và cs (2010) các yếu tố từ bệnh ĐK có thể gây ra trầm cảm như:tuổi khởi phát bệnh ĐK, thời gian bị bệnh ĐK, loại ĐK, tần số cơn giật/mức

độ nghiêm trọng của cơn ĐK [51]

Theo Mula M và cs (2009) tỷ lệ trầm cảm thường cao ở những BN ĐK có

ổ ở thùy thái dương [52]

- Nguyên nhân từ thuốc kháng động kinh

Theo Schmitz B (2006) dược lý chỉ là một trong nhiều yếu tố nguy cơ gây

ra trầm cảm ở BN ĐK, có thể là cả sinh học và tâm lý xã hội Hai cơ chế quantrọng do thuốc kháng ĐK gây ra trầm cảm là kiểm soát co giật và vai trò của

hệ thống GABA-ergic đối với trầm cảm Một số thuốc kháng ĐK có nguy cơgây ra trầm cảm cao do làm tăng acid γ-aminobutyric như: Phenobarbital,Vigabatrin, Tiagabine và Topiramate [53]

Theo Kanner A M (2013) trầm cảm ở BN ĐK có thể là hậu quả liên quanđến sử dụng thuốc kháng ĐK như: việc ngừng thuốc kháng ĐK có tác dụngchỉnh khí sắc Bổ sung thuốc kháng ĐK như Phenobarbital, Primidone,Phenytoin ở những bệnh nhân đang điều trị trầm cảm bằng thuốc chống trầmcảm, dẫn đến giảm nồng độ thuốc chống trầm cảm trong huyết thanh [15]

- Căn nguyên tâm lý xã hội:

Theo De Boer H M và cs (2008) gánh nặng từ bệnh ĐK là cănnguyên gây trầm cảm: chấn thương liên quan đến cơn co giật, thái độ tiêu cựcđối với những BN ĐK, sự kỳ thị, bị cấm đi học, bị cấm kết hôn…[54]

Theo Mula M và cs (2010) phân biệt đối xử, sự thích ứng của BN, sự

lo sợ bệnh ĐK, sự che chở không hợp lý của cha mẹ, hỗ trợ xã hội, tình trạngkinh tế xã hội Các yếu tố giới, IQ, thể chất và tính cách đặc trưng, nộitiết/yếu tố chuyển hóa, bệnh thần kinh đồng thời (chấn thương sọ, bệnh mạchmáu não) là những căn nguyên dẫn đến trầm cảm ở BN ĐK [51]

Hình 1.2 Sơ đồ vai trò của một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh sinh

của trầm cảm ở bệnh nhân động kinh.

* Nguồn: Theo Kandratavicius L và cs (2012) [31]

Ghi chú: BDNF (brain-derived neurotrophic factor): yếu tố thần kinh có

nguồn gốc từ não ECT (electroconvulsive therapy): điều trị sốc điện LTP

thần kinh

Sốc điện Tần số

cơn giật

Kích thích hồi hải mã

Bất thường hồi hải mã/LTP 

Động kinh Thời gian bị

ĐK/loại ĐK

Viêm hồi hải mã  IL-1β

Thuốc kháng động kinh

Teo hồi hải mã

Dẫn truyền thần kinh 5HT

RL chức năng thuỳ viền –vỏ não

HPA glucocorticoids

Stress

Điều kiện thuận lợi co giật

5-HT-1A hồi hải mã

5-HT-1A ở nhân raphe

(long-term potentiation): tăng tiềm lực lâu dài HPA Adrenal): dưới đồi -tuyến yên - thượng thận.

(Hypothalamus-Pituitary-Các triệu chứng lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

Cotterman-Hart S và cs (2015) nhận thấy đặc điểm lâm sàng trầm cảm

ở BN ĐK thường không điển hình, các triệu chứng xuất hiện liên tục, chiếm

ưu thế là kích thích, mất hứng thú [55]

Các giai đoạn trầm cảm và triệu chứng trầm cảm ở BN ĐK có đặc điểm

là sự xuất hiện liên quan đến thời gian cơn ĐK Trầm cảm có thể đứng trướchoặc sau cơn ĐK, cũng có thể là biểu hiện trong cơn ĐK, hoặc có thể xảy rađộc lập với các cơn ĐK [37]

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng các triệu chứng trầm cảm khácnhau giữa BN bị ĐK so với những người không bị ĐK Trầm cảm ở BN ĐK

có thể đáp ứng đầy đủ hoặc không đầy đủ các tiêu chí của giai đoạn trầm cảm

Ở những BN ĐK có trầm cảm, những thay đổi về mặt hành vi và cơ thể xuấthiện nhiều hơn so với những thay đổi nhận thức Tuy nhiên, các triệu chứngthực vật và cảm xúc có thể do thuốc kháng ĐK gây ra và hành vi này có thểthay đổi nhằm đối phó với nguy cơ co giật [56], [57]

* Khí sắc giảm

Khí sắc giảm (khí sắc trầm cảm) là nét mặt của BN rất đơn điệu, luônbuồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều, thậm chí mất hết nếp nhăn Tình trạng khísắc giảm rất bền vững do BN buồn, bi quan, mất hy vọng Khí sắc trầm có thểđược biểu hiện trên nét mặt và hành vi của BN [2]

Theo Will T (2008) khi đánh giá trầm cảm ở BN ĐK nhận thấy khí sắctrầm gặp ở 100% BN [58]

Theo Bùi Quang Huy (2008) rối loạn trầm cảm do bệnh cơ thể được coi

là kết quả sinh lý trực tiếp của bệnh cơ thể Rối loạn trầm cảm có thể khí sắctrầm cảm, giảm thích thú hoặc sở thích [14]

* Mất hứng thú hoặc sở thích

Bệnh nhân mất hứng thú hoặc sở thích đối với hầu hết các lĩnh vực mà

BN ưa thích trước đây Tất cả các sở thích trước đây của BN đều bị ảnhhưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục Đây là triệu chứng khá bền vững,diễn ra hầu hết thời gian trong ngày và kéo dài trong nhiều ngày [14]

Theo Todorova K và cs (2010) mất hứng thú và sở thích gặp 26,7%trầm cảm trên BN ĐK [59]

Theo Tran D S và cs (2008) triệu chứng mất hứng thú hoặc sở thíchgặp 14,3% trầm cảm ở BN ĐK [60]

* Giảm năng lượng dẫn đến sự tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

Will T (2008) nhận thấy mệt mỏi và tính dễ bị kích thích đều chiếm76% trầm cảm ở BN ĐK [58]

Nghiên cứu của Tran D S và cộng sự (2008) về trầm cảm ở BN ĐKnhận thấy mất năng lượng gặp 41,6% [60]

Todorova K và cs (2010) thấy mệt mỏi và giảm các hoạt động côngviệc hay sở thích gặp 23,3% trầm cảm ở BN ĐK [59]

* Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi

Theo Tran D S và cs (2008) cảm giác mất hy vọng gặp 51,9% ở BN

ĐK có trầm cảm [60]

Will T (2008) cảm giác vô dụng gặp 51% ở BN ĐK có trầm cảm [58].Todorova K và cs (2010) nhận thấy cảm giác vô dụng gặp 40% và ýtưởng bị tội gặp 36,7% ở BN ĐK có trầm cảm kèm theo [59]

* Mất ngủ

Các BN thường có mất ngủ giữa giấc (tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khóngủ tiếp) hoặc mất ngủ cuối giấc (tỉnh ngủ quá sớm và không thể ngủ tiếp).Mất ngủ đầu giấc (khó bắt đầu giấc ngủ) cũng có thể xuất hiện Mất ngủ làtriệu chứng gây khó chịu rất nhiều cho BN [2], [14]

Theo Tran D S (2007) thức dậy sớm hơn thường lệ gặp 39% trầm cảm

ở BN ĐK [61]

Will T (2008) lại nhận thấy rối loạn giấc ngủ gặp 100% trầm cảm ở BN

ĐK [58]

* Khó suy nghĩ, khó tập trung hoặc ra quyết định

Nhiều BN than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì

đó BN cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắcrất nhiều thời gian với những việc thông thường Ở mức độ nhẹ, có thể xuấthiện dưới dạng phân tán chú ý nhẹ hoặc than phiền khó nhớ

Theo Will T (2008) rối loạn tập trung chú ý gặp 91% ở BN ĐK có trầmcảm kèm theo [58]

Theo Tran D S và cs (2008) khó tập trung chú ý là triệu chứng gặp22,1% ở BN ĐK có trầm cảm kèm theo [60]

Rối loạn trí nhớ ở BN trầm cảm thường là giảm khả năng nhớ chínhxác các thông tin hiện tượng này liên quan chặt chẽ đến rối loạn chú ý BNthường than phiền giảm khả năng nhớ, các ký ức bị ảnh hưởng của khí sắctrầm cảm BN đặc biệt nhớ các sự kiện là các thất bại trong đời sống, trongkhi đó các sự kiện khác lại được nghi nhớ rất kém [62]

* Ý tưởng và hành vi tự sát

Ở BN động kinh nguy cơ tự sát thường cao hơn so với người khoẻmạnh Nhưng nếu BN có triệu chứng trầm cảm thì nguy cơ tự sát tăng lên rấtcao Các BN này đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định

Tellez-Zenteno J F và cs (2007) nhận thấy ý tưởng tự sát ở người bị

ĐK là 25% (17,4% -32,5%) so với 13,3% (12,8% -13,8%) ở những ngườikhông có bệnh ĐK [64]

Theo Jackson M J và cs (2005) ở những người bị bệnh ĐK, tự sát làphổ biến hơn trong dân số nói chung Các yếu tố liên quan với tăng nguy cơ

tự sát bao gồm: trầm cảm, những khó khăn về vấn đề xã hội hoặc công việc,thời gian kéo dài của bệnh ĐK và kiểm soát các cơn ĐK kém…Những người

bị bệnh ĐK thường sử dụng các loại thuốc kháng ĐK để thực hiện hành vi tựsát (sử dụng thuốc kháng ĐK quá liều) [65]

* Một số triệu chứng cơ thể

Theo ICD-10 triệu chứng cơ thể hầu như luôn luôn có mặt trong giai đoạntrầm cảm nặng, với giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa có 4 hoặc nhiều hơn cáctriệu chứng cơ thể [66]

Nguyễn Văn Ngân (2002) cho rằng các triệu chứng cơ thể của trầm cảmthực tổn thường phức tạp như: rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn hệ thốngtiêu hoá, rối loạn hô hấp…[25]

Dudra-Jastrzêbska M (2007) các triệu chứng cơ thể của trầm cảm ở BN

ĐK thường bị nhầm lẫn như là tác dụng phụ của thuốc kháng ĐK, hậu quảcủa bệnh ĐK hay gặp như: khó ngủ, thay đổi cảm giác ngon miệng, mất hammuốn tình dục [67]

Gomes do Nascimento P P và cs (2013) cho rằng các triệu chứng trầmcảm ở BN ĐK là tâm trạng chán nản, suy nhược, đau, mất ngủ [68]

* Một số triệu chứng khác

Will T (2008) đã liệt kê ra một loạt các triệu chứng trầm cảm ở BN ĐKnhư: mệt mỏi và dễ bị kích thích đều là 76%, rối loạn trí nhớ gặp 35%, hoangtưởng là 33%, ảo thanh gặp 6% [58]

Nghiên cứu của Tran D S và cs (2008) về trầm cảm ở BN ĐK tại Làonhận thấy mất năng lượng gặp 41,6%, giảm trọng lượng cơ thể là 55,8%,giảm cảm giác gặp 53,2% [60].

Plioplys S (2003) cho rằng triệu chứng lâm sàng trầm cảm ở trẻ em vàthanh thiếu niên bị bệnh ĐK gồm rối loạn cảm xúc, hành vi, nhận thức và cơthể

- Về cảm xúc: kích thích, giận dữ, buồn bã kéo dài, nhạy cảm tới mứccực đoan

- Về hành vi: hành vi thu mình, cách ly xã hội, hành vi liều lĩnh, mấtquan tâm thích thú, lạm dụng rượu và ma túy

- Về nhận thức: giảm lòng tự trọng và cảm giác vô dụng, ý tưởng bị tội

và không xứng đáng, khó tập trung và suy giảm hiệu quả học tập, có ý tưởng

và hành vi tự sát

- Về cơ thể: thay đổi trong sự thèm ăn và ngủ, phàn nàn về cơ thể [69] Theo Kandratavicius L và cs (2012) các triệu chứng trầm cảm ở BN ĐKthường gặp nhất bao gồm mất hứng thú, cảm giác tội lỗi và ý tưởng tự sát, lo

âu, bệnh tâm căn, sự thù địch, giải thể nhân cách [31]

Một số nghiên cứu triệu chứng cận lâm sàng của trầm cảm

* Xét nghiệm nồng độ Serotonin

Các nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ Serotonin trong huyết tương

và dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm giảm rõ rệt so với người bình thường(có khi chỉ còn bằng 30% ở người bình thường) Khi được điều trị bằng thuốcchống trầm cảm, nồng độ Serotonin của BN hồi phục dần tương ứng với sựcải thiện các triệu chứng lâm sàng [14]

Bình thường nồng độ Serotonin trong máu vào khoảng 0,06 0,22ug/ml, chủ yếu nằm ở trong tiểu cầu và trong tế bào mastocyt [40]

-Saldanha B D và cs (2009) định lượng nồng độ Serotonin trong huyếttương của BN trầm cảm bằng phương pháp ELISA, tại thời điểm trước khican thiệp là 73,75ng/ml và 6 tháng sau can thiệp bằng một loại thuốc chốngtrầm cảm SSRI (Fluoxetin, Sertralin, Citalopram và Paroxetin) là 127,93ng/ml

và có sự tương quan về giảm điểm số trên thang Beck với sự gia tăng nồng độSerotonin sau khi điều trị [70]

Nichkova M L và cs (2011) nhận thấy nồng độ Serotonin trong nướctiểu của BN trầm cảm là 87,53±4,89µg/g Cr trong khi người không bị trầmcảm là 153,38±7,99µg/g Cr, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01 [71]

* Noradrealin: trong trầm cảm, thụ cảm thể beta adreneric giảm sút đáng

kể so với người bình thường Thuốc chống trầm cảm loại tác dụng trên thụcảm thể beta adreneric như Venlafaxin có hiệu quả chống trầm cảm rõ rệt Đó

là bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trò của Noradrealin trong bệnh sinh củatrầm cảm [14]

* Dopamin: nhiều bằng chứng cho thấy hoạt tính của Dopamin giảm trong

bệnh trầm cảm và tăng trong hưng cảm Các thuốc gây giảm hoạt tính củaDopamin như Reserpin thì gây ra trầm cảm, còn thuốc làm tăng hoạt tính củaDopamin như Bupropion thì làm giảm triệu chứng trầm cảm [14]

*Điện não đồ: điện não đồ lúc thức của bệnh nhân trầm cảm thường có

dạng giảm chỉ số và biên độ sóng alpha, sóng betha lan tỏa khắp hai bán cầu.Đôi khi có những sóng chậm biên độ thấp, đỉnh tù ở vùng trán, thái dương haibên khiến chúng ta dễ nhầm lẫn với thiểu năng tuần hoàn não [14]

*MRI sọ não: (Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ hạtnhân) ở các bệnh nhân trầm cảm có thể phát hiện sự teo nhỏ của một số vùngnão, đặc biệt là nhân đuôi và thùy trán và có sự bất thường ở thể chai so vớinhóm chứng [14]

Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm ở bệnh nhân động kinh

Theo DSM-5 (2013) trầm cảm ở bệnh nhân động kinh thuộc mục 293.83(trầm cảm do một bệnh cơ thể khác) Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm do mộtbệnh cơ thể khác (động kinh toàn thể co cứng co giật) theo DMS-5 (2013)thuộc mục 293.83 gồm [24]:

A Một giai đoạn nổi bật và dai dẳng của khí sắc giảm hoặc làm giảmđáng kể sự quan tâm hoặc niềm vui trong tất cả, hoặc gần như tất cả trongcảnh lâm sàng đó

B Có bằng chứng từ tiền sử, khám lâm sàng, hoặc phát hiện trongphòng thí nghiệm rằng các triệu chứng là hậu quả sinh lý học trực tiếp củamột tình trạng y tế khác (động kinh toàn thể co cứng - co giật)

C Các triệu chứng không được giải thích tốt hơn bởi một rối loạn tâmthần khác (ví dụ, rối loạn sự thích ứng với khí sắc trầm cảm, trong đó stress

là một tình trạng y tế nghiêm trọng)

D Các triệu chứng không nằm trong phạm vi của sảng

E Các triệu chứng này gây ra khó chịu đáng kể về mặt lâm sàng hoặclàm suy giảm các chức năng xã hội, nghề nghiệp, hoặc các lĩnh vực hoạtđộng quan trọng khác

Theo ICD-10 (1992) trầm cảm ở BN ĐK được xếp vào mục rối loạn cảm xúc

do một bệnh thực tổn, rối loạn trầm cảm thực tổn có mã bệnh F06.32 [66]

Theo Miyoshi K (2001) trầm cảm liên quan đến động kinh (bệnh lý cơthể) gồm trầm cảm tâm sinh hoặc tâm lý gây ra bởi những thay đổi trong tìnhhình xã hội của BN hoặc trầm cảm do ĐK trực tiếp gây ra (trầm cảm thựctổn) Trầm cảm thực tổn được gọi là trầm cảm thứ phát Chẩn đoán trầm cảmthứ phát ở BN ĐK được thực hiện khi đáp ứng các tiêu chí sau [33]:

(1) Trầm cảm khó giải thích do rối loạn tâm thần khác (ví dụ, rối loạn

sự thích ứng kèm theo trầm cảm biểu hiện như là một phản ứng với stress từmột tình trạng y tế nói chung)

(2) Bệnh lý của bệnh nhân được biết gây ra trầm cảm cụ thể ở đây làđộng kinh.

(3) Một mối liên quan về thời gian tồn tại giữa bệnh ĐK và sự khởiđầu của trầm cảm

(4) Các triệu chứng lâm sàng đặc trưng của rối loạn trầm cảm thứ phát

có mặt Các triệu chứng trầm cảm gồm: khí sắc trầm, mất ngủ, biếng ăn, tựđánh giá thấp bản thân, các triệu chứng ám ảnh cưỡng bức, ý tưởng tự sátthường là nhẹ, bị suy giảm trí tuệ mắc phải, các giác quan bị suy giảm, tự bỏ

bê công việc, mất tinh thần, thù địch, hành vi bạo lực, nói chậm và suy nghĩchậm, lập dị và cảm xúc buồn chán là nổi bật

(5) Bệnh động kinh là hiển nhiên khi kiểm tra lâm sàng và xét nghiệm.(6) Bệnh nhân không có tiền sử rối loạn cảm xúc

Theo Hoppe C và cs (2011) chẩn đoán trầm cảm ở BN ĐK cần được đánhgiá bởi bác sĩ chuyên khoa tâm thần hoặc nhà tâm lý học lâm sàng, dựa trêntiêu chí chẩn đoán của ICD-10 và DSM-IV Khi đánh giá trầm cảm ở BN ĐKphải xem xét tác động của cơn động kinh đối với cảm xúc, ảnh hưởng đến rốiloạn kiểm soát cảm xúc, sự đa dạng của rối loạn trầm cảm và các rối loạn tâmthần kèm theo (lo âu và lạm dụng chất) [28]

Thông thường chẩn đoán xác định trầm cảm khi triệu chứng trầm cảmkéo dài hơn 2 tuần hoặc lâu hơn nếu triệu chứng không đầy đủ Tuy nhiên,chẩn đoán trầm cảm ở BN ĐK nên được đánh giá một cách rõ ràng hơn về sựliên quan đến các điều kiện cuộc sống hiện tại và tính cách của BN [29]

Chẩn đoán phân biệt

* Trầm cảm không phải do động kinh

Xác định ĐK là nguyên nhân gây ra rối loạn trầm cảm phụ thuộc vào:a) Sự vắng mặt của một giai đoạn trầm cảm trước khi bắt đầu bị ĐK.b) ĐK có thể liên quan đến thúc đẩy hoặc gây ra rối loạn trầm cảm

c) Các triệu chứng trầm cảm xuất hiện ngay sau khi ĐK khởi phát hoặc

ĐK nặng hơn, đặc biệt là nếu các triệu chứng trầm cảm thuyên giảm tại thờiđiểm ĐK điều trị hiệu quả [24]

Như vậy, trầm cảm không do bệnh ĐK: cần phải xác định rõ bệnh ĐKkhông có khả năng thúc đẩy hoặc gây rối loạn trầm cảm và các triệu chứngtrầm cảm nặng nề hơn khi bệnh ĐK được điều trị kiểm soát tốt

* Lo âu ở bệnh nhân động kinh

Lo âu do bệnh động kinh (thường gặp là lo âu lan tỏa) Chúng cũngđược coi là hậu quả trực tiếp của bệnh ĐK và thuốc kháng động kinh Trong

lo âu ở BN ĐK các triệu chứng lo lắng quá mức, mệt mỏi, mất ngủ, khó tậptrung chú ý giống như trong rối loạn trầm cảm Tuy nhiên, các triệu chứng lo

âu nổi bật ở các BN này Họ lo lắng quá mức, không thể kiểm soát, các triệuchứng cơ thể rất nhiều như run tay, đánh trống ngực, ra nhiều mồ hôi, đầybụng [24]

* Các rối loạn sự thích ứng

Trầm cảm xảy ra do rối loạn sự thích ứng để ứng phó với stress gây ra bởi bệnh ĐK Bên cạnh những thay đổi trong tình hình xã hội do hậu quả của bệnh mãn tính hoặc bệnh tật nặng, bệnh nhân gặp khó khăn thích ứng và phát triển trầm cảm Mặc dù loại trầm cảm này được kích hoạt bởi ĐK, nó không phải là hậu quả trực tiếp của tình trạng đó [24], [33]

Một số công cụ hỗ trợ đánh giá trầm cảm

Các công cụ giúp phát hiện và đánh giá mức độ trầm cảm ngày càngđược sử dụng rộng rãi và có vai trò đánh giá khách quan về triệu chứng của

BN Các công cụ thường dùng hiện nay là:

* Thang Beck nhằm đánh giá mức độ trầm cảm, thông qua tự đánh giá

của người bệnh, với bảng 13 mục, mỗi mục tối đa 3 điểm, đối chiếu mức độ