ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN mạn và xơ GAN (điều TRỊ nội)

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát..  Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh... VIÊM PHÚC

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN, VIÊM GAN MẠN

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

 Biết cách điều trị phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa

do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản nguyên phát và thứ phát.

 Biết cách điều trị bệnh não gan.

 Biết cách điều trị phù và báng bụng trên bệnh

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1 ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

2 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG : PHÙ, BÁNG

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG XƠ GAN

VPM tự phát

Bênh não gan

XHTH do vỡ giãn TMTQ

HC gan thận

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN

 Neutrophil ≥ 250/mm3 (chiếm trên 50% tổng

số bạch cầu)

 Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous

Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát

(Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát

phải can thiệp phẫu thuật

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu

 Trong VPM thứ phát : cấy dịch báng thường

có ≥ 2 loại vi trùng, VPM tự phát cấy dịch báng thường chỉ mọc 1 loại vi trùng ( khơng phải là

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

 Chỉ định : khi có ≥ 1 triệu chứng sau

 BCĐNTT ( Neutrophil ) ≥ 250/mm3

 Sốt > 37,8 0 C ( 100 0 F)

 Đau bụng lan tỏa hay ấn đau khắp bụng

 Thay đổi tri giác không giải thích được

 Điều trị :

Cephalosporin thế hệ III

 CEFOTAXIM 2g x 3 lần/ ngày hay ceftriaxone 2g/24 giờ TM

 Có thể dùng quinolone uống (orfloxacin, ciprofloxacin) nếu BN không

dùng trước đó, không ói, không có choáng, không bệnh não gan từ giai đoạn II trở lên và creatinin máu < 3 mg/dl.

 Thời gian 5-8 ngày

Albumin : Creatinine >1 mg/dL, BUN >30 mg/dL, or total bilirubin >4

mg/dL 

1.5 g albumin/ kg trong 6 giờ đầu chẩn đoán và 1.0 g/kg vào ngày thứ 3.

VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT

(SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS)

5. Điều trị dự phòng :

 Tiền căn SBP điều trị kéo dài cho đến khi hết báng hay

ghép gan (long-term therapy).

 Không tiền căn SBP : Protein dịch báng < 1.5 g/dL và có 1

trong các triệu chứng sau  điều trị kéo dài:

 Creatinine máu > 1.2 mg/dL,

 BUN > 25 mg/dL,

 Na máu < 130 mEq/L or

 Child-Pugh > 9 điểm và bilirubin > 3 mg/dL.

THUỐC : Norfloxacin 400mg/ ngày hay Ciprofloxacin 500mg/ngày

hay Trimethoprim/Sulfamethasoxazole

(1 double-strength tablet / day).

 Xơ gan và XHTH trên  Ceftriaxone 1g/ ngày hay Norfloxacin

400mg x 2/ ngày x 7 ngày.

BỆNH NÃO GAN

2. Điều trị dựa vào giả thuyết Amonia :

 Điều chỉnh hạ Kali máu : hạ Kali tăng sản xuất NH 3 tại

thận.

 Ức chế sản xuất và hấp thu NH 3 ở ruột :

 Lactulose uống: thuốc điều trị chính bệnh não gan hiện nay

Liều : 45-90g/ngày  đi cầu 2-3 lần, phân mềm mỗi ngày

 Thụt tháo với lactulose : hiệu quả nhanh

 Ăn đạm ??

 Kháng sinh uống : metronidazole 250mg x 3/ngày, rifaximin

400mg x3 /ngày

 Probiotics và prebiotics : để tăng VK thường trú

 Kích thích chuyển hóa NH 3 : Ornithine-aspartate

(Hepa-Merz ).

BỆNH NÃO GAN

3. Điều trị dựa vào giả thuyết chất dẫn truyền

thần kinh giả :

 Branched-chain amino acids (BCAA) truyền TM

( morihepamin) hay uống.

• Truyền máu : duy trì hemoglobin 8g/dl.

b. Đặt NKQ trước khi nội soi trên BN có bệnh não gan.

c. Truyền plasma tươi đông lạnh (fresh frozen plasma)

nếu PT < 50%, Tiểu cầu đậm đặc nếu TC < 50.000/mm3.

d. Kháng sinh dự phòng 7 ngày với ceftriaxone hay

norfloxacin.

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

2. Điều trị chuyên biệt ( cầm máu) :

a. Thuốc (somatostatin, sandostatin, terlipressin) :

 Bắt đầu càng sớm càng tốt ngay khi nghi ngờ XHTH do vỡ giãn

TMTQ

 Liều : Somatostatin 250μg bolus 250μg/giờ liên tục

3-5 ngày Sandostatin 50μg bolus  50μg/ giờ liên tục 3-5 ngày

Terlipressin khời đầu 2 mg IV / 4 giờ sau đó có thể giảm1 mg IV /

4 giờ khi ngưng xuất huyết , liên tục 3-5 ngày

b. Điều trị nộI soi :

 Thực hiện trong vòng 12 giờ để chẩn đoán và điều trị

 Chích xơ hoặc cột (Esophageal variceal band ligation: EVL)

 Kết hợp điều trị thuốc và nội soi hiệu quả cầm máu ban đầu

16

BALOON TAMPONATE

Minnesota

Sengstaken-Blakemore

Distal splenorenal shunt surgery

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

3 Điều trị phòng ngừa thứ phát ( đã bị XHTH do vỡ giãn

TMTQ) :

theo AASLD 2009

a Kết hợp nonselective –β blockers (propranolol, nadolol) với EVL :

chọn lựa hiệu quả nhất.

β blockers + ISMN không hiệu quả hơn so với β blockers đơn độc, nhưng lại có nhiều tác dụng phụ hơn!

b XHTH tái phát nhiều lần mặc dù đã kết hợp EVL và β blockers

TIPS nên xem xét cho BN child A hay B (± C), PT tạo shunt có thể

áp dụng cho child A

c Các phương pháp không khuyến cáo : sclerotherapy,

22

XHTH DO VỠ GIÃN TMTQ

4. Điều trị phòng ngừa nguyên phát : Theo AASLD 2009

Có nguy cơ XH : Child B/C hay có dấu son trên TMTQ dãn.

a. Không có dãn TMTQ : Không ngừa, soi lại mỗi 3 năm đ/v XG còn

• Có nguy cơ XH β blockers hoặc EVL Có thể kết hợp cả 2…

• Không có nguy cơ XH  β blockers EVL khi có CCĐ hay không

dung nạp β blockers

d. Các phương pháp không khuyến cáo : Nitrates đơn thuần hay

HỘI CHỨNG GAN THẬN :

CƠ CHẾ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

3) Không có choáng.

4) Hiện hay gần đây không dùng thuốc độc thận.

5) Không có bệnh lý nhu mô thận :

HỘI CHỨNG GAN THẬN

( HEPATORENAL SYNDROME)

2. Phân loại :

a. Type I : biểu hiện giảm CN thận tiến triển nhanh : creatinine

tăng gấp đôi, trên 2.5 mg/dL hay creatinine clearance giảm 50%

so với 24 giờ đầu, dưới 20 mL/phút trong vòng 2 tuần.

b. Type II : suy thận diễn tiến chậm hơn, biểu hiện LS thường báng

bụng kháng trị.

3. Điều trị :

a Type I :

 Thận nhân tạo để giảm ure máu và cân bằng điện giải

 Truyền Albumin + octreotide và midodrine hay Alb + Terlipressin

 Nên ghép gan

b. Type II :

28

ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN XƠ GAN

1. Xơ gan còn bù : Hiệu quả cao khi điều trị nguyên nhân

2. Xơ gan mất bù : do rượu, VGVR B, tự miễn khi điều trị

nguyên

nhân  chức năng gan có cải thiện Các nguyên nhân khác rất ít

cải thiện.

 Rượu  ngưng rượu  child C 75% sống 3 năm, tiếp tục

uống rượu  100% chết trong 3 năm

 VGVR B : vẫn điều trị thuốc kháng siêu vi dù xơ gan còn bù

hay mất bù

 VGVR C : Chỉ điều trị Interferon khi xơ gan còn bù

 Viêm gan tự miễn :

 Chế độ ăn giảm muối

 Thuốc lợi tiểu

 Tháo báng

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Chế độ ăn giảm muối :

 Natriclorua : 88 mmol/ngày [ 2000 mg /ngày ]

 Hạn chế uống nước không cần thiết trừ khi Na máu <120 -125

mmol/L.

Lợi tiểu :

 Kết hợp Furosemide với Spironolactone với tỷ lệ 2 : 5, liều khởi đầu

20-40mg Furosemide kết hợp 50-100mg Spironolactone

 Hiệu quả lợi tiểu cao, không gây rối loạn điện giải

 Điều chỉnh liều mỗi 3-5 ngày để đạt mục tiêu.

 Liều tối đa :160mg Furosemide, 400mg Spironolacton.

 Ngưng lợi tiểu khi : có 1 trong các dấu hiệu sau

 Bệnh não gan chưa kiểm soát được hay tái phát nhiều lần.

 Natri máu < 120mmol/l mặc dù đã hạn chế uống nước

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

 Truyền Albumin  giúp lợi tiểu có hiệu quả

 Chấp nhận được : albumin máu > 20g/l.

 Lý tưởng : albumin máu > 25g/l.

Tháo báng :

 Chỉ định : báng căng

 < 5 lít  không cần truyền Albumin

 > 5 lít  truyền Albumin 6 - 8g cho mỗi lít dịch báng

lấy đi.

Giảm muối + lợi tiểu : chọn lựa đầu tiên để

điều trị báng.

ĐIỀU TRỊ PHÙ VÀ BÁNG BỤNG

Báng kháng trị (không đáp ứng lợi tiểu) :

 Tháo báng > 5 lít / lần định kỳ mỗi 2 tuần kết hợp

truyền albumin.

 TIPS : nếu thỏa 4 điều kiện sau :

 Đòi hỏi tháo báng lượng nhiều ( > 5 lít )

 Bilirubin < 3mg/dl

 Child pugh <12

° ALT ≥ 2 x giới hạn trên bình thường (ULN)

° Hoặc ST gan có mức độ viêm từ TB trở lên (≥ A2)

hoặc mức độ xơ hóa từ F2 trở lên (điểm METAVIR)

3. Có bằng chứng VR đang hoạt động :

° Thể HBeAg(+): định lượng HBV – DNA ≥ 105 copies/ ml

° Thể HBeAg(-) : định lượng HBV – DNA ≥ 104 copies / ml

° Xơ gan còn bù: như VGM

2. Thuốc chích : Peg interferon alpha - 2a

ENTERCAVIR, TENOFOVIR, PEG INTERFERON LÀ 3 THUỐC ĐƯỢC KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA ĐẦU TIÊN

ĐIỀU TRỊ VGVR C MẠN

CHỈ ĐỊNH :

 Tất cả BN chưa ĐT bị bệnh gan còn bù do HCV

nên được ĐT(recommendation A1)

 ĐT nên bắt đầu ngay với BN bị xơ hóa nặng (F3,

F4), xem xét ưu tiên với xơ hóa TB (F2)

(recommendation A1)

 BN có mức độ xơ hóa nhẹ: chỉ định và thời điểm

ĐT tùy theo từng BN (recommendation B1)

 Giai đoạn xơ hóa gan  quyết định thời điểm ĐT, dự

đoán đáp ứng ĐT, thời gian ĐT, tầm soát HCC…

 Định lượng HCV RNA và genotype

Journal of Hepatology 2014 vol 60 j 392–420

Đánh giá xơ hóa gan khi chọn BN điều trị

 Cần phân biệt xơ hóa gan đáng kể và không đáng kể[1]

 Đánh giá xơ hóa gan, chọn lựa

 Sinh thiết gan

 Chỉ điểm xơ hóa gan không xâm nhập [2]

 Đo độ đàn hồi thoáng qua (Fibroscan)

 Mức độ xơ hóa gan (METAVIR)

 Nhẹ: F0-F1

 TB: F2-F4

 Nặng: F3-F4

CÁC PHÁC ĐỒ ĐT HIỆN NAY

NS5B polymerase inhibitorRBV + sofosbuvir*

(Extended duration)

Nucleotide analogue NS5B polymerase inhibitor

*Sofosbuvir + ribavirin for 24 wks can be considered in patients with genotype 1 HCV who

are ineligible for interferon.

AASLD/IDSA treatment recommendations Available at: http://www.hcvguidelines.org Accessed June 16, 2014.