Người nộp hồ sơ ký, ghi rõ họ tên.
Trang 1Số HS: 405/……… /THE- ĐC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
1 Tên cơ quan, đơn vị:……… ……….Mã đơn vị:………
2 Điện thoại:……… Fax:………
1 Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)
4 Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
Cán bộ TNHS
Ngày kết quả:…………./……… /200… …………
TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200…
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)