25 26 HCTH + nhiễm khuẩn tiết niệu

Hội chứng thận hƣ Định nghĩa - HC lâm sàng & sinh học đặc trƣng bởi protein niệu rất nhiều dẫn đến các biến loạn trong máu nhƣ giảm albumin, tăng lipid..... Viêm cầu thận màng • VCT mà

Hội chứng thận hƣ

Hội chứng thận hƣ

Định nghĩa

- HC lâm sàng & sinh học đặc trƣng bởi protein niệu rất nhiều dẫn đến các biến loạn trong máu nhƣ giảm albumin, tăng lipid

Hội chứng thận hư Tiêu chuẩn chẩn đoán

5 Trụ mỡ, hạt mỡ lưỡng chiết trong nước tiểu

* tiêu chuẩn bắt buộc

Trụ mỡ

Mối tương quan giữa protein:creatinin (mg/mg) trong

1 mẫu nước tiểu bất kỳ với protein niệu 24h

Hội chứng thận hư

Vì sao mất Protein nhiều qua nước tiểu?

Tổn thương cầu thận gây thoát protein huyết tương

- Tổn thương hàng rào kích thước (chân lồi của tế bào biểu mô, màng đáy cầu thận, cửa

sổ bào tương của tế bào nội mô)

- Tổn thương hàng rào điện tích

+ sialoglycoprotein, podocalyxin trên bề mặt tế bào nội mô

+ Glycosaminoglycan của heparan sulfat proteoglycan trong màng đáy

- Thay đổi cấu trúc &/hoặc chức năng podocyte

HCTH-Bệnh lý của Podocyte?

Các gen ứng viên gây HCTH

• Các gen quyết định sự tổng hợp nhiều loại protein thuộc thành phần các cấu trúc khác nhau trên hàng rào lọc cầu thận (hiện có 42 gen đã được phát hiện) + Podocyte:

– Slit diaphragm (khe lọc)

Phù ở BN có HCTH

- Giảm áp lực keo do giảm albumin máu  thoát dịch

ra khoảng kẽ, giảm thể tích tuần hoàn   tái hấp thu muối, nước

- Tăng hoạt tính hệ RAA giữ nước & muối ở thận tăng hoạt tính ADH tái hấp thu nước ở ống góp tăng aldosterone tái hấp thu muối, nước ở ống lượn xa & ống góp

- Tế bào biểu mô thận tăng tái hấp thu Na

- Tăng tính thấm mao mạch ngoại vi với albumin

Phù chỉ liên quan 1 phần đến giảm albumin huyết tương

Hội chứng thận hư Tổn thương mô bệnh học

1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu

2 Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

3 Xơ hoá cầu thận ổ-cục bộ

4 Viêm cầu thận màng

5 Viêm cầu thận màng-tăng sinh

6 Viêm cầu thận tăng sinh ngoại mạch

PHÂN BỔ CÁC TÝP DỰA TRÊN

SINH THIẾT

TÝP BỆNH LÝ TRẺ EM NGƯỜI LỚN > 60 TUỔI

THAY ĐỔI TỐI

Haas et al AJKD 30:621, 1997,Korbet et al AJKD 27:647, 1996

Waldmann et al CJASN 2:445, 2007

Cầu thận bình thường

Podocyte

Cấu trúc hàng rào lọc

Thay đổi tối thiểu cầu thận

Thay đổi tối thiểu cầu thận

Tăng sinh tế bào gian mạch

VCT tăng sinh gian mạch

Xơ cầu thận ổ-cục bộ

Xơ cầu thận ổ-cục bộ, mức độ nhẹ

VCT màng

VCT màng

VCT màng

VCT màng - tăng sinh

VCT màng-tăng sinh

VCT tăng sinh ngoại mạch

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG VÀ CƠ CHẾ CỦA

BỆNH THAY ĐỔI TỐI THIỂU/XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ

MIỄN DỊCH (“yếu tố nhạy cảm”)

HUYẾT ĐỘNG

DI TRUYỀN NHIỄM ĐỘC

- NGUYÊN PHÁT + Bệnh thay đổi tối thiểu, tổn thương đầu mút,

xơ cầu thận cục bộ kinh điển

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ THỂ TẾ BÀO/XẸP

+ Thể tế bào, xẹp (HIV), xẹp (không HIV)

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ DO GEN/DI

TRUYỀN + Nephrin, CD2AP, podocin, -actinin 4,

TRPC6, IFN2, WT1, PLCE1 + MYH9, APOL1 (yếu tố nhạy cảm)

- XƠ CẦU THẬN CỤC BỘ THỨ PHÁT (quanh

cuống) + Giảm khối lượng thận/số lượng nephron

+ Đẻ thiếu cân, đẻ non?

+ Giãn mạch (béo phì, thiếu máu hồng cầu hình

liềm ) + Thuốc steroid tăng chuyển hóa

Viêm cầu thận màng

• VCT màng nguyên phát là bệnh tự miễn

• Tự kháng thể: kháng thụ thể Phospholipase A2 của tế bào biểu mô có chân

• Chỉ dùng các thuốc ức chế miễn dịch cho BN có nguy

cơ từ trung bình trở lên (MLCT giảm nhưng còn

>30ml/ph, Protein niệu >4g/ngày sau 6 tháng dùng

ACEi, Creat máu tăng >30% so với 6 tháng trước đó, kháng thể kháng thụ thể PLA2 dương tính)

Hội chứng thận hƣ Nguyên nhân thứ phát

Hội chứng thận hƣ Nguyên nhân thứ phát

Hội chứng thận hƣ Nguyên nhân thứ phát

Hội chứng thận hƣ Nguyên nhân thứ phát

5 Các nguyên nhân khác

- Thai

- Bệnh hồng cầu hình liềm

- HCTH bẩm sinh

Hội chứng thận hƣ Phân loại lâm sàng

Hội chứng thận hƣ Phân loại lâm sàng-sinh học

1 HCTH thuần khiết

- Protein niệu chọn lọc

- Không có đái máu, suy thận hoặc

2 HCTH không thuần khiết

- Protein niệu không chọn lọc

- Có đái máu + THA + suy thận kèm theo

Hội chứng thận hƣ

Điều trị

1 Điều trị triệu chứng

- Lợi tiểu:

+ Lợi tiểu quai: lasix, hypothiazid, phối hợp

khi có suy thận: lasix + Lợi tiểu giữ K

- Hạn chế muối

- Bù khối lƣợng tuần hoàn khi cần

+ Albumin + Plasma + dd keo/dd muối sinh lý

- Giảm Lipid máu

Hội chứng thận hư

Điều trị

1 Điều trị triệu chứng

- Giảm protein niệu: chỉ định đầu tay cho VCT màng

+ ức chế men chuyển Angiotenssin + ức chế thụ thể AT1

+ Kháng Aldosterone?

- Chế độ ăn

+ protein nhu cầu + bù lượng mất qua nước tiểu (nếu >5g/24 giờ)

Hội chứng thận hư

• Điều trị

3 Điều trị đặc hiệu: ổn định podocyte

- Corticosteroid: prednison, prednisolon

+ Liều tấn công 4-8 tuần: 1mg/kg/ngày HOẶC 2mg/kg/cách ngày (người lớn); 2mg/kg/ngày (trẻ em)

Liều củng cố 4-6 tháng: 1/2 liều tấn công Liều duy trì kéo dài: 5-10mg/ngày

+ Chỉ định: hầu hết HCTH nguyên phát, đặc biệt thay đổi tối thiểu, & một số HCTH thứ phát

+ Chống chỉ định: đái tháo đường, tâm thần, THA không khống chế được, suy thận, loét dạ dày-tá tràng

Corticosteroids vẫn là điều trị lựa chọn cho hầu hết HCTH vô căn THỜI GIAN CHO CR+PR TRONG HCTH THAY ĐỔI TỐI THIỂU VÀ XƠ CẦU

THẬN CỤC BỘ Ở TRẺ EM VS NGƯỜI LỚN

Xử trí HCTH Thay đổi tối thiểu ở người lớn

KDIGO CPG cho VCT (Kidney Int Suppl 2:142, 2012

Prednisone 1 mg/kg/ngày hoặc 2 mg/kg cách ngày

trong 4 tuần sau khi có đáp ứng hay tổng cộng 16 tuần

- Nếu tái phát khi giảm liều hay ngừng steroid: cần điều trị lại

- Nếu phụ thuộc steroid hoặc hay tái phát: giảm prednisone đến 10-15 mg/ngày và thêm

cyclophosphamide 2 mg/kg trong 12 tuần

Kháng Steroid, tái phát khi dùng Cyclophosphamide, cần bảo tổn chức năng sinh sản:

CSA 3-5 mg/kg/ngày hoặc FK 0.05-0.10

mg/kg/ngày) chia 2 lần

Hội chứng thận hƣ

• Điều trị

XEN KẼ VỚI STEROIDS TRONG VCT MÀNG

+ chlorambucil tấn công 4-8 tuần liều 0,15-0,2mg/kg/ ngày, duy trì 0,1mg/kg/ngày

* Cyclosporin 3-5mg/kg/ngày chia 2 lần 6-12 tháng

* Mycophenolat mofetil, Tacrolimus, ACTH, Rituximab…

Hội chứng thận hƣ

1 Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu <0,2g/ngày, Alb >35g/l

2 Đáp ứng 1 phần: 0,2g/ngày <protein niệu <3,5g/ngày +

MLCT ổn định; HOẶC protein nt giảm còn <50% ban đầu

và <3,5g/ngày + MLCT ổn định

3 Không đáp ứng: protein niệu >3,5g/ngày dai dẳng

4 Phụ thuộc steroid: tái phát khi giảm liều hoặc trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc

5 Kháng steroid: không đáp ứng sau 4 tháng điều trị tấn

công

KDIGO CPG cho VCT, 3/ 2011

Hội chứng thận hư Theo dõi điều trị

- Đo số lượng nước tiểu, cân, HA, nhiệt độ, xét nghiệm điện giải đồ máu hàng ngày

- XN đường máu, CTM, protein niệu 24 giờ hàng tuần

- XN urê, creatinin máu 2 tuần 1 lần

- XN protid, albumin, mỡ máu 1 tháng 1 lần

4 Hay tái phát (>3 đợt/năm sau khi lui bệnh)

5 Không đáp ứng điều trị; khi HCTH dai dẳng thường tiến triển nhanh đến suy thận (5-10 năm)

6 Tuỳ bệnh chính

Hội chứng thận hƣ

Tiên lƣợng

1 Tốt

+ thể thuần khiết + có đáp ứng điều trị

2 Không tốt

+ thể không thuần khiết + không đáp ứng điều trị + xơ mô kẽ, suy thận ở thời điểm chẩn đoán

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Định nghĩa

• Viêm thận bể thận: vi khuẩn xâm lấn thận và hệ thống đài bể thận gây tổn thương viêm

• Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn chỉ giới hạn ở bàng quang

Nhiễm khuẩn bệnh viện

www.bactiguard.se 63

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Tác nhân gây NKTN

Không biến chứng/đơn giản Có biến chứng/phức tạp

Ana L Flores-Mireles et al., Nature Review Microbiology 13, 269-284 (2015) 65

Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Đường ngược dòng: thường gặp  Thận trọng

khi có can thiệp vùng BQ, niệu đạo (nội soi,

phẫu thuật, sonde BQ)

- Đường máu: hiếm gặp hơn

Nhiễm khuẩn tiết niệu Các yếu tố bảo vệ bàng quang

• Pha loãng và thải nước tiểu

• Các cơ chất kìm khuẩn (pH, thẩm thấu, urê, NH4+, lysozyme, IgG, IgA…)

• Thực bào

 Cần cấy trước khi cho kháng sinh

 Cần vận chuyển ngay đến lab

 Cần phân tích kết quả hợp lý (phối hợp LS-XN) 69

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán xác định

Triệu chứng LS NKTN cao NKTN thấp

H/C bàng quang (đái buốt, rắt + đái

mủ + đái máu cuối bãi hoặc toàn

bãi

H/C nhiễm khuẩn (sốt + rét run, môi

khô, lưỡi bẩn, thở hôi…)

biến chứng)

hố sườn-cột sống

Hạ vị

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán xác định

b/chứng)

BC niệu

Trụ BC

Nhiễm khuẩn tiết niệu Thăm dò hình thái

• Có thể phát hiện nguyên nhân/yếu tố thuận lợi

- X quang thường +/- X quang có thuốc cản quang tĩnh mạch +/- CT scanner: sỏi, các khối choán chỗ, dị dạng đường tiết niệu gây tắc nghẽn

- Siêu âm: tắc nghẽn đường tiết niệu, các khối choán chỗ trong thận và/hoặc BQ, u tuyến tiền liệt

- Khác

Áp xe cực trên thận trái

Ổ giảm âm trên siêu âm

Ổ áp xe trên CT scan

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán phân biệt

tràng, viêm tiểu khung

+ Sỏi BQ hoặc niệu quản

thấp không nhiễm khuẩn

- Viêm BQ do thuốc

- Lao, nấm BQ

- VTBT cấp thể nghèo triệu chứng

- VTBT cấp có nguyên nhân thuận lợi

- VTBT cấp ở bn VCT mt

Nhiễm khuẩn tiết niệu Nguyên nhân gây BC niệu không nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn nhưng không có BC niệu

• Tự điều trị trước khi cấy nước tiểu

• Mẫu bệnh phẩm lẫn thuốc sát trùng

• Dịch âm đạo

• Sỏi tiết niệu

• U tiết niệu

• Viêm kẽ thận mạn tính (đặc biệt do thuốc giảm đau)

• Các vi khuẩn đặc biệt yêu cầu môi trường nuôi cấy đặc biệt (vd ureaplasma urealyticum, Chlamydia, Candida)

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thái độ xử trí

• Vào viện hay không vào viện?

• Nếu không vào viện:

- Điều trị gì theo kinh nghiệm?

- Làm xét nghiệm/ thăm dò gì?

- Khi nào tiến hành?

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chỉ định vào viện

• BN không thể uống nước hoặc uống thuốc

• BN không tuân thủ điều trị

• Chưa có chẩn đoán chắc chắn

• BN trong tình trạng nặng, sốt cao, không vận động được, bệnh lý phối hợp phức tạp

Nhiễm khuẩn tiết niệu Chỉ định điều trị ngoại trú

• Mức độ nhẹ-vừa

• BN không có thai

• BN tuân thủ điều trị đƣợc

 Cần khám lại sau khi bắt đầu điều trị 2-3 ngày

để đánh giá hiệu quả điều trị

Nguyên tắc điều trị

• Chăm sóc toàn diện:

– Loại bỏ tác nhân gây bệnh

– Dự phòng tái phát

– Xử lý các yếu tố nguy cơ

• Kháng sinh theo kinh nghiệm

– Kháng sinh 3 ngày cho NKTN thấp

– Kháng sinh 7-10 ngày cho NKTN cao

– Kháng sinh 10-14 ngày cho NKTN/catheter

83

Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Thuốc khác (lao, nấm…)

85

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Nhiễm khuẩn tiết niệu

b Thăng bằng nước-điện giải

c Dẫn lưu nước tiểu, áp xe; cắt thận

d Điều trị nguyên nhân thuận lợi

Nhiễm khuẩn tiết niệu

•

Điều trị

Kế hoạch điều trị:

- Điều trị dự phòng + sau quan hệ tình dục 1 liều + các ngày trong tuần 1/2-1/3 liều + 2-3 ngày trong tuần cả liều

- Chế độ sinh hoạt + Ăn chế độ bình thường

>1,5l/ngày (TB 2lít/ngày)

+ Vận động

Nhiễm khuẩn tiết niệu Tiến triển, tiên lƣợng

Khỏi hẳn

Tử vong trong giai đoạn cấp

- Nhiễm khuẩn huyết

- Hoại tử núm thận, suy thận nặng

áp xe hoá Tái phát nhiều lần

Chuyển thành mạn tính

Viêm thận bể thận

mạn tính

Viêm thận bể thận mạn tính

• Nguyên nhân & cơ chế bệnh sinh: xem NKTN

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

1 VTBT mạn tính giai đoạn sớm: chưa có suy thận

- Tiền sử NKTN tái phát nhiều lần

- Nguyên nhân thuận lợi (+)

- Dấu hiệu lâm sàng:

+ Đau hông lưng + Đái đêm

+ Không phù, có thể mất nước nhẹ + Thiếu máu + (nhẹ)

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

- Dấu hiệu cận lâm sàng

+ Protein niệu thường xuyên, ít <1g/ngày + BC, VK niệu (+) chỉ khi có đợt cấp

+ Tỷ trọng nước tiểu giảm + MLCT bình thường

- Hình thái:

+ Bờ thận gồ ghề, không đều + Biến dạng hệ thống đài bể thận

Viêm thận bể thận mạn tính

Chẩn đoán xác định

2 VTBT mạn tính giai đoạn muộn: có suy thận

- Dấu hiệu lâm sàng

+ H/chứng suy thận mạn (+ đợt cấp) + H/chứng thiếu máu

+ THA: khi có suy thận nặng +++

- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Các dấu hiệu giai đoạn sớm + suy thận

- Hình thái học:

+ Bờ thận gồ ghề, không đều + Biến dạng hệ thống đài bể thận + Kích thước nhỏ, không đồng đều

2 Giai đoạn muộn

- Suy thận do các nguyên nhân khác

Viêm thận bể thận mạn tính

Điều trị

1 Đợt cấp: giống VTBT cấp

(chọn loại kháng sinh, chỉnh liều khi cần thiết)

2 Điều trị nguyên nhân thuận lợi

- Điều trị thay thế thận suy

+ Lọc máu ngoài thận (TNT, lọc màng bụng)

+ Ghép thận

Viêm thận bể thận mạn tính

Tiến triển, tiên lƣợng

• Giai đoạn sớm: nếu loại bỏ đƣợc nguyên nhân thuận lợi, điều trị tốt các đợt cấp  bảo tồn chức năng

thận nhiều năm

• Giai đoạn muộn: tiên lƣợng xấu

Phụt ngƣợc BQ-NQ

Phụt ngƣợc vào nhu mô thận

Tinh thể acid uric trong nước tiểu dưới ánh sáng phân cực

Tinh thể oxalate canxi dưới ánh sáng phân cực

Tinh thể cystine

Tinh thể phosphate