NHIỄM độc CHÌ vô cơ (y học môi TRƯỜNG và LAO ĐỘNG)

Trong công nghiệp chì được dùng dưới các dạng:• Quặng chì chủ yếu là sunfua chì PbS hay còn gọi là galen • Các hợp kim chì như chì thiếc và antimoin chữ in có 80% chì.. • Hemoglobine vận

NHIỄM ĐỘC CHÌ VÔ CƠ

• Chì (Pb) là một kim loại mềm và nặng, màu xám nhạt, tỷ trọng riêng là 11,34, nóng chảy ở 3270C, điểm sôi là 15250C, nhưng bắt đầu bay hơi ở 400-5000C, khi nhiệt độ càng cao thì lượng chì bay hơi càng nhiều.

• Hơi chì nhanh chóng oxy hóa thành oxyt chì, ngưng tụ thành dạng sol khí những hạt rất nhỏ bay lơ lửng trong không khí

• Chì kim loại được sử dụng rất nhiều trong các ngành công nghiệp; chế tạo máy, làm ống dẫn nước, ngành in, những tấm chắn chì, găng tay, tạp dề ngăn chặn các tia phóng xạ tới con người

• Nếu hàng ngày hấp thu 10mg thì sẽ bị nhiễm độc nặng sau vài tuần

• Nếu 1g chì tương đương với 5g axetat chì vào cơ thể một lần thì sẽ gây chết người

• Giới hạn tối đa cho phép của chì trong không khí nơi làm việc theo tiêu chuẩn Việt Nam [2002] trung bình trong 8 giờ là 0.05mg/m3, tối đa của mỗi lần đo là 0.14mg/m3

Trong công nghiệp chì được dùng dưới các dạng:

• Quặng chì chủ yếu là sunfua chì (PbS) hay còn gọi là galen

• Các hợp kim chì như chì thiếc và antimoin (chữ in có 80% chì)

• Các oxyt chì dùng trong sơn chống gỉ như PbO, Pb3O4 và PbO2

• Các hợp chất chì dùng làm các chất màu như màu vàng Crôm (PbCrO4), màu trắng Mulhouse, màu trắng (ceruse), màu vàng Naples, v.v

• Axetat hay sous-axetat Pb (saturne) dùng trong ngành dược

• Arseniat Pb được dùng trong nông nghiệp, để diệt côn trùng

• Chế tạo sửa chữa ắc quy chì.

• Điều chế, sửa chữa các oxyt Pb và muối Pb

• Pha chế, sử dụng sơn, vec ni, mực in, mattit, có gốc là các hợp chất Pb

• Tráng men, in hoa đồ gốm bằng hợp chất Pb

I SINH LÝ BỆNH

• Chì có thể xâm nhập cơ thể qua ba con đường:

Đường tiêu hóa:

Đường hô hấp: hít thở không khí có bụi chì

Đường qua da: ít gặp do da bị xây xát

• Vào cơ thể người chì được giữ lại một phần ở gan, phần lớn qua mật và theo phân bài tiết ra ngoài

• Nhưng nếu chì xâm nhập quá nhiều sẽ vào máu rồi được thải qua thận và nước bọt

• Phần tích lũy tại cơ thể sẽ đọng ở gan, lách, thận, lông, tóc, hệ thống thần kinh đặc biệt ở các đầu xương và răng dưới dạng chì triphotphat tạo nên dấu hiệu răng viền chì

• Tác hại đến hệ thống tạo huyết

• Chúng ta đã biết Hemoglobine vận chuyển oxy trong cơ thể, được tạo thành bởi

sự kết hợp giữa Hem và globine

• Quá trình tổng hợp hem ở trong ty lạp thể và trong bào tương được thể hiện trong sơ đồ sau:

Sơ đồ: Các giai đoạn tổng hợp Hem

• Hemoglobine vận chuyển oxy trong cơ thể, được tạo thành bởi sự kết hợp giữa Hem và globine.

• Khi bị nhiễm độc chì hàm lượng chì trong máu sẽ tăng lên, chì thâm nhập vào tế bào và ức chế các enzym xúc tác quá trình tổng hợp Hem Làm cho hàm lượng các cơ chất như Delta aminolevunolic acid (ALA) Porphobilinogen, uroporphyrin, coproporphyrin tăng cao trong máu và bài tiết ra ngoài theo đường nước tiểu

• Định lượng ALA trong máu và trong nước tiểu đã có những biến đổi ngay giai đoạn đầu nhiễm chì

• Lượng ALA niệu tăng tỷ lệ thuận với hàm lượng chì trong máu

Tác hại đến hệ thần kinh:

• Tác hại này tùy thuộc vào thời gian tiếp xúc và nồng độ hơi chì

• Bệnh não do chì: Bệnh nhân vật vã, dễ cáu giận, nhức đầu, run cơ, hoang tưởng,

mất trí nhớ, rồi mê sảng, co giật, liệt và hôn mê

• Ở trong trường hợp tử vong, thấy có phù não, biến đổi mạch máu

• Nếu khỏi, để lại di chứng, nặng nhất là teo vỏ não, tràn dịch não, ngu độn mất nhận biết cảm giác

• Đối với hệ thần kinh ngoại biên: các chức phận vận động bị tổn thương suy

nhược các cơ duỗi, quá cảm, hoặc mất cảm giác đau

Tác hại đến thận:

• Các ống thận bị tổn thương Khi sinh thiết thấy xơ hóa kẽ và quanh ống thận lan tỏa

• Nói chung: tiếp xúc lâu dài với Pb, lượng Pb huyết lên quá 70µg/100ml có nguy

cơ dẫn đến bệnh thận mạn tính không hồi phục

• Tác hại đến tiêu hóa:

• Cơn đau bụng chì: là một báo hiệu sớm khá thường xuyên về nguy cơ nhiễm độc

nặng hơn do tiếp xúc kéo dài

Tác hại đến tim mạch:

• Trong bệnh não chì, thẩm thấu mao mạch tăng

• Động mạch thận biến đổi, xơ hóa

• Tăng huyết áp

• Tác hại đến tim: chưa loại trừ được khả năng trùng hợp giữa nhiễm độc chì và viêm cơ tim

II CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1 Nhiễm độc cấp tính

• Nhiễm độc xảy ra sau khi hấp thu vài mililit sous-axetat chì với các triệu chứng:

+ Rối loạn tiêu hóa: xuất hiện sớm và mãnh liệt: bỏng thực quản, buồn nôn, nôn, đau thượng vị, có kèm theo ỉa chảy hoặc không

+ Tình trạng toàn thân: suy sụp nhanh chóng, lo lắng, mạch nhỏ, chuột rút, co giật

+ Dấu hiệu viêm thận hoặc viêm gan- thận: đái ít, protein niệu, đạm huyết tăng, vàng da, thường tử vong trước ngày thứ 4 hay nếu khỏi thì thời gian hồi phục kéo dài

2 Nhiễm độc mạn tính

Người ta thường chia ra làm ba triệu chứng

• Các triệu chứng nhiễm độc có thể phục hồi được ở giai đoạn mới thấm nhiễm

• Các triệu chứng nhiễm độc rất rõ ràng và nặng

• Các di chứng mạn tính

Các triệu chứng sớm đáng chú ý

• Suy sụp thể lực, mệt mỏi, ít ngủ, nhức đầu, đau cơ – xương, rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là táo, đau dạ dày và ăn không ngon Các triệu chứng sớm này không đặc hiệu và có thể chữa khỏi

Cơn đau bụng chì:

• đây là một dấu hiệu khi tình trạng nhiễm độc nghiêm trọng

• Bệnh nhân đau bụng dữ dội, nhiều khi phải nằm co, hay ôm chặt lấy bụng Đôi

khi ấn mạnh vào bụng lại làm giảm đau Có thể đau ở khắp bụng hoặc khu trú ở một vài vùng

• Đã gặp nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm là đau bụng ngoại khoa, nhất là nhầm với viêm ruột thừa

• Đau bụng thường kèm nôn dữ dội

• Bao giờ cũng gặp táo, đó là dấu hiệu quan trọng trong cơn đau bụng chì, vì đau bụng thông thường kèm theo ỉa chảy

• Thường không có sốt, có một số dấu hiệu kèm theo để chẩn đoán phân biệt với đau bụng ngoại khoa.

- Mạch chậm, cứng

- Huyết áp tăng

- Không co cứng bụng

• Cơn đau bụng chì thường có thể xuất hiện trong 2 tháng đầu tiếp xúc

• Uống nhiều rượu, hoạt động thể lực nhiều như chơi thể thao có thể làm phát cơn

do sự huy động chì đột ngột từ xương vào tuần hoàn

• Liệt do chì là liệt vận động đơn thuần do tổn thương thần kinh và mất phản xạ gân Không mất cảm giác và không đau

• Liệt do chì xuất hiện muộn, vài năm sau khi thấm nhiễm chì và sau nhiều cơn đau bụng chì Hồi phục chậm và không hoàn toàn, có thể có teo cơ

• Ngày nay, loại tổn thương này rất hiếm gặp

• Tai biến não: là một biểu hiện đặc biệt nghiêm trọng, bệnh nhân nhức đầu dữ dội, co giật động kinh, mê sảng, hôn mê, dễ tử vong Hiện nay, tai biến não rất hiếm thấy.

• Viêm thận: viêm thận phát triển chậm, protein niệu nhẹ, đạm huyết tăng nhẹ, lên trên 0.50g/l Nước tiểu có thể có hồng cầu, bạch cầu

• Huyết áp cao: lúc đầu có thể huyết áp cao đơn thuần, tạm thời sau đó trở thành vĩnh viễn và phối hợp với viêm thận Pb gây tác hại đến mạch và nhu mô thận Huyết áp cao có thể gây tai biến tim mạch trong nhiễm độc chì: xuất huyết, tim

to, suy tim

• Thấp khớp do chì: xuất hiện từng cơn, đau các khớp lan tỏa, nhưng không tập trung ở cột sống Cơn kéo dài vài ngày Còn có thể đau cơ, đau xung quanh khớp, nhưng không sưng, không đỏ

III CHẨN ĐOÁN

1 Yếu tố tiếp xúc:

Môi trường lao động có nồng độ chì trong không khí cao hơn mức cho phép

2 Các biểu hiện lâm sàng đặc trưng

Hiện nay thường ít gặp những ca bệnh có đầy đủ những triệu chứng lâm sàng như

đã mô tả

3 Xét nghiệm sinh hóa

+ Tìm hồng cầu hạt kiềm và chỉ số huyết sắc tố

+ Xác định lượng chì huyết

Ngưỡng bình thường là 60-80 microg/100ml

Lớn hơn 80 microgam/100ml là bắt đầu có biểu hiện bệnh

+ Xác định lượng chì niệu

Ngưỡng bình thường là 80 microgam/nước tiểu 24 giờ

Trên 80 microgam/nước tiểu 24 giờ có các biểu hiện bệnh rõ rệt

Acid Delta ALA 0,24 - 2.7 mg

Porphobilinogen 0 - 1.11 mg

Copropophyrin 20,00 - 100.00 mg

Uroporphyrin 0 - 20.00 mg

+ Định lượng Delta ALA niệu

Giới hạn bình thường ở người Việt Nam = 2.91 ± 1.04mg/L (Trần Hữu Chi và CS, 1967) Các giới hạn bình thường trong nước tiểu 24 giờ của một số chất trong quá trình tổng hợp Hem (Letavet A.A, 1973).

Trong chẩn đoán nhiễm độc chì vô cơ cần có các chỉ tiêu sau đây:

• Trị số delta ALA niệu tính bằng mg/l (lấy nước tiểu 24 giờ) lớn hơn hoặc bằng 10

• Số lượng hồng cầu hạt kiềm tính theo tỷ lệ phần vạn, so sánh với số lượng hồng cầu lớn hơn hoặc bằng 10

• Trị số huyết cầu tố trong 100ml máu tính bằng gam, nhỏ hơn hoặc bằng 11

• Phải có hệ thống hút gió, máy hút hơi, bụi tại chỗ, làm ẩm…

• Chì và hợp chất chì có thể thay thế bằng những chất không độc hoặc ít độc hơn như hợp chất Pb màu trắng (ceruse) thay bằng ZnO…

3 Biện pháp cá nhân

• Công nhân tiếp xúc với Pb phải được trang bị và sử dụng quần áo bảo hộ lao động, đội mũ và đeo găng

• Tắm giặt, thay quần áo sau ca lao động

• Cấm ăn uống và hút thuốc lá nơi làm việc

• Giữ vệ sinh răng miệng

• Về phía y tế, cần phải định kỳ đo nồng độ hơi chì, bụi chì tại nơi lao động

• EDTA là thuốc thải chì, có khả năng cố định Pb, Ca và các cation khác, hình

thành một phức hợp không còn ở dạng ion

• Để tránh làm giảm caxi huyết, người ta dùng EDTA ở dạng muối tetra acetat etylen diamin Ca và Na (ADTA CaNa2)

• Hợp chất EDTA – chì mới hình thành này hòa tan và nhanh chóng thải ra ngoài qua thận

• Tiêm tĩnh mạch, EDTA phân tán nhanh chóng khắp cơ thể và loại qua thận, gần một nửa liều tiêm vào bị loại ngay ra trong giờ đầu và sau 7 giờ loại hết 90% Chì cũng bị loại ra theo tỷ lệ như vậy.

• Dùng EDTA trước khi định lượng chì niệu cũng làm cho việc chẩn đoán dễ dàng

• EDTA thường độc với thận nên khi điều trị phải chú ý những người có tổn

thương thận và phải theo dõi chức năng thận

• Liều EDTA sử dụng là 20mg/kg thể trọng, hòa trong 100-300ml dung dịch ngọt đẳng trương hoặc dung dịch sinh lý tiêm truyền tĩnh mạch chậm

• Có thể tiêm trực tiếp và rất chậm vào tĩnh mạch

• Liều tối đa mỗi ngày không quá 50mg/kg thể trọng Điều trị như vậy trong 5 ngày

• Nếu chì niệu còn cao, có thể điều trị tiếp một đợt nữa sau ít nhất là 2 ngày nghỉ

• EDTA CaNa2 thường đóng ống 5ml-10ml, chứa 0.5g

• EDTA CaNa2 còn có dưới dạng viên 0.25-0.30g để uống hoặc để đặt dưới lưỡi Nói chung, tác dụng thải chì của EDTA CaNa2 qua đường tiêu hóa rất kém Hiện nay cấm sử dụng loại uống, nhất là để dự phòng

• D.Penixinlamin cũng được dùng, nhưng kết quả kém hơn

3 Điều trị triệu chứng

• Cơn đau bụng chì: dùng các thuốc chống co thắt Clopromazin có tác dụng giảm đau, an thần tốt nhất

• Có thể uống prednisolon, 20-30mg/ngày, giảm đau nhanh

• Tai biến não: dùng các thuốc barbituric và chống tăng áp lực nội sọ bằng dung dịch

ưu trương

• Huyết áp cao: dùng các thuốc hạ huyết áp

• Liệt do chì: tiêm strychnin liều tăng dần, kèm các loại vitamin B1, C, B6 châm cứu, vật lý trị liệu.

• Trước kia, người ta cho rằng sữa có tác dụng chống độc Thực ra, sữa không có tác dụng bảo vệ mà ngược lại khi uống sữa ngay tại phân xưởng làm cho nguy cơ nhiễm chì tăng lên và còn làm tăng độ axit dịch vị và do đó chì hòa tan trong dạ dày để dễ dàng hấp thu vào máu

V GIÁM ĐỊNH BỆNH

• Việc xác định bệnh phải dựa vào tiêu chuẩn đoán

• Sau khi điều trị, nếu bệnh để lại các di chứng, có thể đưa ra giám định bệnh

• Những người được đưa ra giám định phải thuộc các ngành nghề có tiếp xúc với chì

• Việc giám định bệnh dựa vào các hội chứng bệnh