LÊ THỊ THU HIÊN;ĩiỊ NHẬN XÉT QUY TRÌNH PHỤ GIÚP BÁC SỸ CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỒI TRÊN NGƯỜI BỆNH DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO BẮC GIANG Chuyên ngành: ĐIỂU DƯỠNG NỘI... Các yếu tố ảnh hưởng đ
Trang 1LÊ THỊ THU HIÊN
;ĩiỊ
NHẬN XÉT QUY TRÌNH PHỤ GIÚP BÁC SỸ CHỌC THÁO DỊCH MÀNG PHỒI TRÊN NGƯỜI BỆNH DO
LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO BẮC GIANG
Chuyên ngành: ĐIỂU DƯỠNG NỘI
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu ừong báo cáo này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Nấu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm
Trang 3MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục hình ảnh
1 Mở đầu 1
1.1 Lý do chon chuyên đề 1
1.2 Mục tiêu 2
2 Nội dung chuyên đề 3
2.1 Tổng quan tài liệu 3
2.1.1 Đại cương về bệnh lao và tràn dịch màng phổi 3
2.1.2 Khái quát về chọc tháo dịch màng phổi 8
2.1.3 Khái quát về chọc tháo dịch màng phổi 8
2.1.4 Quy trình phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch theo quy định của Bộ Y tế 8
2.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch màng phổi đối với bệnh nhân lao phổi 19
2.1.6 Việc thực hiện quy ừình phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch màng phổi đối với bệnh nhân lao phổi ở Bệnh Viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí 20
2.2 Tổng kết nội dung thực tiễn 20
2.3 Thực trạng vấn đề sức khỏe 26
2.4 Giải pháp, kiến nghị, đề xuất 26
Kết luận 28
Trang 4NHỮNG CHỮ VIẾT TẮTAFB : Acid Fast Bacilli
AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome
( Hội chứng suy giảm miễn dịch)
ARTI : Annual Risk Tuberculosis Infection
BCG : Bacillus Calmette - Guerin ( Vaccin lao)
BK : Bacillus Koch (Trực khuẩn lao)
HIV : Human Immuno Deficiency Virus
Trang 5DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
2.1 Dụng cụ vô khuẩn 10
2.2 Dụng cụ sạch 11
2.3 Sát khuẩn cồn iot 12
2.4 Phụ giúp bác sỹ lấy thuốc gây tê 13
2.5 Kỹ thuật gây tê của bác s ỹ 14
2.6 Cố định k im 15
27 Dần lưu kín qua may hút áp lực cao 16
2.8 Sát khuẩn lại sau khi ch ọ c 17
2.9 Đặt gạc và băng lại sau khi chọc 18
2.10 Dụng cụ vô khuẩn và dụng cụ sạch 21
2.11 Tư thế người bệnh 22
2.12: Sát khuẩn vùng chọc bằng cồn 70 độ 23
2.13 Bác sỹ đâm kim vào vùng chọc và điều dưỡng phối hợp với bác sỹ dùng bơm tiêm hút qua đầu ngoài của dây dẫn dịch 24
2.14 Dần lưu dịch trực tiếp 25
Trang 61 Mỏ đầu
1.1 Lý do chọn chuyên đề.
Bệnh lao là một bệnh phổ biến nhất ở Việt Nam và trên thế giới Tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thể lao ngoài phổi và thường thứ phát sau lao phổi hoặc phối hợp với lao phổi, gây nên bệnh cảnh lao phổi màng phổi Bình thường các bề mặt màng phổi, màng phổi tạng (lớp màng bao bọc phổi) và màng phổi thành (lớp màng tiếp giáp mặt trong của vành nsực) láng và trơn Khi bị viêm, chúng mất đi vẻ láng bóng trở nên phù nề và tăng tiết dịch gây nên hiện tượng tràn dịch màng phổi và gây dính hai mặt màng phổi với nhau, sâv đau mỗi khi thờ sâu, gây khó thở nếu vùng dính rộng Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao rất cao trong khu vực Châu Á nhưng rất ít nghiên cứu đề cập vấn đề này Theo các tác giả trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là 25-27% [2]
Theo bệnh viện Phổi Trung ương tỷ lệ người mắc bệnh TDMP do lao chiếm 13,4% [4] Theo Ngô Quý Châu có 37,6% TDMP là do lao tại bệnh viện Bạch Mai [3]
Tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Bắc Giang, có khoảng 230 bệnh nhân TDMP do lao trong 1 năm [6] Do vậy công tác chọc hút dịch màng phổi nhằm chẩn đoán, chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân được diễn ra hàng ngày Trong đó vai trò của điều dưỡng là người phụ giúp bác sỹ chọc hút dịch và theo dõi sát người bệnh trước, trong và sau thủ thuật Tuy nhiên, việc phụ giúp bác sĩ thực hiện chọc hút dịch màng phổi tại bệnh viện Lao Bắc Giang của điều dưỡng hiện nay chưa đàm
bảo đúng với quy trình chuẩn của Bộ Y tế Vì vậy tôi thực hiện chuyên đề “Nhận
xét quy trình phụ giúp bác sĩ chọc tháo dịch màng phổi trên người bệnh do ¡ao tại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bắc Giang” Chuyên đề nhằm đưa ra một bức
ừanh toàn cảnh về việc phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch màng phổi của điều dưỡng
và so sánh với các đơn vị khác ở tất cả các bước ữong quy trình Từ đó chi ra những tồn tại, hạn chế để đưa ra một số giải pháp khắc phục tiến tới một quy trình đảm bảo
an toàn hơn ữong khi thực hiện thủ thuật ừên người bệnh
Trang 82 Nội dung chuyên đề
2.1 Tổng quan tài liệu
2.1.1 Đại cưoTig về bệnh lao và tràn dịch màng phổi [4],
*Đại cương về bệnh lao
Nguồn gốc và lịch sử bệnh lao
Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người quá lâu, khoảng 150,000 - 200,000 năm, một bệnh dịch đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn dang gia tănơ Mặc cho mọi cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao, hàng năm vẫn có 8 - 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu người bị chết do căn bệnh này Tỷ lệ mắc lao trên thế giới vẫn tiếp tục tăng 1% mỗi năm Trong lịch sử nhân loại, bệnh lao đã 5 lần bùng phát và lan rộng thành các vụ đại dịch lao Trong khoảng 100 - 150 năm gần đây vi khuẩn lao đã dần phát triển trong hầu hết các khu vực trên trái đất
Đặc điểm của bệnh lao:
Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng: Kể từ khi Robert Koch - BK tìm ra vi khuẩn lao (1882) thì nguyên nhân của bệnh lao được xác định là do vi khuẩn lao Bao gồm trực trùng lao người (Mycobacterium Teberculosis Hominiss), vi khuẩn lao bò, (mycobacterium bovis) và vi khuẩn lao chim (mycobacterium avium) Chúng khác nhau về tính chất sinh vật học và khả năng gây bệnh Ngày nay nhờ những hiểu biết mới cùng với những kỹ thuật hiện đại về vi khuẩn học, người ta hiểu được những đặc điểm của vi khuẩn lao, đặc biệt là một số đặc điểm vi khuẩn lao liên quan đến triệu chứng lâm sàng, diễn biến của bệnh lao Ở các khu vực khác nhau trên thế giới, vi khuẩn lao lây bệnh cũng khác nhau về tính chất nuôi cấy, thành phần sinh hóa học và khả năng lây bệnh
Bệnh lao là một bệnh lây: Quan niệm bệnh lao là bệnh di truyền không còn nữa Kể từ sau khi Robert Koch tìm ra vỉ khuẩn lao và chứng tỏ bệnh lao là một bệnh lây Nguồn lây chủ yếu là những bệnh nhân bị lao phổi ho khạc đờm có vi khuẩn lao, lây từ người bệnh sang người lành do tiếp xúc
Trang 9Bệnh lao là một bệnh xã hội: Bệnh lao là một bệnh nhiều người mắc, tỷ lệ tử vong cao có ở mọi nơi trên thế giới Bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc vào nền kinh
té xã hội, chế độ xã hội, mức sống, các hiện tượng xã hội như thiên tai, chiến tranh, những nước có nhiều người nhiễm HIV Điều đáng chú ý là 95% số bệnh nhân lao
và 99% số tử vong do lao đều ờ các nước đang phát triển, và trên 80% số mắc lao ở lứa tuổi lao động, đây thật sự là một gánh nặng đối với các nước đang phát triển về
cả mặt kinh té và xã hội Bệnh lao là kết quả của đói nghèo và nghèo đói lại là nguyên nhân làm cho bệnh lao phát triển
Các chỉ số dịch tễ trong lao:
Tổng số bệnh nhân lao: p (Prevalence) là số bệnh nhân lao được quản lý tại một thời điểm hay kết thúc một cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, chỉ số này tính trên lOO.OOOdân Chỉ số này bao gồm các loại:
- Tổng số bệnh nhân lao các thể
- Tổng số bệnh nhân lao phổi
- Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi
Số tử vong do lao: M (Mortality) là số tử vong ở những bệnh nhân lao được điều trị tính trong một năm và trên 100.000 dân
Chỉ số lao mới: I (Incidence) Là số bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm bao gồm:
- Lao phổi AFB (+) mới: Ký hiệu là IM (+) (Incidence of Mycobacteria)
- Lao phổi nuôi cấy có vỉ khuẩn
- Lao phổi AFB (-)
- Lao ngoài phổi
Chỉ số Lao phổi AFB(+) mới (IM+) là chỉ số quan ừọng nhất cho biết mức
độ và xu hướng diễn biến của bệnh lao:
- Lao phổi AFB (+) mới là 100/100.000 dân: Bệnh lao lưu hành nặng nề
- Lao phổi AFB (+) mới là 25-100/100.000 dân: Bệnh lao lưu hành ít nặng nề
- Lao phổi AFB (+) mới là < 25/100.000 dân: Bệnh lao lưu hành thấp
Trang 10Nguy cơ nhiễm lao hàng năm: ARTI (Annual Risk Tuberculosis Infection) Chỉ số này thu được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được tiêm chủng BCG ARTI được xem là phản ánh địch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất Từ ARTI người ta có thể ước tính được số lao phổi AFB (+) mới hàng năm IM (+) Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới khi ARTI
là 1% thì IM (+) = 50AFB (+)/100.000dân Dựa vào chi số này người ta có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới
Ngoài ra còn một số các chi số lao khác góp phần đánh giá dầy đủ tình hình dịch tễ lao:
- Chỉ số lao tái phát
- Chi số lao thất bại hóa trị liệu
- Chi số lao kháng thuốc
- Chỉ số lao phối hợp với HIV/AIDS
*Tình hình bệnh lao hiện nay.
Tinh hình bệnh ¡ao trên thế giới.
Đến năm 1882, Robert Koch tìm ra nguyên nhân gây bệnh - trực khuẩn lao gọi là BK (Bacille Koch) Nhưng phải sau hơn 50 năm (sau đại chiến thế giới lần thứ 2), một số thuốc có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn lao như Streptomycin mới được phát hiện Một giai đoạn mới trong công cuộc chinh phục bệnh lao thực sự có hiệu lực khi các thuốc chống lao đặc hiệu lần lượt ra đời: Rimifon (1952), Rifampicine (1970) Sau nửa thế kỷ có thuốc chống lao, loài người tường rằng có thể thanh toán bệnh lao một cách dễ dàng, nhưng thực tế đã trả lời không phải như vậy Năm 1993,
Tổ chức Y tế thế giới đã công bố mang tính khẩn cấp toàn cầu là “ Bệnh lao đang quay trở lại với tương lai.”
Năm 2006, Tổ chức Y tế thế giới ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao như sau:
- 1/3 dân số thế giới (khoảng 2,2 tỷ) đã nhiễm lao
- 9,2 ừiệu người mắc lao mới xuất hiện tương đương tỷ lệ 139/100.000 dân.-14,4 triệu người bệnh lao cũ và lao mới lưu hành
- 4,1 triệu người bệnh lao phổi AFB (+), (tương đương 62/100.000 dân) bao gồm 0,7 triệu trường hợp HIV (+)
Trang 11- 1,7 triệu người chết do lao, trong đó 0,2 triệu người nhiễm HIV.
- 98% số người chết ở các nước đang phát triển
- 0,5 triệu trường hợp mắc lao kháng đa thuốc
- Số người bệnh lao tập trung chủ yếu ở các nước Ấn Độ, Trung Quốc, Indonesia, Nam phi và Nigeria
Vậy cái gì khiến cho bệnh lao không những không bị tiêu diệt mà còn bùng phát trở lại? Có nhiều nguyên nhân, song có nguyên nhân chính trong 2 thập kỷ cuối của thế kỷ XX, đó là:
- Sự xuất hiện của đại dịch HIV/AEDS
- Tình trạng nghèo đói và phân hoá giàu nghèo trong các cộng đồng dân cư
- Sự lãng quên mang tính chủ quan của loài người tưởng rằng có thể khốns, chế được bệnh lao khi có các thuốc chống lao mới
- Tình trạng di dân tự do giữa các vùng miền trong nhiều lãnh thổ
- Sự xuống cấp của hệ thống y té do chiến tranh, khủng hoảng kinh tể, thiên tai đã khiến cho bệnh lao gia tăng
Tinh hình bệnh ỉao ở Việt Nam.
Năm 2006, Dự án phòng, chống bệnh lao Quốc gia phối hợp với Tổ chức Y
té thế giới ước chỉ số dịch tễ bệnh lao như sau:
- Tỷ lệ người bệnh lao mới các thể: 173/100.000 dân
- Tỷ lệ người bệnh lao phổi AFB (+) mới: 77/100.000 dân
- Tỷ lệ người bệnh lao mới nhiễm HIV: 5,0%
- Tỷ lệ kháng đa thuốc ờ người bệnh lao mới: 2,7%
- Tỷ lệ kháng đa thuốc ở người bệnh lao đã điều trị: 19%
Hiện nay Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có tỷ lệ lao cao ừên toàncầu Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương Việt Nam là nước đứng thứ 3 sau Trung Quốc và Philippines về số lượng bệnh nhân đang lưu hành và số bệnh nhân mới xuất hiện hàng năm Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta hiện nay là 1,7%,
Trang 12trong đó ở phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2%, khoảng 44% dân số đã bị nhiễm lao Bệnh lao ờ nước ta xếp vào mức trung bình cao so với toàn cầu.
*Đại cương về tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi là một hiện tượng bệnh lý trong đó dịch trong khoang màng phổi hiện diện với số lượng nhiều hơn bình thường
Bình thường mỗi bên khoang màng phổi chứa khoảng lOmL dịch, số lượng dịch này là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình hình thành và quá trình hấp thu dịch Khi sự cân bằng này mất đi (tăng hình thành hay giảm hấp thu hay cả hai), hiện tượng tràn dịch màng phổi xảy ra và gây dính hai mặt màng phổi với nhau, ơây đau mỗi khi thở sâu, gây khó thở nếu vùng dính rộng
Tràn dịch màng phổi do lao là một tình trạng bệnh lý bệnh gặp phổ biến trên lâm sàng nó dửng hàng đầu trong các thể lao ngoài phổi, bệnh thường để lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Theo
tổ chức ytế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9triệu người mắc lao mới và 3 triệu người chét do lao Trong tổng số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20-30% [5], thường thứ phát sau lao phổi
Tỷ lệ ừàn dịch màng phổi do lao rất cao trong khu vực Châu Á nhưng rất ít nghiên cứu đề cập vấn đề này Theo các tác giả trên thế giới và Việt Nam tỷ lệ lao màng phổi trong các thể lao ngoài phổi là 25 - 27% [2]
Tại Việt Nam, tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào điều trị chiếm 7-11% ờ các cơ sở chống lao Tại một số địa phương cho thấy lao màng phổi cũng khá cao, trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong tổng số 284 bệnh nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [7] Trong nghiên cứu khác của Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều trị tại khoa hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 1996 đến năm 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ cao nhất, chiếm 72,3% [3] Cũng theo báo cáo từ năm 1996-2000 của Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ương (nay là bệnh viện Phổi Trung ương), trong các bệnh nhân lao nằm viện, lao màng phổi chiếm 10,3% [4]
Trang 13v ề tuổi, nhìn chung bệnh nhân TDMP do lao có độ tuổi thấp hơn lao tại
phổi Theo Đỗ Quyết, Nguyễn Hiền Vân (2007) khi nghiên cứu 70 bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao thấy tuổi trung bình là 46,3 ±19,5 tuổi [8]
2.1.2 Khái quát về chọc tháo dịch màng phổi.
Chọc dịch màng phổi là thủ thuật đưa kim vào khoang màng phổi trong các trường hợp tràn dịch, tràn máu, tràn mủ với mục đích chẩn đoán (Qua màu sắc, kết quả xét nghiệm dịch để xác định nguyên nhân gây bệnh) và điều trị bệnh (Hút dịch để người bệnh đỡ khó thở, bơm rửa màng phổi, bơm thuốc vào khoang màng phổi để điều trị tại chỗ, bơm hơi vào khoang màng phổi để điều trị lao hang)
2.1.3 Vai trò của ngưòi điều dưỡng trong kỹ thuật phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch màng phổi cho ngưòi bệnh.
Ở Việt Nam hiện nay, người điều dưỡng không có trách nhiệm thực hiện chọc dò mà công việc này là của bác sỹ
Tuy nhiên để cho việc thực hiện của người bác sỹ được đảm bảo tốt nhất cho người bệnh, nhất là về mặt hạn chế nhiễm khuẩn, người điều dưỡng cần thực hiện tốt nhiệm vụ phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch màng phổi của mình
Bên cạnh đó việc hỗ trợ tinh thần và theo dõi các tai biến có thể xảy ra sau chọc trên bệnh nhân đòi hỏi người điều dưỡng cần phải được cung cấp các kiến thức nhất định về lĩnh vực này
Việc thực hiện phụ giúp cho bác sỹ chọc tháo dịch là một trong những công việc thể hiện chức năng phối họp, công tác của người điều dưỡng Do vậy, người điều dưỡng không chỉ thực hiện một cách máy móc các yêu cầu của bác sỹ mà còn phải biết chủ động trong công việc phụ giúp của mình
2.1.4 Quy trình phụ giúp bác sỹ chọc tháo dịch theo quy định của Bộ Y
tế [1].
* Chuẩn bị của người điều dưỡng:
- Điều dưỡng rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo khẩu trang
* Chuẩn bị người bệnh:
Người bệnh cần được thông báo và giải thích về thủ thuật sắp làm, giải thích
về thủ thuật cho người bệnh biết, thông thường thủ thuật không gây đau, người bệnh
Trang 14có cảm giác bị chèn ép khó chịu Tiến hành chỉ mất một ít phút, chỉ phụ thuộc vào thời gian rút dịch từ khoang màng phổi ra.
- Giải thích cho người bệnh biết việc sắp làm để người bệnh yên tâm, đối với trẻ nhỏ, người bệnh không tỉnh phải giải thích cho người nhà người bệnh hiểu
- Hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết: đại tiểu tiện trước khi làm thủthuật
- 2 kim chọc dò có thông nòng dài 5 - 8 cm, đường kính 1 -2 mm
- 1 bơm tiêm 20 ml hoặc 50 ml
- Một đoạn ống cao su có khóa điều chỉnh (hoặc khóa chữ T có 3 đường) để nối đầu ambu của bơm tiêm với đốc kim chọc
- 1 bơm tiêm 5 ml, 2 kim tiêm để gây tê
- 1 khăn có lỗ, 3 kìm kẹp khăn
- 1 cốc con, gạc củ ấu
- Vài miếng gạc vuông
- 1 kìm Kocher
- 2 khay quả đậu để khi cần rửa màng phổi
- 1 đôi găng nếu găng trong túi thì để
Trang 15Hình 2.1 Dụng cụ vô khuẩn
+ Dụng cụ sạch:
- Hộp thuốc chống sốc.
- Cồn iod 1%, cồn 70độ.
- Thuốc gây tê: novocain hoặc xylocain 1 - 2%.
- 1 cốc thủy tinh đựng 100 ml nước cất.
-1 lọ acid acetic 2 % có bầu nhỏ giọt.
- Băng dính, kéo cắt băng dính.
- Giá đựng ống nghiệm có dán nhãn (có một ống vô khuẩn) ghi rõ họ tên, tuổi, khoa phòng người bệnh.
Trang 16Hình 2.2 Dụng cụ sạch
* Kỹ thuật tiến hành:
- Mang dụng cụ đến nơi làm thủ thuật.
- Trải nylon lên giường.
- Đặt người bệnh ở tư thế nằm hoặc ngồi theo chi định của bác sỹ, để lộ vùng
- Mở khăn vô khuẩn.
- Đổ cồn vào cốc có gạc CÛ ấu để sát khuẩn vùng chọc.
- Đ ổ cồn 70 độ để sát khuẩn tay bác sỹ, dưa găng cho bác sỹ.
Trang 17Hình 2.3: Sát khuẩn cồn iot
- Đưa khăn có lỗ, kìm kẹp khăn cho bác sĩ.
- Chuần bị thuốc tê, sát khuân và cua ống thuốc để bác sỹ lấy thuốc tê đảm bảo thuận lợi và vô khuẩn.