SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI (lão KHOA) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

 Thay đổi dược động học và dược lực học. Tăng tác dụng phụ, tăng tương tác thuốc... 3/4/21 7 Độ nhạy cảm của mô là nghiên cứu nồng độ của thuốc tại thụ thể receptor: tại cơ quan đích,

SỬ DỤNG THUỐC CHO NGƯỜI

CAO TUỔI

3/4/21 2

1. Mục tiêu sử dụng thuốc ở người cao tuổi

2. Các bệnh thường gặp và đặc điểm người cao tuổi

3. Thuốc sử dụng cho người cao tuổi

 2005: khoảng 20 triệu người # 70 tuổi tử vong vì bệnh mạn

tính (TM: 30%, Cancer:13%, Bệnh hô hấp mạn: 7%, Đái tháo đường:

2%) Trên TG

 Ở Mỹ: tăng HA:60-84%, ĐTĐ:18-21% người >65 tuổi.

lớn

 Người lớn tuổi: đa bệnh lý mạn tính, suy dinh dưỡng, loãng

xương, K vú, K tiền liệt tuyến, K đại tràng, K phổi, béo phì , Đặc biệt trí nhớ thị giác, thính giác, mất răng,…

Hầu hết các CQ đều suy giảm chức năng khi tuổi tăng.

3/4/21 3

* CÁC BỆNH LÝ HAY GẶP Ở NGƯỜI GIÀ

3/4/21 4

*Nhiều bệnh

*Suy giảm chức năng cơ quan

*Bệnh cấp tính nặng hơn , chậm khỏi bệnh hơn

*Suy yếu chức năng hạn chế sinh hoạt tự lực

*Dễ bị bệnh (cơ thể mỏng manh), dễ bị căng thẳng

*Kinh tế không ổn định cần sự hỗ trợ

*Hạn chế phục hồi, điều trị chủ yếu duy trì và hồi phục.

*ĐT : thuốc + phẫu thuật, tâm lý, VLTL

*Mục tiêu: chữa khỏi, ngăn ngừa BC, cải thiện chất lượng sống, ngừa cho từng giai đoạn tiếp theo

 Thay đổi dược động học và dược lực học.

 Tăng tác dụng phụ, tăng tương tác thuốc.

 Nắm chắc: DTH, văn hóa –xã hội, kinh tế,…

 Thuốc cần: thuận tiện, dễ sử dụng,

 Cần tăng cường quản lý thuốc

3/4/21 5

* NHỮNG ĐIỀU CHÚ Ý KHI ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH

NHÂN LỚN TUỔI

DƯỢC ĐỘNG HỌC

Bao gồm: Hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ

 Phân bố thuốc: Các khoang cơ thể chiếm giữ thuốc, khối

cơ, ngược lại với mỡ Người già khối mỡ tăng lên, các thuốc hòa tan trong mỡ sẽ tăng tích luỹ ở người già.

 Người già protein (chủ yếu: albumin) giảm do bệnh mạn

tính, suy dinh dưỡng, ảnh hưởng sự gắn thuốc

Mức độ chuyển hóa thuốc và tuổi: Gan chuyển hóa nhiều thuốc Siêu âm và autopsy: → bệnh gan tiến triển sau tuổi 50 Dòng máu đến gan ở tuổi 65 bị ↓: 40-45%.

Bài tiết qua thận: Digoxin, Lithium, KS Aminoglycoside,

Độ lọc cầu thận↓ theo tuổi; độ lọc BT vẫn có↓ CN thận

(BN.SDD, thiếu khối cơ, …)

3/4/21 6

* THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC

3/4/21 7

Độ nhạy cảm của mô là nghiên cứu nồng độ của thuốc tại thụ thể (receptor): tại cơ quan đích, đáp ứng của thụ thể, cơ chế hằng định nội môi và tín hiệu dẫn truyền:

Thay đổi số lượng thụ thể

Thay đổi mối quan hệ thụ thể

→ Thay đổi nhạy cảm với một số loại thuốc

→ Thay đổi chức năng thông tin

→ Thay đổi phản ứng của tế bào đích

1 Thuốc kháng đông

2 Thuốc tim mạch và hô hấp:

- NCT giảm nhạy cảm với verapamin trên dẫn truyền tim

- NCT thụ thể như Beta kém đáp ứng với kích thích adrenergic (salbutamol kích thích thụ thể beta)

3 Thuốc hướng thần: tăng nhạy cảm benzodiazepin trên hệ thần kinh TW dễ bị đáp ứng an thần quá mức

 Khám lâm sàng kỹ.

 Cách thức chăm sóc BN trước khi đến khám bệnh.

 Chú ý các loại thảo dược, vitamin và muối khoáng.

 Các thuốc BN đã sử dụng.

 Quầy thuốc có sẵn loại thuốc sắp kê đơn.

3/4/21 8

* TRƯỚC KHI KÊ ĐƠN CHO BN LỚN TUỔI

1. SỬ DỤNG THUỐC TỐI THIỂU.

2. SỰ CHẤP THUẬN TỐI ĐA CỦA BỆNH NHÂN.

3/4/21 9

 Bởi vì: sử dụng nhiều loại thuốc sẽ ↑ phản ứng có hại

và ↑ tương tác thuốc

 Bắt đầu với liều thấp và tăng chậm dần: chia viên

thuốc và tăng khoảng cách liều.

 Không nên dừng sớm: các triệu chứng có xuất hiện trở lại?

“Start low, go slow – BUT don’t stop too soon”

3/4/21 10

* SỬ DỤNG THUỐC TỐI THIỂU

 Định nghĩa không tuân thủ: BN cố ý hoặc không cố ý làm

sai chế độ điều trị, bao gồm:

Bỏ sót liều,

 Thêm liều,

 Sử dụng liều sai thời gian,

 Không đúng tên thuốc.

 Tỉ lệ không tuân thủ: 26-59% BN.

 Các lý do BN.không tuân thủ:

Do BN.Tuổi cao, sống một mình, trí nhớ giảm, tai, mắt….

 Do thuốc khó chấp thuận

3/4/21 11

* SỰ TUÂN THỦ TỐI ĐA CỦA BỆNH NHÂN

1 Đơn giản số lượng thuốc và liều trong ngày.

2.Trao đổi với BN: họ có thể mở nắp hộp thuốc tránh trẻ em.

3 Kê đơn generic, phân biệt giá cả các thuốc trong cùng nhóm.

4 Chuẩn bị cho bệnh nhân & gia đình (người chăm sóc)thông tin:

 Tên thuốc và chỉ định điều trị của nó.

 Liều lượng và kế hoạch sử dụng, và cách thức sử dụng.

 Cần tránh điều gì khi dùng thuốc.

 Tác dụng phụ chính là gì và làm gì nếu nó xảy ra

5 cách sử dụng viết kích cỡ lớn đủ đọc:In đậm, hoặc tô màu vàng

6 Canh chừng BN chia liều thuốc : mở hộp thuốc, đếm chính xác viên

thuốc và nuốt thuốc, kiểm tra sử dụng ống hít, chuẩn bị nhỏ giọt thuốc mắt

7 Đề nghị dược sỹ trợ giúp sự tuân thủ.

8 Các gợi ý trợ giúp: lịch, hộp có ngăn đựng thuốc

3/4/21 12

* KỸ NĂNG TRỢ GIÚP SỰ TUÂN THỦ CỦA BN.

 Đơn giản hóa kê toa: Tránh cho ≥ 2 liều/ngày; nên cho thuốc phóng thích chậm; thời gian bán hủy dài, (VD:ciprofloxacin1

lần/ngày); thuốc gây buồn ngủ cho vào buổi tối).

 Chú ý giá của các loại thuốc cùng tác dụng→giảm chi phí.

 Thuốc generic nên chú ý kê đơn hơn là các biệt dược,

 Lịch uống thuốc có thể dán lên chỗ nổi bật trong nhà.

 Sử dụng dụng cụ cảnh báo uống thuốc vào giờ nhất định.

 Đào tạo về y tế cho người chăm sóc BN.

3/4/21 13

* BIỆN PHÁP GIÚP GIẢM SỰ

KHÔNG TUÂN THỦ CỦA BN

 Định nghĩa: “Dùng thuốc không có cơ sở rõ ràng, có nguy cơ cao xảy ra tác dụng phụ hoặc

không có hiệu quả kinh tế”

 Có nhiều công cụ phát hiên CĐ dùng thuốc không thích hợp (“Beers”ở Mỹ 2003; “Laroche”

ở Pháp 2007; “Stopp” ở AiLen 2008)

 Nguy cơ dùng thuốc không thích hợp:

 Dùng nhiều loại thuốc

 Sử dụng thuốc không kê toa

 Điều trị không đủ liều

 Tác dụng phụ

 Tương tác thuốc

3/4/21 14

3/4/21 15

* NGUY CƠ SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP

1. Dùng nhiều thuốc (polypharmacy): trên 5 loại thuốc (kể cả loại không kê toa)- NCT nhiều

bệnh cùng lúc, nội trú số thuốc sẽ nhiều hơn ngoại trú

- Dùng 2; 4; trên 7 loại thuốc nguy cơ bị tác dụng phụ là 13%; 38%; 82%.

- Phụ nữ trên 65t (Mỹ): có 12%dùng >10 loại thuốc và 23% dùng ít nhất 5 loại thuốc kê toa; - Khoảng 14% dân số dùng 1 loại thảo dược (sâm, bạch quả, glucosamin…)

3/4/21 16

* NGUY CƠ SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP

2 Thuốc không kê toa: VD paracetamol; aspirin, NSAIDs; kháng histamin; kháng thụ thể H2; (một vài quốc gia: statin); thảo dược

- 5% NCT sử dụng thuốc không kê toa trước nhập viện → cần hỏi BN trước khi kê toa

3 Điều trị không đủ liều (mặc dù sử dụng nhiều thuốc): tỉ lệ cao ở BN NMCT, suy tim, rung nhĩ,

tăng lipid, loãng xương, kháng sinh…

4 Tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc:

3/4/21 17

* NGUY CƠ SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP

4 Tác dụng phụ của thuốc và tương tác thuốc:

Tác dụng phụ: tất cả các thuốc đều có thể gây ra

- Loại thuốc tiên đoán được: NSAIDs, hạ đường huyết, KS, chống đông, lợi tiểu, digoxin, thuốc ĐT ung thư;

- Loại khó tiên đoán do cơ địa đặc ứng: thuốc độc gan như Co-amoxiclav, sốc phản vệ penixillin

TD phụ có thể nhầm với triệu chứng của bệnh, hoặc cho là tình trạng lão hóa

Tương tác thuốc:

- Thuốc- thuốc:

- Thuốc-bệnh:

3/4/21 18

* SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP

Tương tác thuốc-thuốc

Thuốc 1 Thuốc 2 Khả năng gây ra

UCMC Spironolactone Tăng kali máu

UCMC NSAIDs Tăng K, suy thận

Aspirin NSAIDs Tăng nguy cơ loét Dd

Ciprofloxaxin Olanzapine Tăng NĐ Olanzapine

Dextropropoxyphene Carbamazepine Tăng NĐCarbamazepine

Digoxin Furosemide Giảm K, tăng nguy cơ ngộ độc

digoxin Verapamin atenolol Chậm nhịp tim, tụt HA

3/4/21 19

* SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG THÍCH HỢP

Tương tác thuốc-thuốc

Thuốc 1 Thuốc 2 Khả năng gây ra

UCMC Spironolactone Tăng kali máu

UCMC NSAIDs Tăng K, suy thận

Aspirin NSAIDs Tăng nguy cơ loét Dd

Ciprofloxaxin Olanzapine Tăng NĐ Olanzapine

Dextropropoxyphene Carbamazepine Tăng NĐCarbamazepine

Digoxin Furosemide Giảm K, tăng nguy cơ ngộ độc

digoxin Verapamin atenolol Chậm nhịp tim, tụt HA

1.Thuốc hướng tâm thần:

 Sử dụng thuốc ngủ kéo dài, thời gian bán hủy dài:

Flurazepam, Diazepam, và chlordiazepoxide trầm cảm 3 vòng, an thần, benzodiazepine liều cao nguy cơ cao hơn thời gian bán hủy dài Liên quan đến gãy khớp háng.

 Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amitriptyline, doxepin,

imipramin, có thể có nguy cơ té và gãy xương (do ức chế lựa chọn serotonin-SSRIs)

 Thực tế BN già chán nản, trầm cảm, có nguy cơ bị té

trước khi điều trị.

3/4/21 20

* TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA MỘT SỐ

THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG

2 Thuốc chống đông:

 Thuốc chống đông warfarin, làm giảm 2/3 nguy cơ đột quỵ, phòng huyết khối TM sau phẫu thuật, bất động kéo dài,

bệnh van tim có nguy cơ nghẽn mạch,…

 Nó có thể gây chảy máu lan tỏa không kiểm soát được.

 Nhưng cần theo dõi INR ( INR=Tquick BN/Tquick chuẩn)

BT:INR<1.2, INR>5 nguy cơ chảy máu mạnh).

hàng ngày, 2-3 lần/tuần đầu, 1-2 lần/ tháng; INR=2.0-3.0 ĐT huyết khối TM gần, nghẽn mạch phổi, van tim, rung nhĩ, NMCT cấp INR=3.0-4.5 ĐT nghẽn mạch đăït van tim cơ học,

3/4/21 21

* TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA MỘT SỐ

THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG

3 Thuốc kháng viêm (nonsteroidal antiinflammatory drugs-NSAIDs).

 NSAIDs ức chế cyclooxygenase (enzym tổng hợp chất trung gian bảo vệ: giãn mạch thậân tăng dòng máu đến thận, tăng tiết nhày, ức tiết acide, bảo vệ niêm mạc dạ dày,

prostaglandin-…).

 Nên cho liều thấp và ngắn ngày, hoặc thuốc thay thế:

acetaminophen (cũng cần chú y ở Bệnh nhân suy gan, nghiện rượu).

3/4/21 22

* TÁC DỤNG CÓ HẠI CỦA MỘT SỐ

THUỐC THƯỜNG SỬ DỤNG

3/4/21 23

nước

thuốc

thể đạt 80-90% tuân thủ

3/4/21 24

80-90% tuân thủ

8.Có nguy cơ cao phản ứng bất lợi từ nhiều loại thuốc

9 Nhập viện sẽ tăng tỉ lệ phản ứng có hại của thuốc

10 Khó phát hiện tác dụng phụ của thuốc vì có thể nhầm với triệu chứng của bệnh khác

11 Dùng nhiều thuốc tương quan chặt với phản ứng có hại của thuốc

12 Danh sách “Beers” ; “STOPP”….gồm nhiều loại thuốccó khả năng không thích hợp ở NCT

 Trong 4 thành phần dược động học: hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ

–3 yếu tố cuối có ý nghĩa.

không dừng sớm! (start low, go slow … BUT don’t stop too soon)

già bình thường

3/4/21 25

* Những điểm cần chú ý

3/4/21 26