ĐẠI CƯƠNG về các PHƯƠNG PHÁP vô cảm (gây mê hồi sức)

PHÂN LOẠI• Vô cảm toàn thể = Gây mê tác động vùng vỏ, trung tâm cao  mất cảm giác toàn thân + mất ý thức • Vô cảm vùng = Gây tê chặn đường cảm giác hướng tâm  giảm/ mất cảm giác 1 vùn

ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM

PHÂN LOẠI

• Vô cảm toàn thể = Gây mê

tác động vùng vỏ, trung tâm cao

 mất cảm giác toàn thân + mất ý thức

• Vô cảm vùng = Gây tê

chặn đường cảm giác hướng tâm

 giảm/ mất cảm giác 1 vùng cơ thể

Hậu quả của gây mê – áp dụng lâm sàng

• Bảo vệ đường hô hấp trên và các điểm tì đè

• Thông khí (tự thở hay thở máy)

• Bù dịch +/- thuốc inotropes

• Sưởi ấm

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI GÂY MÊ

Chăm sóc gây mê trong 3 giai đoạn

• Trước mổ

- Khám tiền mê, chuẩn bị BN

• Trong mổ: tiền mê, khởi mê, duy trì mê

• Sau mổ: hồi tỉnh

- Phòng Hồi tỉnh

- Phòng Hồi Sức

- Về trong ngày

Tại Phòng mổ

• Chuẩn bị phương tiện, thuốc

• Kiểm tra lại BN

• Ổn định BN trên bàn mổ

• BANG KIÊM GÂY MÊ PHÂU THU TÂ

Đặt các phương tiện theo dõi, truyền dịch:

- đường truyền ngoại biên, trung tâm

Các giai đoạn gây mê

• Tiền mê: 1-2 giờ trước mổ- khởi mê

chuẩn bị – bắt đầu cho thuốc mê

BN an tâm, bớt lo lắng, quên,

giảm phản xạ, giảm tai biến

giảm thuốc mê

• Khởi mê:

cho thuốc mê – độ mê thích hợp

độ mê + giảm đau + dãn cơ thích hợp

hỗ trợ/ kiểm soát hô hấp

• Đặt nội khí quản, mặt nạ thanh quản…

• Kiểm tra ống NKQ đúng vị trí

• Cố định NKQ

Dễ có những phản ứng bất thường

 hạn chế tối đa kích thích

• Ổn định bệnh nhân và đặt tư thế:

– loét các điểm tì đè, tổn thương mắt

– ảnh hưởng hô hấp, huyết động…

– Tổn thương thần kinh do tì đè, kéo căng đám rối TK

– nguy cơ biến chứng do tư thế

• Duy trì mê: giai đoạn phẫu thuật

độ mê thích hợp – ngưng thuốc mê

Duy trì độ mê + giảm đau + dãn cơ thời gian phù hợp với phẫu thuật, BN

• Hồi tỉnh:

ngưng thuốc mê – tỉnh hoàn toàn

hồi phục ý thức, các phản xạ

• Theo dõi sinh hiệu

• Theo dõi tri giác

• Rút NKQ

• Theo dõi ống dẫn lưu

• Giảm đau, chống nôn

• Sưởi ấm

Các mức độ mê

• Thời kỳ I – giảm đau:

bắt đầu gây mê – mất ý thức

• Thời kỳ II – kích động:

– không kiểm soát được các phản ứng

– hô hấp không đều

– còn phản xạ mi mắt, đồng tử nở lớn

– còn phản xạ nuốt, nôn ói…

Không nên kích thích BN trong thời kỳ này

• Thời kỳ III – phẫu thuật:

– hô hấp đều đặn

– mất phản xạ mi mắt, nuốt, ói

–  hô hấp yếu dần – ngưng thở

– đồng tử từ co nhỏ – dãn to pxas (–) – tiết nước mắt giảm dần

4 độ  tuỳ theo tính chất phẫu thuật

• Thời kỳ IV – ngộ độc:

BN ngưng thở tự nhiên – truỵ tim mạch

 tử vong

GÂY MÊ TOÀN THÂN

• Gây mê hô hấp:

Thuốc mê thể khí/ thể lỏng bốc hơi

Gây mê phối hợp

• Thuốc mê thể khí + thuốc mê tĩnh mạch thời điểm thích hợp

GÂY TÊ

• Gây tê ngoài da và niêm mạc:

– tác dụng bề mặt

– không làm mất cảm giác sâu

– đè ép, lôi kéo… còn cảm giác đau

• thoa/ xịt ngoài da : Lidocaine, EMLA

• gel/ xịt niêm mạc

• Miếng dán da : kem EMLA

• Nồng độ cao

• Gây tê tại chỗ, tê thấm:

Gây tê dây thần kinh/ đám rối thần kinh

• tiêm quanh dây TK/ đám rối thần kinh

mất cảm giác ± vận động

• Một lần chích, luồn catheter

• Nhiều vị trí tê: vùng cổ, chi trên, chi dưới

• Cách tìm dây TK: dị cảm, máy kích thích thần kinh, siêu âm

• Thuốc tê ± Epinephrine 1/200.000

Tác dụng phụ của giảm đau bằng gây tê

• Theo dõi Bn dưới tác dụng của gây tê

vùng : h/c chèn ép khoang , té ngã, yếu cơ

Gây tê tĩnh mạch vùng

• Chi trên/ dưới đã garrot

tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch

• Nhược điểm

– tác dụng/ hết tác dụng nhanh

– nguy cơ lượng lớn thuốc tê hoà vào máu toàn thân gây ngộ độc khi mở garô sớm

– Vùng chi hạn chế (cẳng tay, bàn tay)

– → thuốc tê ít độc tính trên tim mạch : lidocaine, mepivacaine

• Gây tê trong xương:

garrot gốc chi

tê đầu dưới xương quay/ xương chày…

Gây tê tuỷ sống

• tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện - DNT

Gây tê tuỷ sống

• Thuốc tê dùng ngoài màng cứng/ tê tuỷ sống (bupivacaine, levobupivacaine,

Gây tê tuỷ sống

• Ưu điểm

– Khởi phát tác dụng nhanh

– Ức chế toàn bộ vận động, cảm giác , giao cảm

½ thân dưới

– Liều thuốc tê nhỏ

– Thời gian tác dụng hạn chế: 2 giờ

Chống chỉ định

• Nhiễm trùng da nơi đâm kim

• Rối loạn đông máu

• Viêm cấp tính, nhiễm trùng huyết

• Bệnh lý thần kinh-tủy sống

• Bệnh cột sống (lao, u bướu…)

• Tăng áp lực nội sọ

• BN từ chối

Mức tê da theo loại PT

Mốc da

• Ngang vú : T4

• Mũi kiếm xương ức : T 6

• Rốn : T 10

Biến chứng phong bế TK trung ương

• Hạ HA : do phong bế toàn bộ sợi giao cảm

và phó giao cảm của TKTU  dãn mạch

 giảm hồi lưu tĩnh mạch  tụt HA, mạch chậm

 Xử trí

- Truyền 500 – 1000 ml RL, NS 0,9% cùng lúc gây tê

- O2

- Atropine khi mạch chậm

- Ephedrine 5 – 10 mg bolus

- Phenylephrine , adrenaline

Biến chứng phong bế TK trung ương

• Dị cảm : khi đâm kim hay bơm thuốc do

chọc trúng TK

• Chạm mạch máu : nếu DNT không trong

lại, rút kim, chích lại ở vị trí khác

• Khó thở

• Ngưng thở

• Buồn nôn, nôn : do tụt HA, kích thích vagal

- Xử trí : nâng HA, O2, atropine

Biến chứng phong bế TK trung ương

Biến chứng phong bế TK trung ương

- Máu tụ tủy sống gây chèn ép

- Tư thế không đúng

• Nhiễm trùng : VMN, viêm màng nhện

Gây tê ngoài màng cứng:

• Bơm thuốc tê vào khoang NMC

 tác dụng trên các rễ thần kinh

cổ - xương cùng.

• Vô cảm phẫu thuật:

– Lượng thuốc tê lớn, nồng độ cao

– Bupivacaine 0,5%, Lidocaine 2% ; 20 ml

– Một lần chích, liên tục qua catheter

• Tai biến: thủng màng cứng tê tuỷ sống toàn thể

Tê ngoài màng cứng

Kim Tuohy và catheter trong khoang

ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng:

• Giảm đau chuyển dạ

• Giảm đau sau phẫu thuật lớn vùng ngực, bụng, chi dưới

TÊ TỦY SỐNG – NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP

(CSE)

• Tê tủy sống : TG khởi phát nhanh

• TNMC : thêm thuốc tê khi PT dài, giảm đau sau mổ

• Thường dùng trong sản khoa

• Cách làm

- Đưa kim TNMC vào vị trí NMC , đưa kim TTS dài 12

mm qua kim TNMC xuyên màng cứng, chích thuốc tê vào khoang dưới nhện, rút kim TTS

- Luồn catheter vào khoang NMC

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM

Khả năng, kinh nghiệm người gây mê, PTVThuốc, phương tiện

Tiền sử, cơ địa, tình trạng BN

Vùng mổ, tính chất cuộc mổ

Thời gian dự kiến

Tư thế BN

AN TOÀN

• Đào tạo bác sĩ gây mê hồi sức

– kiến thức, khả năng cơ bản - chuyên sâu

 lựa chọn, thực hiện các pp vô cảm

 hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân

• Trang thiết bị

• Tổ chức khoa GMHS

CÂU HỎI ?