27 nhiễm khuẩn tiết niệu

Thường gặp ở phụ nữ - VBQ có biến chứng: khi có phối hợp với tình trạng làm tăng nguy cơ điều trị thất bại ví dụ NKTN cao hay có VK kháng đa thuốc - Viêm niệu đạo - Viªm tuyÕn tiÒn li

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

Mục tiêu

 Trình bày được chẩn đoán xác định VTBTC thể

điển hình

 Trình bày được các biến chứng của VTBTC

 Nắm được nguyên tắc điều trị và phương pháp điều

trị VTBTC

1 ĐỊNH NGHĨA

Nước tiểu bình thường vô khuẩn

Nhiễm trùng tiết niệu được định nghĩa là có mặt của tác nhân gây bệnh

đường tiết niệu, đặc trưng bởi VK niệu> 10 5 /ml và BC niệu >10/mm3 (theo ANAES)

2/ DỊCH TỄ:

- NTTN là loại nhiễm trùng hay gặp nhất, nhất là trong các loại nhiễm trùng BV

- 20% PN có NTTN 1 lần trong đời

- Ở đàn ông, NTTN hiếm hơn (0.1-0.5% trong độ tuổi từ 15-50)

- Trong giai đoạn sơ sinh, NTTN thường là biến chứng của bất thường đường bài niệu

- Ở người già, nguy cơ NTTN tăng lên

NKTN trên và NKTN dưới

* Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới:

- Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn ở BQ, xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp

VTBT hay viêm tuyến tiền liệt Thường gặp ở phụ nữ

- VBQ có biến chứng: khi có phối hợp với tình trạng làm tăng nguy cơ điều trị thất bại (ví dụ NKTN cao hay có VK kháng đa thuốc)

- Viêm niệu đạo

- Viªm tuyÕn tiÒn liÖt (cã thÓ tõ viªm BQ vµ theo hÖ thèng TM)

* Nhiễm khuẩn tiết niệu trên:

- Viêm niệu quản: nhiễm khuẩn xuôi dòng (nhiễm trùng huyết) và ngược

dòng (reflux)

- Viêm thận bể thận: nhiễm trùng tại thận theo đường máu hoặc ngược dòng.(ë phô nữ thêng ngîc dßng tõ viªm BQ, ë nam tõ viªm TLT)

- Apxe thËn

3 Sinh lý bệnh

3.1 Tác nhân gây bệnh:

Là các VK có khả năng bám dính vào TB biểu mô đường niệu, khả năng dính này

được nhận biết bởi một số recepteur ở màng

TB biểu mô đường niệu

3.2 Cách xâm nhập của VK vào đường niệu

a) Đường ngược dòng là hay gặp nhất

- Có thể tự phát:

Bắt đầu tự lỗ niệu đạo, VK ngược dòng lên BQ

Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn, gần hậu môn và các VK Gr âm ở trực tràng

Xu hướng di cư sang gây viêm ngược dòng

Sinh hoạt tình dục, quá trình có thai tạo thuận lợi cho quá trình ngược dòng này

Ở nam giới, niệu đạo xa hậu môn và có chất tiết của TLT có td sát khuẩn nên ít bị NTTN

Trong NTTN thấp, viêm vùng tam giác BQ (trigone) làm mất tự chủ của lỗ NQ nước tiểu nhiễm bẩn có thể ngược dòng lên hệ thống tiết niệu cao

- Có thể do NT bệnh viện: đặt sonde đường niệu, các thủ thuật

can thiệp đường niệu

b) Đường máu: Hiếm gặp hơn, xảy ra khi có NK huyết nhất là

trên cơ địa ĐTĐ, suy giảm MD Đường vào đa dạng, có thể

là da, TMH, răng…

c) Lan truyền trực tiếp (theo đường bạch mạch) từ một cơ quan

bên cạnh: VD nhiễm trùng từ ruột, viêm mủ vùng tiểu khung

ở PN, abces vùng quanh BQ

4) XN tế bào VK niệu (ECBU)

+ Ở PN, VS âm hộ và lỗ NĐ

+ Ở nam, vén bao quy đầu rồi VS lỗ sáo

- Lấy nước tiểu giữa dòng vào 1 ống vô trùng

- Không nên để bệnh phẩm trong thời gian quá dài Trong

trường hợp không thể làm XN ngay, giữ bp nước tiểu trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4 độ C

- Ở nam, nước tiểu đầu dòng có thể phân lập để tìm VK gây

viêm NĐ Ở PN, sự có mặt của VK trong NĐ là hoàn toàn sinh

lý

* Các trường hợp đặc biệt:

- TE và trẻ nhũ nhi: hứng bằng một túi vô khuẩn

- Ở người có sonde BQ: hoặc chọc qua sonde sau khi

vô khuẩn tại chỗ, hoặc hứng nước tiểu sau khi thay sonde(VK có thể phát triển ngay trên thành sonde)

4.2 Đánh giá

a) Màu sắc nước tiểu:

- Màu đục, sau khi nhỏ vài giọt a lactic vẫn không tan hết

đục→ có mủ (a.lactic làm tan phosphat)

b) Dùng que thử: cho kq ngay lập tức Tìm kiếm:

- Hoạt động của men esterase, thể hiện ở BC niệu>10/mm3

- Có Nitrite, bằng chứng của VK niệu >10 mũ 5/ml

(test này chỉ phát hiện các VK có thể chuyển nitrat thành nitrit Nitrit sẽ âm tính trong các trường hợp nhiễm staphylocoque, streptocoque hoặc trực khuẩn mủ xanh, nó cũng âm tính trong trường hợp pH nước tiểu<6)

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

- Không có nitrit và hoạt động của men esterase cho phép loại trừ NTTN với tỉ lệ âm tính giả là 1-2.5%

- Nitrit + hoặc hoạt động của men esterase chỉ hướng tới chẩn đoán NTTN với tỉ lệ dương tính giả lên tới 30-40%

c) XN soi trực tiếp tìm VK trên KHVQH cho kq trong vài phút Dựa trên kq soi này người ta có thể xác định VK gây bệnh là trực khuẩn Gr(-) hay cầu khuẩn Gr(+) từ đó lựa chọn dòng kháng sinh thích hợp có hiệu quả trên dòng VK này trong khi chờ đợi

kq nuôi cấy

Kq này cần được khẳng định lại bằng cấy VK và làm KSĐ

d) Cấy VK và làm KSĐ

- Trực khuẩn Gr (-):

+ E Coli chiếm 80% NTTN cộng đồng (không phải NTBV) + Proteus(10%): loại VK này tạo ra urease thúc đẩy nhanh quá trình ion hóa phosphat và tạo thành sỏi PAM(phosphato- ammoniaco-magnesien)

+ Klebsielle

+ Pseudomonas aeruginos( thường là NTBV)

+ Serratia( thường là NTBV)

+ Acinobacter( thường là NTBV)

- Cầu khuẩn Gr(-): lậu cầu

- VK kỵ khí: gây các NT khi có thông đường niệu và đường tiêu hóa

*VK niêu >=10 mũ 5/ml và cấy ra 1 loại VK, BC niệu bình

thường hoặc tăng nhẹ: làm lại ECBU nhưng có thể là NTTN(

có thể do bp được giữ không tốt nên BC bị phá hủy)

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

*VK niêu > 105 /ml và cấy ra 2 loại VK: cần làm lại ECBU, có thể do nhiễm bẩn vào bp hoặc do NT 2 loại phối hợp Tuy

nhiên trong các NT cộng đồng hiếm khi gặp 2 loại VK, thường

là do nhiễm VK từ hệ VK chí ở xung quanh nhất là ruột hoặc

có rò đường niệu-ruột

* VK < 105 /ml và nhiều loại VK: nhiễm bẩn từ ngoài

* VK < 105 /ml + BC niệu tăng+ 1 loại VK ở BN có triệu chứng: cần nghĩ tới 1 NT thực sự Có thể giải thích:

+ Lấy nước tiểu trước 3h, hoặc BN đái rắt

+Tắc nghẽn đường niệu

+ Đang điều trị KS

VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

• Định nghĩa: Viêm thận bể thận cấp (VTBTC) là tình trạng

viêm bể thận và tổ chức kẽ thận do vi khuẩn

• Người ta chia thành 2 loại:

- VTBTC tiên phát không có bất thường đường niệu

- VTBTC thứ phát sau 1 tắc nghẽn đường bài niệu hoặc sau 1

thủ thuật can thiệp đường niệu

- II VTBTC tiên phát

- 1 Dịch tễ:

- Chủ yếu ở PN trẻ (18-25) hoặc PN vừa mãn kinh

- Ở nam, VTBTCTP rất hiếm và gần như là luôn phải nghĩ tới viêm TLT

- Ở các bé gái hoặc PN>60 tuổi VTBTC luôn phải đặt câu hỏi liệu có phải là tiên phát?

2 Sinh lý bệnh

- VTBTC chủ yếu do NT ngược dòng( đường máu

hoặc bạch huyết rất hiếm): VK phát triển ở tầng sinh môn từ hậu môn, âm đạo tới niệu đạo rồi xâm nhập vào BQ Sự viêm nhiễm ở vùng tam giác BQ làm mất

tự chủ lỗ NQ, VK có thể trực tiếp theo lỗ NQ-BQ đi ngược lên gây viêm bể thận và thường kéo theo viêm nhu mô thận NT tiếp theo sẽ lan tới vùng vỏ

- VTBT có thể gây viêm mủ và dẫn tới các

micro-abces, dẫn tới phản ứng viêm đặc biệt gây co mạch Thận thường phì đại dưới tác dụng của phù do viêm

Có thể gây viêm quanh thận

- Tác nhân gây bệnh: xem phần trên

+ Hay gặp nhất là E coli (95%) và proteus

1 Thứ phát sau can thiệp đường niệu gây NT đường bài niệu

(NTBV)

Thường do các tác nhân BV và thường đa kháng với KS

2 Thứ phát do bất thường hệ thống tiết niệu

* Trào ngược bàng quang (BQ) – Niệu quản(NQ) tiên phát:

Cho phép các VK bình thường có mặt trong hệ thống tiết niệu thấp có thể lên gây bệnh ở bể thận và nhu mô thận

Trào ngược nước tiểu trong trường hợp dẫn lưu NQ-ruột (PT tạo hình BQ)

là 1 trường hợp đặc biệt của trào ngược lên thận

* Sỏi tắc nghẽn đường bài xuất trên: Trong trường hợp sỏi san hô, VK thường

là proteus

IV.Thể điển hình

1. LS

- Đau lưng: đau mức độ vừa, khởi đầu đột ngột, dai dẳng, lan dọc

theo đường đi của NQ Có thể xuất hiện trước và / hoặc liên

quan tới triệu chứng VBQ (đái buốt, đái rắt) và có thể có nôn

Có thể có hội chứng bít tắc( chướng bụng, nghe không thấy

gì)(do phúc mạc phản ứng do chạm vào thận, khám không có phản ứng thành bụng, thăm túi cùng bt )

- Tăng BC ĐNTT trong máu

- VS và CRP tăng

- Chức năng thận bt

- XN VK:

Cấy máu + trong 25%

ECBU + trong đó BC niệu và VK niệu tăng đáng kể

+ Thấy được tổn thương nhu mô thận(vùng tăng hoặc giảm âm,

hình ảnh abces), nhưng thường kém hiệu quả hơn so

CTScanner

+ Trong trường hợp tắc nghẽn đột ngột, SA sớm hình ảnh có thể

bt do đường bài xuất chưa có thời gian giãn

- UIV:

+ Trong trường hợp cấp cứu không cần chụp UIV, trừ khi nghi

ngờ có tắc nghẽn đường bài niệu Nếu không có tắc nghẽn thì hình ảnh bt

- Scanner :

+ Là bp tốt nhất để nhìn tổn thương nhu mô thận

+Chỉ ra hình ảnh abces nhỏ trong nhu mô thận và phản ứng viêm

quanh thận

Độ nhạy cao hơn trong Scanner Chất chỉ thị không bám vào vùng viêm mủ nên hình ảnh tạo thành các ổ khuyết

Rất khó thực hiện

- Chụp BQ ngược dòng: làm khi đã điều trị khỏi NT, khi nghi ngờ có trào ngược BQ-NQ

III Thể không điển hình

1.Thể không đau : sốt đơn độc, thường gặp ở người ĐTĐ, suy dinh dưỡng do nghiện rượu

→ trong thực hành, cần kiểm tra nước tiểu bằng que thử trước tất cả các trường hợp sốt không tìm thấy nguyên nhân và gửi bệnh phẩm về phòng xét nghiệm(XN) để khẳng định chẩn

đoán

3 VTBT với ECBU âm tính: có nhiều lý do

- VTBT mà có tắc nghẽn hoàn toàn nên không bài xuất được

Các biện pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần thiết trong

VTBTC

1 VTBTC đơn thuần điển hình ở PN trẻ: ASP+ SA hệ TN

Trong trường hợp tái phát: chụp BQ ngược dòng khi đã hết

NT+UIV

2.Nghi ngờ tắc nghẽn:ASP+ SA+ Scanner bụng và tiểu khung

3 VTBTC không điển hình: Scanner hệ TN thậm chí

scintigraphie

4 VTBTC ở PN thai: SA hệ TN

5 VTBTC ở TE: ASP+SA+UIV+ chụp BQ ngược dòng

Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tụy cấp: amylase máu-lipase máu

2. Viêm phổi-màng phổi: XQ ngực thẳng- nghiêng

3. Nhiễm trùng ổ bụng cấp: VRT, viêm túi mật, viêm túi thừa:

trong trường hợp nghi ngờ SA bụng, Scanner ổ bụng, nội soi

ổ bụng

4. Nhiễm trùng phần phụ ở PN

5. Viêm TLT/Viêm mào tinh hoàn ở nam giới

TIẾN TRIỂN (BIẾN CHỨNG)

1. Trường hợp điều trị không thích hợp, VTBTC có thể biến

chứng thành (nhất là trên cơ địa ĐTĐ)

- Đau kiểu đau quặn thận (liên quan tới đứt và di chuyển

phần nhu mô nhú bị hoại tử)

 Sinh hóa- VK: như trong bệnh cảnh VTBTC

 UIV: tùy theo giai đoạn tiến triển của hoại tử và vị trí của nó

mà có nhiều hình ảnh khác nhau

- Hoại tử nhú phần ngoại vi: ban đầu là hình ảnh càng cua, giai

đoạn sau là hình ảnh vòng nhẫn, giai đoạn muộn là hình ảnh cái chùy

- Hoại tử nhú phần trung tâm- tủy thận: hình ảnh sâu vào trong chỗ lõm của đài thận

 Mô bệnh học: tìm thấy các mảnh của nhú thận trong nước tiểu khẳng định chẩn đoán

 Tiên lượng: Rất nặng Có thể nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng thậm chí tử vong

1.2 Nhiễm khuẩn huyết Gram (-) với nguy cơ sốc nhiễm trùng

- Scanner : hình ảnh khối giảm âm có phù ngoại vi và bất

thường ở trung tâm khối

- Trong trường hợp nghi ngờ khối u đặc của thận(hoại tử khối u

có thể đưa bệnh cảnh tương tự của abces thận.)

+ Điều trị KS làm cho hình ảnh khối thoái triển hoặc biến mất→ nghĩ tới ổ abces

+ Sinh thiết qua da dưới hướng dẫn SA hoặc Scanner cho chẩn đoán khối u

- Nếu chụp ĐM hoặc scintigraphi thận cho thấy 1 khối vô mạch

 Tiến triển của abces thận:

- Nếu điều trị thích hợp, tiến triển thuận lợi nhưng có khả năng tái phát

- Nếu không điều trị, hay gặp tiến triển bán cấp hoặc trở thành mạn tính : không sốt hoặc sốt rét run, suy nhược, gày sút, dấu hiệu tại chỗ và SH kín đáo Trong trường hợp này khó phân biệt với khối u đặc ở thận Nếu nghi ngờ có thẻ sinh thiết qua

TIẾN TRIỂN

qua da hoặc thậm chí mổ thăm dò

- Biến chứng: gây rò vào khoang quanh thận hoặc vào đường bài niệu; nhiễm khuẩn huyết

1.4 Viêm tấy quanh thận

 Định nghĩa: là nung mủ vùng quanh thận

 Sinh bệnh học: Nung mủ giữa vùng vỏ thận và cân quanh thận, thường ở phía sau, cực dưới nơi có tổ chức mỡ dày Phần lớn các viêm tấy quanh thận là do vỡ abces trong thận vào khoang quanh thận

- Khám thấy vùng hố lưng có 1 khối đau, vùng da đỏ và phù nề

 XN máu và VK:

- Tăng hằng định BCĐNTT và VS

- ECBU có VK và mủ trong nước tiểu Tuy nhiên có thể hoàn toàn bình thường nếu viêm tấy quanh thận là do NK huyết đưa tới và không hề tiếp xúc với đường bài niệu

- Cấy máu có thể dương tính

- Chức năng thận phần lớn bình thường

 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: cho phép khẳng định chẩn đoán

- XQ hệ TNKCB: thấy bóng thận và bờ thận bị xóa do phù nề các vùng lân cận, đôi khi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao

- Do các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường niệu mạn tính

*LS: thể cổ điển:

- Hội chứng NT cấp có rét run và sốt 40 độ

- Hoặc tình trạng nung mủ sâu làm tình trạng toàn thân suy kiệt

- Đau lưng không dữ dội lắm (tùy thuộc vào mức độ giãn đường bài niệu, tuy nhiên triệu chứng đau mờ nhạt khi chức năng

thận bị phá hủy dần do quá trình phá hủy nhu mô diễn ra từ từ)

- Thận to, chạm thận dương tính

Thể tiềm tàng: thường xảy ra

 Sinh học-VK:

- Hội chứng NT: BCĐNTT tăng, VS tăng, CRP tăng

- ECB: mủ và VK trong nước tiểu

- Cấy máu có thể dương tính

TIẾN TRIỂN

 Thăm dò chẩn đoán hình ảnh: mục đích khẳng định chẩn đoán, tìm nguyên nhân tắc nghẽn, đánh giá chức năng thận bên tổn thương và bên lành, là cơ sở cho việc can thiệp ngoại khoa

- Xq TNKCB: bóng thận to, hình ảnh sỏi cản quang đường TN

- UIV: đánh giá chức năng thận(xem độ dày nhu mô, mức độ ngấm thuốc vào đài thận )

 SA và Scanner bụng và khung chậu: khẳng định chẩn đoán: thấy được đài thận giãn, thấy tổn thương nhu mô thận, tổn

thương mô quanh thận và tìm nguyên nhân tắc nghẽn

 Siêu âm doppler màu

 Scintigraphie thận: đánh giá chức năng thận bên tổn thương và bên đối diện Chỉ có giá trị tin cậy khi đường bài niệu đã được thông thoáng

 Tiến triển tự nhiên:

- Phá hủy thận một cách âm thầm

- Các biến chứng hay gặp là:

+ NK huyết và sốc NK

+ Viêm tấy quanh thận

+ rò ra ngoài da, phúc mạc, hoặc cơ quan bên cạnh

Nguyên tắc điều trị

Kháng sinh thích hợp trong điều trị NKTN dựa vào:

- Thuốc dùng đường uống có khả năng hấp thu và đạt nồng độ đỉnh nhanh

- Thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận

- Đạt nồng độ cao trong mô thận và mô tuyến tiền liệt

- Có phổ bao phủ cả các VK đường ruột

- Lưu ý loại trừ thuốc có tác dụng phụ đối với trẻ em, phụ nữ có thai và người già

Kháng sinh Chỉ định chung Phụ nữ có thai Dự phòng

Aminoglycoside + nhiễm trùng nặng/điều trị ngắn -

Aminopenicilline + + -

Quinolone +/ Tuỳ thuộc KSĐ - +

Fluoroquinolone + Lu ý đứt gân - +

Cephalosporin Thế hệ I + + +

Thế hệ II + + -

Thế hệ III + + -

Cotrimazole + - + Tuỳ thuộc KSĐ Nitrofurantoin + viêm BQđơn thuần - +

ĐIỀU TRỊ VTBTC: là điều trị cấp cứu

1. Điều trị dựa trên kháng sinh:

- Kháng sinh là loại diệt khuẩn trên các VK hay gặp trên đường niệu, nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh trong máu, khuếch tán mạnh trong nhu mô thận, đào thải chủ yếu qua đường tiết niệu

VD: aminoside, aminopenicilin, cephalosporin thế hệ 2,3, fluoroquinolone, cotrimoxazole…

- Làm lại ECBU sau 48h, sau khi kết thúc đợt điều trị và 15 ngày sau khi dừng điều trị

- Không nhất thiết phải vào viện

- KS: hoặc 1 loại: cephalosporin thế 2 hoặc 3, cotrimoxazol, fluoroquinolone, aztreonam,…

hoặc 2 loại: 1 trong 4 loại trên kết hợp aminoside 3-4 ngày

- Thời gian điều trị kéo dài 10-20 ngày

VD: betalactam+ aminoside( trong trường hợp dị ứng betalactam

có thể thay thế fluoroquinolone) sau đó chờ kq KSĐ để thay thế

KS phù hợp

- Tổng thời gian điều trị kéo dài ít nhất 3 tuần, sau khi hết sốt 48h có thể chuyển đường uống bằng 1 loại KS (monotherapie) -Trong trường hợp có tắc nghẽn, cần dẫn lưu nước tiểu ở phía trên cấp cứu (đặt sonde niệu quản, dẫn lưu bể thận)

Điều trị nguyên nhân trong trường hợp VTBT thứ phát hoặc để tránh tái phát