Tăng urê, creatinin máu khi cĩ suy th n... Cĩ th tăng urê và creatinin máu... Schrier’s Manual of Nephrology 6th edition 2005 5.. coli Pili for Urinary Tract Attachment Reflect the Host
Trang 1VIÊM TH N B TH N
BS Hà Phan H i An
B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i
A VIÊM TH N B TH N C P
I Đ I CƯƠNG
Viêm th n b th n c p là tình tr ng nhi m khu n ñư ng ti t ni u cao, ñó là nhu
mô th n và b th n Viêm th n b th n c p ñư c coi là không bi n ch ng khi do vi khu n ñi n hình gây ra m t ngư i có ñáp ng mi n d ch, có c u trúc gi i ph u h ti t
ni u và ch c năng th n bình thư ng
Trên 80% các trư ng h p viêm th n b th n c p là do E Coli gây ra H u h t các
trư ng h p nhi m trùng nhu mô th n xu t hi n sau khi vi khu n ñi ngư c t ni u ñ o, bàng quang lên Nh t là nam gi i có phì ñ i hay viêm tuy n ti n li t, tình tr ng c n
tr ñư ng ra t o ñi u ki n thu n l i cho vi khu n m c lên trong nư c ti u Vi trùng có
th ñ n th n qua ñư ng máu, thư ng là nh ng b nh nhân ph i n m b t ñ ng, b b nh
m n tính ph i ñi u tr b ng thu c c ch mi n d ch Các nhi m trùng t c u hay n m ngoài da, trong xương có th lan ñ n th n
Nguyên nhân gây b nh có th là các vi khu n gram âm khác Kho ng <10% s trư ng h p nhi m vi khu n gram dương, vi khu n b nh vi n, n m ho c h n h p Khi có các y u t thu n l i, b nh thư ng có bi n ch ng và hay tái phát Các y u
t thu n l i thư ng g p có th là:
- Tu i (tr! nh" ho c ngư i cao tu i);
- T#c ngh$n ñư ng ti t ni u;
- Có thai;
- Các b t thư ng v gi i ph u và ch c năng th n và ñư ng ti t ni u;
- Các d v t trong ñư ng ti t ni u;
- Tình tr ng gi m ñáp ng mi n d ch;
- Các can thi p ñư ng ti t ni u
Các nghiên c u v cơ ch sinh b nh h c ñã nêu rõ vai trò c%a s& tương tác gi a ngư i b nh và vi trùng, thư ng là các vi khu n Vi khu n ñư ng ru t thư ng xuyên ñi lên ñư ng sinh d c ti t ni u vì lý do nào ñó chưa th&c s& rõ ràng, có th m t ph n là
do h u môn ph n n m g n ni u ñ o Sau ñó vi khu n s$ bám vào và nhân lên các
t bào bi u mô ñư ng ti t ni u Các tua vi n s$ giúp vi khu n dính ñư c vào t bào
bi u mô, m t s vi khu n có th nh n bi t ñư c nhi u týp t bào Đ ch ng l i s& xâm
l n c%a vi khu n, b n thân ngư i b nh có m t s y u t b o v , như pH acid, ph vi khu n bình thư ng âm ñ o và các kháng th ñ c hi u vùng âm ñ o - c t( cung
Trang 2M t khi đã nhân lên đư c quanh ni u đ o, các y u t gây b nh đi qua ni u đ o lan lên bàng quang, qua ni u qu n lên th n, qua ng d n tinh vào tuy n ti n li t Bình thư ng, ni u đ o, ch n i bàng quang ni u qu n là nh ng rào ch#n cơ h c ngăn vi khu n đi ngư c lên trên Ngồi lý do can thi p đư ng ti t ni u hay t#c ngh$n cơ h c,
nh ng y u t t o đi u ki n thu n l i cho vi khu n đi ngư c lên cịn chưa đư c hi u rõ Bàng quang cũng cĩ m t s cơ ch t& v , như cĩ l p mucopolysaccharid bao ph%
l p t bào bi u mơ lĩt lịng bàng quang và ngăn khơng cho vi khu n sinh sơi; protein Tamm - Horsfall bám dính vào các tua vi n P c%a vi khu n làm vi khu n khơng nhân lên đư c; dịng nư c ti u cùng v i s& co bĩp c%a bàng quang cũng ngăn ng a s&
đ ng nư c ti u và s& sinh sơi c%a vi khu n
Nư c ti u là mơi trư ng khơng thu n l i cho vi khu n phát tri n do cĩ áp l&c
th m th u và n*ng đ amoniac cao, cĩ các đ i th&c bào
II TRI U CH NG LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG
1 D u hi u nhi m khu n: Cĩ th bi u hi n nhi u m c đ , t nh+ cho đ n h i
ch ng nhi m khu n huy t Tri u ch ng thư ng xu t hi n r m r , b nh nhân s t cao kèm theo rét run, mơi khơ, lư,i b n, th tr ng suy s p Tuy nhiên c n lưu ý cĩ th cĩ
m t s ít b nh nhân khơng s t, nh t là nh ng ngư i cao tu i
2 Đau đi n hình là đau vùng hơng lưng, gĩc sư n-c t s ng, thư ng đau m t bên
nhưng cũng cĩ khi đau c hai bên M t s b nh nhân cĩ đau lan xu ng dư i Cĩ th cĩ cơn đau qu n th n nhưng thư ng đau t c, âm -
3 H i ch ng bàng quang g*m đi ti u bu t, r#t, c m giác bu*n ti u khi n b nh nhân
ph i đi ti u liên t c, và đau vùng trên xương mu cĩ th g p, g i ý cĩ viêm bàng quang
4 Th n bên b b nh thư ng to lên, m t s trư ng h p cĩ th s th y th n to, đau Cĩ
d u hi u v hơng lưng dương tính n u cĩ m% b th n
5 Các d u hi u ngồi th n cĩ th g p là d u hi u đư ng tiêu hố (bu*n nơn, nơn,
b ng chư ng hơi) và hơ h p
6 Nư c ti u đ c do cĩ nhi u b ch c u và vi khu n, m t s trư ng h p cĩ đái m%, đái
máu Xét nghi m nư c ti u cĩ nhi u b ch c u, cĩ protein ni u nhưng đi n hình là s
lư ng ít (dư i 1g/24 gi ) C y nư c ti u thư ng th y tr&c khu n gram âm
7 Máu cĩ s lư ng b ch c u, b ch c u đa nhân trung tính tăng Máu l#ng, CRP cũng
tăng M t s trư ng h p c y máu dương tính Tăng urê, creatinin máu khi cĩ suy th n
8 Các thăm dị ch n đốn khác thư ng đư c ch- đ nh đ phát hi n các tình tr ng
b nh lý gây t#c ngh$n và tr dịng nư c ti u, như ph t ngư c bàng quang ni u qu n, s"i th n - ti t ni u và các b nh lý cĩ kh năng s(a ch a đư c khác Thơng thư ng, các thăm dị này cũng là ch- đ nh b#t bu c cho:
Trang 3- Các b nh nhân b nhi m khu n ti t ni u cĩ bi n ch ng hay cĩ nhi m khu n huy t,
- Các b nh nhân nghi ng cĩ s"i th n - ti t ni u hay t#c ngh$n đư ng ti t ni u,
- Các b nh nhân cĩ đái máu kèm theo nhi m khu n ti t ni u,
- Các b nh nhân khơng đáp ng v i đi u tr thư ng quy
- Các b nh nhân b nhi m khu n tái đi tái l i
Phương pháp đư c ch- đ nh đ u tay hi n nay là siêu âm và ch p phim b ng khơng cĩ thu c c n quang, ti p đ n là ch p h ti t ni u cĩ tiêm thu c c n quang tĩnh
m ch, ch p c#t l p vi tính, ch p c ng hư ng t N u khơng ph i là b#t bu c, nên tránh ch- đ nh các thăm dị cĩ tiêm thu c c n quang cho nh ng b nh nhân cĩ creatinin máu trên 130 µmol/lít, đái tháo đư ng, m t nư c ho c cao tu i đ gi m nguy cơ suy th n
c p do dùng thu c c n quang Ngồi ra cĩ th thăm dị đ ng h c bàng quang - ni u
đ o (bàng quang - ni u đ o đ*), đo nư c ti u t*n dư đ đánh giá chi ti t bàng quang,
ni u đ o và vùng n i Soi bàng quang cĩ th c n thi t
III CH N ĐỐN
1 Ch n đốn xác đ nh d&a vào các d u hi u lâm sàng g i ý g*m s t, rét run, đau
hơng lưng, đau gĩc sư n c t s ng, cĩ th kèm bu*n nơn, nơn Ngồi ra cịn cĩ th cĩ
đái bu t, đái r#t, đái đ c Ch n đốn xác đ nh d&a vào k t qu xét nghi m nư c ti u,
trong đĩ cĩ nhi u b ch c u; c y nư c ti u cĩ nhi u vi khu n; và cĩ protein ni u
Đ i v i các trư ng h p đi n hình, vi c ch n đốn xác đ nh viêm th n b th n c p
d&a vào s lư ng b ch c u ni u t 10000/ml tr lên, k t qu c y nư c ti u cho s
lư ng vi khu n t 100000/ml tr lên Theo H i các b nh nhi m khu n Hoa Kỳ (IDSA), khi c y nư c ti u cĩ > 10000 vi khu n/ml và trên lâm sàng cĩ các d u hi u phù h p là đ% đ ch n đốn viêm th n b th n c p Đ i v i nam gi i ho c ph n cĩ thai, khi cĩ các d u hi u g i ý, cĩ th nghĩ t i ch n đốn khi s lư ng vi khu n trong
nư c ti u th p hơn, t 1000 đ n 9999/ml Nĩi chung cĩ th d&a vào s lư ng vi khu n trong nư c ti u đư c nuơi c y đ ch n đốn ch#c ch#n t t c các th lâm sàng c%a nhi m khu n ti t ni u Nư c ti u c n đư c l y gi a dịng vào l vơ khu n và t t nh t
là đư c nuơi c y ngay trong vịng 2 gi sau khi l y Ngồi ra cịn cĩ th cĩ tr b ch
c u, h*ng c u trong nư c ti u
Ph n cĩ thai do tình tr ng gi m co bĩp c%a đư ng ti t ni u ho c khi thai to
gây chèn ép thư ng tăng nguy cơ b viêm th n b th n c p, đơi khi cĩ th d n đ n s y thai Đ i v i ph n cĩ thai, khi ch- cĩ d u hi u viêm bàng quang v n c n lo i tr viêm th n b th n c p (th dư i ngư,ng lâm sàng)
B nh nhân đái tháo đư ng cĩ nguy cơ b viêm th n b th n khí và ho i t( núm
th n, d n đ n s c và suy th n Ho i t( núm th n cịn cĩ th g p b nh nhân nhi m
Trang 4trùng n ng cĩ t#c ngh$n đư ng ti t ni u ho c dùng thu c gi m đau (ví d phenacetin)
B nh nhân cĩ th đái ra máu đ i th , cĩ khi đái ra c c c t ch c núm th n
B nh nhân ph i đ lưu ng thơng bàng quang cĩ nguy cơ b nhi m vi khu n
ni u cao, thư ng là đa ch%ng
B nh nhân suy gi m mi n d ch thư ng bi u hi n tri u ch ng viêm th n b th n
kín đáo, khơng r m r Cĩ t i 30-50% b nh nhân ghép th n b viêm th n b th n c p trong vịng 2 tháng sau ghép do dùng thu c c ch mi n d ch ph i h p v i ph t ngư c bàng quang ni u qu n sau ph u thu t
2 Ch n đốn phân bi t
- Áp xe quanh th n
- Áp xe trong b ng
- Viêm túi m t
- Viêm ru t th a
- Viêm ph i thuỳ dư i
- Th%ng t ng r ng…
IV ĐI U TR
Theo truy n th ng, các b nh nhân thư ng đư c đi u tr n i trú trong b nh vi n
b ng kháng sinh tĩnh m ch Tuy nhiên hi n nay, ngư i ta cĩ th đi u tr thành cơng nhi u b nh nhân b ng kháng sinh u ng ngo i trú, khi b nh nhân cĩ bi u hi n b nh lý khơng bi n ch ng, u ng đư c, tuân th% ch đ đi u tr t t và cĩ th đ n khám l i s m
M t chương trình đi u tr khác cĩ th áp d ng là b#t đ u đ t đi u tr trong b nh vi n
b ng thu c tiêm truy n tĩnh m ch và sau đĩ ti p t c đi u tr ngo i trú b ng thu c u ng
1 Kháng sinh thư ng đư c b#t đ u s( d ng sau khi đã l y nư c ti u đ nuơi
c y Đ đi u tr các lo i vi khu n đư ng ti t ni u thư ng g p, nhĩm fluoroquinolon thư ng đư c l&a ch n đ u tiên, do t0 l kháng thu c th p, thu c cĩ th h p th t t qua
đư ng tiêu hố và thâm nh p r t t t vào nhu mơ th n M t s fluoroquinolon cho k t
qu đi u tr trên lâm sàng tương đương khi dùng đư ng tĩnh m ch cũng như đư ng
u ng (ví d Ciprofloxacin, Pefloxacin) Tuy nhiên c n tránh s( d ng kháng sinh nhĩm này cho ph n cĩ thai
Amoxicillin-clavulanat, cephalosporin, trimethoprim-sulfamethoxazole đư ng
u ng cĩ th đư c s( d ng hi u qu đ i v i các vi khu n nh y c m Amoxicillin ho c amoxicillin-clavulanat cĩ th dùng cho ph n cĩ thai ho c cho nh ng trư ng h p viêm th n b th n do vi khu n gram dương gây ra
Đ i v i các b nh nhân đư c đi u tr trong b nh vi n v i kháng sinh tĩnh m ch,
cĩ th l&a ch n m t trong 3 lo i sau:
Trang 5- Aminoglycosid kèm theo ho c không kèm theo ampicillin
- Cephalosporin ph r ng ho c th h 3 kèm theo ho c không kèm theo aminoglycosid
Các b nh nhân b viêm th n b th n do c u khu n gram dương có th s( d ng ampicillin ho c ampicillin - sulbactam (Unasyn) ñơn ñ c ho c ph i h p v i m t aminoglycosid Nên tránh dùng aminoglycosid cho các b nh nhân có b nh th n trư c ñó Khi b nh nhân h t s t, lâm sàng c i thi n và có th u ng thu c và nư c ñư c thì chuy n sang ñi u tr ñư ng u ng Không nh t thi t ph i s( d ng cùng m t lo i kháng sinh cho c ñư ng tiêm truy n và ñư ng u ng trong m t ñ t ñi u tr
Th i gian ñi u tr kháng sinh có th t 7 ñ n 14 ngày (trung bình 10 ngày) ñ i
v i nh ng ngư i có tình tr ng mi n d ch bình thư ng và không có b nh lý ph i h p
Nh ng ngư i có suy gi m mi n d ch c n ñư c ñi u tr t 14 ñ n 21 ngày N u có t n thương nhu mô th n t o thành nh ng áp xe nh" c n kéo dài th i gian ñi u tr kháng sinh ho c ñi u tr thành nhi u ñ t Nam gi i dư i 60 tu i không có t#c ngh$n ñư ng
ti t ni u, b t thư ng gi i ph u hay viêm tuy n ti n li t thư ng ñáp ng t t v i li u trình kháng sinh 14 ngày Nam gi i có nhi m khu n ti t ni u tái phát c n ñư c ñi u tr
6 tu n Nên c y nư c ti u ki m tra sau khi k t thúc li u trình kháng sinh 1 ñ n 2 tu n
Ph n có thai b viêm th n b th n c n ñư c ñi u tr trong b nh vi n ñ ñ m
b o ñ% lư ng d ch vào và dùng kháng sinh tiêm truy n Li u trình kháng sinh cũng tương t& như ñ i v i nh ng b nh nhân khác Tuy nhiên, do t0 l nh ng ph n này b tái phát b nh sau sinh khá cao, c n ph i c y nư c ti u theo dõi (t t nh t là hàng tháng)
ho c u ng thu c sát khu n ñư ng ti t ni u cho ñ n 4-6 tu n sau sinh
2 Phát hi n và lo i b các y!u t thu n l"i như t#c ngh$n ñư ng ti t ni u làm gi m
thi u nguy cơ ñi u tr th t b i và tránh tái phát b nh; ñi u ch-nh và ki m soát t t tình
tr ng tăng ñư ng máu; ñôi khi c n xem xét ch- ñ nh c#t th n khi b nh nhân nhi m khu n không ñáp ng v i ñi u tr
3 Dinh dư#ng ñ m b o ñ% nư c, năng lư ng, nh t là cho các b nh nhân có s t Cân
ñ i lư ng d ch vào và ra cho nh ng b nh nhân có t#c ngh$n ñư ng ti t ni u
Có th ch- ñ nh ch ñ ăn gi m ñ m cho các b nh nhân suy th n n ng nhưng không có phương ti n ñi u tr thay th th n suy
4 Phòng b nh b ng thu c kháng sinh không hi u qu ñ i v i các trư ng h p có ng
thông bàng quang ñ lưu Lo i b" các y u t thu n l i, tránh các th% thu t lên ñư ng
ti t ni u như ñ t thông ñái, soi bàng quang,… là bi n pháp hi u qu nh t ñ phòng
b nh Trong trư ng h p c n can thi p lên ñư ng ti t ni u, c n tuân th% ch t ch$ các quy t#c vô khu n, gi m thi u t i m c t i ña th i gian ñ ng thông lưu ho c dùng h
th ng d n lưu kín có th giúp làm gi m nguy cơ nhi m khu n có tri u ch ng
Trang 6B VIÊM TH N B TH N M N
I Đ I CƯƠNG
Viêm th n b th n m n là t n thương th n do tình tr ng nhi m khu n dai d1ng
ho c tái đi tái l i nhi u l n Tình tr ng b nh lý này h u như ch- xu t hi n nh ng ngư i cĩ các b t thư ng v gi i ph u đư ng ti t ni u, bao g*m t#c ngh$n, s"i san hơ,
lo n s n th n, và nh t là ph t ngư c bàng quang ni u qu n Đơi khi, ch n đốn d&a vào các d u hi u X quang khi cĩ nhi m khu n ti t ni u tái phát ngư i tr! tu i
Viêm th n b th n m n tính đi kèm quá trình s+o hố th n t t , và cĩ th d n
đ n tình tr ng suy th n m n tính giai đo n cu i M t s trư ng h p tình tr ng s+o hố
th n xu t hi n ngay bào thai khi cĩ lo n s n th n do s& tư i máu b khi m khuy t
B nh cĩ th xu t hi n m i l a tu i nhưng thư ng g p ph n hơn nam gi i Nguyên nhân gây b nh thư ng là các vi khu n gram âm, hay g p nh t là E Coli; ngồi ra cịn hay th y Proteus, Klebsiella, c u khu n gram dương, vi trùng b nh vi n,
n m
B nh thư ng tr thành m n tính khi cĩ m t ho c m t vài y u t thu n l i như t#c ngh$n đư ng ti t ni u, các b t thư ng v gi i ph u và ch c năng th n và đư ng ti t
ni u ho c các d v t trong đư ng ti t ni u
II BI U HI N LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG
1 Ti$n s% thư ng cĩ nh ng đ t nhi m khu n ti t ni u tái đi tái l i nhi u l n, các b t
thư ng gi i ph u hay ch c năng th n - ti t ni u, s"i, ph t ngư c bàng quang - ni u
qu n…
2 Tri u ch ng lâm sàng
B nh nhân thư ng đ n khám b nh v i các tri u ch ng c%a m t đ t viêm th n b
th n c p ho c c%a m t đ t viêm bàng quang Thơng thư ng các d u hi u này đã tái đi tái l i nhi u l n M t s b nh nhân cĩ đái nhi u
Khám lâm sàng giai đo n đ u thư ng khơng cĩ d u hi u th a nư c Vùng hơng lưng n đau N u b nh nhân đ n khám giai đo n mu n cĩ th th y tăng huy t áp và/ho c thi u máu, ho c các d u hi u khác c%a suy th n m n tính B nh nhân suy th n
n ng cĩ th cĩ phù
3 Tri u ch ng c n lâm sàng
Xét nghi m nư c ti u cĩ th cĩ nhi u b ch c u ho c t bào m%
C y nư c ti u thư ng cĩ vi khu n gram âm như E Coli hay Proteus
Protein ni u dương tính là d u hi u tiên lư ng khơng t t
Cĩ th tăng urê và creatinin máu
Phân ly ch c năng c u ng th n xu t hi n tương đ i s m
Trang 7Thăm dị hình nh: Ch p h ti t ni u cĩ tiêm thu c c n quang tĩnh m ch cĩ th kh1ng đ nh ch n đốn khi cĩ hình nh đài th n giãn và b tù đ u v i các vùng s+o hố v" th n Cĩ th th y giãn ni u qu n và gi m kích thư c th n
Ghi bàng quang - ni u đ o đ* trong khi đi ti u cĩ th phát hi n ph t ngư c bàng quang ni u qu n vào b th n và giãn ni u qu n tr! em b ph t ngư c n ng
Ch p x hình th n v i phĩng x phát hi n t n thương s+o th n
N i soi bàng quang th y các d u hi u ph t ngư c l ni u qu n
Siêu âm th n cĩ th phát hi n s"i
CT scan cũng cĩ th là m t phương pháp ch n đốn cĩ giá tr
III CH N ĐỐN
1 Ch n đốn xác đ nh d&a vào:
- Ti n s( cĩ nhi u đ t b nh tái đi tái l i
- Cĩ y u t thu n l i chưa đư c lo i b" ho c khơng lo i b" đư c
- Đ t b nh cĩ tri u ch ng trên lâm sàng: d u hi u c%a viêm th n b th n c p
ho c c%a viêm bàng quang c p
- B ch c u ni u nhi u, cĩ th cĩ t bào m%, vi khu n ni u, protein ni u
- Phân ly ch c năng c u th n và ng th n
- Thăm dị hình nh th y b th n g* gh , bi n d ng h th ng đài b th n, kích thư c th n nh" hơn bình thư ng nhưng khơng đ*ng đ u 2 bên
2 Ch n đốn phân bi t
- M t s nguyên nhân gây đái nhi u
- Th n thi u s n b m sinh
- Viêm th n k$
- Suy th n m n tính
IV ĐI U TR
Đ i v i các trư ng h p khơng cĩ tri u ch ng lâm sàng, c n cĩ k t qu c y nư c
ti u ít nh t là 2 l n v i s lư ng vi khu n > 100000/ml trư c khi quy t đ nh đi u tr
Đ i v i nh ng b nh nhân cĩ thơng bàng quang lưu, s"i th n ti t ni u ho c t#c ngh$n
chưa đư c lo i b", ch- đi u tr kháng sinh khi cĩ tri u ch ng nhi m khu n ti t ni u
C y l i nư c ti u sau khi k t thúc đi u tr 1 tu n đ đánh giá hi u qu đi u tr
Đi u tr các đ t b nh c p tính tương t& viêm th n b th n c p, v i lo i kháng sinh,
li u lư ng và th i gian dùng thích h p, t t nh t là theo kháng sinh đ* Thư ng ph i dùng kháng sinh nhi u đ t Tránh s( d ng các lo i kháng sinh cĩ đ c tính đ i v i th n cho các
b nh nhân cĩ suy th n N u cĩ m% b th n cĩ th ph i xem xét ch- đ nh ph u thu t
Ngồi ra c n lo i b" các y u t thu n l i khi cĩ th và ki m sốt t t huy t áp
Trang 8Tài li u tham kh o
1 Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition 2005
2 Massry & Glassock’s Textbook of Nephrology 4th edition 2001
3 Brenner’s The Kidney 2003
4 Robert W Schrier’s Manual of Nephrology 6th edition 2005
5 Cambell’s Urology 9th edition 2007
6 www.umvf.org
7 http://www.youtube.com/edu
8 http://mdsalutis.blogspot.com/2009/09/urinary-tract-infection-pyelonephritis.html
9 http://www.ncemi.org
10 Magnus Andersson, Bernt Eric Uhlin, Erik Fällman.The Biomechanical Properties of E
coli Pili for Urinary Tract Attachment Reflect the Host Environment Biophys J 2007
November 1; 93(9): 3008–3014
11 David S Y Ong, Marijke M Kuyvenhoven, Liset van Dijk, Theo J M Verheij
Antibiotics for respiratory, ear and urinary tract disorders and consistency among GPs
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 62(3):587-592
12 Tej K Mattoo Are prophylactic antibiotics indicated after a urinary tract infection?
Curr Opin Paediatr 2009 April; 21 (2): 203-206
13 van Nieuwkoop C, van't Wout JW, Spelt IC, Becker M, Kuijper EJ, Blom JW, Assendelft
WJ, van Dissel JT Prospective cohort study of acute pyelonephritis in adults: safety of triage
towards home based oral antimicrobial treatment J Infect 2010 Feb;60(2):114-21
14 Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G, Monotti R, Marone C, Franciolli M Oral vs intravenous ciprofloxacin in the initial empirical management of severe pyelonephritis or
complicated urinary tract infections: a prospective randomized clinical trial Arch Intern
Med 1999 Jan 11;159(1):53-8
15 Cees van Nieuwkoop, Jan W van't Wout, Willem JJ Assendelft, Henk W Elzevier, Eliane MS Leyten, Ted Koster, G Hanke Wattel-Louis, Nathalie M Delfos, Hans C Ablij,
Ed J Kuijper, Jan Pander, Jeanet W Blom, Ida C Spelt, Jaap T van Dissel. Treatment duration of febrile urinary tract infection (FUTIRST trial): a randomized placebo-controlled multicenter trial comparing short (7 days) antibiotic treatment with conventional treatment
(14 days) BMC Infect Dis 2009; 9: 131
16 K G Naber, L Llorens, K Kaniga, P Kotey, D Hedrich, R Redman Intravenous Doripenem at 500 Milligrams versus Levofloxacin at 250 Milligrams, with an Option To Switch to Oral Therapy, for Treatment of Complicated Lower Urinary Tract Infection and
Pyelonephritis Antimicrob Agents Chemother 2009 September; 53(9): 3782–3792
17 Leonard Leibovici, Liat Vidal, Mical Paul Aminoglycoside drugs in clinical practice :