Bai giang CT than

Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hinh ảnh giúp cho phân loại và đánh giá mức độ chấn thương thận chính xác hơn Thái độ điều trị là bảo tồn thận tối đa... CTScanner chẨn ĐOÁN c

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN

ThS.BS Nguyễn Đình Liên

Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương thận chiếm 10% - 12% chấn thương bụng Ngày càng gia tăng về số lượng và mức độ nặng Chấn thương trực tiếp chiếm 85 - 90%, chấn thương gián tiếp

5 - 10 %

Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hinh ảnh giúp cho phân loại và đánh giá mức độ chấn thương thận chính xác hơn

Thái độ điều trị là bảo tồn thận tối đa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vấn đề đặt ra: Chỉ định mổ khi nào, với tổn thương nào

Tỷ lệ phẫu thuật trên thế giới: 46% - 50%

Phẫu thuật bảo tồn:72.7% - 88.1%

Tỷ lệ phẫu thuật tại Việt Nam: 41.6%

Phẫu thuật bảo tồn: 51.1% Hiện nay: 84.6%

Xu hướng điều trị bảo tồn theo dõi và can thiệp ít xâm hại ngày càng gia tăng: can thiệp mạch, PT nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Liên quan giải phẫu mặt trước thận

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG THẬN

Đau thắt lưng, chướng bụng (95%)

Đái máu (90 - 95%)

Shock chấn thương, mất máu (20 - 30%)

Thiếu máu cấp do chảy máu

Khối máu tụ vùng thắt lưng (25 - 30%)

Tổn thương phối hợp trong đa chấn thương (45 - 60%) Thể chấn thương trên thận bệnh lý (14 - 16%)

Thể chấn thương thận trẻ em

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN CTT

Siêu âm chẩn đoán nhanh, thuận lợi Phát hiện dịch ổ bụng với độ nhạy cao 69 - 98% và độ đặc hiệu 90 - 99.5%

Không nhạy đánh giá tổn thương sau phúc mạc, 50% CTT

SA Doppler phát hiện sớm cấp máu thận và tổn thương mạch

Hạn chế chẩn đoán do hơi trong ruột, béo phì, liệt ruột cơ năng

Chẩn đoán CT độ 1 - 3: 80 - 85%

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THẬN

PHÂN LOẠI 5 ĐỘ CTT THEO AAST 2001

CTScanner chẨn ĐOÁN chẤn thƯƠng thẬn

CT thận phải độ II, đường vỡ sâu < 1cm

tụ máu quanh thận khu trú

CT thận trái độ III, đường vỡ sâu > 1cm, tụ máu quanh thận lan rộng

CTScanner chẨn ĐOÁN chẤn thƯƠng thẬn

CT thận trái độ IV, thoát thuốc cản quang CT thận phải độ V, thận không ngấm thuốc

CTScanner chẨn ĐOÁN chẤn thƯƠng thẬn

CTT trái lạc chỗ sang phải CTT phải độ IV / thận trái ứ nước

bẩm sinh mất chức năng

CTScanner chẨn ĐOÁN chẤn thƯƠng thẬn

CHỤP MẠCH chẨn ĐOÁN chẤn thƯƠng thẬn

Rò Đ - TM trong thận Tắc mạch chọn lọc bằng coils

DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Chỉ định điều trị chấn thương thận

Điều trị nội khoa bảo tồn (60 - 65%)

 Chấn thương thận độ I, II, III Toàn thân ổn định

 Một số tác giả chỉ định đối với CT thận độ IV, V

 Bất động, hồI sức, giảm đau, xét nghiệm máu hàng ngày

 Theo dõi sát diễn biến LS và chẩn đoán hình ảnh

 Kiểm tra SÂ, Xquang sau 10 ngày để đánh giá diễn biến tổn thương thận và kết quả điều trị bảo tồn

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Chỉ định điều trị chấn thương thận

Phẫu thuật cấp cứu không trì hoãn trước 24 giờ

- Chấn thương thận phối hợp với chấn thương bụng

- Chấn thương thận nặng độ IV, V huyết động không ổn định ngay khi vào viện hoặc sau khi đã hồi sức

- Tổn thương mạch thận cần can thiệp sớm trước 6 giờ

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Chỉ định điều trị chấn thương thận

Điều trị phẫu thuật sớm trong tuần đầu

- Chấn thương từ độ III, điều trị nộI bảo tồn tiến triển không ổn định

- Diễn biến lâm sàng nặng lên, đái máu tái phát, sốc mất máu

- Tổn thương > 50% nhu mô thận trên CTScanner

- Biến chứng của khối máu tụ - nước tiểu sau FM

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Khâu phục hồi đường vỡ độ III

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Khâu phục hồi vỡ 1/3 giữa độ IV hai mặt

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Khâu phục hồi tổn thương mạch cuống thận

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Cắt thận bán phần cực dưới + khâu phục hồi đường vỡ thận

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Ghép thận tự thân đứt rời cuống thận vào hố chậu phải

Điều trị phẫu thuật bảo tồn

Ghép thận tự thân đứt rời cuống thận vào hố chậu phải

Chỉ định cắt thận

Vỡ nát thận nhiều mảnh Huyết khối tắc nghẽn ĐMT

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

Can thiệp nút mạch trong khi điều trị bảo tồn CTT

 CTT độ IV, nút chọn lọc 2 nhánh ĐMPT 1/3 giữa thận trái

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

Can thiệp nút mạch trong khi điều trị bảo tồn CTT

 CTT độ IV Giả phình lớn 1/3 giữa + thông ĐTM thận trái, nút mạch bằng PVA - Spongel

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

Can thiệp nút mạch trong khi điều trị bảo tồn CTT

 CTT độ IV, phình ĐMT phải trước bể 1/3 giữa, nút mạch chọn lọc bằng 2coils

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

Giả phồng nhánh động mạch thận sau chấn thương: trước và sau nút mạch

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

Lấy máu tụ SPM, cầm máu nhu mô, cắt bao xơ, dẫn lưu

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

CTT phải lần 2 sau mổ tạo hình BT -

NQ/ thận duy nhất ứ nước bẩm sinh

Xử trí đặt sonde JJ NQ phải

ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ÍT XÂM HẠI

 Đái máu tái phát sau mổ khâu vỡ thận phải độ IV/thận trái bệnh

lý bẩm sinh mất chức năng Chụp CLVT CN thận khâu bảo tồn tốt, thoát thuốc vùng rốn thận và tụ dịch quanh thận

 Can thiệp đặt sonde JJ NQ và dẫn lưu tụ dịch trước thận qua da

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

 Sốt cao và đái máu tái phát sau CT thận phải độ IV Vỡ cực trên thoát thuốc thì sớm và tụ máu lớn quanh thận trên CLVT

 Chỉ định mổ sau điều trị bảo tồn theo dõi 2 tuần

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

 Sốt sau mổ khâu bảo tồn vỡ thận phải độ IV Chụp CLVT CN thận khâu bảo tồn tốt, không thoát thuốc thì sớm và muộn

Không có máu tụ quanh thận

 Điều trị nội khoa diễn biến ổn định